Schlechte Nachrichten überbringen: SPIKES in der Lehre
Inhaltsverzeichnis
Die Station der praktischen Prüfung hat eine Tür, zwei Stühle und eine dreizeilige Anweisung: Das Ergebnis der Biopsie ist da, und du musst es dem Patienten sagen. Der Student kennt die pathologische Anatomie auswendig. Trotzdem schwitzen die Hände vor dem Eintreten, weil ihm niemand je beigebracht hat, dieses Gespräch zu beginnen, die Stille nach der Nachricht abzuwarten oder zu antworten, wenn der Patient weint.
NEXO ist ein tägliches medizinisches Diagnosespiel: ein klinischer Fall pro Tag, sechs progressive Hinweise und ICD-10-Nähefeedback in fünf Stufen.
Schlechte Nachrichten zu übermitteln ist eine Fähigkeit, und Fähigkeiten lassen sich lehren. Das SPIKES-Protokoll ist das dafür am häufigsten verwendete Skript. Dieser Leitfaden behandelt die Lehre: was die sechs Schritte sind, was die Übersichtsarbeiten über die Trainings zeigen und wie man an einer Hochschule, in einer Liga oder in einer Weiterbildung eine Aktivität mit Simulation, Beispielen und Rückmeldung aufbaut. Das klinische Vorgehen in jeder Situation bleibt außen vor, denn das ist ein anderes Thema.
Die wichtigsten Punkte
- SPIKES gliedert das Gespräch in sechs Schritte: Umgebung, Wahrnehmung, Einladung, Wissen, Emotionen und Strategie mit Zusammenfassung.
- Das Protokoll hat vier Ziele: Informationen vom Patienten sammeln, die medizinische Information übermitteln, Unterstützung anbieten und gemeinsam mit dem Patienten die nächsten Schritte festlegen.
- Eine Metaanalyse fand eine große Verbesserung der von Beobachtern bewerteten Fähigkeiten und eine mäßige Verbesserung des Selbstvertrauens der Trainierten.
- Von Schauspielern dargestellte simulierte Patienten sind das häufigste Format, und virtuelle Patienten erscheinen als Alternative, die sich in wenigen Studien als vergleichbar erwies.
- Eine Studie mit Onkologen zeigte, dass die Wirkung eines Intensivkurses zur Kommunikation ein Jahr später anhielt.
Was das SPIKES-Protokoll ist
Ein Skript in sechs Schritten
SPIKES wurde im Jahr 2000 von einer Gruppe des MD Anderson Cancer Center als praktisches Protokoll beschrieben, um ungünstige Informationen an Krebspatienten zu übermitteln (Baile et al., 2000). Der Name stammt von den Anfangsbuchstaben der sechs Schritte im Englischen: Setting, Perception, Invitation, Knowledge, Emotions und Strategy and Summary (Baile et al., 2000).
Das Protokoll hat vier Ziele: Informationen vom Patienten sammeln, die medizinische Information übermitteln, Unterstützung anbieten und die Mitarbeit des Patienten gewinnen, um die nächsten Schritte festzulegen (Baile et al., 2000). Die Autoren berichten, dass Onkologen, onkologische Assistenzärzte und Medizinstudierende, die im Protokoll geschult wurden, angaben, sicherer darin zu sein, ungünstige Informationen zu übermitteln (Baile et al., 2000).
Über die Onkologie hinaus
Das Protokoll entstand in der Onkologie, aber das Skript eignet sich für andere schwierige Nachrichten: eine chronische Diagnose, eine Komplikation, eine Änderung der Prognose. Die Mitteilung eines Fehlers an den Patienten ist ein ähnliches Gespräch und hat eigene Besonderheiten, die einen eigenen Leitfaden verdienen.
Die Nachricht übermitteln und gemeinsam entscheiden
Die Nachricht zu übermitteln ist etwas anderes, als das Vorgehen zu wählen. Die gemeinsame Entscheidung, die im Leitfaden zur klinischen Entscheidungsfindung behandelt wird, kommt danach, wenn der Patient die Situation bereits verstanden hat. SPIKES bereitet den Boden für dieses Gespräch.
Die sechs Schritte, einer nach dem anderen
S: Umgebung
Den Ort und sich selbst vorbereiten: Privatsphäre, Stühle für alle, das Handy auf stumm, reservierte Zeit und die Anwesenheit der Person, die der Patient an seiner Seite haben möchte. In der Lehre ist dies der Schritt, der am leichtesten zu üben und in der Prüfung am häufigsten vergessen wird.
P: Wahrnehmung
Bevor man es sagt, fragen, was der Patient bereits weiß oder vermutet. "Was haben Sie bis jetzt über die Untersuchungen verstanden?" Die Antwort zeigt, wo man ansetzen kann und ob es eine falsche Vorstellung zu korrigieren gibt.
