Nebennieren-Inzidentalom: Was beim Zufallsbefund klären

Eine 62-jährige Frau erhält eine Abdomen-Computertomografie zur Abklärung von Schmerzen in der rechten Flanke. Die Schmerzen stammten von einem kleinen Nierenstein, der bereits abgegangen war. Am Ende des Befunds steht jedoch eine Zeile, die niemand angefordert hat: "2,3 cm großer Knoten in der linken Nebenniere". Sie hat Bluthochdruck, Typ-2-Diabetes und kommt mit einer einfachen, beunruhigten Frage in die Praxis: "Ist das Krebs?"

Der zufällig in der Nebenniere gefundene Knoten, Nebennieren-Inzidentalom genannt, ist zu einem routinemäßigen Befund in der Klinik geworden. Je mehr Bildgebung durchgeführt wird, desto mehr solcher Knoten tauchen auf. Die meisten sind gutartig und produzieren kein Hormon, aber ein kleiner Teil verbirgt einen bösartigen Tumor, ein Phäochromozytom oder eine autonome Hormonproduktion, die die kardiovaskuläre und metabolische Gesundheit belastet.

Das Vorgehen bei diesem Befund dreht sich um zwei Fragen: Ist der Knoten gutartig oder bösartig, und funktioniert er oder nicht. Dieser Text zeigt, wie Leitlinien und Kohorten aus mehreren Ländern diese Fragen beantworten, welche Untersuchungen zur initialen Abklärung gehören und wie man die Nachsorge festlegt, ohne den Patienten mit unnötigen Untersuchungen zu belasten.

Wichtigste Punkte

• Ein Nebennieren-Inzidentalom ist ein Knoten, der in einer Bildgebung aus einem anderen Grund gefunden wird, in der Regel mit 1 cm oder mehr.
• Die große Mehrheit sind gutartige Adenome ohne Hormonproduktion, aber die Abklärung auf Bösartigkeit und auf Funktion gilt für alle.
• Die Dichte in der Nativ-Computertomografie ist das wichtigste Werkzeug, um ein fettreiches Adenom von einer unklaren Läsion zu unterscheiden.
• Der Suppressionstest mit 1 mg Dexamethason, die Bestimmung der Metanephrine und, bei Hypertonikern oder Patienten mit Hypokaliämie, das Aldosteron-Renin-Verhältnis bilden den Kern der Hormondiagnostik.
• Ein homogener Knoten mit niedriger Dichte in der Nativ-Computertomografie erfordert laut der neuesten europäischen Leitlinie keine bildgebende Nachsorge.

Was ein Nebennieren-Inzidentalom ist

Ein Nebennieren-Inzidentalom ist eine Nebennierenmasse, die in einer Bildgebung entdeckt wird, die aus einem Grund durchgeführt wurde, der nichts mit einer Nebennierenerkrankung zu tun hat. Die Leitlinie der Koreanischen Gesellschaft für Endokrinologie definiert den Befund so und erinnert daran, dass Knoten unter 1 cm in der Regel nicht zur Definition gehören, wobei für Läsionen über 1 cm ohne Anzeichen eines Hormonüberschusses eine weitere Abklärung empfohlen wird (Lee und Mitarbeiter, 2017).

Die Definition schließt daher den Patienten aus, der bereits eine Bildgebung wegen Verdachts auf eine Nebennierenerkrankung erhalten hat, etwa bei der Abklärung von Hypertonie mit Hypokaliämie oder Anzeichen eines Cushing-Syndroms. In den meisten Leitlinien wird auch der Patient mit einem Tumor im Staging ausgeschlossen, weil bei ihm die Wahrscheinlichkeit einer Metastase das gesamte Vorgehen verändert. Eine Übersicht der Empfehlungen der Europäischen Gesellschaft für Endokrinologie für Radiologen hebt genau diese besonderen Situationen hervor, etwa bilaterale Inzidentalome, Patienten mit einem Tumor außerhalb der Nebenniere, junge und ältere Menschen (Sahdev und Mitarbeiter, 2017).

