Hyponatriämie: Osmolalität und Volumen

Eine 79-jährige Frau wird nach einem Sturz zu Hause mit einer Schenkelhalsfraktur stationär aufgenommen. Die Aufnahmeuntersuchungen zeigen ein Natrium von 126 mmol/L. Sie nimmt seit einigen Monaten ein Thiaziddiuretikum gegen Bluthochdruck und ein Antidepressivum ein. Die Tochter berichtet, die Mutter sei in den letzten Wochen "langsamer" und unsicher auf den Beinen geworden und habe wenig gegessen, weil sie den Appetit verloren habe.

Die Hyponatriämie ist die häufigste Elektrolytstörung der klinischen Praxis und zugleich eine der am schlechtesten abgeklärten. Der niedrige Wert in der Untersuchung fällt auf, doch die Ursache bleibt in der Krankenakte oft unbenannt. Ohne Ursache gibt es keinen Plan, und der Patient wird mit demselben niedrigen Natrium entlassen, mit dem er aufgenommen wurde.

Das diagnostische Vorgehen bei Hyponatriämie ist eines der besten Beispiele für einen gut aufgebauten Algorithmus in der Inneren Medizin. Es stützt sich auf drei Fragen in Folge: Ist die Hyponatriämie tatsächlich hypoton, verdünnt die Niere den Urin, und wie ist der Volumenstatus des Patienten. Dieser Text geht diesen Weg Schritt für Schritt durch, ohne auf Korrektur oder Behandlung einzugehen.

Die wichtigsten Punkte

• Die erste Frage ist, ob die Hyponatriämie hypoton ist, und die Plasmaosmolalität beantwortet sie.
• Die Urinosmolalität zeigt, ob die Niere den Urin verdünnen kann.
• Das Urinnatrium und die Beurteilung des Volumenstatus trennen die wichtigsten Ursachen.
• Das Syndrom der inadäquaten Sekretion des antidiuretischen Hormons ist eine Ausschlussdiagnose mit eigenen Kriterien.
• Bei älteren Menschen ist die Ursache oft multifaktoriell, und Medikamente kommen häufig vor.

Warum die Hyponatriämie ein sorgfältiges Vorgehen verdient

Die Hyponatriämie ist durch ein niedriges Serumnatrium definiert. Eine Übersichtsarbeit zum Syndrom der inadäquaten Sekretion des antidiuretischen Hormons verwendet die Grenze von weniger als 135 mEq/L und erinnert daran, dass dies die häufigste Elektrolytstörung der klinischen Praxis ist (Mentrasti und Mitarbeiter, 2020). Die genauen Grenzwerte unterscheiden sich zwischen den Quellen etwas, doch das Konzept ist dasselbe.

Ein niedriges Natrium ist kein harmloser Befund. Eine Metaanalyse fasste 81 Studien mit 850 222 Patienten zusammen, von denen 17,4 von 100 eine Hyponatriämie hatten, und zeigte ein relatives Sterberisiko von 2,60 bei denjenigen mit niedrigem Natrium (Corona und Mitarbeiter, 2013). Die Autoren kamen zu dem Schluss, dass selbst eine mäßige Natriumverminderung bei verschiedenen häufigen klinischen Zuständen mit einem höheren Sterberisiko verbunden ist.

Chronisch heißt nicht gutartig

Eine leichte und chronische Hyponatriämie wird oft hingenommen, als hätte sie keine Folgen. Eine Übersichtsarbeit zu Hyponatriämie und Gehirn zeigt, dass die chronische Form mit subtilen neurologischen Veränderungen verbunden ist, etwa Aufmerksamkeitsstörungen, Stürzen und Gangunsicherheit, wobei das Sturzrisiko besonders bei älteren Menschen ausgeprägt ist (Gankam Kengne und Decaux, 2018).

Eine weitere Übersichtsarbeit weist auf denselben Punkt hin: Die chronische Hyponatriämie verursacht Gangstörungen und Aufmerksamkeitsstörungen, doch Ärzte nehmen sie oft hin, als wäre sie gutartig (Hoorn und Mitarbeiter, 2009). Die Patientin des Falls, die gestürzt ist und sich den Oberschenkel gebrochen hat, veranschaulicht diesen Zusammenhang gut.

