In einem fiktiven Fall kommt eine 31-jährige Frau mit IgA-Nephropathie mit einer direkten Frage in die Ambulanz: Kann ich schwanger werden? Die geschätzte Filtrationsrate liegt bei 50 mL/min/1,73 m², der Blutdruck ist mit einem Angiotensin-Converting-Enzym-Hemmer kontrolliert, und die Proteinurie besteht weiter. Sie will Zahlen, und der Arzt muss wissen, woher sie kommen.

Die chronische Nierenerkrankung (CKD) kompliziert bis zu 3 Prozent der Schwangerschaften, eine Häufigkeit ähnlich der von Präeklampsie (Piccoli et al., 2018). Trotzdem erhält sie in der Schwangerschaftsvorsorge oft weniger Aufmerksamkeit, teils weil sie stumm verläuft und weil die Physiologie der Schwangerschaft den Verlust der Nierenfunktion verschleiert.

Dieser Text ordnet das Vorgehen in drei Fragen: Wie hoch ist das Risiko für die Mutter, für das Kind und für die Niere; was ist vor der Empfängnis zu besprechen; und wie lässt sich eine Verschlechterung der Nierenerkrankung von einer überlagerten Präeklampsie unterscheiden.

Wichtigste Punkte

• Das Risiko einer Frühgeburt und eines für das Gestationsalter zu kleinen Kindes steigt bereits im Stadium 1 der CKD und wächst mit dem Fortschreiten der Erkrankung (Piccoli et al., 2018).
• Bei CKD der Stadien 3 bis 5 sagten chronische Hypertonie und Proteinurie schlechte Verläufe besser voraus als das Stadium selbst (Wiles et al., 2021).
• In dieser Kohorte brachte die Schwangerschaft die Notwendigkeit von Dialyse oder Transplantation im Mittel um 2,5 Jahre vor (Wiles et al., 2021).
• Die Beratung vor der Empfängnis überprüft teratogene Medikamente, bespricht Aspirin in niedriger Dosierung und plant die Kontrazeption (Wiles et al., 2015; Attini et al., 2020).
• Die WHO empfiehlt Aspirin in niedriger Dosierung für Schwangere mit hohem Präeklampsierisiko, und eine vorbestehende Nierenerkrankung zählt zu den Risikofaktoren (WHO, Präeklampsie).
• Präeklampsie von einer Verschlechterung der Nierenfunktion zu unterscheiden ist schwierig, und der sFlt-1/PlGF-Quotient kann helfen, weil eine frühe CKD meist eine normale Plazentation aufweist (Cabiddu et al., 2016).

Übersicht

• Warum die CKD die Schwangerschaft verändert
• Das Risiko nach CKD-Stadium
• Was die Schwangerschaft mit der Niere macht
• Die Beratung vor der Schwangerschaft
• Präeklampsie vorbeugen
• Verschlechterung der Nierenfunktion oder überlagerte Präeklampsie?
• Dialyse und Transplantation
• Wie NEXO hilft, dieses Vorgehen zu trainieren
• Häufige Fragen
• Take-home messages

Warum die CKD die Schwangerschaft verändert

Ein häufiges und wenig erkanntes Problem

Die WHO schätzt, dass Präeklampsie 3 bis 8 Prozent der Frauen betrifft, die weltweit entbinden (WHO, Präeklampsie). Eine internationale Übersicht, geschrieben zum Weltnierentag 2018, erinnert daran, dass die geschätzte Prävalenz der CKD in der Schwangerschaft von etwa 3 Prozent genauso hoch ist (Piccoli et al., 2018).

Die Autoren ergänzen, dass diese Schätzung aus Ländern mit hohem Einkommen stammt und in Ländern mit mittlerem und niedrigem Einkommen unterschätzt sein kann, wo die CKD häufig verbreiteter ist (Piccoli et al., 2018). Daher kann die Schwangerschaftsvorsorge eine wertvolle Gelegenheit sein, eine CKD zu diagnostizieren, besonders in benachteiligten Bevölkerungsgruppen (Piccoli et al., 2018).

