Ejercicio, cognición y riesgo de demencia
Índice
- Por qué importa la pregunta
- Qué muestran las cohortes
- El problema de la causalidad inversa
- Lo que muestran los ensayos aleatorizados
- Ejercicio en quien ya tiene demencia
- Cómo leer la evidencia en conjunto
- Cómo orientar al paciente en la práctica
- Cómo ayuda NEXO a entrenar este razonamiento
- Preguntas frecuentes
- Mensajes clave
- Referencias
Una profesora jubilada de 68 años llega a la consulta preocupada. Su madre tuvo enfermedad de Alzheimer, y ella leyó que caminar "protege el cerebro". Quiere saber cuánto necesita caminar para no tener el mismo destino. Hace poca actividad física, tiene hipertensión controlada y duerme mal.
La pregunta es honesta y merece una respuesta honesta. La actividad física aparece entre los 14 factores de riesgo modificables de la comisión del Lancet sobre demencia, que en conjunto responden por casi la mitad de los casos en teoría evitables (Livingston, 2024). Al mismo tiempo, los ensayos aleatorizados de ejercicio sobre cognición muestran resultados modestos o nulos (Sink, 2015).
Este texto explica qué muestran las cohortes y los ensayos, por qué la causalidad inversa confunde tanto este campo y cómo orientar al paciente sin prometer lo que la evidencia aún no sostiene.
Puntos principales
- La comisión del Lancet de 2024 incluye la inactividad física entre 14 factores de riesgo modificables para demencia (Livingston, 2024).
- En un metanálisis de 58 estudios, la actividad física se asoció con menor riesgo de demencia, con un riesgo relativo combinado de 0,80 (Iso-Markku, 2022).
- Cuando la actividad se midió 10 años o más antes del diagnóstico, la asociación desapareció en un metanálisis con 404.840 personas (Kivimäki, 2019).
- En la cohorte Whitehall II, la actividad física comenzó a disminuir hasta 9 años antes del diagnóstico de demencia (Sabia, 2017).
- Los ensayos en personas mayores sin deterioro cognitivo y en personas con demencia leve a moderada no mostraron una ganancia cognitiva clara (Sink, 2015).
- En personas con demencia, el ejercicio puede mejorar las actividades de la vida diaria, con evidencia de muy baja calidad (Forbes, 2015).
Sumario
- Por qué importa la pregunta
- Qué muestran las cohortes
- El problema de la causalidad inversa
- Qué muestran los ensayos aleatorizados
- Ejercicio en quienes ya tienen demencia
- Cómo leer la evidencia en conjunto
- Cómo orientar al paciente en la práctica
- Cómo NEXO ayuda a entrenar este razonamiento
- Preguntas frecuentes
- Mensajes para llevar
Por qué importa la pregunta
La demencia es una de las grandes causas de discapacidad en la vejez, y el número de personas afectadas crece con el envejecimiento de la población. La comisión del Lancet estima 57 millones de personas con demencia en el mundo en 2019 y proyecta 153 millones en 2050 (Livingston, 2024).
Factores de riesgo modificables
La comisión de 2024 añadió pérdida visual y colesterol alto a los 12 factores del informe de 2020 (Livingston, 2024). La lista incluye menor escolaridad, pérdida auditiva, hipertensión, tabaquismo, obesidad, depresión, inactividad física, diabetes, consumo alto de alcohol, traumatismo craneal, contaminación del aire y aislamiento social (Livingston, 2024).
Según la comisión, los 14 factores juntos responden por casi la mitad de las demencias, que en teoría podrían evitarse si esos riesgos se eliminaran (Livingston, 2024). La palabra "teoría" pesa aquí: el cálculo supone que cada factor es causa y que eliminarlo tiene efecto pleno.
Un factor entre varios
La inactividad física es un factor entre muchos, y se entrelaza con otros. Aumenta el riesgo de diabetes, enfermedad coronaria y accidente cerebrovascular, que a su vez aumentan el riesgo de demencia (Kivimäki, 2019).
Por eso, el ejercicio entra en la prevención también por vías indirectas, como en el control de la presión. El efecto del ejercicio sobre la presión arterial se trata en detalle en el texto sobre cuánto reduce el ejercicio la presión.