Das Problem: schlecht abgeklärte Hyponatriämie

Die Schwachstelle im Umgang mit der Hyponatriämie liegt meist in der Diagnose, nicht in der Behandlung. Die Übersichtsarbeit von Hoorn und Mitarbeitern stellt fest, dass neuere Studien unzureichende diagnostische Untersuchungen und eine unangemessene Behandlung zeigen (Hoorn und Mitarbeiter, 2009).

Was die Krankenakten zeigen

Eine britische multizentrische Studie überprüfte die Krankenakten der ersten 100 Patienten, die in drei Krankenhäusern mit einem Natrium von 128 mmol/L oder weniger aufgenommen wurden (Tzoulis und Mitarbeiter, 2014). Nur 23 der 100 Patienten hatten gepaarte Osmolalität und Natrium in Blut und Urin, und 31 von 100 hatten eine Beurteilung der Nebennierenreserve. Die Ursache der Hyponatriämie wurde bei 58 von 100 Episoden nicht dokumentiert.

Dieselbe Studie zeigte eine Krankenhaussterblichkeit von 16 von 100 und eine durchschnittliche Aufenthaltsdauer von 17,5 Tagen, und 53 der 84 entlassenen Patienten hatten noch immer ein niedriges Natrium (Tzoulis und Mitarbeiter, 2014). Ohne die initialen Untersuchungen hat das Vorgehen keinen Ausgangspunkt.

Dieser Befund passt zu den Lehren aus den Morbiditäts- und Mortalitätssitzungen: Oft liegt der Fehler nicht im Wissen, sondern im Ablauf, etwa wenn die richtige Untersuchung nicht zur richtigen Zeit veranlasst wird.

Die Leitlinien stimmen beim Vorgehen überein

Eine systematische Übersicht fand zehn Orientierungsdokumente zur Hyponatriämie, fünf Leitlinien und fünf Konsensuspapiere, von unterschiedlicher Qualität (Nagler und Mitarbeiter, 2014). Sieben davon enthielten diagnostische Empfehlungen, und alle folgten derselben Logik: Serumosmolalität zur Bestätigung der hypotonen Hyponatriämie und danach Volumen, Urinnatrium und Urinosmolalität zur Einordnung.

Die Dokumente unterschieden sich jedoch bei den Grenzwerten, den zusätzlichen Untersuchungen und dem Zeitpunkt des Untersuchungsbeginns (Nagler und Mitarbeiter, 2014). Das Vorgehen ist dasselbe, aber die Zahlen können von einer Leitlinie zur anderen abweichen, und man muss wissen, welche verwendet wird.

Schritt 1: Ist die Hyponatriämie hypoton?

Natrium ist der wichtigste Bestimmungsfaktor der Plasmaosmolalität, aber nicht der einzige. Bevor man die Ursache sucht, muss bestätigt werden, dass tatsächlich ein Wasserüberschuss gegenüber den gelösten Stoffen besteht.

Hyponatriämie mit normaler oder hoher Osmolalität

Der britische Algorithmus von Grant und Mitarbeitern empfiehlt, die Plasmaosmolalität zu prüfen und Ursachen einer hypertonen Hyponatriämie wie Hyperglykämie oder Mannitol-Infusion in Betracht zu ziehen, wenn sie über 275 mOsm/kg liegt (Grant und Mitarbeiter, 2015). In diesen Fällen zieht eine osmotisch aktive Substanz Wasser aus den Zellen ins Plasma und verdünnt das Natrium.

Eine Übersicht zum kritisch kranken Patienten erinnert daran, dass die Hyperglykämie die häufigste Situation dieser Verdünnungshyponatriämie ist und dass das Natrium um etwa 2,4 mEq/L pro 100 mg/dL Glukoseanstieg sinkt (Overgaard-Steensen und Mitarbeiter, 2013). Dieselbe Übersicht nennt die Pseudohyponatriämie, einen ungewöhnlichen Messfehler bei Patienten mit Hyperlipidämie oder Hyperproteinämie.

Warum dieser Schritt zuerst kommt

Den ersten Schritt zu überspringen führt zu schweren Fehlern. Der dekompensierte Diabetiker mit niedrigem Natrium hat keinen Wasserüberschuss zu behandeln, sondern einen hohen Glukosewert zu erklären. Das Denken in Prätestwahrscheinlichkeit hilft hier: Bei jemandem mit Hyperglykämie steigt die Hypothese einer Verdünnungshyponatriämie stark an, noch vor jeder anderen Untersuchung.

