R-CHOP beim diffusen großzelligen B-Zell-Lymphom im Alter

Eine 68-jährige Frau kommt mit Gewichtsverlust, Nachtschweiß und einer tastbaren abdominellen Masse in die Notaufnahme. Die Computertomographie zeigt Lymphknotenkonglomerate im Retroperitoneum und im Mesenterium. Die Stanzbiopsie bestätigt ein diffuses großzelliges B-Zell-Lymphom (DLBCL). Sie lebt allein, betreut zweimal pro Woche am Nachmittag ihre Enkel und fragt ängstlich, ob sich die Behandlung in ihrem Alter noch lohnt. Ein Kollege schlägt ein sanfteres Schema vor, um kein Risiko einzugehen. Die Szene ist fiktiv und wurde für den Unterricht geschrieben.

Dieser Text nutzt das Szenario als Grundlage für klinisches Denken für Studierende und Angehörige der Gesundheitsberufe. Das Thema ist die Erstlinienbehandlung des DLBCL, von der französischen Studie LNH-98.5, die R-CHOP mit CHOP bei Patienten im Alter von 60 bis 80 Jahren verglich, bis zur Studie POLARIX, die Polatuzumab Vedotin anstelle von Vincristin testete. Die Frage, die Dr. Alexei für die Reihe vorgeschlagen hat, ist direkt: Warum darf das Alter allein dem Patienten nicht die Chance auf Heilung nehmen? Der Text ersetzt weder die Leitlinie Ihres Landes noch das Protokoll Ihrer Abteilung. Wenn Sie den Fall des Tages in NEXO spielen, wissen Sie, dass der erste Eindruck von einem Patienten der irreführendste Hinweis sein kann.

Die wichtigsten Punkte

• Das DLBCL ist ein aggressives und heilbares Lymphom, und das Ziel der Erstlinie ist die Heilung.
• In LNH-98.5 verbesserte die Zugabe von Rituximab zu CHOP bei Patienten im Alter von 60 bis 80 Jahren das Überleben nach 10 Jahren.
• Die Autoren von LNH-98.5 kamen zu dem Schluss, dass ältere Menschen wie jüngere behandelt werden sollten, mit kurativer Chemotherapie.
• In POLARIX verbesserte Pola-R-CHP das progressionsfreie Überleben gegenüber R-CHOP bei Patienten mit einem IPI von 2 bis 5.
• Nach 5 Jahren war der Unterschied im Gesamtüberleben in POLARIX nicht statistisch signifikant.
• Gebrechliche Patienten gibt es, aber die Gebrechlichkeit muss gemessen und nicht aus dem Alter abgeleitet werden.

Warum dies ein Szenario für klinisches Denken ist

Das DLBCL ist das häufigste Lymphom und verursacht laut der Übersichtsarbeit von Barraclough und Mitarbeitern die größte Last an Todesfällen durch Lymphome weltweit (Barraclough und Mitarbeiter, 2024). Seit fast 4 Jahrzehnten ist das Ziel der Behandlung die Heilung, zuerst mit CHOP und später mit Rituximab zusätzlich zu CHOP. Stegemann und Mitarbeiter erinnern daran, dass R-CHOP etwa zwei Drittel der Patienten heilt (Stegemann und Mitarbeiter, 2022).

Die Erkrankung betrifft alle Altersgruppen, und ein höheres Alter ist mit einem schlechteren Verlauf verbunden. Das schafft eine Versuchung: die Älteren weniger zu behandeln, aus Angst vor der Toxizität. Das Problem ist, dass eine heilbare Erkrankung weniger zu behandeln meist bedeutet, die Heilung zu verlieren. Das klinische Denken besteht hier darin, zwei Fragen zu trennen, die oft vermischt werden. Die erste ist, ob der Patient die kurative Behandlung verträgt. Die zweite ist, wie viele Jahre er alt ist. Nur die erste sollte entscheiden.

Die Organisation des Weges zwischen Biopsie, Pathologie und Behandlung ist Thema des Beitrags über Lymphome, von der Hämatopathologie bis zur Zelltherapie. Hier liegt der Schwerpunkt auf der Wahl des Erstlinien-Schemas.

