Crisis funcionales: cómo no confundirlas con epilepsia

Una mujer de 27 años llega al servicio de urgencias tras un episodio de movimientos generalizados que duró varios minutos. El equipo de atención prehospitalaria ya administró medicación para la crisis y, a su llegada, ella continúa con sacudidas que van y vienen, con los ojos cerrados con fuerza. Tiene diagnóstico de epilepsia desde hace años, usa dos anticonvulsivos y ya estuvo ingresada en cuidados intensivos por "estado de mal". El médico de guardia piensa en escalar el tratamiento.

Esta escena puede representar una epilepsia de difícil control. También puede representar una crisis funcional, llamada en la literatura crisis no epiléptica psicógena. Las dos condiciones pueden coexistir en la misma persona, y el error en cualquier dirección tiene consecuencias: tratar una crisis funcional como estado de mal expone a la paciente a medicamentos y procedimientos que no ayudan, y etiquetar una epilepsia como funcional deja crisis reales sin tratamiento.

Este texto reúne lo que estudios de varios países muestran sobre la frecuencia de las crisis funcionales, los signos que ayudan junto al paciente, el papel del video-EEG, el riesgo de confundir con estado de mal y la forma de comunicar el diagnóstico.

Puntos principales

• Las crisis funcionales son frecuentes en centros de epilepsia y suelen tardar años hasta el diagnóstico correcto.
• Un signo aislado rara vez confirma el diagnóstico, pero algunos hallazgos semiológicos aumentan mucho la probabilidad.
• El video-EEG con captura del evento típico es el patrón de referencia.
• Las crisis funcionales prolongadas se confunden con estado de mal y se tratan con medicamentos que conllevan riesgos.
• La forma de comunicar el diagnóstico influye en la aceptación y la evolución.

Qué son las crisis funcionales

Las crisis funcionales son episodios de alteración del comportamiento, de la conciencia, de la motricidad o de la sensibilidad que recuerdan a las crisis epilépticas, pero que ocurren sin la actividad eléctrica epiléptica correspondiente. Una revisión actualizada describe estos eventos como episodios paroxísticos con manifestaciones motoras, sensoriales, mentales o autonómicas, diagnosticados después de descartar causas médicas como epilepsia, síncope y ACV (Lanzillotti y colaboradores, 2021).

El nombre cambió con el tiempo. Pseudocrisis, crisis histérica y crisis psicógena son términos antiguos o todavía usados en artículos, pero cargan juicio. La expresión "crisis funcional" describe un problema en el funcionamiento del sistema nervioso y evita sugerir que la persona finge o controla los síntomas. Una revisión pediátrica describe las crisis como cambios paroxísticos observables del comportamiento o de la conciencia, parecidos a las crisis epilépticas, sin alteraciones electroencefalográficas concomitantes (Operto y colaboradores, 2019).

Los principales puntos del concepto son:

• los episodios son involuntarios, y la persona generalmente sufre con ellos;
• la ausencia de descarga epiléptica se confirma, de preferencia, mediante el video-EEG;
• el diagnóstico se apoya en signos positivos, y no solo en la exclusión de epilepsia;
• las crisis funcionales y epilépticas pueden coexistir en la misma persona;
• las comorbilidades psiquiátricas y la historia de trauma son frecuentes, pero no siempre están presentes.

El último punto merece cuidado. Un estudio sobre comunicación con familias de jóvenes orienta decir que, hasta en un tercio de las veces, no se identifica ningún estresor ni condición de salud mental (Patel y colaboradores, 2024). La ausencia de un trauma conocido, por lo tanto, está lejos de descartar el diagnóstico.

Por qué el error es tan frecuente

Las crisis funcionales son frecuentes en los servicios especializados. La revisión actualizada señala que afectan a entre 20 y 30 de cada 100 pacientes atendidos en centros de epilepsia (Lanzillotti y colaboradores, 2021). Una revisión sobre pronóstico cita una incidencia estimada de 1,4 por 100 000 personas por año y recuerda que cerca de 20 de cada 100 pacientes derivados a centros terciarios por crisis refractarias tienen esta condición (Durrant y colaboradores, 2011).

El camino hasta el diagnóstico suele ser largo. El grupo de trabajo de la Liga Internacional contra la Epilepsia relata que la mayoría de los pacientes recibe primero el diagnóstico de epilepsia y que el retraso medio entre el inicio de las crisis y el diagnóstico ronda los 5 años (Kanemoto y colaboradores, 2017). Una revisión sobre video-EEG cita un intervalo medio de 7 a 10 años hasta el diagnóstico definitivo y concluye que el índice de sospecha es bajo y el error diagnóstico es frecuente (Gedzelman y LaRoche, 2014).