Warum der Begriff wichtig ist

Der Name "Inzidentalom" trägt eine wichtige Botschaft: Der Befund wurde nicht gesucht. Das bedeutet, dass die Vortestwahrscheinlichkeit einer schweren Erkrankung niedrig ist und dass jede ab diesem Punkt angeforderte Untersuchung gegen das Risiko einer diagnostischen Kaskade abgewogen werden muss. Wer die Vortestwahrscheinlichkeit versteht, vermeidet sowohl die Missachtung des Befunds als auch eine endlose Abklärung.

Wie häufig der Befund auftritt

Die Häufigkeit des Inzidentaloms hängt vom Alter und von der Art der Untersuchung ab. Eine Übersicht zu diesem Thema fasst Autopsiedaten zusammen, die eine Prävalenz von weniger als 1 von 100 bei jungen Menschen, etwa 3 von 100 bei Erwachsenen mittleren Alters und mehr als 15 von 100 über 70 Jahren zeigen, und in Bildgebungsstudien 2 bis 4 von 100 im mittleren Alter, bis zu mehr als 10 von 100 ab 70 Jahren (Ceccato und Mitarbeiter, 2021).

Eine systematische Übersicht zur Bildgebung erinnert daran, dass Nebennierenmassen zufällig in 5 von 100 Computertomografien auftauchen und dass allein in den Vereinigten Staaten 2013 und 2014 81 Millionen Computertomografien durchgeführt wurden (Dinnes und Mitarbeiter, 2016). Das Untersuchungsvolumen macht aus einem individuell seltenen Befund ein Problem der öffentlichen Gesundheit.

Was die Routinedaten zeigen

Eine Studie eines großen Universitätsklinikums in Großbritannien hat 479 945 Bildbefunde aus den Jahren 2015 bis 2019 ausgewertet und bei 1,2 von 100 Untersuchungen Nebennierenläsionen gefunden, bei Abdomen-Computertomografien mit einer Häufigkeit von 3,0 von 100 (Hanna und Mitarbeiter, 2022). In derselben Studie stieg die Zahl der Untersuchungen um 7,7 von 100 pro Jahr, und die Zahl der Untersuchungen mit Inzidentalom stieg um 14,7 von 100 pro Jahr.

Der unangenehmste Befund kam danach. Nur 394 der 4097 Patienten mit Inzidentalom, also 9,6 von 100, hatten innerhalb von 90 Tagen eine dokumentierte Überweisung an die Endokrinologie, und ältere Patienten wurden seltener überwiesen (Hanna und Mitarbeiter, 2022). Der Befund steht im Bericht, aber die Schlussfolgerung daraus wird nicht immer gezogen.

Was der Knoten meistens ist

Die Verteilung der Diagnosen ist die Grundlage jeder Überlegung zum Inzidentalom. Die Zahlen unterscheiden sich zwischen den Kohorten, aber das Gesamtbild ist stabil: Die absolute Mehrheit sind hormonell inaktive Adenome, und eine Minderheit trägt eine Erkrankung, die das Vorgehen ändert.

Daten aus großen Kohorten

Eine polnische Kohorte mit 2005 Patienten und 2498 Tumoren zeigte, dass 83,1 von 100 Tumoren hormonell inaktiv waren, eine autonome Kortisolsekretion bestand oder vermutet wurde bei 6,6 von 100, ein Phäochromozytom bei 4,7 von 100, ein Hyperandrogenismus bei 3,1 von 100 und ein primärer Hyperaldosteronismus bei 2,4 von 100 (Cyranska-Chyrek und Mitarbeiter, 2019). In derselben Kohorte bestand bei 76,6 von 100 Patienten eine Hypertonie, was daran erinnert, wie oft das Inzidentalom auf dem Boden eines kardiovaskulären Risikos auftritt.