Schritt 2: Verdünnt die Niere den Urin?

Nach Bestätigung der hypotonen Hyponatriämie lautet die nächste Frage: Was macht die Niere? Bei verdünntem Plasma sollte eine normale Niere sehr verdünnten Urin produzieren, um den Wasserüberschuss auszuscheiden.

Niedrige Urinosmolalität

Im britischen Algorithmus weist eine Urinosmolalität unter 100 mOsm/kg auf eine primäre Polydipsie oder auf die sogenannte Bierpotomanie hin, eine gelöste Stoffe arme Ernährung, die die Fähigkeit zur Ausscheidung von freiem Wasser verringert (Grant und Mitarbeiter, 2015). In diesen Situationen tut die Niere, was sie soll, aber die Wasserzufuhr übersteigt die Ausscheidungskapazität.

Die Übersicht von Mentrasti und Mitarbeitern beschreibt dieselbe Logik: Urin mit weniger als 100 mOsm/kg zeigt eine maximale Verdünnung an, meist durch übermäßige Aufnahme von Wasser oder Bier bei geringer Zufuhr gelöster Stoffe (Mentrasti und Mitarbeiter, 2020). Die proteinarme Ernährung, häufig bei älteren Menschen, die wenig essen, gehört zu dieser Gruppe und erinnert an das in der Übersicht von Filippatos und Mitarbeitern zu älteren Menschen beschriebene Syndrom des "Tee mit Toast" (Filippatos und Mitarbeiter, 2017).

Urinosmolalität über 100

Wenn die Urinosmolalität über 100 mOsm/kg liegt, verdünnt die Niere den Urin nicht wie sie sollte, und das antidiuretische Hormon ist meist im Einsatz. Die Übersicht von Mentrasti und Mitarbeitern erinnert daran, dass in diesem Szenario Hypothyreose, Glukokortikoidmangel und vor allem das Syndrom der inadäquaten Sekretion des antidiuretischen Hormons berücksichtigt werden müssen (Mentrasti und Mitarbeiter, 2020).

Schritt 3: Volumen und Urinnatrium

Ab hier teilt sich das Vorgehen je nach extrazellulärem Volumen des Patienten und Urinnatrium. Es ist der schwierigste Schritt, weil die klinische Beurteilung des Volumens ungenau ist.

Die drei klassischen Gruppen

Die traditionelle Klassifikation unterscheidet den hypovolämischen, den euvolämischen und den hypervolämischen Patienten. Im britischen Algorithmus hat der hypervolämische Patient Zeichen wie Ödeme, erhöhten Jugularvenendruck, Linksherzinsuffizienz oder Aszites, und der Fokus liegt auf der Grunderkrankung, etwa Herzinsuffizienz oder Zirrhose (Grant und Mitarbeiter, 2015).

Beim euvolämischen Patienten mit Plasmaosmolalität unter 275 mOsm/kg und Urinosmolalität über 100 mOsm/kg empfiehlt der Algorithmus, das Urinnatrium zu messen (Grant und Mitarbeiter, 2015). Das Syndrom der inadäquaten Sekretion ist die wahrscheinliche Diagnose, wenn das Urinnatrium über 20 mmol/L liegt, und ein Wert unter 20 mmol/L sollte dazu führen, das Volumen neu zu bewerten, weil er meist eine intravasale Volumendepletion widerspiegelt.

Schritt	Frage	Befund	Hauptdiagnosen
1	Ist die Hyponatriämie hypoton?	Plasmaosmolalität über 275 mOsm/kg	Hyperglykämie, Mannitol
2	Verdünnt die Niere den Urin?	Urinosmolalität unter 100 mOsm/kg	Primäre Polydipsie, solutearme Ernährung
3	Wie ist das Volumen?	Ödeme, Aszites, erhöhter Jugularvenendruck	Herzinsuffizienz, Zirrhose
3	Wie hoch ist das Urinnatrium beim Euvolämischen?	Urinnatrium über 20 mmol/L	Inadäquate Sekretion des antidiuretischen Hormons, nach Ausschluss anderer Ursachen
3	Wie hoch ist das Urinnatrium beim Euvolämischen?	Urinnatrium unter 20 mmol/L	Volumen neu bewerten, intravasale Depletion

Quelle der Tabelle: Grant und Mitarbeiter, 2015.

