Cáncer gástrico: fallas de estadificación

Una mujer de 58 años acude al ambulatorio con saciedad precoz, pérdida de 6 kg en tres meses y anemia ferropénica. La endoscopia muestra una lesión ulcerada e infiltrativa en el cuerpo gástrico, con pliegues engrosados alrededor, y la biopsia confirma adenocarcinoma poco cohesivo. La tomografía de tórax, abdomen y pelvis describe engrosamiento parietal de 2 cm, algunos ganglios perigástricos de 9 mm y ninguna lesión en el hígado. El informe termina con la frase "sin signos de enfermedad a distancia". La cirugía está programada para la semana siguiente, sin ecoendoscopia, sin laparoscopia y sin pasar por la reunión del equipo. Al abrir el abdomen, el cirujano encuentra pequeños nódulos blancos en el peritoneo y en el epiplón. La escena es ficticia y fue escrita para enseñanza.

Este texto usa el cuadro como escenario de razonamiento clínico para estudiantes y profesionales de la salud. La pregunta no es qué quimioterapia usar, sino en qué punto del camino falló el estadiaje y qué habría cambiado la decisión. Cada examen tiene un límite conocido, y el error casi nunca está en un solo examen. Está en la secuencia: un informe leído como garantía, una etapa omitida, una derivación que no ocurrió. Si juegas el caso del día en NEXO, reconocerás el desafío de decidir con pistas incompletas y saber cuándo todavía falta una pista.

Puntos principales

• La tomografía es la base del estadiaje, pero ve mal la enfermedad peritoneal pequeña.
• La ecoendoscopia mide mejor la profundidad del tumor y los ganglios que la tomografía.
• La laparoscopia con lavado peritoneal encuentra metástasis que ningún examen de imagen mostró.
• La citología peritoneal positiva ya es enfermedad metastásica según el estadiaje y cambia el plan.
• El número de ganglios examinados en la pieza define si el estadio patológico es confiable.
• La reunión multidisciplinaria antes del primer tratamiento junta estas piezas en el orden correcto.

Por qué este es un escenario de razonamiento

El cáncer gástrico localmente avanzado es una enfermedad en la que el primer plan define casi todo. Si la enfermedad es localizada, el camino tiende a ser quimioterapia perioperatoria y gastrectomía con linfadenectomía. Si ya existe enfermedad en el peritoneo, la cirugía mayor deja de aportar beneficio y pasa a aportar solo riesgo. El error de estadiaje, entonces, no es un detalle del informe. Decide si la paciente recibe un tratamiento con intención curativa o una cirugía que no ayuda.

Lo que enseña la escena

La escena muestra tres fallas comunes en secuencia. La primera es leer "sin enfermedad a distancia" como si la tomografía hubiera examinado el peritoneo con la misma precisión con que examina el hígado. La segunda es omitir la laparoscopia de estadiaje en un tumor de tipo infiltrativo, que es justamente el perfil de mayor riesgo de diseminación peritoneal. La tercera es decidir la cirugía sin el equipo, y por lo tanto sin alguien que pregunte si el estadiaje estaba completo.

Lo que no está en juego

El texto no discute la técnica de la gastrectomía, la elección del esquema de quimioterapia ni el tratamiento de la enfermedad peritoneal ya instalada. Estos temas tienen posts propios en la serie de oncología. Aquí el foco es la etapa anterior: saber qué puede y qué no puede mostrar cada examen, y armar la secuencia que reduce la chance de sorpresa en la sala de cirugía.

La primera pista: la endoscopia y la biopsia

Todo comienza en la endoscopia. Muestra la localización, la extensión longitudinal y el aspecto macroscópico del tumor, y permite tomar biopsias suficientes para el diagnóstico y para los biomarcadores. Una biopsia pequeña o única puede dar un diagnóstico correcto y aun así dejar el caso sin material para los exámenes moleculares que van a guiar el tratamiento sistémico.