Was diesen Fehler so leicht macht

Die Patientin in der Szene wirkt gebrechlich, weil sie krank ist. Gewichtsverlust, Fieber und Müdigkeit sind Symptome des Lymphoms und bessern sich oft nach dem ersten Zyklus. Die funktionelle Leistungsfähigkeit im schlimmsten Moment der Erkrankung zu beurteilen, ohne zu trennen, was Krankheit und was vorbestehende Gebrechlichkeit ist, führt dazu, die Behandlung bei jemandem zu reduzieren, der geheilt werden könnte. Die Studien selbst sehen eine vorausgehende Phase mit Prednison von bis zu 7 Tagen vor dem ersten Zyklus vor, gerade um den Zustand des Patienten vor der Chemotherapie zu verbessern (Hu und Mitarbeiter, 2025).

Die Erkrankung und die Prognose

Das DLBCL ist heterogen. Wang und Li beschreiben die beiden großen Subtypen nach der Ursprungszelle, definiert durch das Genexpressionsprofil: den aktivierten B-Zell-Typ (ABC) bei etwa 50 von 100 Patienten und den Keimzentrumstyp (GCB) bei etwa 30 von 100 (Wang und Li, 2020). Dieselben Autoren erinnern daran, dass etwa 40 von 100 Patienten nach R-CHOP eine refraktäre Erkrankung oder einen Rückfall haben, mit schlechtem Überleben.

Der internationale prognostische Index

Das individuelle Risiko wird mit dem internationalen prognostischen Index (IPI) geschätzt, der Punkte für fünf Faktoren addiert (Stegemann und Mitarbeiter, 2022):

• Alter über 60 Jahre;
• schlechter funktioneller Status nach der ECOG-Skala;
• fortgeschrittenes Ann-Arbor-Stadium;
• Beteiligung von mehr als einer extranodalen Lokalisation;
• Laktatdehydrogenase (LDH) über dem Normalwert.

Es gibt auch den altersadjustierten IPI, der den Vergleich von Patienten unterschiedlicher Altersgruppen erlaubt. Der IPI sagt nicht, wer eine kurative Behandlung erhalten sollte und wer nicht. Er schätzt das Risiko unter der Standardbehandlung.

Weitere Marker

Weitere Faktoren können ins Gewicht fallen. Sato und Mitarbeiter zeigten, dass in einer japanischen Serie das Epstein-Barr-Virus-positive DLBCL des Älteren einen schlechteren Verlauf hatte als das negative, selbst in der Ära von Rituximab (Sato und Mitarbeiter, 2014). Chu und Mitarbeiter nutzten die Staging-Computertomografie selbst, um die Skelettmuskeldichte zu messen: Bei 224 Patienten sagte eine niedrige Dichte ein 5-Jahres-progressionsfreies Überleben von 60 gegenüber 81 pro 100 voraus und ein Gesamtüberleben von 58 gegenüber 86 (Chu und Mitarbeiter, 2017). Interessanterweise sagte in dieser Studie die an der Muskelmasse gemessene Sarkopenie kein schlechteres Gesamtüberleben voraus.

Was LNH-98.5 zeigte

Vor Rituximab war CHOP der Standard. Mohammed und Mitarbeiter erinnern daran, dass CHOP und seine Varianten bei aggressivem Non-Hodgkin-Lymphom ein 5-Jahres-Überleben von nur 26 pro 100 Patienten ergaben und dass Rituximab 1997 in den Vereinigten Staaten der erste chimäre monoklonale Antikörper war, der für das Non-Hodgkin-Lymphom zugelassen wurde (Mohammed und Mitarbeiter, 2019).

LNH-98.5 der französischen Gruppe GELA war die erste randomisierte Studie, die R-CHOP mit CHOP verglich. Sie schloss 399 Patienten im Alter von 60 bis 80 Jahren mit DLBCL ein. Bei einer medianen Nachbeobachtung von 10 Jahren betrug das 10-Jahres-progressionsfreie Überleben 36,5 pro 100 mit R-CHOP gegenüber 20 mit CHOP, und das 10-Jahres-Gesamtüberleben 43,5 gegenüber 27,6 pro 100 (Coiffier und Mitarbeiter, 2010).