I: Einladung
Fragen, wie viel der Patient wissen möchte und in welcher Form. Manche Menschen wollen alle Details; andere bevorzugen das Wesentliche und bitten darum, dass die Familie den Rest erfährt.
K: Wissen
Die Nachricht in einfacher Sprache übermitteln, in kleinen Teilen, mit einer Vorwarnung ("leider war das Ergebnis nicht das, was wir erwartet hatten"). Fachjargon vermeiden und das Verständnis nach jedem Teil prüfen.
E: Emotionen
Die Emotion des Patienten erkennen und darauf eingehen: wahrnehmen, benennen, den Grund verstehen und zeigen, dass man verstanden hat. Das ist der Schritt, der am meisten Empathie verlangt, ein Thema mit eigenem Leitfaden in dieser Reihe.
S: Strategie und Zusammenfassung
Zusammenfassen, was gesagt wurde, und die nächsten Schritte vereinbaren, indem Sie fragen, ob der Patient für dieses Gespräch bereit ist. In der Lehre kommt es darauf an, dass der Studierende das Gespräch mit einer Zusammenfassung und einer Vereinbarung abschließt, und nicht, dass er das Vorgehen beherrscht.
Was die Studien über die Lehre zeigen
Training wirkt
Eine systematische Übersichtsarbeit mit Metaanalyse umfasste 17 Studien zu Interventionen zur Verbesserung der Übermittlung schlechter oder schwieriger Nachrichten durch Ärzte, Studierende und Assistenzärzte, mit insgesamt 1.322 Teilnehmenden in der Hauptanalyse (Johnson und Panagioti, 2018). Die Interventionen waren mit einer großen Verbesserung der von Beobachtern bewerteten Fähigkeiten verbunden, mit einer standardisierten mittleren Differenz von 0,74, und mit einer moderaten Verbesserung des Selbstvertrauens von 0,60 (Johnson und Panagioti, 2018).
Nur eine Studie der Übersichtsarbeit maß die Wirkung auf von Patienten berichtete Depression oder Angst, und die Autoren fordern mehr Forschung zur Wirkung auf die Patienten sowie zu den besten Bestandteilen und der idealen Dauer der Trainings (Johnson und Panagioti, 2018).
Die Wirkung, die bleibt
In einer randomisierten Studie in Großbritannien wurden 160 Onkologen aus 34 Zentren per Los einem dreitägigen Intensivkurs, schriftlichem Feedback, beidem oder keinem zugeteilt, und Gespräche mit 2.407 Patienten wurden gefilmt (Fallowfield et al., 2002). Der Kurs umfasste strukturiertes Feedback, Videoanalyse, Rollenspiele mit simulierten Patienten und Gruppendiskussion; unter denen, die den Kurs absolvierten, stieg die Verwendung gezielter Fragen um 34%, die Äußerungen von Empathie um 69% und die angemessenen Reaktionen auf die Hinweise der Patienten um 38% (Fallowfield et al., 2002).
In der Nachbeobachtung nach 12 Monaten blieben die verbesserten Fähigkeiten erhalten, und weitere kamen hinzu, wie 81% weniger Unterbrechungen; die Äußerungen von Empathie gingen jedoch gegenüber dem früheren Höchststand zurück (Fallowfield et al., 2003). Die Studie wurde mit erfahrenen Ärzten durchgeführt, und die Autoren kamen zu dem Schluss, dass klinische Erfahrung und Zeit allein die Kommunikationsprobleme nicht lösen (Fallowfield et al., 2002).
Wer die Rolle des Patienten übernimmt
Eine Übersichtsarbeit zur Simulation in der Lehre schlechter Nachrichten für Studierende sichtete 2.117 Publikationen und schloss 29 ein (Dale MacLaine et al., 2021). Zu den Modellen gehörten in 65,5% von ihnen Schauspieler als Patienten, in 7,0% Kollegen und in 3,5% Menschen, die Krebs hatten (Dale MacLaine et al., 2021). Die Wirkung wurde in allen Formaten als positiv beschrieben, aber es fehlen hochwertige Vergleiche zwischen ihnen (Dale MacLaine et al., 2021).
Virtuelle Patienten
Eine Kurzübersicht fand drei Studien zu virtuellen Patienten in der Lehre schlechter Nachrichten (Kang, 2024). Die Ergebnisse deuten darauf hin, dass sie besser sind als keine Intervention und vergleichbar mit simulierten Patienten, und die Videoaufzeichnung erschien als unerwarteter Vorteil (Kang, 2024). Das Fehlen von Affekt und Interaktion war das Haupthindernis, und die Autorin kommt zu dem Schluss, dass virtuelle Patienten die bestehenden Formate noch ergänzen und nicht ersetzen (Kang, 2024). Der Leitfaden zu virtuellen Patienten behandelt das Format im Allgemeinen.