El tipo macroscópico es una pista

El aspecto de la lesión en la endoscopia ya informa el riesgo. Los tumores infiltrativos difusos y las lesiones grandes ulceradas e infiltrativas tienen mayor riesgo de diseminación peritoneal. La adaptación asiática de la guía de la ESMO registra que los especialistas japoneses, aun sin considerar obligatoria la laparoscopia para todos, la recomiendan para enfermedad de tipo macroscópico 4 o tipo 3 grande, como prevé la guía japonesa (Shitara y colaboradores, 2024). En la escena, los pliegues engrosados y el informe de carcinoma poco cohesivo eran señales de alerta que no cambiaron el plan.

Biomarcadores que necesitan tejido

La guía panasiática adaptada de la ESMO pide, en el diagnóstico, la evaluación de HER2, de inestabilidad de microsatélites o deficiencia de reparación, de la expresión de PD-L1 y, cuando esté disponible, de la claudina 18.2 por inmunohistoquímica (Shitara y colaboradores, 2024). Estos resultados cambian el tratamiento sistémico, sobre todo si la enfermedad es metastásica. En la práctica, esto exige varias biopsias de buena calidad ya en la primera endoscopia, para no repetir el examen semanas después.

• Tomar varias biopsias de los bordes y del centro de la lesión.
• Registrar la localización exacta en relación con el cardias y el píloro.
• Describir el tipo macroscópico, porque informa el riesgo peritoneal.
• Pedir los biomarcadores ya en el diagnóstico, y no solo cuando la enfermedad progresa.
• Marcar la lesión cuando haya posibilidad de tratamiento endoscópico o de cirugía menor.

Imagen: lo que la tomografía ve y lo que se pierde

La tomografía con contraste de tórax, abdomen y pelvis es la base del estadificación inicial en todas las guías. La adaptación panasiática de la ESMO recomienda, en la evaluación inicial, examen físico, hemograma completo, función hepática y renal, endoscopia digestiva alta y tomografía con contraste del tórax y de todo el abdomen, incluida la pelvis (Shitara y colaboradores, 2024). El mismo texto afirma que la PET con FDG no se recomienda de rutina.

El peritoneo es el punto ciego

La tomografía es buena para metástasis hepáticas, pulmonares y para ganglios linfáticos a distancia de tamaño aumentado. Es débil para implantes peritoneales pequeños, de pocos milímetros, que son la vía de diseminación más común y de peor pronóstico en el cáncer gástrico (Burke, 2026). En una cohorte retrospectiva de 95 pacientes evaluados con tomografía, PET y laparoscopia, la tomografía tuvo sensibilidad del 30 por ciento para enfermedad peritoneal en el grupo con enfermedad local, frente al 85 por ciento de la laparoscopia (Ofluoğlu y colaboradores, 2024).

La profundidad del tumor también engaña

La tomografía también se equivoca con la profundidad de la invasión, que define el T. En un estudio multicéntrico retrospectivo con 191 pacientes operados, la exactitud de la tomografía para el T fue del 78 por ciento en T1, del 55 por ciento en T2, del 45 por ciento en T3 y del 10 por ciento en T4 en comparación con la patología (de Nucci y colaboradores, 2023). Un T4 que pasa por T2 cambia la indicación de quimioterapia antes de la cirugía y la necesidad de laparoscopia.

¿Y la PET?

La PET con FDG tiene un papel limitado en el cáncer gástrico. Los tumores poco cohesivos y mucinosos captan poco FDG, y los ganglios linfáticos pequeños afectados pueden pasar desapercibidos. Una revisión sobre metástasis ganglionar oculta describe que el valor de captación máxima sufre la interferencia de varios factores y que aún se estudian nuevos trazadores (Ma y colaboradores, 2022). En la cohorte de 95 pacientes, la PET tuvo sensibilidad del 40 por ciento para enfermedad peritoneal en la enfermedad local (Ofluoğlu y colaboradores, 2024).