Zwei Details sind für die Überlegung wichtig. Das Risiko eines Todes durch andere Erkrankungen, durch Zweitkarzinome und durch späte Rezidive war in beiden Armen gleich, das heißt, Rituximab brachte keine sichtbare Spättoxizität. Und Rezidive nach 5 Jahren machten nur 7 pro 100 Progressionen aus. Die Autoren schließen mit einem Satz, der diesen Beitrag zusammenfasst: Die Befunde bestärken die Notwendigkeit, ältere Patienten wie jüngere zu behandeln, mit kurativer Chemotherapie.

Warum eine Studie an älteren Menschen die Praxis aller veränderte

Man denkt oft, große Fortschritte kämen aus Studien an jüngeren Patienten und würden dann an ältere angepasst. Beim DLBCL war der Weg umgekehrt. Die Studie, die R-CHOP etablierte, wurde gerade in der Altersgruppe durchgeführt, in der die Unsicherheit über eine Behandlung mit kurativer Absicht am größten war, und zeigte, dass Heilung möglich war. Diese Geschichte ist ein gutes Argument für das Gespräch mit der Patientin der Szene.

Bemerkenswert ist auch, was die Studie nicht zeigte. Es gab über 10 Jahre weder vermehrte Todesfälle durch andere Ursachen noch vermehrte Zweitkarzinome mit Rituximab (Coiffier und Mitarbeiter, 2010). Die Befürchtung, dass die vollständigere Behandlung bei älteren Menschen einen höheren späten Preis fordert, bestätigte sich in dieser langen Nachbeobachtung nicht, was im Gespräch mit Patienten und Angehörigen ins Gewicht fällt.

Das R-CHOP-Schema, Dosis für Dosis

Der R-CHOP-Arm von POLARIX beschreibt die heute verwendeten Dosen in Zyklen von 21 Tagen, insgesamt 6 Zyklen, gefolgt von 2 zusätzlichen Dosen Rituximab allein (Hu und Mitarbeiter, 2025):

• Rituximab 375 mg/m² intravenös an Tag 1;
• Cyclophosphamid 750 mg/m² intravenös an Tag 1;
• Doxorubicin 50 mg/m² intravenös an Tag 1;
• Vincristin 1,4 mg/m² an Tag 1, mit einer Höchstdosis von 2 mg;
• Prednison 100 mg oral einmal täglich, von Tag 1 bis Tag 5.

Im Pola-R-CHP-Arm wurde Vincristin durch Polatuzumab Vedotin 1,8 mg/kg an Tag 1 ersetzt, die übrigen Dosen blieben unverändert. Granulozyten-Kolonie-stimulierender Faktor war als Primärprophylaxe der Neutropenie vorgeschrieben (Song und Mitarbeiter, 2023). Prüfen Sie stets die Fachinformation und das Protokoll Ihrer Einrichtung.

Subkutanes Rituximab

Rituximab gibt es auch als subkutane Formulierung. In der MabEase-Studie wurde die erste Dosis intravenös mit 375 mg/m² gegeben, die folgenden mit 1.400 mg subkutan (Lugtenburg und Mitarbeiter, 2017). Die Rate der vollständigen Remission am Ende der Induktion lag bei 50,6 von 100 mit der subkutanen und 42,4 mit der intravenösen Gabe. Unerwünschte Ereignisse vom Grad 3 oder höher waren ähnlich, und Reaktionen an der Injektionsstelle waren mit der subkutanen Gabe häufiger, bei 5,7 von 100. Der Wechsel verkürzt die Zeit im Infusionsstuhl, was für ältere Patienten zählt, die auf jemanden angewiesen sind, der sie bringt.