Die prospektive koreanische COAR-Studie mit 1005 per Computertomografie untersuchten Patienten fand 83,3 von 100 nicht funktionierende Knoten, 4,4 von 100 mit subklinischem Hyperkortisolismus, ein Phäochromozytom bei 6,0 von 100 und einen primären Aldosteronismus bei 6,1 von 100 (Ahn und Mitarbeiter, 2018).

Die Zusammenfassung der Leitlinie

Die koreanische Leitlinie hat die Literatur zusammengefasst und nennt Durchschnittswerte von 6,2 von 100 für das Phäochromozytom, 8,1 von 100 für das Cushing-Syndrom einschließlich symptomloser Formen, 3,9 von 100 für den Hyperaldosteronismus und 2,6 von 100 für bösartige Tumoren, wobei das Nebennierenrindenkarzinom und Metastasen zusammengefasst sind (Lee und Mitarbeiter, 2017). Die Spannen sind breit, und auch das ist eine Information: Die in jeder Einrichtung betreute Population verändert die Wahrscheinlichkeit jeder Diagnose.

Diagnose	Polnische Kohorte (2005 Patienten)	Koreanische COAR-Kohorte (1005 Patienten)	Durchschnitt der koreanischen Leitlinie
Ohne hormonelle Funktion	83,1 von 100 Tumoren	83,3 von 100	nicht als Durchschnitt angegeben
Autonome Kortisolsekretion	6,6 von 100	4,4 von 100	8,1 von 100
Phäochromozytom	4,7 von 100	6,0 von 100	6,2 von 100
Primärer Aldosteronismus	2,4 von 100	6,1 von 100	3,9 von 100
Bösartige Tumoren	nicht als Gesamtzahl angegeben	nicht als Gesamtzahl angegeben	2,6 von 100

Quellen der Tabelle: Cyranska-Chyrek und Mitarbeiter, 2019; Ahn und Mitarbeiter, 2018; Lee und Mitarbeiter, 2017.

Die Überlegung, die aus dieser Tabelle entsteht, ist die der Basishäufigkeit in der Diagnostik: Vor jeder Untersuchung ist das hormonell inaktive Adenom die wahrscheinlichste Annahme, aber die Minderheiten sind schwerwiegend genug, um eine standardisierte Abklärung zu rechtfertigen.

Erste Frage: gutartig oder bösartig

Die Bildgebung beantwortet die Frage nach der Bösartigkeit. In der Praxis tut sie das anhand von drei Merkmalen: Größe, Dichte und Verhalten nach Kontrastmittelgabe.

Größe

Die Größe ist der einfachste und einer der wichtigsten Befunde. Die koreanische Leitlinie führt den Knoten mit 4 cm oder mehr unter den Zeichen der Bösartigkeit und empfiehlt, bei Inzidentalomen über 4 cm eine Operation zu erwägen, unabhängig von der hormonellen Funktion (Lee und Mitarbeiter, 2017). In der polnischen Kohorte erreichte das Risiko für Bösartigkeit bei Tumoren über 6 cm 37,7 von 100 (Cyranska-Chyrek und Mitarbeiter, 2019).

Die Größe entscheidet jedoch nicht allein. Kleine Knoten können bösartig sein, und große Knoten können Adenome sein. Die Autoren der COAR-Studie beobachteten, dass die koreanischen Inzidentalome kleiner waren, und schlugen vor, dass ein niedrigerer Größengrenzwert nötig sein könnte, um ein Nebennierenrindenkarzinom in dieser Population zu erkennen (Ahn und Mitarbeiter, 2018).

Dichte in der Computertomografie ohne Kontrastmittel

Das typische Adenom ist reich an intrazellulärem Fett, und Fett senkt die in Hounsfield-Einheiten (HU) gemessene Dichte. Deshalb ist die Computertomografie ohne Kontrastmittel die von der koreanischen Leitlinie empfohlene erste Untersuchung, die eine Dichte von 10 HU oder mehr unter den Zeichen der Bösartigkeit führt (Lee und Mitarbeiter, 2017).