Varios factores explican ese retraso:

• el médico rara vez ve la crisis, y la descripción de los testigos es imprecisa;
• la etiqueta de epilepsia, una vez registrada, tiende a repetirse sin revisión;
• el EEG de rutina puede ser normal en quien tiene epilepsia y alterado de forma inespecífica en quien tiene crisis funcional;
• el acceso al video-EEG es limitado en muchos lugares;
• el diagnóstico funcional todavía es visto, por algunos profesionales, como diagnóstico de exclusión.

Este escenario es un ejemplo clásico de ofuscación diagnóstica: la etiqueta antigua pasa a explicar cualquier episodio nuevo. El texto sobre estigma y lenguaje discute cómo las etiquetas moldean la conducta, y el texto sobre sobrediagnóstico ayuda a pensar en el peso de un diagnóstico que permanece.

El EEG de rutina engaña en ambos sentidos

La revisión sobre video-EEG recuerda que 30 de cada 100 personas con epilepsia tienen EEG normal en la presentación y que variantes benignas o alteraciones inespecíficas aparecen en más de 10 de cada 100 individuos sanos (Gedzelman y LaRoche, 2014). Los autores citan además un estudio retrospectivo en el que cerca de 0,5 de cada 100 personas sanas, sin epilepsia ni crisis funcional, tenían descargas epileptiformes inequívocas (Gedzelman y LaRoche, 2014). Un EEG alterado, por lo tanto, está lejos de probar epilepsia, y un EEG normal está lejos de descartarla.

Pistas semiológicas a la cabecera del paciente

La observación de la crisis es la fuente de información más rica, siempre que se haga con método. Un estudio australiano revisó 742 eventos registrados en 140 estudios de video-EEG en adultos, realizados de mayo de 2009 a agosto de 2016 (Duncan y colaboradores, 2022). El curso fluctuante tuvo razón de momios de 37,37 para crisis funcional, el balanceo de la cabeza tuvo razón de momios de 2,95 y el movimiento pélvico de impulso tuvo razón de momios de 4,28 (Duncan y colaboradores, 2022). El curso fluctuante tuvo la mayor sensibilidad, de 76,16 de cada 100, y el arqueamiento de la espalda, con razón de momios de 1,06, quedó sin asociación significativa con crisis funcional (Duncan y colaboradores, 2022).

La revisión sobre video-EEG enumera otros hallazgos asociados a las crisis funcionales: cierre de los ojos, especialmente prolongado, movimientos oculares que siguen la gravedad, tartamudeo durante la crisis y habla susurrada después del evento (Gedzelman y LaRoche, 2014). La revisión actualizada recuerda que la mayor duración de los episodios es un hallazgo frecuente en las crisis funcionales, pero que ninguna señal es patognomónica (Lanzillotti y colaboradores, 2021).

El cuadro siguiente resume las pistas descritas en las referencias:

Hallazgo	Qué sugiere	Cautela
Curso fluctuante, que va y viene	Crisis funcional	Es la señal con mayor sensibilidad en el estudio australiano
Ojos cerrados con fuerza durante el evento	Crisis funcional	El cierre ocular también puede ocurrir en otras situaciones
Balanceo de la cabeza y movimiento pélvico	Crisis funcional	Las crisis del lóbulo frontal pueden tener movimientos parecidos
Arqueamiento de la espalda	Poco discriminativo	Quedó sin asociación significativa en el estudio australiano
Mordedura de lengua y caídas con lesión	Tradicionalmente epilepsia	También ocurre en crisis funcionales
Habla susurrada después del evento	Crisis funcional	Debe interpretarse junto con el resto del cuadro

Señales clásicas que engañan

Algunas señales que el sentido común asocia a la epilepsia aparecen también en las crisis funcionales. La revisión actualizada relata que entre 8 y 31 de cada 100 pacientes con crisis funcional sufrieron lesiones durante las crisis, como mordedura de lengua, golpes y caídas (Lanzillotti y colaboradores, 2021). La pérdida de control esfinteriano y las crisis que parecen surgir durante el sueño también se describieron en estas personas (Lanzillotti y colaboradores, 2021). El razonamiento que confía en una única señal "típica" corre riesgo en ambos sentidos.