Der Kontext der Müttergesundheit

Im Jahr 2023 starben etwa 260.000 Frauen während oder nach Schwangerschaft und Geburt, und die meisten dieser Todesfälle wären vermeidbar gewesen (WHO, Müttersterblichkeit). Hypertensive Störungen machten weltweit etwa 16 Prozent der Müttersterbefälle aus, was etwa 42.000 Todesfällen im Jahr 2023 entspricht (WHO, Präeklampsie).

Die Ungleichheit ist groß. Die Müttersterblichkeitsrate lag bei 346 pro 100.000 Lebendgeburten in Ländern mit niedrigem Einkommen, gegenüber 10 pro 100.000 in Ländern mit hohem Einkommen (WHO, Müttersterblichkeit). Auch die Schwangerschaftsverläufe bei CKD hängen vom Gesundheitssystem und vom Zugang zu Nephrologie, Geburtshilfe und neonatologischer Intensivmedizin ab (Piccoli et al., 2018).

Was die Physiologie verbirgt

In einer normalen Schwangerschaft steigt die Kreatinin-Clearance um etwa 50 Prozent, und das Serumkreatinin fällt (Wiles et al., 2021). Daher sollten die "normalen" Werte außerhalb der Schwangerschaft mit Vorsicht gelesen werden, und eine CKD der Stadien 2 und 3 kann unbemerkt bleiben, wenn der Arzt die Referenzwerte nicht schwangerer Frauen verwendet (Piccoli et al., 2018).

Das Fehlen dieser Hyperfiltration ist selbst ein Hinweis auf einen beginnenden Verlust der Nierenfunktion (Piccoli et al., 2018). Die Erkrankung vor der Schwangerschaft anhand der Filtration und der Albuminurie zu stadieren, wie im Text über die Stadieneinteilung der CKD nach KDIGO 2024 beschrieben, vermeidet diese Falle.

Das Risiko nach CKD-Stadium

Das Risiko beginnt früh

Das Risiko ungünstiger Schwangerschaftsverläufe besteht bereits im frühen Stadium der CKD, auch ohne Hypertonie und ohne Proteinurie, was eine multidisziplinäre Betreuung für alle Patientinnen rechtfertigt (Cabiddu et al., 2016). Die Inzidenz von Frühgeburten und kleinen Babys ist bereits im Stadium 1 höher als in der Allgemeinbevölkerung und steigt mit fortschreitenden Stadien (Piccoli et al., 2018).

Im Gegensatz dazu sind Fehlbildungen insgesamt etwa so häufig wie in der Allgemeinbevölkerung, abgesehen von Erbkrankheiten und diabetischer Nephropathie, und der mütterliche Tod ist eine Ausnahme, zumindest in Ländern mit vielen Ressourcen (Piccoli et al., 2018). Das Risiko eines mütterlichen Todes zeigt sich fast nur bei systemischem Lupus erythematodes und bei Vaskulitiden (Cabiddu et al., 2016).

Was eine Kohorte mit fortgeschrittener CKD zeigt

Eine Kohorte aus sechs nephrologischen Zentren im Vereinigten Königreich untersuchte 178 Schwangerschaften bei 159 Frauen mit CKD der Stadien 3 bis 5, die die 20. Woche überschritten (Wiles et al., 2021). Die Rate lebend geborener Kinder betrug 98 Prozent, aber 56 Prozent der Babys wurden vor der 37. Woche geboren (Wiles et al., 2021).

Ergebnis	CKD 3a	CKD 3b	CKD 4 und 5
Geburt vor der 37. Woche	41 Prozent	62 Prozent	88 Prozent
Geburt vor der 34. Woche	20 Prozent	25 Prozent	40 Prozent
Gewicht unter der 10. Perzentile	24 Prozent	32 Prozent	64 Prozent
Median des Gestationsalters bei der Geburt	37,4 Wochen	35,9 Wochen	34,7 Wochen

Die Daten der Tabelle stammen aus dieser britischen Kohorte, stratifiziert nach dem Stadium vor der Schwangerschaft (Wiles et al., 2021). Insgesamt mussten 35 Prozent der Babys in einer neonatologischen Einheit stationär aufgenommen werden (Wiles et al., 2021).