Die systematische Übersichtsarbeit von Dinnes und Mitarbeitern hat 37 Studien zusammengefasst und kam zu dem Schluss, dass bei begrenzter Datenlage eine Dichte über 10 HU eine hohe Sensitivität für Malignität hat, das heißt, Massen mit 10 HU oder weniger sind kaum maligne (Dinnes und Mitarbeiter, 2016). Dieselben Autoren warnen, dass die meisten Studien klein waren und ein hohes oder unklares Verzerrungsrisiko hatten, und dass die Evidenz für jede einzelne Bildgebung noch unzureichend ist.

Die europäische Leitlinie von 2023 ging einen Schritt weiter. Laut der Übersichtsarbeit von Park und Mitarbeitern braucht eine homogene Nebennierenmasse mit 10 HU oder weniger in der Nativ-Computertomografie keine Bildgebungs-Nachkontrolle, unabhängig von der Größe (Park und Mitarbeiter, 2023).

Washout und Magnetresonanz

Wenn die native Dichte höher als 10 HU ist, wird die Läsion als unbestimmt bezeichnet, und andere Werkzeuge kommen ins Spiel. Die kontrastverstärkte Computertomografie mit Spätphase misst, wie viel Kontrastmittel aus der Läsion austritt, das sogenannte Washout. Die koreanische Leitlinie betrachtet ein absolutes Washout unter 60 pro 100 oder ein relatives unter 40 pro 100 als Malignitätszeichen (Lee und Mitarbeiter, 2017). Eine Bildgebungs-Übersichtsarbeit erinnert daran, dass das Protokoll mit Spätphase nach 15 Minuten die höchste diagnostische Genauigkeit hat und dass die Magnetresonanz mit chemischer Verschiebung hilft, Fett innerhalb der Läsion zu erkennen (Albano und Mitarbeiter, 2019).

Dieselbe Übersichtsarbeit hebt hervor, dass die Diffusion in der Magnetresonanz nicht hilft, Nebennierenläsionen zu unterscheiden, und dass die Nuklearmedizin in bestimmten Situationen eine Rolle spielt (Albano und Mitarbeiter, 2019). Die funktionelle Bildgebung ist nicht der erste Schritt beim gewöhnlichen Inzidentalom.

Wenn das Fett verschwindet

Das fettarme Adenom ist eine mögliche Diagnose innerhalb der unbestimmten Läsion. In der polnischen Kohorte war das fettarme Erscheinungsbild in der Computertomografie der stärkste Prädiktor für hormonelle Aktivität und auch der Faktor, der das Malignitätsrisiko am stärksten erhöhte (Cyranska-Chyrek und Mitarbeiter, 2019). Eine Läsion, die sich nicht wie ein typisches Adenom verhält, verdient eine Diskussion im Team.

Zweite Frage: Funktioniert der Knoten

Die hormonelle Abklärung gilt für jeden Patienten mit Inzidentalom, auch ohne Symptome. Die Logik ist, dass ein großer Teil der funktionierenden Formen stumm ist, und einige, wie das Phäochromozytom, bei Eingriffen ein akutes Risiko mit sich bringen können.

Cortisol: der 1-mg-Dexamethason-Test

Die koreanische Leitlinie empfiehlt den nächtlichen Suppressionstest mit 1 mg Dexamethason für alle Patienten mit Inzidentalom (Lee und Mitarbeiter, 2017). Die vorgeschlagene Interpretation verwendet drei Bereiche: Cortisol von 1,8 µg/dL (50 nmol/L) oder weniger schließt eine autonome Sekretion aus; von 1,9 bis 5,0 µg/dL deutet auf eine mögliche autonome Sekretion hin; und über 5,0 µg/dL gilt als Hinweis auf eine autonome Sekretion.