Das Volumen täuscht

Die Volumenbewertung ist die schwächste Stelle des Algorithmus. Eine Übersichtsarbeit zum kritisch kranken Patienten stellt fest, dass die traditionellen Volumenklassifikationen in der Praxis notorisch schwer anzuwenden sind und dass mehrere kombinierte Mechanismen häufig vorkommen (Overgaard-Steensen und Mitarbeiter, 2013). Derselbe Patient kann gleichzeitig einen Volumenverlust und einen Überschuss an antidiuretischem Hormon haben.

Die Studie mit älteren Patienten, die wegen einer Fraktur stationär behandelt wurden, zeigte dies in der Praxis: 73 von 100 Episoden von Hyponatriämie hatten eine multifaktorielle Ursache (Cumming und Mitarbeiter, 2014). Diese Überlappung zu erkennen, gehört zum Denken angesichts diagnostischer Unsicherheit.

Das Syndrom der inadäquaten Sekretion des antidiuretischen Hormons

Das Syndrom der inadäquaten Sekretion des antidiuretischen Hormons, bekannt unter der Abkürzung SIADH, ist die am häufigsten erinnerte Ursache einer euvolämischen Hyponatriämie. Eine Übersichtsarbeit zu Entzündung und Hyponatriämie beschreibt es als die häufigste Ursache der euvolämischen Hyponatriämie (Park und Mitarbeiter, 2013).

Eine Ausschlussdiagnose

Die Übersichtsarbeit von Mentrasti und Mitarbeitern erinnert daran, dass die SIADH weiterhin eine Ausschlussdiagnose ist, mit Kriterien, die ursprünglich von Bartter und Schwartz beschrieben wurden (Mentrasti und Mitarbeiter, 2020). Zu den wesentlichen Kriterien gehören eine effektive Serumosmolalität unter 275 mOsm/kg, eine Urinosmolalität über 100 mOsm/kg, klinische Euvolemie, ein Urinnatrium über 30 mmol/L bei normaler Salz- und Wasseraufnahme, normale Nebennieren-, Schilddrüsen-, Hypophysen- und Nierenfunktion und kein kürzlicher Diuretikagebrauch.

Unter den Hilfskriterien nennt dieselbe Übersichtsarbeit eine Serumharnsäure unter 4 mg/dL, Serumharnstoff unter 21,6 mg/dL und ein Ausbleiben der Korrektur der Hyponatriämie mit physiologischer Kochsalzlösung (Mentrasti und Mitarbeiter, 2020). Beachten Sie, dass der Grenzwert des Urinnatriums in dieser Übersichtsarbeit 30 mmol/L beträgt und im britischen Algorithmus 20 mmol/L, ein Beispiel für die von Nagler und Mitarbeitern beschriebene Abweichung zwischen den Dokumenten.

Nebenniere und Schilddrüse nicht vergessen

Den Glukokortikoidmangel und die Hypothyreose auszuschließen ist Pflicht, bevor die Diagnose SIADH gestellt wird. Die Übersichtsarbeit zu älteren Menschen beharrt auf diesem Punkt und stellt fest, dass besondere Aufmerksamkeit nötig ist, um Endokrinopathien auszuschließen, bevor in dieser Population die SIADH diagnostiziert wird (Filippatos und Mitarbeiter, 2017). In der britischen Studie wurde bei nur 31 von 100 Patienten die Nebennierenreserve beurteilt (Tzoulis und Mitarbeiter, 2014).

Die Ursache der SIADH suchen

Die SIADH ist nicht das Ende des Denkens, sie ist der Anfang eines anderen. Sie kann durch Tumoren, Lungenerkrankungen, Erkrankungen des Nervensystems, Schmerz, Übelkeit, Medikamente und Entzündung entstehen. Die Übersichtsarbeit von Park und Mitarbeitern zeigt, dass entzündliche Zytokine wie Interleukin 6 und Interleukin 1 beta an der Freisetzung des antidiuretischen Hormons und an der Hyponatriämie bei entzündlichen Erkrankungen beteiligt sind (Park und Mitarbeiter, 2013).