Was POLARIX hinzufügte

Barraclough und Mitarbeiter erinnern daran, dass rund 2 Jahrzehnte lang mehrere Phase-3-Studien versuchten, das R-CHOP durch Zugabe eines neuen Medikaments zu verbessern, und scheiterten (Barraclough und Mitarbeiter, 2024). Stegemann und Mitarbeiter führen diese Misserfolge auf die gestiegene Toxizität zurück, auf den großen Anteil von Patienten, die nicht mehr als das R-CHOP brauchen, und auf die molekulare Heterogenität der Erkrankung (Stegemann und Mitarbeiter, 2022).

POLARIX war die erste Phase-3-Studie, die einen Gewinn an progressionsfreiem Überleben gegenüber dem R-CHOP zeigte. Sie umfasste 879 Patienten aus 22 Ländern mit unbehandeltem DLBCL und IPI von 2 bis 5. In der 5-Jahres-Aktualisierung mit medianer Nachbeobachtung von 64,1 Monaten lag das progressionsfreie Überleben nach 5 Jahren bei 64,9 von 100 mit Pola-R-CHP gegenüber 59,1 mit R-CHOP, mit einer Hazard Ratio von 0,77 (Morschhauser und Mitarbeiter, 2025). Das Gesamtüberleben hatte eine Hazard Ratio von 0,85, ohne statistische Signifikanz. In der erweiterten Population gab es 46 lymphombedingte Todesfälle mit Pola-R-CHP und 62 mit R-CHOP. Die Langzeitverträglichkeit war ähnlich.

Studie	Patienten	Vergleich	Hauptergebnis
LNH-98.5	399, von 60 bis 80 Jahren	R-CHOP gegen CHOP	Gesamtüberleben nach 10 Jahren von 43,5 gegen 27,6 von 100
POLARIX, 5 Jahre	879, IPI von 2 bis 5	Pola-R-CHP gegen R-CHOP	Progressionsfreies Überleben nach 5 Jahren von 64,9 gegen 59,1 von 100
POLARIX, 60 Jahre oder älter	629	Pola-R-CHP gegen R-CHOP	Gewinn an progressionsfreiem Überleben; Gesamtüberleben ähnlich
POLARIX, Asien	281	Pola-R-CHP gegen R-CHOP	Progressionsfreies Überleben nach 2 Jahren von 74,2 gegen 66,5 von 100
MabEase	576	Subkutanes Rituximab gegen intravenöses	Vollständige Remission von 50,6 gegen 42,4 von 100

POLARIX bei den Älteren

Eine Subgruppenanalyse umfasste 629 Patienten ab 60 Jahren. Der Gewinn an progressionsfreiem Überleben zeigte sich in allen Altersgruppen und war bei Patienten ab 70 Jahren am größten, mit einer Senkung des Risikos für Progression, Rückfall oder Tod um 37 von 100 (Hu und Mitarbeiter, 2025). Das Gesamtüberleben war ähnlich. Unerwünschte Ereignisse vom Grad 3 oder 4 traten in ähnlichen Anteilen auf, aber das febrile Neutropenie vom Grad 3 oder 4 war mit Pola-R-CHP häufiger, 16,3 gegen 7,6 von 100, was die Prophylaxe mit koloniestimulierendem Faktor unterstreicht.

Weitere Populationen

In der asiatischen Subpopulation mit 281 Patienten lag das progressionsfreie Überleben nach 2 Jahren bei 74,2 von 100 mit Pola-R-CHP gegenüber 66,5 mit R-CHOP, und die Sicherheit war vergleichbar (Song und Mitarbeiter, 2023). Eine chinesische retrospektive Serie von 117 Patienten, die außerhalb einer Studie behandelt wurden, fast die Hälfte ohne Kriterien für POLARIX, fand eine vollständige Remission nach 6 Zyklen bei 80,6 von 100 derjenigen, die den Endpunkt erreichten, bei noch kurzer Nachbeobachtung (Ren und Mitarbeiter, 2025).