Die europäische Leitlinie von 2023 hat die Einteilung vereinfacht. Bei Patienten ohne Anzeichen eines offensichtlichen Cushing-Syndroms sollte ein Cortisol nach Dexamethason über 50 nmol/L (mehr als 1,8 µg/dL) als leichte autonome Cortisolekretion betrachtet werden (Park und Mitarbeiter, 2023). Dieselbe Übersichtsarbeit empfiehlt, möglicherweise mit Cortisolüberschuss verbundene Begleiterkrankungen wie Hypertonie und Diabetes erneut zu bewerten, um den möglichen Nutzen einer Operation abzuwägen.

Die anderen Cortisoltests enttäuschen

Es ist verlockend, weitere Untersuchungen hinzuzufügen, um das Ergebnis zu "bestätigen". Eine norwegische Studie mit 165 Patienten mit Inzidentalom zeigte, dass spätabendliches Speichelcortisol nicht funktionierende Adenome und autonome Sekretion schlecht unterschied, mit 23 falsch positiven von 63 und 38 falsch negativen von 69 (Ueland und Mitarbeiter, 2020). Dehydroepiandrosteronsulfat hatte eine Sensitivität von 58 pro 100 und eine Spezifität von 80 pro 100 am empfohlenen Grenzwert.

Die Autoren kamen zu dem Schluss, dass weder Dehydroepiandrosteronsulfat noch nächtliches Speichelcortisol noch freies Urincortisol über 24 Stunden halfen, die beiden Gruppen zu trennen, und dass der verlängerte Niedrigdosis-Test dem nächtlichen 1-mg-Test keine Information hinzufügte (Ueland und Mitarbeiter, 2020). In der koreanischen COAR-Studie hatte auch erhöhtes freies Urincortisol eine sehr niedrige Sensitivität (Ahn und Mitarbeiter, 2018).

Phäochromozytom: Metanephrine

Die koreanische Leitlinie empfiehlt, bei allen Patienten mit Inzidentalom Plasmametanephrine oder fraktionierte Metanephrine im 24-Stunden-Urin zu bestimmen (Lee und Mitarbeiter, 2017). Der Grund ist klar: Ein nicht diagnostiziertes Phäochromozytom kann während einer Operation, einer Anästhesie oder anderer Eingriffe eine schwere hypertensive Krise auslösen.

Dieses "alle" wird jedoch diskutiert. Eine Übersicht im Frage-und-Antwort-Format zitiert eine europäische Studie, in der nur 2 von 376 Patienten mit Phäochromozytom eine Dichte unter 10 HU hatten, was die Autoren zu der Einschätzung brachte, es sei vertretbar, auf ein biochemisches Screening auf Phäochromozytom bei einem Inzidentalom mit 10 HU oder weniger zu verzichten (Ceccato und Mitarbeiter, 2021). Eine finnische Studie mit 5-jähriger Nachbeobachtung fettreicher Adenome kam zu derselben Empfehlung für Läsionen unter 10 HU (Schalin-Jäntti und Mitarbeiter, 2015).

Aldosteron: Aldosteron-Renin-Quotient

Die koreanische Leitlinie empfiehlt den Aldosteron-Renin-Quotienten bei Patienten mit Inzidentalom, die zusätzlich eine Hypertonie oder Hypokaliämie haben (Lee und Mitarbeiter, 2017). Die Übersicht von Ceccato und Mitarbeitern erinnert daran, dass das Ergebnis von einem sachgerechten Absetzen von Medikamenten abhängt, die den Test beeinflussen, und schlägt bei allen Patienten mit Inzidentalom Urinmetanephrine, den Aldosteron-Renin-Quotienten und Kortisol nach 1 mg Dexamethason vor (Ceccato und Mitarbeiter, 2021).

Dieser Punkt veranschaulicht eine Lektion darüber, wie man Untersuchungen und Vorgehen auswählt: Dieselbe Untersuchung hat je nach klinischem Kontext, in dem sie angefordert wird, einen unterschiedlichen Wert.