Gelöste Beispiele mit Markierungen
Zwei randomisierte Studien mit 147 Studierenden des vierten Jahres testeten ein Online-Modul zum SPIKES vor dem Treffen mit simulierten Patienten (Schmitz et al., 2020). Dasselbe gelöste Beispiel wurde als Text oder Video präsentiert, mit oder ohne Markierungen, die jeden Schritt kennzeichneten; nur die Markierungen machten einen Unterschied, und die Studierenden, die sie erhielten, übermittelten die Nachricht angemessener, unabhängig vom Format (Schmitz et al., 2020).
Der Befund hat eine praktische Konsequenz: Ein schriftliches Beispiel mit markierten Schritten bereitet ebenso gut vor wie ein Video und ist weniger aufwendig zu erstellen (Schmitz et al., 2020).
Wie man eine Lehraktivität aufbaut
Vorher: ein markiertes Beispiel
Beginnen Sie mit einem gelösten Beispiel, als Text oder Video, mit jedem Schritt des SPIKES am Rand gekennzeichnet. Der Studierende liest, erkennt die Schritte und notiert zu jedem einen Satz, den er verwenden könnte. Die Vorbereitung kann zu Hause erfolgen, in einem Format des aktiven Lernens.
Während: kurze Simulation
Richte Übungsstationen von zehn Minuten mit Schauspieler, Kollege oder virtuellem Patienten ein. Jede Station hat ein Skript mit der Situation, dem, was der Patient weiß, und der Emotion, die er zeigen wird. Der Leitfaden zur Simulation von Patientengesprächen enthält die Schritt-für-Schritt-Anleitung zum Aufbau der Stationen.
Ein Format, das in kleinen Gruppen gut funktioniert:
- Ein Studierender führt das Gespräch.
- Ein Kollege beobachtet mit einem Raster der sechs Schritte.
- Der Schauspieler oder der Dozent kann die Szene unterbrechen und einen neuen Versuch eines Abschnitts verlangen.
- Die Rollen wechseln, bis alle einmal geführt haben.
Danach: strukturierte Rückmeldung
Die Rückmeldung ist das Herzstück des Trainings, wie das Konzept des britischen Kurses zeigt, der strukturierte Rückmeldung und Videoauswertung verband (Fallowfield et al., 2002). Beginne mit dem, was der Studierende wahrgenommen hat, fahre mit dem fort, was der Beobachter bei jedem Schritt notiert hat, und schließe mit einem Satz, den er beim nächsten Mal ändern wird. Der Leitfaden zu Feedback in klinischen Fällen hilft, diese Rückmeldung hilfreich zu geben.
Beurteile auf mehr als einer Ebene
Selbst berichtetes Vertrauen ist leicht zu messen, sagt aber wenig aus. Eine bessere Beurteilung umfasst die Beobachtung des Gesprächs mit einem Raster, wie es die Studien der Metaanalyse taten (Johnson und Panagioti, 2018), und, wenn möglich, die Wiederholung Monate später.
Kümmere dich um die Übenden
Schwierige Gespräche gehen denen nahe, die üben. Nimm dir Zeit, damit die Gruppe darüber sprechen kann, was sie gefühlt hat, besonders wenn die Szene an eine persönliche Erfahrung erinnert. Die Fürsorge gehört zum Unterricht.
Häufige Fehler von Lernenden
Die Wahrnehmung überspringen
Der Studierende kommt herein und überbringt gleich die Nachricht. Ohne zu wissen, was der Patient sich vorstellt, wiederholt er womöglich, was der Patient schon weiß, oder übergeht eine falsche Vorstellung, die vorher hätte korrigiert werden müssen.
Zu viel reden nach der Nachricht
Die Stille nach der Nachricht ist für den Überbringer unangenehm, und viele füllen sie mit technischen Details. Das Training lehrt zu warten und den Patienten zuerst reagieren zu lassen.
Auf Emotion mit Information antworten
Wenn der Patient weint, erklärt der Studierende noch mehr. Der Schritt der Emotionen verlangt das Gegenteil: anerkennen, was der Patient fühlt, bevor man weitermacht.
Ohne Zusammenfassung enden
Das Gespräch endet, und niemand weiß, was vereinbart wurde. Eine kurze Zusammenfassung und eine Frage nach offenen Fragen schließen das Treffen ab.
Das Skript als Liste behandeln
Die Schritte sind ein Leitfaden, und die Reihenfolge kann sich je nach Patient ändern. Wer die Abfolge auswendig lernt und strikt befolgt, wirkt leicht mechanisch. Die Metakognition hilft dem Studierenden zu erkennen, wann er dem Skript statt dem Patienten folgt.