Qué muestran las cohortes
La mayor parte de la evidencia a favor del ejercicio proviene de estudios observacionales, que acompañan a personas activas e inactivas a lo largo del tiempo.
El metanálisis de 2022
El metanálisis de Iso-Markku incluyó 58 estudios con seguimiento de al menos un año (Iso-Markku, 2022). La actividad física se asoció con menor riesgo de demencia por todas las causas, con un riesgo relativo combinado de 0,80, en un análisis con 257.983 personas (Iso-Markku, 2022).
La asociación también apareció para enfermedad de Alzheimer, con un riesgo relativo de 0,86, y para demencia vascular, con 0,79 (Iso-Markku, 2022). Los autores observaron una relación graduada entre cantidad de actividad y riesgo para demencia por todas las causas (Iso-Markku, 2022).
Seguimientos largos
Un punto fuerte de este metanálisis fue separar los estudios con seguimiento de 20 años o más (Iso-Markku, 2022). La asociación con menor riesgo de demencia por todas las causas y de Alzheimer persistió incluso en esos seguimientos largos (Iso-Markku, 2022).
Los autores concluyeron que la actividad física es un factor protector modificable, incluso tras reducir los efectos de la causalidad inversa (Iso-Markku, 2022). La comisión de Lancet citó ese resultado y añadió que la mayor reducción de riesgo se produjo al pasar del sedentarismo extremo a alguna actividad (Livingston, 2024).
Mantener y aumentar la actividad
La comisión describe una cohorte de 29.826 personas seguidas durante una mediana de 24,5 años, con dos mediciones de actividad hechas con 10 años de intervalo (Livingston, 2024). Quienes mantuvieron un nivel adecuado de actividad tuvieron menor riesgo de demencia que quienes permanecieron inactivos, con razón de riesgos de 0,75 (Livingston, 2024). Quienes aumentaron la actividad hasta ese nivel también tuvieron menor riesgo, con razón de riesgos de 0,83 (Livingston, 2024).
El problema de la causalidad inversa
Las cohortes tienen una trampa conocida. La demencia comienza en el cerebro muchos años antes del diagnóstico, y esa fase preclínica ya puede reducir la actividad física.
Cuando la enfermedad reduce el movimiento
Si la persona se mueve menos porque la enfermedad ya comenzó, la inactividad pasa a ser consecuencia, y no causa. Los estudios con seguimiento corto, en general menor que 10 años, tienen dificultad para separar los dos efectos (Sabia, 2017).
La comisión de Lancet reconoce ese punto y describe la relación entre ejercicio y demencia como probablemente bidireccional (Livingston, 2024).
Lo que mostró la cohorte Whitehall II
La cohorte Whitehall II siguió a 10.308 funcionarios públicos británicos que tenían entre 35 y 55 años al inicio, con siete mediciones de actividad física entre 1985 y 2013 (Sabia, 2017). A lo largo de un seguimiento medio de 27 años, 329 participantes recibieron diagnóstico de demencia (Sabia, 2017).
La actividad física no se asoció con deterioro cognitivo ni con riesgo de demencia, con razón de riesgos de 1,00 en el grupo que cumplía la recomendación (Sabia, 2017). Entre quienes desarrollaron demencia, la actividad física comenzó a caer hasta 9 años antes del diagnóstico (Sabia, 2017).
El metanálisis con datos individuales
Kivimäki reunió datos individuales de 19 cohortes, con 404.840 personas inicialmente sin demencia (Kivimäki, 2019). Cuando la actividad se midió menos de 10 años antes del diagnóstico, la inactividad se asoció con mayor riesgo de demencia, con razón de riesgos de 1,40 (Kivimäki, 2019).
Cuando la medición se hizo 10 años o más antes del inicio de la demencia, la diferencia entre activos e inactivos desapareció, con razón de riesgos de 1,01 (Kivimäki, 2019). Los autores vieron una señal de mayor riesgo solo en inactivos que desarrollaron enfermedad cardiometabólica (Kivimäki, 2019).
Dos lecturas del mismo problema
Los dos metanálisis llegaron a conclusiones diferentes. Iso-Markku encontró asociación en seguimientos de 20 años o más (Iso-Markku, 2022); Kivimäki y la cohorte Whitehall II, con otro diseño, no la encontraron (Kivimäki, 2019). La diferencia recuerda que la evidencia observacional pide cautela en la interpretación.