Der Knoten wächst

Die Angst vor Wachstum begründet viele lange Nachbeobachtungen. Die koreanische Leitlinie nennt ein Risiko der Größenzunahme von 6 pro 100 in 1 Jahr, 14 pro 100 in 2 Jahren und 29 pro 100 in 5 Jahren und empfiehlt regelmäßige Bildgebungs- und Hormonkontrollen für den nicht funktionierenden Knoten von 4 cm oder weniger (Lee und Mitarbeiter, 2017).

Was lange Nachbeobachtungen zeigen

Die finnische Studie begleitete 69 fettreiche Inzidentalome, alle unter 40 mm und unter 10 HU, über 5 Jahre (Schalin-Jäntti und Mitarbeiter, 2015). Das mittlere Wachstum betrug 1 mm, die größte Zunahme 8 mm, bei einem Tumor, der sich in der Operation als kortikales Adenom erwies, und 97 pro 100 der erneut beurteilten Massen behielten eine Dichte unter 10 HU. Kein Patient entwickelte ein klinisch relevantes Wachstum oder einen neuen subklinischen Hyperkortisolismus.

Eine italienische Studie mit 277 Patienten und 355 Adenomen zeigte einen mittleren Durchmesser von 18,7 mm und eine mittlere Dichte von 0,8 HU in der ersten Computertomographie, ohne Veränderung in den frühen Untersuchungen zwischen 12 und 36 Monaten (Ceccato und Mitarbeiter, 2021). Die größten Unterschiede traten nach mindestens 60 Monaten auf, mit einer mittleren Zunahme des Durchmessers um 2 mm, und die fettarmen Adenome zeigten eine geringere Kortisolsuppression und mehr Wachstum im Verlauf.

Wie dies die Leitlinien verändert hat

Diese Daten helfen zu verstehen, warum die europäische Leitlinie von 2023 bei homogenem Knoten mit 10 HU oder weniger auf eine Bildgebungs-Nachbeobachtung verzichtet (Park und Mitarbeiter, 2023). Für die autonome Kortisolfreisetzung beschreibt dieselbe Übersicht die Empfehlung, die Komorbiditäten regelmäßig neu zu bewerten und an den Endokrinologen zu überweisen, wenn sie auftreten oder sich verschlechtern.

Nachbeobachtung ohne Kriterien hat ihren Preis. Jede zusätzliche Computertomographie summiert Strahlung, Angst und neue Zufallsbefunde. Das ist das Feld der Überdiagnose, in der das Streben nach absoluter Sicherheit echten Schaden verursacht.

Besondere Situationen

Manche Situationen verändern die Vortestwahrscheinlichkeit und erfordern ein anderes Vorgehen als das übliche.

Bilaterale Knoten

Die Überarbeitung der europäischen Leitlinie schlägt vor, bilaterale Inzidentalome in vier Gruppen zu denken: bilaterale makronoduläre Hyperplasie, bilaterale Adenome, zwei ähnliche Massen, die nicht wie ein Adenom aussehen, und zwei voneinander verschiedene Massen (Park und Mitarbeiter, 2023). Jede Gruppe eröffnet eine eigene Differenzialdiagnose, die Hyperplasie, Metastasen, Infektionen und Infiltration umfasst.

Junge Patienten und Schwangere

Die Übersicht von Park und Mitarbeitern hebt hervor, dass die europäische Leitlinie von 2023 bei unbestimmten Massen bei Patienten unter 40 Jahren und bei Schwangeren ein aktiveres chirurgisches Vorgehen befürwortet (Park und Mitarbeiter, 2023). Bei Jungen ist das Inzidentalom seltener, und die Wahrscheinlichkeit einer relevanten Läsion innerhalb der Befundgruppe ist proportional höher.