Wie diese Zahlen zu lesen sind

POLARIX zeigte weniger Rückfälle, aber keinen signifikanten Unterschied beim Gesamtüberleben. Ein Teil der Erklärung ist, dass viele Patienten, die nach dem R-CHOP einen Rückfall erleiden, noch mit Zweitlinientherapien wie Transplantation oder CAR-T-Zellen gerettet werden. Für den Patienten bedeuten weniger Rückfälle weniger Rettungstherapien, die toxischer und teurer sind. Die Wahl zwischen den beiden Schemata berücksichtigt den IPI, den Zugang zum Medikament, eine vorbestehende Neuropathie und die Präferenz des Patienten. Der Beitrag über den Rückfall des Lymphoms behandelt, was danach kommt.

Gebrechliche Ältere und die geriatrische Beurteilung

Es gibt Patienten, die das vollständige R-CHOP nicht vertragen. Der Unterschied liegt darin, wie sie identifiziert werden. Storti und Mitarbeiter schlossen Patienten über 70 Jahre ein, die durch die umfassende geriatrische Beurteilung prospektiv als gebrechlich eingestuft wurden, und behandelten mit Rituximab und Bendamustin (Storti und Mitarbeiter, 2018). Ein vollständiges Ansprechen trat bei 53 von 100 Patienten auf, und das mediane progressionsfreie Überleben betrug 10 Monate. Die Autoren erinnern daran, dass es in dieser Gruppe keine Standardbehandlung gibt und dass das mediane Gesamtüberleben auch mit Rituximab meist bei etwa 20 Monaten liegt.

Diese Zahlen zeigen, wie groß der Unterschied ist. Ein geeigneter Patient, der R-CHOP erhält, hat eine gute Chance auf Heilung. Ein gebrechlicher Patient, der ein angepasstes Schema erhält, gewinnt für eine gewisse Zeit Kontrolle über die Erkrankung, wird aber selten geheilt. Jemanden als gebrechlich einzustufen, ohne ihn zu beurteilen, nimmt ihm die größere Chance.

Was die geriatrische Beurteilung betrachtet

• Grundlegende und instrumentelle Aktivitäten des täglichen Lebens.
• Begleiterkrankungen und ihre Schwere.
• Ernährungszustand und Gewichtsverlust.
• Kognition und Stimmung.
• Soziale Unterstützung und Zugang zum Behandlungszentrum.
• Die gleichzeitige Einnahme vieler Medikamente.

Bei der Patientin in der Szene deutet die Person, die die Enkel betreut und allein lebt, auf eine gute Funktion vor der Erkrankung hin. Der kürzliche Gewichtsverlust und die Müdigkeit sprechen für das Lymphom und nicht für Gebrechlichkeit.

Betreuung während der Behandlung

Einen älteren Patienten mit kurativer Absicht zu behandeln, erfordert Aufmerksamkeit für die Details, die Dosis und Intervall aufrechterhalten. Die Neutropenie ist die vorhersehbarste Nebenwirkung. In POLARIX war die primäre Prophylaxe mit Granulozyten-Kolonie-stimulierendem Faktor in beiden Armen verpflichtend (Song und Mitarbeiter, 2023). Dennoch war bei den Patienten ab 60 Jahren das schwere febrile Neutropenie mit Pola-R-CHP häufiger, was zeigt, dass die Prophylaxe das Risiko senkt, aber nicht beseitigt (Hu und Mitarbeiter, 2025).

Die periphere Neuropathie ist ein weiterer Punkt. Vincristin und Polatuzumab können Kribbeln und Gefühlsverlust an Händen und Füßen verursachen. In der Analyse der älteren Patienten aus POLARIX erfolgte eine Dosisreduktion von Polatuzumab oder Vincristin bei 5,9 von 100 Patienten mit Pola-R-CHP und bei 10,4 von 100 mit R-CHOP, und ein Abbruch erfolgte bei etwa 18 von 100 in beiden Armen (Hu und Mitarbeiter, 2025). Bei jeder Konsultation nach Stürzen, Schwierigkeiten beim Zuknöpfen von Kleidung und Verstopfung zu fragen, hilft, anzupassen, bevor der Schaden eintritt.

• Prüfen Sie das Blutbild vor jedem Zyklus und weisen Sie den Patienten auf Fieber hin.
• Fragen Sie nach Kribbeln, Stürzen und Verstopfung.
• Dokumentieren Sie früher erhaltene Anthracycline.
• Testen Sie auf Hepatitis B vor dem Rituximab.