Ese razonamiento sobre la secuencia en el tiempo y la causa aparece en otros campos. El texto sobre cómo la secuencia en el tiempo engaña discute el mismo error en otro contexto.
Lo que muestran los ensayos aleatorizados
Los ensayos aleatorizados resuelven el problema de la causalidad inversa, pero tienen límites propios: seguimiento corto, desenlaces cognitivos sutiles y participantes más sanos que la media.
Personas mayores sin deterioro cognitivo
La revisión Cochrane de Young sobre ejercicio aeróbico en personas mayores sin deterioro cognitivo conocido incluyó 12 ensayos con 754 participantes (Young, 2015). Los autores concluyeron que los datos disponibles no mostraban beneficio cognitivo (Young, 2015).
El hallazgo más curioso fue que, incluso en los ensayos en los que mejoró la aptitud cardiorrespiratoria, eso no coincidió con una mejora en ningún dominio cognitivo evaluado (Young, 2015).
El estudio LIFE
El estudio LIFE aleatorizó a 1.635 personas mayores sedentarias de 70 a 89 años a un programa de actividad física de intensidad moderada o a educación en salud (Sink, 2015). El programa incluía caminata, entrenamiento de resistencia y flexibilidad (Sink, 2015).
Tras 24 meses, las puntuaciones cognitivas fueron iguales en los dos grupos (Sink, 2015). Los autores concluyeron que el programa no mejoró la función cognitiva global ni la de dominios específicos (Sink, 2015). Hubo señales de mejora de la función ejecutiva en participantes de 80 años o más y en quienes tenían peor desempeño físico, como análisis secundario (Sink, 2015).
El ensayo del hipocampo
Un ensayo con 120 personas mayores comparó caminata aeróbica tres veces por semana con estiramiento y tonificación durante un año (Erickson, 2011). El grupo aeróbico tuvo un aumento del volumen del hipocampo, lo que los autores describieron como reversión de la pérdida asociada a la edad de 1 a 2 años (Erickson, 2011).
El resultado es biológicamente interesante, pero es un desenlace de imagen en un ensayo pequeño, y no un desenlace de demencia (Erickson, 2011).
Lo que dice la comisión
La comisión del Lancet cita un ensayo con 945 participantes de edad media de 78 años, aleatorizados a control, entrenamiento continuo moderado o entrenamiento interválico de alta intensidad, dos veces por semana, durante 5 años (Livingston, 2024). Sin diferencia significativa de cognición entre los grupos, la comisión considera los hallazgos coherentes con el pequeño beneficio cognitivo visto en una revisión paraguas de ensayos (Livingston, 2024).
Mecanismos propuestos
La comisión del Lancet resume los mecanismos más discutidos. El ejercicio pareció útil para la cognición a cualquier edad, posiblemente por cambios en el flujo sanguíneo cerebral, menos hipertensión y más óxido nítrico, con reflejo en la plasticidad cerebral y menos neuroinflamación (Livingston, 2024).
Las personas que hacen ejercicio moderado a vigoroso en más días de la semana tienen volúmenes cerebrales relativamente mayores que las que hacen poco o ningún ejercicio (Livingston, 2024). La comisión cita además estudios en ratones sobre la irisina, una miocina liberada durante el ejercicio, como posible factor neuroprotector (Livingston, 2024).
Esos mecanismos hacen plausible la hipótesis, pero la plausibilidad biológica es distinta de la prueba clínica. Un desenlace de imagen o un marcador en la sangre pueden mejorar sin que cambie el riesgo de demencia, y por eso los desenlaces clínicos de los ensayos pesan más.
Por qué los ensayos son difíciles
Probar el ejercicio contra la demencia exige miles de personas seguidas durante muchos años, porque la enfermedad se desarrolla despacio. Los ensayos disponibles usan desenlaces intermedios, como puntuaciones en pruebas cognitivas, que cambian poco en personas sanas.
También es difícil mantener la diferencia entre los grupos. En el ensayo de 5 años citado por la comisión, la gran mayoría del grupo control seguía las recomendaciones nacionales de actividad física, lo que acercó a los grupos (Livingston, 2024). Cuando el control también se mueve, el ensayo pierde la capacidad de mostrar efecto.