Fälle zur Gruppendiskussion im NEXO
NEXO trainiert das diagnostische Denken: Der Fall des Tages kommt in bis zu sechs Hinweisen, und jede Hypothese erhält die Nähe in der ICD-10 auf fünf Stufen. Die Fälle sind fiktiv mit realer klinischer Präsentation. Nach dem Lösen kann ein Fall zum Ausgangspunkt für eine Kommunikationsübung werden: Die Gruppe hat die Diagnose gefunden, und nun muss jemand sie dem Patienten mitteilen.
Das Spiel übernimmt den diagnostischen Teil; das Gespräch mit dem Patienten wird in der Simulation geübt. Der Leitfaden Was ist NEXO erklärt die ganze Partie, und wie die Modi freigeschaltet werden, steht auf der Seite zur Wirtschaft von NEXO.
Wenn du eine Hochschule, eine Liga oder eine Weiterbildung koordinierst und Fälle in Gruppenaktivitäten nutzen möchtest, lerne NEXO Closer kennen. Forschende in der medizinischen Ausbildung können Studien über NEXO Researcher vorschlagen. Ärzte, die Fälle prüfen, beteiligen sich über NEXO Curator, und wer Gesundheitsinhalte in den sozialen Netzwerken erstellt, kann über NEXO Creators mitmachen.
Häufige Fragen
Was ist das SPIKES-Protokoll?
Es ist ein Ablauf in sechs Schritten, um schlechte Nachrichten zu übermitteln, beschrieben im Jahr 2000 von einer Gruppe des MD Anderson Cancer Center (Baile et al., 2000).
Was bedeutet jeder Buchstabe von SPIKES?
Setting (Umgebung), Perception (Wahrnehmung), Invitation (Einladung), Knowledge (Wissen), Emotions (Emotionen) und Strategy and Summary (Strategie und Zusammenfassung).
Funktioniert das Training der Übermittlung schlechter Nachrichten?
Eine Metaanalyse fand eine große Verbesserung der beobachteten Fähigkeiten und eine moderate beim Vertrauen (Johnson und Panagioti, 2018).
Welches Simulationsformat ist das beste?
Schauspieler sind das häufigste Format, doch es fehlen hochwertige Vergleiche zwischen den Formaten (Dale MacLaine et al., 2021).
Eignet sich ein virtueller Patient zum Üben schlechter Nachrichten?
Wenige Studien legen nahe, dass er mit einem simulierten Patienten vergleichbar ist, ihn aber noch nicht ersetzt (Kang, 2024).
Wie fange ich mit wenig Zeit an?
Mit einem schriftlichen Beispiel mit markierten Schritten und einer kurzen Simulationsstation mit Kollegen, gefolgt von einer Rückmeldung.
Checkliste für die Vermittlung von SPIKES
- Präsentiere ein markiertes Beispiel mit den sechs Schritten.
- Richte kurze Stationen ein mit einem Skript für Situation und Emotion.
- Setze einen Beobachter ein mit dem Raster der Schritte.
- Erlaube, Abschnitte der Szene zu pausieren und zu wiederholen.
- Gib direkt danach strukturiertes Feedback.
- Bewerte das beobachtete Gespräch, nicht nur die Sicherheit.
- Nimm dir Zeit, damit die Gruppe über ihre Gefühle sprechen kann.
Möchtest du einen Fall zum Besprechen in der Gruppe? Spiele den Fall des Tages bei NEXO.
Literatur
- Baile WF, Buckman R, Lenzi R, Glober G, Beale EA, Kudelka AP. SPIKES-A six-step protocol for delivering bad news: application to the patient with cancer. Oncologist. 2000. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10964998/
- Johnson J, Panagioti M. Interventions to Improve the Breaking of Bad or Difficult News by Physicians, Medical Students, and Interns/Residents: A Systematic Review and Meta-Analysis. Acad Med. 2018. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29877913/
- Fallowfield L, Jenkins V, Farewell V, Saul J, Duffy A, Eves R. Efficacy of a Cancer Research UK communication skills training model for oncologists: a randomised controlled trial. Lancet. 2002. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11879860/
- Fallowfield L, Jenkins V, Farewell V, Solis-Trapala I. Enduring impact of communication skills training: results of a 12-month follow-up. Br J Cancer. 2003. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/14562015/
- Dale MacLaine T, Lowe N, Dale J. The use of simulation in medical student education on the topic of breaking bad news: A systematic review. Patient Educ Couns. 2021. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33926808/
- Kang W. The use of virtual patients for breaking bad news: A rapid review. Clin Teach. 2024. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37860892/
- Schmitz FM, Schnabel KP, Bauer D, Woermann U, Guttormsen S. Learning how to break bad news from worked examples: Does the presentation format matter when hints are embedded? Results from randomised and blinded field trials. Patient Educ Couns. 2020. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32303364/