Hypertonie und Proteinurie wiegen mehr als das Stadium

Der für die Beratung nützlichste Befund ist dieser: Chronische Hypertonie, Proteinurie vor oder zu Beginn der Schwangerschaft und ein fehlender Kreatininabfall in der Schwangerschaft sagten ungünstige Verläufe besser voraus als das CKD-Stadium (Wiles et al., 2021).

• Chronische Hypertonie: Bei den Frauen mit Hypertonie hatten 32 Prozent eine Geburt vor der 34. Woche, gegenüber keiner bei den normotensiven Frauen (Wiles et al., 2021).
• Kreatinin, das nicht sinkt: Bei den Frauen mit Hypertonie verdoppelte ein Kreatininabfall von weniger als 10 Prozent in der Schwangerschaft das Risiko einer Geburt vor der 34. Woche, von 20 auf 40 Prozent (Wiles et al., 2021).
• Proteinurie: Ein Protein/Kreatinin-Verhältnis über 100 mg/mmol, nahe 1 g pro Tag, war der stärkste Prädiktor für ein Geburtsgewicht unter der 10. Perzentile (Wiles et al., 2021).

Stadium, Hypertonie und Proteinurie hängen miteinander zusammen, aber jedes ist auch ein unabhängiger Risikofaktor (Cabiddu et al., 2016).

Die Art der Nierenerkrankung zählt

Glomerulonephritiden und immunologische Erkrankungen bergen ein höheres Risiko, dass Proteinurie und Hypertonie auftreten oder sich verschlechtern, ein Bild, das sich schwer von einer Präeklampsie trennen lässt (Cabiddu et al., 2016). Das Risiko ist höher, wenn die immunologische Erkrankung aktiv ist oder wenn sie während der Schwangerschaft diagnostiziert wird oder erneut aufflammt (Cabiddu et al., 2016).

Nierenfehlbildungen, die autosomal-dominante polyzystische Nierenerkrankung, Harnsteine und frühere obere Harnwegsinfektionen erhöhen dagegen das Risiko eines Harnwegsinfekts, der wiederum mit Frühgeburtlichkeit verbunden ist (Cabiddu et al., 2016). Wenn die Nierenerkrankung in der Kindheit beginnt, gehört dieses Gespräch zum Übergang in die Erwachsenenversorgung, wie der Text über CKD im Kindesalter erläutert.

Was die Schwangerschaft mit der Niere macht

Der Funktionsverlust, gemessen in Jahren

In der britischen Kohorte sank die geschätzte Filtration zwischen dem Zeitpunkt vor der Schwangerschaft und der Zeit nach der Geburt im Mittel um 4,5 mL/min/1,73 m², mehr als der vorherige jährliche Rückgang von 1,8 mL/min/1,73 m² pro Jahr (Wiles et al., 2021). Bei 80 Prozent der Frauen kam es zu einem stufenartigen Abfall der Nierenfunktion im Zusammenhang mit der Schwangerschaft (Wiles et al., 2021).

Die Autoren rechneten diesen Verlust in Krankheitsjahre um. Der Effekt der Schwangerschaft entsprach 1,7, 2,1 und 4,9 Jahren Nierenerkrankung in den Stadien 3a, 3b sowie 4 und 5 und brachte die Notwendigkeit einer Nierenersatztherapie im Mittel um 2,5 Jahre vor (Wiles et al., 2021).

Wer mehr Funktion verliert

Ein Jahr nach der Entbindung hatten 46 Prozent der Frauen mindestens 25 Prozent der Filtrationsleistung vor der Schwangerschaft verloren oder benötigten eine Nierenersatztherapie (Wiles et al., 2021). Der Verlust war größer bei Frauen mit chronischer Hypertonie und bei denen, deren Kreatinin in der Schwangerschaft um weniger als 10 Prozent gesunken war (Wiles et al., 2021).

Eine Dialyse war selten: 3 Prozent der Frauen begannen während der Schwangerschaft damit und 7 Prozent im ersten Jahr nach der Entbindung (Wiles et al., 2021). Frauen in den Stadien 4 und 5, deren Progression innerhalb von 5 Jahren zur Dialyse führen würde, sollten wissen, dass eine Schwangerschaft diesen Bedarf wahrscheinlich in die Schwangerschaft selbst oder die unmittelbare Zeit nach der Entbindung vorverlegt (Wiles et al., 2021).