Desenlaces que importan para el paciente
Para el paciente y la familia, lo que más pesa es mantener la independencia. En ese punto, la revisión Cochrane en demencia mostró señal de ganancia en las actividades de la vida diaria (Forbes, 2015). En uno de los ensayos, la sobrecarga de cuidadores que supervisaban el ejercicio en casa fue menor (Forbes, 2015).
Ejercicio en quien ya tiene demencia
Para quien ya tiene demencia, la pregunta cambia. El objetivo deja de ser prevenir y pasa a ser mantener función, autonomía y calidad de vida.
El ensayo DAPA
El ensayo DAPA aleatorizó a 494 personas con demencia leve a moderada, con edad media de 77 años, a cuidado habitual más cuatro meses de ejercicio aeróbico y de fuerza supervisado o a cuidado habitual solo (Lamb, 2018).
A los 12 meses, la puntuación cognitiva ADAS-cog empeoró un poco más en el grupo ejercicio, con una diferencia ajustada de 1,4 puntos (Lamb, 2018). La conclusión fue directa: el programa de intensidad moderada a alta no retrasó el declive cognitivo (Lamb, 2018).
La revisión Cochrane en demencia
La revisión Cochrane de Forbes incluyó 17 ensayos con 1.067 participantes con demencia (Forbes, 2015). Para la cognición, la evidencia de beneficio fue inconclusa, con una diferencia estandarizada de medias de 0,43 e intervalo que cruzaba el cero (Forbes, 2015).
Para las actividades de la vida diaria, el ejercicio mostró beneficio en seis ensayos con 289 participantes, con una diferencia estandarizada de medias de 0,68 (Forbes, 2015). La calidad fue muy baja y la heterogeneidad alta, lo que exige cautela (Forbes, 2015).
Qué esperar
En quienes ya tienen demencia, el ejercicio tiene sentido por la movilidad, la prevención de caídas y la autonomía, y no como tratamiento del deterioro cognitivo (Forbes, 2015). Esa diferencia debe quedar clara en la conversación con la familia. La conversación sobre tratamientos que actúan sobre la enfermedad es otra, como muestra el texto sobre anticuerpos antiamiloide y quién puede recibirlos.
Cómo leer la evidencia en conjunto
La tabla resume los principales estudios y lo que cada diseño permite concluir.
| Estudio | Diseño y población | Resultado principal |
|---|---|---|
| Iso-Markku, 2022 | Metanálisis de 58 estudios observacionales (Iso-Markku, 2022) | Riesgo relativo de 0,80 para demencia por todas las causas (Iso-Markku, 2022) |
| Kivimäki, 2019 | Datos individuales de 19 cohortes, 404.840 personas (Kivimäki, 2019) | Razón de riesgos de 1,01 con actividad medida 10 años o más antes (Kivimäki, 2019) |
| Whitehall II, 2017 | Cohorte de 10.308 adultos, seguimiento medio de 27 años (Sabia, 2017) | Razón de riesgos de 1,00; la actividad cae hasta 9 años antes del diagnóstico (Sabia, 2017) |
| Young, 2015 | Revisión Cochrane de 12 ensayos, 754 adultos mayores sin deterioro (Young, 2015) | Beneficio cognitivo ausente en los datos disponibles (Young, 2015) |
| LIFE, 2015 | Ensayo con 1.635 adultos mayores sedentarios durante 24 meses (Sink, 2015) | Puntajes cognitivos iguales entre los grupos (Sink, 2015) |
| DAPA, 2018 | Ensayo con 494 personas con demencia leve a moderada (Lamb, 2018) | Deterioro cognitivo igual o levemente peor con ejercicio (Lamb, 2018) |
| Forbes, 2015 | Revisión Cochrane de 17 ensayos, 1.067 personas con demencia (Forbes, 2015) | Posible ganancia en actividades de la vida diaria, con calidad muy baja (Forbes, 2015) |
Por qué divergen los resultados
Las cohortes miden hábitos a lo largo de décadas, y los ensayos prueban programas de meses o pocos años. Un programa de dos años puede ser demasiado corto para cambiar un proceso que se instala a lo largo de décadas.
Además, los ensayos con desenlace cognitivo suelen reclutar personas más motivadas y saludables, y los grupos de control muchas veces también se vuelven más activos. Esto reduce la diferencia entre los grupos.