Pruebas simples durante el evento

Una propuesta de buenas prácticas para vídeo-EEG sugiere evaluar la conciencia durante el evento, pidiendo, por ejemplo, que la persona muestre la lengua, y evaluar la memoria después, pidiendo que recuerde una palabra dicha durante la crisis (Whitehead y colaboradores, 2017). El mismo documento sugiere considerar pruebas de evitación junto a la cama, como la resistencia a la apertura de los ojos (Whitehead y colaboradores, 2017). Estas pruebas son observaciones, y no trampas: el objetivo es describir con precisión lo que ocurre, con respeto por la persona.

Vídeo-EEG: el patrón de referencia

El vídeo-EEG permite ver la crisis y el trazado al mismo tiempo, y se describe como patrón de referencia para el diagnóstico de crisis funcionales (Gedzelman y LaRoche, 2014). La revisión pediátrica también destaca el vídeo-EEG y el vídeo hecho en casa como herramientas útiles, sobre todo en niños que tienen crisis epilépticas y funcionales (Operto y colaboradores, 2019).

La propuesta de buenas prácticas recomienda obtener consentimiento, comenzar la grabación temprano, recoger una descripción detallada de la semiología con el paciente y los testigos y, al capturar un evento, preguntar si es típico de los episodios habituales (Whitehead y colaboradores, 2017). Los autores señalan como uno de los mayores peligros la interpretación exagerada de fenómenos benignos del EEG o de artefactos de movimiento como actividad epileptiforme (Whitehead y colaboradores, 2017).

El vídeo-EEG también corrige diagnósticos en el sentido contrario. En un servicio terciario del Reino Unido, entre 444 informes de videotelemetría con eventos habituales registrados de 2019 a 2022, 4,7 de cada 100 pacientes derivados como crisis funcional recibieron diagnóstico de epilepsia u otro diagnóstico (Dudley y colaboradores, 2024). Los autores citan una tasa de revisión de 3,3 de cada 100 en otro centro y describen los grupos más confundidos, como crisis del lóbulo frontal y crisis insulares o temporales con síntomas autonómicos marcados (Dudley y colaboradores, 2024).

Los exámenes complementarios tienen un papel limitado

La revisión sobre vídeo-EEG relata que la elevación de la prolactina sérica en los 30 minutos posteriores al inicio del evento puede ayudar a diferenciar una crisis tónico-clónica generalizada de una crisis funcional, pero solo como examen complementario (Gedzelman y LaRoche, 2014). La imagen y los exámenes de laboratorio, de forma aislada, rara vez aclaran el diagnóstico. El razonamiento de la probabilidad pretest ayuda a entender por qué un examen con desempeño moderado cambia poco la decisión cuando la hipótesis inicial es fuerte.

Cuando la epilepsia y la crisis funcional conviven

Una parte de los pacientes tiene los dos tipos de evento. Esta combinación es una de las situaciones más difíciles, porque la confirmación de un tipo de crisis tiende a borrar la posibilidad del otro. Quien tiene epilepsia comprobada puede desarrollar crisis funcionales con el tiempo, y quien tiene diagnóstico funcional puede tener también crisis epilépticas que solo aparecen cuando se retira la medicación, como describe el estudio británico sobre reclasificaciones (Dudley y colaboradores, 2024).

La estrategia más segura es caracterizar cada tipo de evento por separado. Pedir a la familia que describa, o filme, cada patrón de crisis, y registrar en la historia clínica qué episodios fueron confirmados por vídeo-EEG y de qué tipo, ayuda a evitar que todo nuevo evento reciba la misma etiqueta. La propuesta de buenas prácticas sugiere justamente comenzar el informe con la historia actualizada de todos los tipos de crisis (Whitehead y colaboradores, 2017).

Trampas cognitivas

El razonamiento ante una crisis es vulnerable a varios sesgos. El anclaje en el diagnóstico antiguo de epilepsia hace que el equipo escale medicaciones sin revisar la hipótesis. El sesgo opuesto aparece cuando un diagnóstico funcional previo lleva al equipo a desvalorizar un evento nuevo con características diferentes. El cansancio del turno y la frustración con atenciones repetidas favorecen atajos en ambos sentidos.

Algunas prácticas ayudan a reducir esos riesgos. Describir la crisis con palabras concretas, en vez de usar solo la etiqueta, preserva información útil para quien viene después. Preguntar si el episodio actual se parece a los anteriores, y en qué difiere, obliga a comparar. Discutir las atenciones que terminaron en reclasificación, sin tono de culpa, construye la memoria colectiva del equipo, como muestran las sesiones de morbimortalidad.