Ein Nachahmer: der zerebrale Salzverlust

Bei Patienten mit Erkrankungen des zentralen Nervensystems verdient eine Differenzialdiagnose besondere Aufmerksamkeit. Die Übersichtsarbeit von Mentrasti und Mitarbeitern beschreibt den zerebralen Salzverlust als Ursache einer Hyponatriämie, die vor allem nach aneurysmatischer Subarachnoidalblutung beschrieben wurde, aber auch nach Schädel-Hirn-Trauma, Infektionen, Hirntumoren und Hypophysenoperationen (Mentrasti und Mitarbeiter, 2020).

Der Mechanismus ist noch unklar, und die Autoren erinnern daran, dass die Unterscheidung dieser Erkrankung vom SIADH wichtig und schwierig ist, weil die Behandlung entgegengesetzt ist. Für die Überlegung liegt der zentrale Hinweis im Volumen: Beim zerebralen Salzverlust verliert der Patient Natrium und Volumen über den Urin, während das Volumen beim SIADH erhalten ist. Auch hier entscheidet die Volumenbeurteilung mit all ihren Einschränkungen über die Richtung.

Entzündung als Auslöser

Die Übersichtsarbeit von Park und Mitarbeitern listet mehrere entzündliche Erkrankungen auf, die mit Hyponatriämie verbunden sind, wie Pneumonie, Tuberkulose, Meningitis, Enzephalitis, HIV-Infektion und Malaria (Park und Mitarbeiter, 2013). Die Autoren beschreiben, dass das Serum-Natrium invers mit dem Prozentsatz der Neutrophilen und mit dem C-reaktiven Protein korreliert und dass die Interleukine 6 und 1 beta bei Patienten mit Hyponatriämie höher sind.

In der Praxis bedeutet das, dass die Hyponatriämie eines Patienten mit Pneumonie kein isolierter Befund ist: Sie gehört zum entzündlichen Bild und muss in die Überlegungen zu Schwere und Verlauf der Grunderkrankung einfließen.

Medikamente: die Ursache, die auf dem Rezept steht

Die Medikamentenliste ist Pflichtteil der Untersuchung. Eine Übersichtsarbeit über arzneimittelinduzierte Hyponatriämie nennt Psychopharmaka, Chemotherapeutika und Thiaziddiuretika als die wichtigsten Ursachen in der heutigen Praxis (Kim, 2022).

Verschiedene Mechanismen, dasselbe Ergebnis

Dieselbe Übersichtsarbeit erklärt, dass einige Arzneimittel die Freisetzung des antidiuretischen Hormons erhöhen, während andere, wie Antipsychotika, Antidepressiva, Antikonvulsiva und Thiazide, offenbar über Mechanismen innerhalb der Niere wirken, bei unterdrücktem Hormon (Kim, 2022). Für die diagnostische Überlegung ist der Effekt ähnlich: unangemessen konzentrierter Urin bei einem Patienten ohne andere Erklärung.

Der besondere Fall der älteren Menschen

Die Übersichtsarbeit von Filippatos und Mitarbeitern stellt fest, dass die Hyponatriämie bei älteren Menschen vor allem durch Medikamente verursacht wird, insbesondere Thiazide und Antidepressiva, durch SIADH oder durch Endokrinopathien, und dass die Ursache bei einem bedeutenden Anteil der Patienten multifaktoriell ist (Filippatos und Mitarbeiter, 2017).

Eine schottische prospektive Studie mit älteren Menschen, die wegen einer Fragilitätsfraktur stationär aufgenommen wurden, veranschaulicht dieses Szenario. Von 212 geeigneten Patienten wurden 127 eingeschlossen, und die Prävalenz der Hyponatriämie bei Aufnahme betrug 13,4 pro 100, weitere 12,6 pro 100 entwickelten eine Hyponatriämie während des Krankenhausaufenthalts (Cumming und Mitarbeiter, 2014). Die hypovolämische Form überwog, bei 70 pro 100 Episoden.