Ecoendoscopia: medir la pared y los ganglios linfáticos

La ecoendoscopia muestra las capas de la pared gástrica y los ganglios linfáticos cercanos con una resolución que la tomografía no alcanza. Es especialmente útil para separar tumores precoces, candidatos a resección endoscópica o cirugía directa, de tumores que ya pasaron la muscular propia y piden tratamiento antes de la cirugía.

En el mismo estudio multicéntrico de 191 pacientes, la ecoendoscopia lineal tuvo una precisión del 100 por ciento en T1, del 60 por ciento en T2, del 74 por ciento en T3 y del 80 por ciento en T4, y una precisión del 85 por ciento para el N, frente al 61 por ciento de la tomografía (de Nucci y colaboradores, 2023). La mayor ganancia está justamente en el T4 y en el N, donde la tomografía se equivoca más. La ecoendoscopia depende del operador y de la localización del tumor, y las lesiones grandes o estenosantes pueden impedir el paso del aparato.

Un estudio de validación usó la ecoendoscopia para separar a los pacientes en bajo riesgo (T1 o T2 sin ganglio linfático) y alto riesgo (T3 o T4, o ganglio linfático positivo) antes de la laparoscopia. Entre 68 pacientes sin metástasis en la PET y en la tomografía, la laparoscopia encontró enfermedad metastásica oculta en 17, o el 25 por ciento. Ninguno de los cinco pacientes de bajo riesgo tenía metástasis, y todos los casos de enfermedad oculta estaban en el grupo de alto riesgo (Ayoub y colaboradores, 2023). Los propios autores recuerdan que la especificidad fue baja y que el grupo de bajo riesgo era pequeño.

Laparoscopia de estadificación y citología peritoneal

La laparoscopia de estadificación es el examen que observa directamente el peritoneo. Con ella el cirujano inspecciona de forma sistemática la superficie peritoneal, el epiplón, el hígado y el fondo de saco, toma biopsias de lesiones sospechosas y recoge el lavado para citología. Es un procedimiento corto, en general ambulatorio o con internación breve, y es la etapa que más cambia el plan en los tumores localmente avanzados.

Quién debe hacerla

La adaptación panasiática de la ESMO recomienda laparoscopia y lavado peritoneal para pacientes con cáncer gástrico resecable que sean candidatos a quimioterapia perioperatoria, y sugiere considerarlas en pacientes seleccionados que van directo a la cirugía, con consenso del 100 por ciento del panel (Shitara y colaboradores, 2024). Una revisión de 2026 describe consensos Delphi neerlandés y europeo que definieron cuándo hacer la laparoscopia y cómo hacer la inspección y el lavado (Burke, 2026). En la escena, la paciente tenía un tumor localmente avanzado y de tipo infiltrativo: era candidata clara.

Qué aporta la laparoscopia

En la cohorte de 95 pacientes, la laparoscopia tuvo sensibilidad y especificidad del 92 y del 80 por ciento en la enfermedad localmente avanzada, y del 95 y del 99 por ciento en la enfermedad metastásica, mientras que la tomografía tuvo una sensibilidad del 16 por ciento y la PET del 13 por ciento en el grupo metastásico (Ofluoğlu y colaboradores, 2024). El estudio es retrospectivo, de un solo centro, y los números sirven como orden de magnitud, no como valores fijos.

Citología positiva es estadio IV

Las células tumorales libres en el lavado peritoneal, la llamada citología positiva, clasifican la enfermedad como metastásica incluso sin implantes visibles. En una serie japonesa de 89 pacientes con citología positiva y sin otra metástasis, operados con resección macroscópicamente completa, la supervivencia global a cinco años fue del 21,3 por ciento, y la quimioterapia después de la cirugía fue uno de los factores independientes de pronóstico (Aoyama y colaboradores, 2026). En la cohorte turca, la citología positiva también se asoció a peor supervivencia, con una razón de riesgo de 1,80 (Ofluoğlu y colaboradores, 2024).

El laboratorio también necesita un estándar

La revisión de Burke llama la atención sobre un punto poco discutido: una encuesta multicéntrica japonesa encontró más de diez veces de variación en la tasa de citología positiva entre centros de alto volumen, ligada a diferencias de método en el laboratorio (Burke, 2026). Si el mismo lavado puede ser positivo en un servicio y negativo en otro, el equipo necesita conocer el método local y discutir los resultados dudosos con patología.