Beneficios que no dependen de la cognición
Aun con incertidumbre sobre la demencia, los beneficios del ejercicio para la salud cardiovascular, metabólica, mental y funcional están bien establecidos (Bull, 2020). La directriz de la Organización Mundial de la Salud incluye la salud cognitiva entre los desenlaces favorecidos por la actividad física, junto con mortalidad, hipertensión, diabetes y salud mental (Bull, 2020).
El efecto sobre los síntomas depresivos, otro factor de riesgo incluido por la comisión, se discute en el texto sobre lo que muestran los ensayos en el ejercicio para la depresión.
Cómo orientar al paciente en la práctica
La orientación parte de la directriz de la Organización Mundial de la Salud, que vale para la salud general y no depende de probar efecto sobre la demencia (Bull, 2020).
Cuánto moverse
Los adultos deben hacer de 150 a 300 minutos por semana de actividad aeróbica moderada, o de 75 a 150 minutos de actividad vigorosa, o una combinación equivalente (Bull, 2020). La directriz refuerza que alguna actividad física es mejor que ninguna (Bull, 2020).
Qué añadir en el adulto mayor
Los adultos mayores deben incluir actividad multicomponente, con énfasis en equilibrio funcional y fuerza, en intensidad moderada o mayor, en 3 o más días por semana (Bull, 2020). El objetivo declarado es mejorar la capacidad funcional y prevenir caídas (Bull, 2020).
Reducir el tiempo sentado
La directriz también trae una recomendación para reducir el comportamiento sedentario (Bull, 2020). Sustituir el tiempo sentado por actividad de cualquier intensidad aporta beneficio (Bull, 2020).
Controlar los otros factores
Como la inactividad es uno de 14 factores, la orientación debe incluir los demás: presión arterial, audición, visión, tabaquismo, alcohol, diabetes, colesterol, depresión y contacto social (Livingston, 2024). El ejercicio ayuda en varios de ellos a la vez (Kivimäki, 2019).
Conversar sin prometer
La forma de presentarlo importa. Decir que el ejercicio "previene el Alzheimer" crea una expectativa que la evidencia todavía no sostiene y puede generar culpa si la enfermedad aparece. Las técnicas que exploran la motivación del propio paciente tienen evidencia propia y funcionan mejor que el miedo.
También conviene evitar la investigación excesiva en quien solo quiere saber si debe caminar. El concepto de cascadas de atención recuerda que los exámenes sin indicación clara pueden hacer más mal que bien.
Cuando la queja es de memoria
Si la paciente relata un olvido nuevo, el razonamiento cambia: hay que evaluar la cognición y buscar causas tratables. En el anciano hospitalizado, la confusión aguda tiene otro nombre y otra urgencia, como muestra el texto sobre cómo rastrear el delirium con el 4AT y el CAM.
De vuelta al caso
La profesora de 68 años puede recibir una respuesta clara. Mantenerse activa aporta beneficios seguros para la presión, el ánimo, el sueño, el equilibrio y la capacidad funcional (Bull, 2020). Sobre la demencia, las cohortes sugieren una asociación, pero la causalidad inversa y los ensayos modestos impiden prometer prevención (Kivimäki, 2019). La meta práctica es la de la directriz: 150 a 300 minutos de actividad moderada por semana, con fuerza y equilibrio en 3 o más días (Bull, 2020).
Cómo ayuda NEXO a entrenar este razonamiento
En NEXO, el caso del día es ficticio, con presentación clínica real y hasta seis pistas progresivas, y tú propones el diagnóstico buscando el código en la CIE-10.
Los límites de uso del juego están descritos en la página de economía de NEXO. Si investigas la enseñanza del razonamiento clínico, la página para Researcher explica cómo entrar en contacto. Los profesionales que escriben o revisan casos encuentran información en Curator y en Creators, y las instituciones pueden conocer la propuesta en la página para alianzas. Para los motivos de consulta más frecuentes, consulta los códigos más comunes en la atención primaria.
Preguntas frecuentes
¿El ejercicio previene la demencia?
Las cohortes muestran una asociación entre actividad física y menor riesgo de demencia, con un riesgo relativo de 0,80 (Iso-Markku, 2022). Los ensayos aleatorizados, sin embargo, muestran un efecto cognitivo pequeño o nulo, y la prevención todavía carece de prueba (Sink, 2015).