Auch Präeklampsie hinterlässt Spuren an der Niere

Der Zusammenhang gilt auch in umgekehrter Richtung. In einem schwedischen Register mit mehr als 1,9 Millionen Frauen, die über einen Median von 20,7 Jahren beobachtet wurden, war Präeklampsie mit fast dem doppelten Risiko für die Entwicklung einer CKD verbunden (adjustierte Hazard Ratio 1,92) (Barrett et al., 2020).

Das Risiko war höher für hypertensive und diabetische CKD und stieg nach Präeklampsie, die vorzeitig auftrat, wiederkehrend war oder mit Adipositas einherging (Barrett et al., 2020). Deshalb gehört die geburtshilfliche Anamnese zur Nierenbeurteilung jeder Frau, und die Kontrolle von Blutdruck und Nierenfunktion wird nach der Entbindung fortgesetzt.

Die Beratung vor einer Schwangerschaft

Wie ein Beratungsgespräch abläuft

In einer Londoner Ambulanz für präkonzeptionelle Beratung wurden zwischen 2003 und 2011 179 Frauen mit CKD von einem Geburtshelfer und einem Nephrologen gemeinsam betreut, in Gesprächen von 30 bis 45 Minuten mit Einladung an den Partner (Wiles et al., 2015). Das Gespräch beschrieb die möglichen Verläufe, den Entbindungsweg und die kurz- und langfristige Wirkung auf die Nierenfunktion (Wiles et al., 2015).

Dasselbe Gespräch prüfte die Medikamente auf Teratogenität, erörterte Aspirin zur Vorbeugung von Präeklampsie, empfahl Folsäure vor der Empfängnis und bot eine Verhütungsberatung an (Wiles et al., 2015). Die Hälfte der Frauen nahm ein teratogenes Medikament ein (Wiles et al., 2015).

Wie die Frauen es fanden

Von den 72 Frauen, die den Fragebogen beantworteten, fanden 90 Prozent das Gespräch informativ, und 92 Prozent sagten, es habe ihnen bei der Entscheidung über die Schwangerschaft geholfen (Wiles et al., 2015). Zugleich fanden 17 Prozent den multidisziplinären Ablauf einschüchternd, und in den Freitextkommentaren wurden Zugangsprobleme und die emotionale Belastung genannt (Wiles et al., 2015).

Trotz der Vorbereitung hatten die folgenden Schwangerschaften mehr Komplikationen als die von Kontrollen desselben Krankenhauses: 20 Prozent Präeklampsie gegen 4 Prozent und 31 Prozent Entbindungen vor 37 Wochen gegen 8 Prozent (Wiles et al., 2015). Diese Zahlen ehrlich zu nennen, gehört zu einer guten klinischen Entscheidungsfindung.

Die Medikamente überprüfen

Die italienische Arbeitsgruppe für Niere und Schwangerschaft empfiehlt, ACE-Hemmer und Angiotensin-Rezeptor-Blocker beim ersten positiven Schwangerschaftstest, zwischen der 4. und 6. Woche, bei Frauen mit proteinurischer CKD abzusetzen (Cabiddu et al., 2016). Diese Strategie erhält den Schutz vor Proteinurie bis zur Empfängnis, zumindest bei Patientinnen, die sich an die Behandlung halten (Cabiddu et al., 2016).

Mycophenolat verursacht schwere Fehlbildungen und sollte vor einer Schwangerschaft durch Azathioprin ersetzt werden, wie die von der Arbeitsgruppe zitierten KDIGO- und europäischen Leitlinien nahelegen (Cabiddu et al., 2016). Dieselbe Übersicht erinnert daran, dass Cyclophosphamid eine Schwangerschaft ausschließt und eine vorzeitige Menopause sowie Unfruchtbarkeit verursachen kann (Cabiddu et al., 2016).

Verhütung für diejenigen, die noch nicht schwanger werden wollen

Die Fruchtbarkeit ist bei CKD geringer, doch Empfängnis und Entbindung sind in allen Stadien möglich, und eine ungeplante Schwangerschaft kann dauerhafte Folgen haben (Attini et al., 2020). Deshalb sollte allen Frauen mit CKD im gebärfähigen Alter, die nicht schwanger werden wollen, eine individuelle Verhütung angeboten werden (Attini et al., 2020).