Die häufigsten möglichen Ursachen waren Thiaziddiuretika bei 76 pro 100 Episoden, Dehydratation bei 70 pro 100, Protonenpumpenhemmer bei 70 pro 100, SIADH bei 27 pro 100 und Mirtazapin bei 15 pro 100 (Cumming und Mitarbeiter, 2014). Die Autoren kamen zu dem Schluss, dass SIADH in dieser Gruppe nicht die häufigste Ursache war, anders als oft angenommen wird.

Dieses Ergebnis ist ein gutes Gegenmittel gegen den Verfügbarkeitsfehler und andere Abkürzungen: Die Ursache, die einem zuerst in den Sinn kommt, ist in der behandelten Population nicht immer die wahrscheinlichste.

Die Überlegung Schritt für Schritt aufbauen

Der Algorithmus der Hyponatriämie lässt sich in einer Abfolge zusammenfassen, die auf eine Karteikarte passt.

1. Hyponatriämie bestätigen und Glukose prüfen: Ist die Plasmaosmolalität niedrig?
2. Ist die Plasmaosmolalität nicht niedrig, an Hyperglykämie, Mannitol oder einen Messfehler denken.
3. Urinosmolalität messen: unter 100 mOsm/kg spricht für übermäßige Wasseraufnahme oder geringe Solutaufnahme.
4. Das Volumen klinisch beurteilen, im Wissen, dass diese Beurteilung ungenau ist.
5. Urin-Natrium messen und im Licht von Volumen und Diuretikaeinnahme interpretieren.
6. Bei euvolämischen Patienten Hypothyreose und Glukokortikoidmangel ausschließen, bevor SIADH diagnostiziert wird.
7. Alle Medikamente überprüfen und die zugrunde liegende Ursache des SIADH suchen.

Die Untersuchungen, die zusammen abgenommen werden müssen

Die Überlegung hängt von Untersuchungen ab, die gleichzeitig abgenommen werden: Natrium, Glukose und Osmolalität im Blut, Osmolalität und Natrium im Urin. Die britische Studie zeigte, dass nur 23 der 100 Patienten diese gepaarten Messungen hatten (Tzoulis und Mitarbeiter, 2014). Die Ergebnisse und die Hypothese in der Patientenakte zu dokumentieren, verhindert, dass die Abklärung bei jedem Dienst von vorn beginnt.

Zurück zur Patientin des Falls

Die 79-jährige Patientin hat ein Natrium von 126 mmol/L, nimmt ein Thiazid und ein Antidepressivum, isst wenig und ist gestürzt. Der erste Schritt ist zu bestätigen, dass die Hyponatriämie hypoton ist, mit Glukose und Plasmaosmolalität. Danach zeigt die Urinosmolalität, ob die Niere den Urin verdünnt, und das Urinnatrium, vorsichtig interpretiert, weil sie ein Diuretikum nimmt, hilft, Volumenverlust von SIADH zu trennen.

In der Praxis ist die Ursache wahrscheinlich multifaktoriell, wie in der Studie mit älteren Menschen mit Fraktur, in der Thiazide und Dehydratation die häufigsten Faktoren waren (Cumming und Mitarbeiter, 2014). Auch eine geringe Solutzufuhr kann beitragen. Bevor man SIADH annimmt, müssen die Schilddrüsenfunktion und die Nebennierenreserve beurteilt werden (Filippatos und Mitarbeiter, 2017).

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Häufige Fragen

Warum die Plasmaosmolalität messen, wenn das Natrium schon niedrig ist?

Weil nicht jede Hyponatriämie hypoton ist. Bei Hyperglykämie zum Beispiel sinkt das Natrium durch den Eintritt von Wasser in die Zellen ins Plasma, und die Osmolalität ist nicht niedrig (Overgaard-Steensen und Mitarbeiter, 2013). Der Algorithmus beginnt mit dieser Frage, um nicht als Wasserüberschuss zu behandeln, was Glukoseüberschuss ist (Grant und Mitarbeiter, 2015).

Funktioniert das Urinnatrium bei Menschen, die ein Diuretikum nehmen?

Schlecht. Das Diuretikum erhöht das Urinnatrium auch dann, wenn der Patient ein niedriges Volumen hat, und die fehlende kürzliche Einnahme von Diuretika ist eines der wesentlichen Kriterien für die Diagnose von SIADH (Mentrasti und Mitarbeiter, 2020). Bei diesen Patienten muss das Ergebnis im Kontext interpretiert werden.