• Inspeccionar todos los cuadrantes del peritoneo, incluidos la pelvis y el diafragma.
• Abrir la bolsa omental cuando el tumor sea de pared posterior.
• Tomar biopsia de toda lesión sospechosa, incluso pequeña.
• Recoger el lavado antes de manipular el tumor.
• Enviar el material con la solicitud clara de citología oncológica.
• Registrar el hallazgo en un lenguaje estandarizado para la reunión del equipo.

Qué aporta cada examen

La tabla resume el papel de cada etapa y su principal límite. Los números provienen de estudios con diseños diferentes y no deben compararse directamente entre filas.

Etapa	Pregunta que responde	Límite principal	Fuente
Endoscopia con biopsias	Diagnóstico, localización, tipo macroscópico, biomarcadores	Una biopsia pequeña puede no bastar para los biomarcadores	Shitara 2024
Tomografía de tórax, abdomen y pelvis	Metástasis hepática, pulmonar, ganglios linfáticos a distancia	Sensibilidad del 30 por ciento para peritoneo en la enfermedad local	Ofluoğlu 2024
Ecoendoscopia	Profundidad (T) y ganglios linfáticos (N)	Depende del operador; precisión del 60 por ciento en T2	de Nucci 2023
PET con FDG	Metástasis a distancia en casos seleccionados	No es de rutina; los tumores poco cohesivos captan poco	Shitara 2024
Laparoscopia con lavado	Implantes peritoneales y citología	Procedimiento invasivo; variación de la citología entre laboratorios	Burke 2026
Patología de la pieza	Estadio patológico final	Menos ganglios linfáticos examinados reducen la confianza en el N	Zhao 2023

Después de la cirugía: el estadiaje patológico y el plan

El estadiaje no termina en la sala de cirugía. El N patológico depende del número de ganglios linfáticos que el cirujano extrae y que el patólogo examina. Cuando se examinan pocos ganglios linfáticos, un paciente con enfermedad ganglionar puede clasificarse en un estadio más bajo, lo que le quita la indicación de tratamiento adyuvante. Este fenómeno se llama migración de estadio.

Cuántos ganglios linfáticos bastan

Las guías de la NCCN recomiendan examinar al menos 16 ganglios linfáticos para reducir la migración de estadio. Un estudio chino con 12.670 gastrectomías encontró una relación en U entre el número de ganglios linfáticos examinados y la mortalidad, con un umbral óptimo de 24 ganglios linfáticos, y una supervivencia mejor en el grupo con 24 o más (Zhao y colaboradores, 2023). El mismo estudio mostró que el número medio de ganglios linfáticos examinados subió de cerca de 18 a cerca de 34 entre 1999 y 2019, mientras que el número de ganglios linfáticos positivos se mantuvo estable.

Lo que el equipo revisa en la pieza

Antes de decidir el tratamiento después de la cirugía, el equipo revisa el número de ganglios linfáticos examinados, el estado de los márgenes y, cuando hubo tratamiento previo, el grado de respuesta del tumor. Un informe con pocos ganglios linfáticos no es motivo para repetir la cirugía, pero es motivo para leer el N con cautela y discutir el caso.

Cuándo el estadiaje cambia el tratamiento

El resultado del estadiaje separa caminos muy diferentes. Las guías japonesas definen cuándo el cáncer gástrico temprano puede tratarse solo con resección endoscópica, y la duda es si estos criterios valen fuera de Asia Oriental. En cuatro centros de Australia, entre 558 pacientes operados sin quimioterapia previa, 64 lesiones cumplían los criterios absolutos japoneses de 2021 para resección endoscópica, y 5 de ellas tenían ganglios linfáticos positivos en la gastrectomía. En cambio, las 55 lesiones clasificadas como eCura A o B no tenían ningún ganglio linfático positivo (Young y colaboradores, 2025). Los autores concluyen que este sistema de cura endoscópica podría aplicarse con seguridad en esta población occidental.