Patient mit bekanntem Krebs

Bei einem Patienten mit einer Neoplasie außerhalb der Nebenniere kann eine neue Nebennierenmasse eine Metastase sein. Die Übersichtsarbeit für Radiologen erinnert daran, dass dieses Szenario eigene Empfehlungen innerhalb der europäischen Leitlinie hat (Sahdev und Mitarbeiter, 2017). Die Überlegung in diesem Fall nähert sich dem onkologischen Staging und nicht dem klassischen Inzidentalom.

Die Überlegung Schritt für Schritt aufbauen

Die Überlegung beim Inzidentalom lässt sich in einer kurzen Reihenfolge ordnen. Sie ersetzt nicht die lokale Leitlinie, hilft aber, keine Frage zu vergessen.

1. Bestätigen, dass es ein Inzidentalom ist: Die Bildgebung wurde aus einem anderen Grund durchgeführt, der Knoten misst 1 cm oder mehr, und es gibt keinen bekannten Krebs, der den Kontext ändert.
2. Nach Anzeichen und Symptomen eines Hormonüberschusses suchen: Cushing, adrenerge Krisen, schwer einstellbarer Bluthochdruck, Hypokaliämie, Virilisierung.
3. Die Bildgebung bewerten: Größe, Homogenität und Dichte ohne Kontrastmittel; bei mehr als 10 HU Washout oder MRT erwägen.
4. Die hormonelle Basisdiagnostik anfordern: Test mit 1 mg Dexamethason, Metanephrine und, bei Bluthochdruck oder Hypokaliämie, Aldosteron-Renin-Quotient.
5. Im Team entscheiden, wenn die Läsion unbestimmt, groß oder funktionell aktiv ist.
6. Die Nachsorge dem Risiko entsprechend festlegen, ohne Untersuchungen aus Gewohnheit zu wiederholen.

Wo die Überlegung häufig scheitert

Der häufigste Fehler liegt nicht in der falschen Untersuchung, sondern in der fehlenden Untersuchung. Die britische Studie zeigte, dass weniger als 1 von 10 Patienten mit Inzidentalom innerhalb von 90 Tagen eine dokumentierte Überweisung hatte (Hanna und Mitarbeiter, 2022). Den Befund und den Plan in der Patientenakte zu dokumentieren, gehört zur Diagnose, und diese Sorgfalt bei der Struktur der klinischen Überlegung in der Patientenakte verhindert, dass der Befund verloren geht.

Der entgegengesetzte Fehler ist die Kaskade. MRT, PET und Biopsie bei einem 1,5 cm großen Knoten mit negativer Dichte anzufordern, setzt den Patienten Risiken ohne Nutzen aus. Die koreanische und die europäische Leitlinie stimmen in der Idee überein, dass die niedrige Dichte in der CT ohne Kontrastmittel die Frage nach der Malignität in den meisten Fällen bereits beantwortet (Lee und Mitarbeiter, 2017).

Zurück zur Patientin des Falls

Die 62-jährige Patientin hat einen 2,3 cm großen Knoten. Der nächste Schritt ist, die CT erneut anzusehen: Ist der Knoten homogen und hat eine Dichte von 10 HU oder weniger, ist die Annahme eines benignen Adenoms sehr stark, und die europäische Leitlinie verzichtet auf eine bildgebende Nachsorge (Park und Mitarbeiter, 2023). Ist die Dichte höher, ist die Läsion unbestimmt und verdient Washout, MRT oder eine Diskussion im Team.

Sie hat Bluthochdruck und Diabetes, was die Suche nach einer autonomen Cortisolsekretion besonders relevant macht, weil diese Begleiterkrankungen mit dem Hormonüberschuss zusammenhängen können. Der Bluthochdruck spricht auch für den Aldosteron-Renin-Quotienten, und die Metanephrine kommen je nach angewandter Leitlinie in die Abklärung.