• Estroprogestagene: können bei beginnender CKD ohne Proteinurie angewendet werden, ausgenommen Lupus und immunologische Erkrankungen mit hohem Risiko für Thrombose und Hypertonie (Attini et al., 2020).
• Gestagen allein: im Allgemeinen sicher, mit Zwischenblutungen als wichtigster Nebenwirkung (Attini et al., 2020).
• Hormonfreies Intrauterinpessar: eine gute Alternative, wobei das Risiko einer Beckeninfektion sorgfältig abzuwägen ist (Attini et al., 2020).
• Kondom: die einzige Methode, die auch vor sexuell übertragbaren Infektionen schützt (Attini et al., 2020).

Präeklampsie vorbeugen

Aspirin in niedriger Dosierung

Die WHO empfiehlt Aspirin in niedriger Dosierung für Schwangere mit hohem Präeklampsierisiko, begonnen bis zur 20. Woche oder wenn die Schwangerschaftsvorsorge beginnt (WHO, Präeklampsie). Eine vorbestehende Nierenerkrankung steht in der Risikofaktorenliste der Organisation, neben Hypertonie und Diabetes (WHO, Präeklampsie).

Die italienische Gruppe empfiehlt Aspirin in niedriger Dosierung bei Patientinnen mit Proteinurie sowie bei denen mit fortgeschrittener CKD, Lupus oder IgA-Nephropathie (Cabiddu et al., 2016). Der beste Zeitpunkt für den Beginn ist umstritten: viele Leitlinien schlagen nach dem ersten Trimester vor, einige Autoren befürworten jedoch einen früheren Beginn, und die Gruppe regt an, dass Geburtshelfer und Nephrologen jeder Einrichtung eine gemeinsame Vorgehensweise festlegen (Cabiddu et al., 2016).

Weitere Maßnahmen der WHO

Neben Aspirin empfiehlt die WHO, in der Schwangerschaft Kalzium zu supplementieren, wenn die Kalziumzufuhr über die Ernährung gering ist, eine vorbestehende Hypertonie mit Antihypertensiva zu behandeln und Magnesiumsulfat zur Vorbeugung einer Eklampsie einzusetzen (WHO, Präeklampsie). Magnesiumsulfat senkt das Eklampsierisiko um mehr als die Hälfte, doch der Einsatz ist an vielen Orten mit wenigen Ressourcen noch begrenzt (WHO, Präeklampsie).

Die Schwangerschaftsvorsorge bei Frauen mit CKD umfasst auch die Maßnahmen jeder Schwangerschaft, wie die Impfungen in der Schwangerschaft und die Beratung zu Bewegung in der Schwangerschaft, angepasst an die Nierensituation.

Die Blutdruckkontrolle

Die italienische Gruppe schlägt eine strenge Blutdruckkontrolle vor, mit einem idealen Ziel unter 130/80 mmHg und einem akzeptablen Ziel unter 140/90 mmHg, unter sorgfältiger Überwachung und möglichst mit Heimblutdruckmessung (Cabiddu et al., 2016). Die Behandlung folgt einem Stufenschema, beginnt mit den Arzneimitteln, die in der Schwangerschaft am wenigsten kontraindiziert sind, und vermeidet eine übermäßige Senkung, die das fetale Wachstum beeinträchtigen kann (Cabiddu et al., 2016).

Nierenverschlechterung oder überlagerte Präeklampsie?

Warum die Unterscheidung schwierig ist

Die Präeklampsie wird durch neu auftretende Hypertonie ab 140/90 mmHg mit einer Proteinurie von 0,3 g in 24 Stunden oder mehr nach der 20. Schwangerschaftswoche diagnostiziert (WHO, Präeklampsie). Bei Frauen mit CKD bestehen Hypertonie und Proteinurie oft schon vorher, und beide Kriterien verlieren an Aussagekraft.

Die Schwierigkeit ist so groß, dass die britische Kohorte darauf verzichtete, die Präeklampsie zu verschlüsseln: ohne in nationalen oder internationalen Leitlinien festgelegte diagnostische Kriterien für die überlagerte Präeklampsie bei vorbestehender Hypertonie oder Proteinurie ließ sich die Diagnose bei der Durchsicht der Krankenakten nicht bestätigen (Wiles et al., 2021). In derselben Kohorte stieg die Proteinurie bereits zu Beginn der Schwangerschaft im Median um 23 Prozent (Wiles et al., 2021).