El riesgo de tratar como estado de mal

El error con consecuencia más inmediata es tratar una crisis funcional prolongada como estado de mal epiléptico. Un análisis de datos individuales de dos grandes ensayos sobre estado de mal, el RAMPART y el ESETT, incluyó 980 pacientes de 8 años o más tratados por estado de mal; 79 de ellos, o 8,1 de cada 100, recibieron el alta con diagnóstico final de crisis funcional prolongada (Jungilligens y colaboradores, 2021). La proporción llegó a 20,1 de cada 100 entre adolescentes y adultos jóvenes (Jungilligens y colaboradores, 2021).

El mismo estudio describe los daños. Se registraron efectos adversos, incluidos depresión respiratoria e intubación, en 26 de cada 100 pacientes con crisis funcional que recibieron benzodiazepinas en el RAMPART y en 33 de cada 100 de los que recibieron medicación de segunda línea en el ESETT (Jungilligens y colaboradores, 2021). En ambos ensayos, uno de cada cinco pacientes con crisis funcional prolongada fue ingresado en terapia intensiva (Jungilligens y colaboradores, 2021).

Los autores sugieren un efecto de momento acumulado del tratamiento: cuando la primera medicación se da fuera del hospital, el equipo siguiente tiende a seguir escalando (Jungilligens y colaboradores, 2021). Esto dialoga con la escena de la paciente de 27 años, que llega ya medicada y con un historial de terapia intensiva.

Preguntas antes de escalar

Ante una crisis prolongada, algunas preguntas ayudan a frenar el automatismo sin dejar de tratar a quien lo necesita:

1. ¿El curso es continuo o fluctuante, con pausas y reanudaciones?
2. ¿Los ojos están cerrados con fuerza o abiertos?
3. ¿Hay signos de hipoxemia, cianosis o alteraciones autonómicas compatibles con crisis generalizada?
4. ¿El patrón de los episodios anteriores quedó registrado en video-EEG?
5. ¿La respuesta a las medicaciones anteriores tuvo sentido para epilepsia?

Estas preguntas caben en una pausa diagnóstica corta y deben discutirse con quien tiene experiencia en epilepsia. La decisión de tratar el estado de mal sigue siendo prioritaria cuando la duda persiste, porque el estado de mal real es una emergencia.

Comunicar el diagnóstico y lo que viene después

La comunicación del diagnóstico es parte del tratamiento. En un estudio cualitativo con 13 jóvenes de 12 a 18 años y 13 padres, los participantes relataron miedo intenso sobre los síntomas, el diagnóstico y el pronóstico, valoraron la tranquilización, la escucha y el tiempo para preguntas, y criticaron la jerga médica, las conversaciones breves, la minimización de los síntomas y la falta de material escrito (Patel y colaboradores, 2024).

En adultos, la forma de comunicar también parece pesar. En un centro canadiense, entre 103 pacientes con diagnóstico definitivo de crisis funcional de enero de 2009 a mayo de 2023, 61 aceptaron participar del seguimiento (Abi-Nahed y colaboradores, 2024). El diagnóstico se explicó a 97 de cada 100 hasta el final de la internación y fue bien aceptado por 89 de cada 100; en el contacto, 46 de cada 100 ya estaban libres de crisis y 32 de cada 100 relataron que las crisis pararon poco después de la comunicación del diagnóstico (Abi-Nahed y colaboradores, 2024). La proporción con crisis diarias cayó de 38 a 18 de cada 100 después del diagnóstico, en un seguimiento mediano de 51 meses (Abi-Nahed y colaboradores, 2024).

El pronóstico en adultos, sin embargo, pide realismo. La revisión sobre pronóstico concluye que menos de 4 de cada 10 adultos con diagnóstico reciente quedan libres de crisis en 5 años (Durrant y colaboradores, 2011). Este dato refuerza la necesidad de seguimiento, tratamiento psicológico y cuidado de las comorbilidades, discutidos en detalle en las referencias.

Elementos de una buena conversación

Los estudios sobre comunicación señalan algunos elementos recurrentes:

• nombrar el diagnóstico con claridad, usando "crisis funcional" o un término equivalente aceptado;
• explicar que los episodios son reales e involuntarios;
• mostrar qué signos apoyaron el diagnóstico, incluido el video cuando sea posible;
• hablar del plan de tratamiento y del seguimiento, con material escrito;
• orientar a la familia y a la escuela sobre cómo actuar durante un episodio.

El texto sobre sesgos afectivos recuerda que la frustración del equipo con atenciones repetidas puede contaminar esa conversación. Reconocer esa reacción ayuda a mantener el foco en el paciente.