Enfermedad localmente avanzada. En los países occidentales, la quimioterapia perioperatoria con FLOT (fluorouracilo, leucovorina, oxaliplatino y docetaxel) es el estándar para el adenocarcinoma gástrico localmente avanzado, con base en los estudios FLOT4 y ESOPEC, mientras que en Asia Oriental la cirugía seguida de quimioterapia adyuvante sigue siendo el estándar más común (Okemoto y colaboradores, 2026). La misma revisión describe el estudio MATTERHORN, que mostró una ganancia en supervivencia libre de eventos y en supervivencia global al añadir durvalumab al FLOT perioperatorio. Para esta paciente, el estadiaje completo habría definido si era candidata a este camino.

Enfermedad peritoneal. Si la laparoscopia hubiera mostrado implantes o citología positiva, el plan sería tratamiento sistémico guiado por los biomarcadores, sin gastrectomía de inicio. Existen estrategias como la quimioterapia intraperitoneal y la cirugía de conversión, pero se estudian en centros seleccionados, y la revisión de Burke advierte que la variación en la citología puede llevar a una asignación errónea en estos tratamientos (Burke, 2026).

• Enfermedad temprana restringida a la mucosa: evaluar tratamiento endoscópico.
• Enfermedad localizada más allá de la submucosa: cirugía, con o sin tratamiento sistémico antes.
• Enfermedad localmente avanzada: tratamiento perioperatorio según la guía local.
• Citología positiva aislada: discutir en equipo, porque el estadio ya es IV.
• Implantes peritoneales: tratamiento sistémico guiado por biomarcadores.

Errores de razonamiento y el papel del equipo

Los errores de estadificación rara vez vienen de falta de conocimiento. Vienen de atajos del razonamiento, los mismos que aparecen en otras áreas de la medicina. Conocer estos atajos ayuda a reconocerlos en el propio servicio.

Cierre prematuro

El informe de la tomografía sin metástasis da la sensación de que la estadificación terminó. Ese es el cierre prematuro: aceptar la primera explicación suficiente y dejar de buscar. El post sobre la pausa diagnóstica muestra cómo crear un momento fijo para preguntar qué falta todavía antes de decidir.

Exceso de confianza en el examen

Cada examen tiene sensibilidad y especificidad, y un resultado negativo en un examen poco sensible cambia poco la probabilidad. Tratar el informe como verdad absoluta es un sesgo común. El post sobre cómo elegir exámenes y conductas discute cómo el valor de un examen depende de la pregunta que responde.

Prisa y presión por la agenda

Los pacientes con cáncer quieren tratarse pronto, y los equipos también. La prisa lleva a programar la cirugía antes de completar la estadificación. Una laparoscopia de pocos días puede evitar una laparotomía sin beneficio y semanas de recuperación antes del tratamiento correcto.

El papel del equipo multidisciplinario

La reunión multidisciplinaria reúne cirugía, oncología clínica, radiología, patología, gastroenterología, nutrición y enfermería para decidir el plan antes del primer tratamiento. En ella, la estadificación se revisa etapa por etapa, y la pregunta "¿qué falta para decidir?" se hace en voz alta. El post sobre razonamiento clínico interprofesional muestra por qué las decisiones en equipo reducen los errores individuales.

Derivación a un centro de referencia

La gastrectomía con linfadenectomía adecuada, la laparoscopia de estadificación estandarizada y la lectura especializada de la citología dependen de la experiencia. Cuando el servicio no tiene ese volumen, la derivación temprana a un centro de referencia forma parte de la estadificación. La demora en derivar también cuesta, y por eso la derivación debe salir junto con el pedido de los exámenes, no después de ellos.

Para la reunión, el equipo necesita tener a mano el informe de la endoscopia con tipo macroscópico y localización, el resultado de la biopsia y de los biomarcadores, la tomografía de tórax, abdomen y pelvis, la ecoendoscopia cuando esté indicada, la laparoscopia con lavado o la justificación para no hacerla, además del estado nutricional, la función de los órganos y las preferencias de la paciente.