Die Hinweise, die helfen

Die Überlegung geht von der Pathophysiologie aus. Da die Präeklampsie aus einem Plazentationsdefekt entsteht, können die Untersuchung des uteroplazentaren Flusses und das fetale Wachstum helfen: veränderter Fluss und beeinträchtigtes Wachstum sprechen für eine Präeklampsie, während normaler Fluss und normales Wachstum eine CKD begünstigen (Cabiddu et al., 2016).

Die sFlt-1/PlGF-Ratio gilt als einer der vielversprechendsten Marker zur Unterstützung dieser Differenzialdiagnose, weil die CKD zumindest in frühen Stadien eine normale Plazentation aufweist (Cabiddu et al., 2016). Der Einsatz des Markers bei Schwangeren allgemein steht im Text über die sFlt-1/PlGF-Ratio bei der Diagnose der Präeklampsie.

Wenn die Biopsie keine Option ist

Eine Nierenbiopsie wird in der Schwangerschaft nicht empfohlen, laut einer von der italienischen Gruppe zitierten systematischen Übersicht, wegen des Risikos einer schweren Blutung (Cabiddu et al., 2016). Ohne den Referenzstandard stützt sich die Diagnose auf die Summe klinischer, laborchemischer und sonografischer Hinweise, und die Entscheidung für eine vorzeitige Entbindung wägt das mütterliche Risiko gegen die Frühgeburtlichkeit ab. Ein rascher Rückgang der Filtration wirft zudem die Hypothese einer akuten Nierenschädigung auf, deren aktuelle Kriterien im Text darüber stehen, was KDIGO 2026 bei der akuten Nierenschädigung geändert hat, und die Blutgasanalyse zeigt, ob bereits eine metabolische Azidose besteht, mit der ausführlichen Einordnung in der Schritt-für-Schritt-Anleitung zur Anionenlücke.

Dies ist eine Wahrscheinlichkeitsüberlegung, bei der jeder Hinweis die Chance jeder Hypothese verändert, wie bei der Bewertung von Untersuchungen anhand der Vortestwahrscheinlichkeit. Wenn kein Hinweis entscheidet, helfen die Strategien zum Umgang mit diagnostischer Unsicherheit, den nächsten Schritt sicher zu wählen.

Dialyse und Transplantation

Schwangerschaft unter Dialyse

Eine systematische Übersichtsarbeit zu Schwangerschaften unter chronischer Dialyse zwischen 2010 und 2020 fand 71,4 Prozent Lebendgeburten bei 402 Schwangerschaften mit vollständigen Daten (Baouche et al., 2023). Die Frühgeburt war die häufigste Komplikation, bei 82,8 Prozent der Geburten, und eine Präeklampsie trat bei 11,9 Prozent der Schwangerschaften auf (Baouche et al., 2023).

Mehr Dialysestunden waren mit besseren fetalen Ergebnissen verbunden, und ein Harnstoffwert vor der Dialyse in der Wochenmitte unter 35 mg/dL kann die Anpassung der Verordnung leiten (Baouche et al., 2023). Die kanadische Erfahrung legt mindestens 36 Dialysestunden pro Woche bei Personen ohne Restnierenfunktion nahe, doch diese Strategie muss dort angepasst werden, wo der Zugang zur Dialyse begrenzt oder die Entfernungen groß sind (Piccoli et al., 2018).

Schwangerschaft nach Transplantation

Die Fruchtbarkeit kehrt nach einer Nierentransplantation meist schnell zurück. Eine Metaanalyse von 6712 Schwangerschaften bei 4174 Empfängerinnen fand 72,9 Prozent Lebendgeburten, 21,5 Prozent Präeklampsien und 43,1 Prozent Frühgeburten (Shah et al., 2019). Das Intervall von 2 bis 3 Jahren nach der Transplantation hatte mehr neonatale Sterblichkeit und weniger Lebendgeburten als das Intervall über 3 Jahre (Shah et al., 2019).