Ist SIADH die häufigste Ursache der Hyponatriämie?

Das hängt von der Population ab. Sie ist die häufigste Ursache der euvolämischen Hyponatriämie (Park und Mitarbeiter, 2013), aber bei älteren Menschen, die wegen einer Fraktur stationär aufgenommen wurden, lag SIADH hinter Thiaziden, Dehydratation und Protonenpumpenhemmern (Cumming und Mitarbeiter, 2014).

Muss eine leichte Hyponatriämie abgeklärt werden?

Ja. Selbst die mäßige Hyponatriämie ist mit einem höheren Sterberisiko verbunden (Corona und Mitarbeiter, 2013), und die chronische Form steht mit Stürzen und Gangveränderungen in Zusammenhang (Gankam Kengne und Decaux, 2018). Die Abklärung der Ursache ist der erste Schritt, um zu entscheiden, was zu tun ist.

Welche Rolle spielt die klinische Beurteilung des Volumens?

Sie ist notwendig, aber ungenau. Eine Übersichtsarbeit über den kritisch kranken Patienten stellt fest, dass Volumenklassifikationen in der Praxis schwer anzuwenden sind und dass mehrere Mechanismen häufig nebeneinander bestehen (Overgaard-Steensen und Mitarbeiter, 2013). Deshalb muss das Volumen zusammen mit den Blut- und Urinuntersuchungen interpretiert werden.

Take-home messages

• Die Hyponatriämie ist häufig, mit einer höheren Sterblichkeit verbunden und wird oft schlecht abgeklärt.
• Die Plasmaosmolalität bestätigt, ob die Hyponatriämie hypoton ist.
• Die Urinosmolalität zeigt, ob die Niere den Urin verdünnt.
• Volumen und Urinnatrium trennen die Ursachen, aber die Beurteilung des Volumens ist ungenau.
• SIADH ist eine Ausschlussdiagnose, die den Ausschluss von Hypothyreose und Glukokortikoidmangel erfordert.
• Bei älteren Menschen sind Medikamente und multiple Ursachen die Regel, nicht die Ausnahme.

Referenzen

1. Corona G, Giuliani C, Parenti G, et al. Moderate hyponatremia is associated with increased risk of mortality: evidence from a meta-analysis. PLoS One. 2013. PMID 24367479.
2. Cumming K, Hoyle GE, Hutchison JD, et al. Prevalence, incidence and etiology of hyponatremia in elderly patients with fragility fractures. PLoS One. 2014. PMID 24505459.
3. Filippatos TD, Makri A, Elisaf MS, et al. Hyponatremia in the elderly: challenges and solutions. Clin Interv Aging. 2017. PMID 29180859.
4. Gankam Kengne F, Decaux G. Hyponatremia and the Brain. Kidney Int Rep. 2018. PMID 29340311.
5. Grant P, Ayuk J, Bouloux PM, et al. The diagnosis and management of inpatient hyponatraemia and SIADH. Eur J Clin Invest. 2015. PMID 25995119.
6. Hoorn EJ, van der Lubbe N, Zietse R. SIADH and hyponatraemia: why does it matter? NDT Plus. 2009. PMID 19881934.
7. Kim GH. Pathophysiology of Drug-Induced Hyponatremia. J Clin Med. 2022. PMID 36233678.
8. Mentrasti G, Scortichini L, Torniai M, et al. Syndrome of Inappropriate Antidiuretic Hormone Secretion (SIADH): Optimal Management. Ther Clin Risk Manag. 2020. PMID 32801723.
9. Nagler EV, Vanmassenhove J, van der Veer SN, et al. Diagnosis and treatment of hyponatremia: a systematic review of clinical practice guidelines and consensus statements. BMC Med. 2014. PMID 25539784.
10. Overgaard-Steensen C, Ring T. Clinical review: practical approach to hyponatraemia and hypernatraemia in critically ill patients. Crit Care. 2013. PMID 23672688.
11. Park SJ, Shin JI. Inflammation and hyponatremia: an underrecognized condition? Korean J Pediatr. 2013. PMID 24416046.
12. Tzoulis P, Evans R, Falinska A, et al. Multicentre study of investigation and management of inpatient hyponatraemia in the UK. Postgrad Med J. 2014. PMID 25398584.