Hepatitis B und Anthracycline

Die asiatische Subpopulation von POLARIX veranschaulicht eine praktische Vorsichtsmaßnahme. Patienten mit früherer Infektion durch das Hepatitis-B-Virus, definiert durch einen positiven Gesamtantikörper, konnten in die Studie aufgenommen werden, sofern die Virus-DNA bei der Screening-Untersuchung mittels PCR nicht nachweisbar war, und diese Gruppe machte etwa 32 bis 42 von 100 Patienten in jedem Arm aus (Song und Mitarbeiter, 2023). Die Autoren betonen, dass weder die periphere Neuropathie noch die Reaktivierung von Hepatitis B mit Pola-R-CHP zunahmen. Dieselbe Studie schloss Personen aus, die bereits Anthracycline erhalten hatten, was daran erinnert, dass die Vorgeschichte früherer Behandlungen erhoben werden muss, bevor Doxorubicin verschrieben wird.

In Ländern, in denen Hepatitis B verbreitet ist, gehört die Serologie vor dem ersten Zyklus zur Routine jedes Schemas mit Rituximab. Das Vorgehen bei einem positiven Ergebnis sollte dem Protokoll der Einrichtung folgen, vorzugsweise mit Unterstützung der Hepatologie.

Wie man mit der Patientin in der Szene spricht

Ihre Frage, ob sich die Behandlung in ihrem Alter lohnt, verdient eine Antwort mit Zahlen. Die Daten aus LNH-98.5 zeigen, dass bei Patienten zwischen 60 und 80 Jahren die Behandlung mit R-CHOP nach 10 Jahren deutlich mehr Menschen am Leben ließ als die Behandlung ohne Rituximab (Coiffier und Mitarbeiter, 2010). Es lohnt sich zu erklären, dass die aktuellen Symptome vom Lymphom kommen, dass sie sich meist mit dem ersten Zyklus bessern und dass das Team die Nebenwirkungen engmaschig begleiten wird. Ebenso lohnt es sich zu fragen, was ihr wichtig ist: weiterhin die Enkel zu betreuen, ist ein konkretes Ziel, und der Plan kann darum herum aufgebaut werden.

Das Gespräch muss die Logistik einschließen. Wer sie zu den Sitzungen bringt, wer an den Tagen mit größter Müdigkeit bei ihr bleibt, wie sie Fieber erkennt und wen sie anruft. Patientinnen und Patienten, die allein leben, brauchen einen klaren Plan für die Woche mit der niedrigsten Neutrophilenzahl. Der Beitrag über diagnostische Unsicherheit bietet Strategien, um über Risiko zu sprechen, ohne Sicherheiten zu versprechen.

Wenn R-CHOP nicht ausreicht

Barraclough und Mitarbeitende erinnern daran, dass es aggressive B-Zell-Lymphome gibt, die nicht das übliche DLBCL sind, wie die High-Grade-Lymphome mit Rearrangements von MYC und BCL2 und das primäre mediastinale Lymphom, und dass diese Gruppen ein eigenes Vorgehen verlangen (Barraclough und Mitarbeitende, 2024). Deshalb muss die Biopsie ausreichend sein und die Pathologie vollständig vorliegen, bevor der erste Zyklus beginnt.

Wang und Li besprechen die Mechanismen der Resistenz gegen R-CHOP, die die Ursprungszelle, epigenetische Veränderungen und Signalwege wie den B-Zell-Rezeptor, PI3K/Akt, NF-κB und JAK/STAT3 umfassen (Wang und Li, 2020). Diese Mechanismen erklären, warum dasselbe Schema die einen heilt und bei anderen versagt, und sie sind die Grundlage der Studien mit neuen Medikamenten.