¿Qué es la causalidad inversa en este tema?
Es la posibilidad de que la demencia en fase inicial reduzca la actividad física, y no al contrario. En la cohorte Whitehall II, la actividad empezó a caer hasta 9 años antes del diagnóstico (Sabia, 2017).
¿Cuánto ejercicio recomienda la directriz?
De 150 a 300 minutos semanales de actividad moderada, o de 75 a 150 minutos de actividad vigorosa (Bull, 2020). Los ancianos deben sumar fuerza y equilibrio en 3 o más días por semana (Bull, 2020).
¿El ejercicio aeróbico mejora la memoria de ancianos sanos?
La revisión Cochrane de 12 ensayos concluyó que los datos disponibles no mostraban beneficio cognitivo (Young, 2015). Un ensayo menor vio un aumento del volumen del hipocampo tras un año de caminata (Erickson, 2011).
¿El ejercicio trata la demencia ya instalada?
El ensayo DAPA mostró que el ejercicio de intensidad moderada a alta no retrasó el deterioro cognitivo (Lamb, 2018). Puede haber una ganancia en las actividades de la vida diaria, con evidencia de muy baja calidad (Forbes, 2015).
¿Qué tipo de ejercicio elegir?
Aquel que la persona consigue mantener, sumando aeróbico con fuerza y equilibrio, como recomienda la directriz de la Organización Mundial de la Salud (Bull, 2020).
¿La inactividad es un factor de riesgo modificable?
La comisión de Lancet la incluye entre 14 factores de riesgo modificables para la demencia (Livingston, 2024). La fuerza de esta relación causal todavía se debate (Kivimäki, 2019).
Mensajes clave
- La inactividad física está entre los 14 factores de riesgo modificables de la comisión de Lancet.
- Las cohortes muestran una asociación entre actividad y menor riesgo de demencia.
- La causalidad inversa explica parte de esa asociación, porque la actividad disminuye años antes del diagnóstico.
- Los ensayos aleatorizados muestran un efecto cognitivo pequeño o nulo.
- En quienes ya tienen demencia, el ejercicio sirve para la función y la autonomía, y no para frenar el deterioro cognitivo.
- Los beneficios del ejercicio para la salud general justifican la recomendación por sí mismos.
- Oriente según la directriz de la OMS, con fuerza y equilibrio en la persona mayor.
- Converse sin prometer prevención de demencia.
Juega el caso del día en NEXO.
Referencias
- Livingston G, Huntley J, Liu KY, et al. Dementia prevention, intervention, and care: 2024 report of the Lancet standing Commission. Lancet. 2024. PMID 39096926. DOI 10.1016/S0140-6736(24)01296-0.
- Iso-Markku P, Kujala UM, Knittle K, et al. Physical activity as a protective factor for dementia and Alzheimer's disease: systematic review, meta-analysis and quality assessment of cohort and case-control studies. Br J Sports Med. 2022. PMID 35301183. DOI 10.1136/bjsports-2021-104981.
- Kivimäki M, Singh-Manoux A, Pentti J, et al. Physical inactivity, cardiometabolic disease, and risk of dementia: an individual-participant meta-analysis. BMJ. 2019. PMID 30995986. DOI 10.1136/bmj.l1495.
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- Sink KM, Espeland MA, Castro CM, et al. Effect of a 24-Month Physical Activity Intervention vs Health Education on Cognitive Outcomes in Sedentary Older Adults: The LIFE Randomized Trial. JAMA. 2015. PMID 26305648. DOI 10.1001/jama.2015.9617.
- Erickson KI, Voss MW, Prakash RS, et al. Exercise training increases size of hippocampus and improves memory. Proc Natl Acad Sci U S A. 2011. PMID 21282661. DOI 10.1073/pnas.1015950108.
- Lamb SE, Sheehan B, Atherton N, et al. Dementia And Physical Activity (DAPA) trial of moderate to high intensity exercise training for people with dementia: randomised controlled trial. BMJ. 2018. PMID 29769247. DOI 10.1136/bmj.k1675.
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- Bull FC, Al-Ansari SS, Biddle S, et al. World Health Organization 2020 guidelines on physical activity and sedentary behaviour. Br J Sports Med. 2020. PMID 33239350. DOI 10.1136/bjsports-2020-102955.