Die ideale Kandidatin für eine Schwangerschaft nach Transplantation ist jung, nicht adipös, normoton, mit normaler Nierenfunktion, ohne Proteinurie, ohne kürzliche Abstoßung, therapieadhärent und mit mindestens zwei Jahren seit der Transplantation (Piccoli et al., 2018). In der britischen Kohorte war die Transplantation nicht unabhängig mit schlechteren geburtshilflichen oder renalen Ergebnissen verbunden (Wiles et al., 2021).

Zurück zum Fall

Die Patientin vom Anfang hat eine CKD 3a, chronische Hypertonie und anhaltende Proteinurie. Die Daten der britischen Kohorte erlauben es, ihr zu sagen, dass die Chance auf ein lebendes Kind hoch ist, dass eine Frühgeburt wahrscheinlich ist und dass die Schwangerschaft den Verlust der Nierenfunktion um etwa 1,7 Jahre Krankheitsverlauf vorverlegen kann (Wiles et al., 2021).

Das Vorgehen umfasst eine bessere Kontrolle von Blutdruck und Proteinurie vor der Empfängnis, das Absetzen des ACE-Hemmers beim ersten positiven Test, die Erörterung von Aspirin, den Beginn mit Folsäure und die Sicherstellung einer Verhütung bis zur Entscheidung (Cabiddu et al., 2016; Wiles et al., 2015). Dieses Vorgehen klar zu dokumentieren hilft dem Team der Schwangerenvorsorge, wie der Text über das Ordnen des Gedankengangs in der Patientenakte zeigt.

Wie NEXO hilft, dieses Denken zu trainieren

Bei NEXO ist der Fall des Tages fiktiv, mit realer klinischer Präsentation und bis zu sechs fortschreitenden Hinweisen, und Sie schlagen die Diagnose vor, indem Sie den Code in der ICD-10 suchen. Eine Präeklampsie von einer Verschlechterung der Nierenfunktion zu unterscheiden erfordert dieselbe Übung: Hinweise aus Anamnese, Blutdruck, Urin und Ultraschall zusammenführen, bevor die Hypothese festgelegt wird, wie beim Training der Differenzialdiagnose mit Hinweisen.

Die Nutzungsgrenzen des Spiels sind auf der Seite Wirtschaft von NEXO beschrieben. Wenn Sie die Lehre des klinischen Denkens erforschen, erklärt die Seite für Researcher, wie Sie Kontakt aufnehmen. Fachleute, die Fälle schreiben oder überprüfen, finden Informationen unter Curator und unter Creators, und Institutionen können das Angebot auf der Seite für Partnerschaften kennenlernen. Die Suche nach dem richtigen Code in der ICD-10 vervollständigt dieses Training.

Häufige Fragen

Können Frauen mit CKD schwanger werden?

Ja. Eine Schwangerschaft ist in allen Stadien der CKD möglich, auch unter Dialyse und nach Transplantation, aber das Risiko für Komplikationen ist höher und erfordert eine fachärztliche Betreuung (Piccoli et al., 2018).

Was wiegt beim Risiko mehr: das Stadium oder andere Faktoren?

Bei CKD der Stadien 3 bis 5 sagten chronische Hypertonie und Proteinurie schlechte Ergebnisse besser voraus als das Stadium (Wiles et al., 2021).

Verschlechtert eine Schwangerschaft die Nierenfunktion?

Sie kann sie verschlechtern. Bei CKD der Stadien 3 bis 5 brachte eine Schwangerschaft die Notwendigkeit von Dialyse oder Transplantation im Mittel um 2,5 Jahre vor (Wiles et al., 2021).

Wann soll der ACE-Hemmer abgesetzt werden?

Die italienische Gruppe empfiehlt, ihn bei proteinurischen Patientinnen beim ersten positiven Schwangerschaftstest, zwischen der 4. und 6. Woche, abzusetzen (Cabiddu et al., 2016).

Sollte jede Schwangere mit CKD Aspirin einnehmen?

Die WHO empfiehlt niedrig dosiertes Aspirin für Schwangere mit hohem Präeklampsierisiko, und eine vorbestehende Nierenerkrankung ist ein Risikofaktor; die Indikation wird individuell gestellt (WHO, Präeklampsie).