Die Beurteilung des Ansprechens

Das Ansprechen am Ende der Behandlung wird per PET-CT beurteilt. Ein vollständiges metabolisches Ansprechen ist das beste Zeichen für Heilung. Ein partielles Ansprechen oder eine Progression während der Behandlung ändern den Plan und verlangen eine schnelle Diskussion über die Zweitlinie. Der Einsatz des PET in der Mitte der Behandlung ist Thema des Beitrags über PET interim beim Hodgkin-Lymphom, wo seine Rolle klarer definiert ist.

Risiko eines Rezidivs im zentralen Nervensystem und Lymphome mit MYC

Eine Frage, die vor dem ersten Zyklus gestellt werden muss, ist, ob das Lymphom das Risiko hat, im zentralen Nervensystem zurückzukehren. Ein Rezidiv im zentralen Nervensystem ist selten, aber schwerwiegend, und tritt meist früh auf, mit einem Median von etwa 5 Monaten. Soares und Ribeiro beschreiben den am häufigsten verwendeten Index zur Schätzung dieses Risikos, den CNS-IPI, der von der deutschen Gruppe DSHNHL bei mehr als 2.000 mit R-CHOP behandelten Patientinnen und Patienten entwickelt wurde (Soares und Ribeiro, 2026). Jeder Punkt zählt 1:

• Alter über 60 Jahre;
• LDH über dem Normalwert;
• ECOG von 2 oder mehr;
• Ann-Arbor-Stadium III oder IV;
• mehr als eine extranodale Lokalisation;
• Befall von Niere oder Nebenniere.

Bei 4 Punkten oder mehr liegt das geschätzte Risiko eines Rezidivs im zentralen Nervensystem bei etwa 9 bis 10 von 100, gegenüber etwa 5 im mittleren Risiko und 1 im niedrigen. Die Autorinnen und Autoren erinnern an weitere Lokalisationen mit höherem Risiko, die nicht in den Index eingehen, wie Hoden, Brust, Knochenmark, Perikard und Nasennebenhöhlen. Die ältere Patientin mit fortgeschrittener Erkrankung, hoher LDH und mehreren extranodalen Lokalisationen kann schnell Punkte sammeln, und deshalb muss die Rechnung beim Staging erfolgen.

Die Prophylaxe ist ein Feld der Unsicherheit. Intrathekales Methotrexat und systemisches Methotrexat in hoher Dosis wurden am besten untersucht, aber die Übersicht zeigt widersprüchliche Ergebnisse: In einer retrospektiven Studie mit 2.267 Hochrisikopatientinnen und -patienten lag das Rezidiv bei 8,4 von 100 ohne Prophylaxe und bei 9,1 von 100 mit Methotrexat in hoher Dosis. Ein Teil der Rezidive kann von einer okkulten Erkrankung stammen, die bei der Diagnose bereits vorhanden war und unbemerkt bleibt, weil MRT und Liquoruntersuchung beim Staging nicht routinemäßig erfolgen. Die Entscheidung ist individuell und muss Nierenfunktion und Gebrechlichkeit abwägen, was bei der älteren Patientin stark ins Gewicht fällt.

Der andere Hinweis ist MYC. Die sogenannten Doppel-Hit-Lymphome haben ein MYC-Rearrangement zusammen mit einem per FISH nachgewiesenen Rearrangement von BCL2 oder BCL6 und sind mit mehr Rezidiven im zentralen Nervensystem verbunden. In der fünften Auflage der WHO-Klassifikation bilden die Fälle mit Rearrangement von MYC und BCL2 die Entität DLBCL/HGBL mit Rearrangements von MYC und BCL2, und die Fälle mit MYC und BCL6 ohne BCL2 wurden daraus entfernt und werden nun als Subtyp des DLBCL ohne weitere Spezifizierung oder als HGBL ohne weitere Spezifizierung klassifiziert (Alaggio und Mitarbeitende, 2022). Die International Consensus Classification behielt die Kategorie HGBL mit MYC und BCL2 bei und ließ die Gruppe mit MYC und BCL6 als vorläufige Kategorie (Ferry und Mitarbeitende, 2024). Das Doppelexpressor-Lymphom dagegen hat eine Überexpression der Proteine MYC und BCL2 in der Immunhistochemie, ohne das Rearrangement, und ist nicht dasselbe.