Cómo ayuda NEXO a entrenar este razonamiento

En NEXO, el caso del día es ficticio, con presentación clínica real y hasta seis pistas progresivas, y tú propones el diagnóstico buscando el código en la CIE-10. La estadificación del cáncer gástrico es un buen ejercicio porque cada examen añade una pista y ninguno de ellos cierra el caso por sí solo. El post sobre diagnóstico diferencial con pistas muestra cómo sopesar cada hallazgo, y el post sobre incertidumbre diagnóstica ayuda a decidir cuándo todavía hay duda.

Tres ejercicios con casos

Cambia el tumor. Di qué cambia si la lesión fuera una úlcera pequeña y superficial de 1,5 cm, con ecoendoscopia que sugiere invasión solo de la mucosa.

Cambia el resultado. Di qué cambia si la laparoscopia no mostrara implantes, pero la citología viniera positiva.

Cambia la pieza. Di cómo leerías un informe de gastrectomía con N0 y solo nueve ganglios linfáticos examinados.

Los límites de uso del juego están descritos en la página de economía de NEXO. Si investigas la enseñanza del razonamiento clínico, la página para Researcher explica cómo entrar en contacto. Los profesionales que escriben o revisan casos encuentran información en Curator y en Creators, y las instituciones pueden conocer la propuesta en la página para alianzas.

Preguntas frecuentes

¿Una tomografía normal descarta enfermedad en el peritoneo?

No. La tomografía ve mal los implantes pequeños, y en una cohorte la sensibilidad para enfermedad peritoneal en la enfermedad local fue del 30 por ciento (Ofluoğlu y colaboradores, 2024). Por eso las guías recomiendan laparoscopia en los candidatos a tratamiento perioperatorio.

¿Todo paciente con cáncer gástrico necesita laparoscopia de estadificación?

No. La guía panasiática adaptada de la ESMO la recomienda para candidatos a quimioterapia perioperatoria y sugiere considerarla en pacientes seleccionados que van directo a cirugía (Shitara y colaboradores, 2024). Los tumores tempranos rara vez la necesitan.

¿Qué significa citología peritoneal positiva?

Significa células tumorales libres en el lavado del abdomen. Según el estadiaje, esto ya es enfermedad metastásica, incluso sin implantes visibles, y el plan debe discutirse en equipo.

¿La PET sustituye a la laparoscopia?

No. La PET con FDG no se recomienda de rutina y tiene baja sensibilidad para la enfermedad peritoneal (Shitara y colaboradores, 2024; Ofluoğlu y colaboradores, 2024).

¿Por qué importa el número de ganglios linfáticos en la pieza?

Porque pocos ganglios linfáticos examinados pueden ocultar enfermedad ganglionar y bajar el estadio. La recomendación habitual es examinar al menos 16, y un gran estudio chino sugirió 24 como umbral óptimo (Zhao y colaboradores, 2023).

Lista de verificación final

• Tomé biopsias suficientes y solicité los biomarcadores en el diagnóstico.
• Registré el tipo macroscópico y la localización del tumor.
• Solicité tomografía con contraste de tórax, abdomen y pelvis.
• Consideré la ecoendoscopia para definir T y N.
• Indiqué laparoscopia con lavado en los tumores localmente avanzados.
• Llevé el caso a la reunión multidisciplinaria antes del primer tratamiento.
• Verifiqué el número de ganglios linfáticos y los márgenes en la pieza.
• Derivé pronto cuando el servicio no tenía volumen para el caso.

¿Quieres practicar el razonamiento con pistas progresivas? Juega el caso del día.

Referencias

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2. Ayoub F, Chapman CG, Chen H, et al. Endoscopic Ultrasound Predicts Risk of Occult Intra-Abdominal Metastases in Localized Gastric Cancer: A Validation Study. Gastroenterology Res. 2023. PMID 36895700.
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