Niños y adolescentes

Las crisis funcionales también ocurren en la infancia. El grupo de trabajo de la ILAE relata que se han descrito a partir de los 3 años, que en los niños falta la predominancia femenina que se ve en adultos y que las crisis con inhibición motora son más comunes que los eventos hipercinéticos (Kanemoto y colaboradores, 2017). La revisión pediátrica observa que la condición es común y con frecuencia pasa inadvertida en ese grupo de edad (Operto y colaboradores, 2019).

El pronóstico en niños tiende a ser mejor. En un programa australiano con 60 niños y adolescentes, 45, o 75 de cada 100, recuperaron el funcionamiento normal y volvieron a la escuela a tiempo completo, y la puntuación de funcionamiento global subió de 41 a 67 (Kozlowska y colaboradores, 2018). La revisión sobre pronóstico estima remisión en cerca de 70 de cada 100 niños, una cifra más favorable que en adultos (Durrant y colaboradores, 2011).

La explicación que se da a las familias marca la diferencia. En el programa australiano, las familias aceptaron el diagnóstico y se involucraron en el tratamiento cuando se les explicó cómo el estrés emocional, la enfermedad y los estados de alta excitación pueden activar respuestas de defensa atípicas en el cuerpo y en el cerebro (Kozlowska y colaboradores, 2018).

Para los jóvenes y las familias, la orientación práctica pesa tanto como la explicación. En el estudio cualitativo con jóvenes y padres, los participantes pidieron planes concretos para la escuela y orientación sobre cómo responder a una crisis funcional en cualquier entorno (Patel y colaboradores, 2024). Un plan escrito, acordado con la escuela, reduce las idas innecesarias a urgencias y evita que cada episodio se trate como una emergencia epiléptica. Ese plan también ayuda a profesores y compañeros a reaccionar con calma, lo que suele disminuir la atención dramática en torno a los episodios y devolver al niño la rutina posible.

Cómo NEXO ayuda a entrenar ese razonamiento

En NEXO, el caso del día es ficticio, con presentación clínica real y hasta seis pistas progresivas, y tú propones el diagnóstico buscando el código en la CIE-10.

Los límites de uso del juego están descritos en la página de economía de NEXO. Si investigas la enseñanza del razonamiento clínico, la página para Researcher explica cómo entrar en contacto. Los profesionales que escriben o revisan casos encuentran información en Curator y en Creators, y las instituciones pueden conocer la propuesta en la página para alianzas. Entrenar con diagnóstico diferencial y pistas y buscar el código correcto en la CIE-10 completan ese entrenamiento.

Preguntas frecuentes

¿Qué es una crisis funcional?

Es un episodio que recuerda a una crisis epiléptica, pero ocurre sin la actividad eléctrica epiléptica correspondiente, y afecta a entre 20 y 30 de cada 100 pacientes atendidos en centros de epilepsia (Lanzillotti y colaboradores, 2021).

¿Qué signo ayuda más a sospechar una crisis funcional?

El curso fluctuante tuvo la mayor sensibilidad en 742 eventos registrados con video-EEG, de 76,16 de cada 100 (Duncan y colaboradores, 2022), pero ningún signo aislado confirma el diagnóstico.

¿La mordedura de lengua descarta una crisis funcional?

Esa idea es un mito: entre 8 y 31 de cada 100 pacientes con crisis funcional sufrieron lesiones durante las crisis, como mordedura de lengua, golpes y caídas (Lanzillotti y colaboradores, 2021).

¿Una crisis funcional puede tratarse como estado de mal?

Esto ocurre con frecuencia: en 980 pacientes tratados por estado de mal en dos ensayos, 79 tenían crisis funcional prolongada (Jungilligens y colaboradores, 2021).

¿Comunicar el diagnóstico ayuda al paciente?

Los datos sugieren que ayuda: en un centro canadiense, 32 de cada 100 participantes relataron que las crisis cesaron poco después de comunicar el diagnóstico (Abi-Nahed y colaboradores, 2024).

Mensajes clave

• Las crisis funcionales son frecuentes en los centros de epilepsia y tardan años en diagnosticarse.
• El diagnóstico se apoya en signos positivos, como el curso fluctuante y los ojos cerrados.
• Los signos "típicos" de epilepsia, como la mordedura de lengua, también aparecen en las crisis funcionales.
• El video-EEG con captura del evento típico es el patrón de referencia.
• Las crisis prolongadas tratadas como estado de mal exponen al paciente a daños evitables.
• Comunicar el diagnóstico con claridad y respeto es parte del tratamiento.

Referencias

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