In der klinischen Praxis bedeutet das, FISH für MYC anzufordern und, falls positiv, für BCL2 und BCL6, und das Ergebnis in die multidisziplinäre Besprechung einzubringen, bevor man annimmt, dass R-CHOP ausreicht.

Wie NEXO hilft, dieses Denken zu trainieren

Bei NEXO ist der Fall des Tages fiktiv, mit einer realen klinischen Präsentation und bis zu sechs fortschreitenden Hinweisen, und du schlägst die Diagnose vor, indem du den ICD-10-Code suchst. Das DLBCL beim Älteren ist eine gute Übung, weil das Alter lauter ruft als die anderen Hinweise. Der Beitrag über Differenzialdiagnose zeigt, wie man die Hinweise ordnet, und der Beitrag über klinische Entscheidungsfindung hilft, das Gewicht jedes einzelnen zu bedenken.

Drei Übungen mit Fällen

Ändere die Funktion. Sag, was sich ändert, wenn die Patientin vor der Erkrankung auf Hilfe beim Baden angewiesen wäre.

Ändere den IPI. Sag, ob Pola-R-CHP sinnvoll wäre, wenn der IPI 1 betragen würde.

Ändere die Pathologie. Sag, was du tun würdest, wenn die Biopsie Rearrangements von MYC und BCL2 zeigen würde.

Der Beitrag über die diagnostische Pause hilft, das Vorgehen nicht nach dem ersten Eindruck festzulegen. Die Grenzen der Nutzung des Spiels sind auf der Seite Wirtschaft von NEXO beschrieben. Wenn du zur Lehre des klinischen Denkens forschst, erklärt die Seite für Researcher, wie du Kontakt aufnehmen kannst. Fachleute, die Fälle schreiben oder überprüfen, finden Informationen unter Curator und unter Creators, und Institutionen können das Angebot auf der Seite für Partnerschaften kennenlernen.

Häufige Fragen

Verhindert ein Alter über 80 Jahre R-CHOP?

Das Alter allein entscheidet nicht. Die LNH-98.5-Studie schloss Patienten bis 80 Jahre ein und zeigte einen Gewinn durch die kurative Behandlung (Coiffier und Mitarbeiter, 2010). Darüber hinaus hängt die Entscheidung von der funktionellen und geriatrischen Beurteilung ab.

Wie viele Zyklen werden gegeben?

In POLARIX 6 Zyklen von 21 Tagen, gefolgt von 2 Dosen Rituximab allein (Hu und Mitarbeiter, 2025).

Ersetzt Pola-R-CHP R-CHOP für alle?

POLARIX schloss Patienten mit einem IPI von 2 bis 5 ein und zeigte weniger Rückfälle, ohne signifikanten Unterschied im Gesamtüberleben nach 5 Jahren (Morschhauser und Mitarbeiter, 2025).

Ist subkutanes Rituximab gleichwertig?

In MabEase waren Ansprechen und Sicherheit ähnlich, mit mehr lokalen Reaktionen beim subkutanen Weg (Lugtenburg und Mitarbeiter, 2017).

Und der wirklich fragile Patient?

Angepasste Schemata wie Rituximab mit Bendamustin wurden bei fragilen Patienten getestet, die durch geriatrische Beurteilung definiert wurden (Storti und Mitarbeiter, 2018).

Abschließende Checkliste

• Ich habe die Diagnose mit einer geeigneten Biopsie und vollständiger Pathologie bestätigt.
• Ich habe den IPI berechnet.
• Ich habe Symptome des Lymphoms von der zugrunde liegenden Fragilität getrennt.
• Ich habe eine geriatrische Beurteilung durchgeführt oder angefordert, wenn Zweifel bestanden.
• Ich habe die vorangegangene Phase mit Prednison berücksichtigt.
• Ich habe eine Prophylaxe mit koloniestimulierendem Faktor geplant.
• Ich habe R-CHOP und Pola-R-CHP mit dem Patienten besprochen.
• Ich habe ein PET-CT am Ende der Behandlung angesetzt.

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Referenzen

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