Die Antwort auf die Frage "Ist das Krebs?" hängt von diesen Schritten ab, aber das erste Gespräch kann bereits beruhigen. Auf Grundlage der Kohorten ist die wahrscheinlichste Annahme ein Adenom ohne Funktion, und die Abklärung dient dazu, diese Annahme zu bestätigen und die Minderheit zu finden, die ein anderes Vorgehen braucht. Die diagnostische Unsicherheit mit ehrlichen Zahlen zu kommunizieren, gehört zur Versorgung.

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Häufige Fragen

Braucht jedes adrenale Inzidentalom eine hormonelle Abklärung?

Die Leitlinien empfehlen eine Hormonabklärung für alle Patienten mit einem Inzidentalom, auch ohne Symptome, weil ein großer Teil der funktionellen Formen stumm verläuft. Der Test mit 1 mg Dexamethason wird für alle empfohlen, die Metanephrine sind in den meisten Protokollen enthalten, und das Aldosteron-Renin-Verhältnis ist bei Hypertonikern oder Patienten mit Hypokaliämie angezeigt (Lee und Mitarbeiter, 2017).

Kann ein Knoten mit weniger als 10 HU Krebs sein?

Unwahrscheinlich. Die systematische Übersichtsarbeit von Dinnes und Mitarbeitern legt nahe, dass Massen mit 10 HU oder weniger kaum bösartig sind, allerdings mit begrenzter Evidenz (Dinnes und Mitarbeiter, 2016). Die europäische Leitlinie von 2023 betrachtet eine homogene Masse mit 10 HU oder weniger als so gutartig, dass eine Bildgebungsnachsorge entfallen kann (Park und Mitarbeiter, 2023).

Warum reicht die Messung des Cortisols im Urin nicht aus?

Weil freies Cortisol im Urin eine geringe Sensitivität für eine leichte autonome Sekretion hat. In der norwegischen Studie trennten weder das 24-Stunden-Urincortisol noch das nächtliche Speichelcortisol die Gruppen gut (Ueland und Mitarbeiter, 2020), und in der koreanischen Studie war die Sensitivität eines erhöhten Urincortisols sehr gering (Ahn und Mitarbeiter, 2018).

Wird der Knoten mit der Zeit wachsen?

Er kann etwas wachsen. In der finnischen Nachbeobachtung über 5 Jahre betrug das mittlere Wachstum 1 mm (Schalin-Jäntti und Mitarbeiter, 2015), und in der italienischen Studie betrug die mittlere Zunahme nach mindestens 60 Monaten 2 mm (Ceccato und Mitarbeiter, 2021). Ein deutliches Wachstum ändert das Vorgehen und sollte zu einer erneuten Abklärung führen.

Wer sollte den Patienten betreuen?

Das hängt vom Befund ab. Unbestimmte, große oder funktionelle Knoten sollten mit der Endokrinologie besprochen werden und, wenn angezeigt, in einem multidisziplinären Team, wie die europäische Leitlinie betont (Park und Mitarbeiter, 2023). Die britischen Daten zur geringen Überweisungsrate zeigen, dass das größte Risiko darin liegt, dass der Befund keinen Zuständigen hat (Hanna und Mitarbeiter, 2022).

Take-home messages

• Das adrenale Inzidentalom ist häufig und nimmt mit dem Umfang der Bildgebung zu.
• Die meisten sind funktionslose Adenome, aber Bösartigkeit und Hormonproduktion müssen bei allen abgeklärt werden.
• Eine Dichte von 10 HU oder weniger in der Nativ-Computertomographie ist der wichtigste Hinweis auf Gutartigkeit.
• Der Test mit 1 mg Dexamethason ist die zentrale Untersuchung für die autonome Cortisolsekretion.
• Metanephrine und das Aldosteron-Renin-Verhältnis vervollständigen die Abklärung je nach Kontext und angewandter Leitlinie.
• Die Nachsorge sollte dem Risiko entsprechen, und der Befund darf nicht ohne dokumentierten Plan bleiben.

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