Wie lässt sich eine Präeklampsie von einer Verschlechterung der Nierenfunktion unterscheiden?

Durch das Zusammenspiel der Hinweise: uteroplazentarer Blutfluss, fetales Wachstum und Marker wie der sFlt-1/PlGF-Quotient, da eine frühe CKD meist eine normale Plazentation aufweist (Cabiddu et al., 2016).

Take-home messages

• Fragen Sie jede Frau mit CKD im gebärfähigen Alter nach ihrem Kinderwunsch und bieten Sie eine Kontrazeption an, wenn keine Schwangerschaft gewünscht ist (Attini et al., 2020).
• Schätzen Sie das Risiko anhand von Hypertonie, Proteinurie und Stadium ein, und bedenken Sie, dass die ersten beiden stärker wiegen (Wiles et al., 2021).
• Überprüfen Sie die Medikamente vor der Empfängnis und planen Sie das Absetzen der Blockade des Renin-Angiotensin-Systems (Cabiddu et al., 2016).
• Besprechen Sie niedrig dosiertes Aspirin zur Vorbeugung einer Präeklampsie (WHO, Präeklampsie).
• Beurteilen Sie das Kreatinin der Schwangeren nach der Physiologie der Schwangerschaft, und werden Sie misstrauisch, wenn es nicht sinkt (Wiles et al., 2021).
• Überwachen Sie Blutdruck und Nierenfunktion nach der Geburt, besonders nach einer Präeklampsie (Barrett et al., 2020).

Milestone inventory

• 1970er-Jahre: erste erfolgreiche Geburt bei einer Patientin an chronischer Hämodialyse (Baouche et al., 2023).
• 2015: Eine Londoner Ambulanz veröffentlicht neun Jahre präkonzeptioneller Beratung für Frauen mit CKD (Wiles et al., 2015).
• 2016: Die italienische Arbeitsgruppe Niere und Schwangerschaft veröffentlicht ihre Positivliste guter Praxis (Cabiddu et al., 2016).
• 2018: Der Weltnierentag widmet sich dem Thema Frauengesundheit und Nierenerkrankung (Piccoli et al., 2018).
• 2020: Ein schwedisches Register verbindet die Präeklampsie mit dem CKD-Risiko Jahrzehnte später (Barrett et al., 2020).
• 2021: Eine britische Kohorte misst in Jahren die Wirkung der Schwangerschaft auf die Nierenfunktion bei fortgeschrittener CKD (Wiles et al., 2021).

Literatur

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4. Wiles KS, Bramham K, Vais A, et al. Pre-pregnancy counselling for women with chronic kidney disease: a retrospective analysis of nine years' experience. BMC Nephrol. 2015;16:28. PMID 25880781. DOI 10.1186/s12882-015-0024-6.
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6. Piccoli GB, Zakharova E, Attini R, et al. Pregnancy in Chronic Kidney Disease: Need for Higher Awareness. A Pragmatic Review Focused on What Could Be Improved in the Different CKD Stages and Phases. J Clin Med. 2018;7(11):415. PMID 30400594. DOI 10.3390/jcm7110415.
7. Attini R, Cabiddu G, Montersino B, et al. Contraception in chronic kidney disease: a best practice position statement by the Kidney and Pregnancy Group of the Italian Society of Nephrology. J Nephrol. 2020;33(6):1343-1359. PMID 32166655. DOI 10.1007/s40620-020-00717-0.
8. Shah S, Venkatesan RL, Gupta A, et al. Pregnancy outcomes in women with kidney transplant: Metaanalysis and systematic review. BMC Nephrol. 2019;20(1):24. PMID 30674290. DOI 10.1186/s12882-019-1213-5.
9. Baouche H, Jais JP, Meriem S, et al. Pregnancy in women on chronic dialysis in the last decade (2010-2020): a systematic review. Clin Kidney J. 2023;16(1):138-150. PMID 36726433. DOI 10.1093/ckj/sfac204.
10. Barrett PM, McCarthy FP, Evans M, et al. Hypertensive disorders of pregnancy and the risk of chronic kidney disease: A Swedish registry-based cohort study. PLoS Med. 2020;17(8):e1003255. PMID 32797043. DOI 10.1371/journal.pmed.1003255.

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