Morbidität und Mortalität: aus Fehlern lernen

Donnerstag, sieben Uhr morgens. Der Hörsaal füllt sich langsam, jemand projiziert die Zeitachse eines Krankenhausaufenthalts, der schlecht ausgegangen ist, und der Assistenzarzt, der in dieser Nacht Dienst hatte, weiß, dass er jede Entscheidung erklären muss. In der ersten Reihe die Oberärzte. Dahinter die Unterassistenten, die noch nicht wissen, ob die nächste Stunde ihnen etwas beibringt oder alle nur Angst davor macht, Fehler zu machen.

NEXO ist ein tägliches medizinisches Diagnosespiel: ein klinischer Fall pro Tag, sechs progressive Hinweise und ICD-10-Nähefeedback in fünf Stufen.

Diese Besprechung hat einen alten Namen: Morbiditäts- und Mortalitätskonferenz, oder M&M, von morbidity and mortality conference. Sie existiert, damit eine Abteilung aus schlechten Verläufen und aus Fehlern lernt. Dieser Leitfaden zeigt, was die Sitzung ist, was die Studien darüber gefunden haben, wie sie in der Praxis funktioniert, und was eine Diskussion, die lehrt, von einer trennt, die nur bloßstellt.

Die wichtigsten Punkte

• Die Morbiditäts- und Mortalitätskonferenz ist die Besprechung, in der eine Abteilung Komplikationen, Todesfälle und Fehler erörtert, um die Versorgung zu verbessern und Assistenzärzte auszubilden.
• In einer Erhebung unter Programmen für Innere Medizin in den Vereinigten Staaten hatten fast alle die Sitzung, aber die Ziele unterschieden sich stark von Ort zu Ort.
• Geschulte Beobachter sahen, dass ein Fehler selbst dann nicht immer als Fehler benannt wurde, wenn einer vorlag, und die Leitung gab eigene Fehler selten zu.
• Diskussionen ohne Struktur neigten dazu, in Schuldzuweisungen abzugleiten; Struktur, Vorbereitung und Nachverfolgung erscheinen als die Punkte, die am meisten wiegen.
• Der Studierende zieht mehr aus der Sitzung, wenn er sie als Denkübung liest und nicht als Gericht.

Was eine Morbiditäts- und Mortalitätskonferenz ist

Eine Tradition, um die eigene Arbeit zu prüfen

Die Morbiditäts- und Mortalitätskonferenz entstand aus dem Bestreben von Ärzten, die Praxis zu verbessern, indem sie Fehler und schlechte Verläufe prüften, und ihre moderne Form wurde außerhalb der Chirurgie und der Anästhesie noch wenig untersucht (Orlander et al., 2002). Die Autoren dieser Übersicht beschreiben die Sitzung als zweischneidiges Schwert: Wenn sie gelingt, dient sie als Vorbild für das Lernen aus Fehlern; wenn sie misslingt, lehrt sie, dass der Versuch, aus Fehlern zu lernen, bestenfalls nutzlos und schlimmstenfalls unangenehm ist (Orlander et al., 2002).

Diese Doppeldeutigkeit steht im Zentrum des Themas. Dieselbe Besprechung kann kritisches Denken lehren oder lehren, etwas zu verbergen. Entscheidend ist, wie sie geleitet wird, und nicht nur, welcher Patient für die Diskussion ausgewählt wurde.

Drei Ziele, die um dieselbe Stunde streiten

In der Praxis trägt die Sitzung meist drei Ziele zugleich:

• Ausbildung: Assistenzärzten und Studierenden zeigen, wie sich ein Gedankengang aufbaute und wo er abwich.
• Patientensicherheit: Systemfehler finden, die sich bei einer anderen Person wiederholen können.
• Qualitätskontrolle: festhalten, dass die Abteilung ihre Verläufe überprüft, oft auf Verwaltungsauflage.

Alle drei sind berechtigt, ziehen das Gespräch aber in verschiedene Richtungen. Eine Sitzung, die nur eine Auflage erfüllen soll, neigt dazu, kurz und protokollarisch zu sein. Eine Sitzung, die nur lehren soll, kann vergessen, den Prozess zu ändern, der versagt hat.

Was sie von anderen Überprüfungen unterscheidet

Die Routinefallbesprechung unter Kollegen, wie sie im Leitfaden zur Fallbesprechung für Allgemeinmediziner beschrieben ist, betrachtet die tägliche Arbeit. Das Fehlerheft ist ein persönliches Instrument des Studierenden. Die Morbiditäts- und Mortalitätskonferenz ist institutionell: die ganze Abteilung betrachtet einen Verlauf, der bereits eingetreten ist, mit Namen, Hierarchien und Publikum.

Was die Studien zeigen

Fast alle haben sie, wenige wissen wofür

In einer Erhebung, die an Abteilungen für Innere Medizin mit Weiterbildung in den Vereinigten Staaten verschickt wurde, kamen 295 von 416 Fragebögen zurück, also 71% (Orlander und Fincke, 2003). Unter den Antwortenden hatten 90% der Programme eine Morbiditäts- und Mortalitätskonferenz; die meisten trafen sich einmal im Monat, hatten eine benannte Leitung und besprachen drei Patienten oder weniger pro Sitzung (Orlander und Fincke, 2003).

Die Patienten wurden vor allem wegen eines unerwartet schlechten Verlaufs und wegen ihres didaktischen Werts ausgewählt, in geringerem Maß wegen Verdachts auf Behandlungsfehler (Orlander und Fincke, 2003). Zwei Drittel der Abteilungen nutzten die Sitzung, um Verwaltungsauflagen zur Qualitätssicherung zu erfüllen, und die Autoren kamen zu dem Schluss, dass die Ziele der Besprechung nicht klar definiert zu sein schienen (Orlander und Fincke, 2003).

Der Fehler, der erscheint, und der Fehler, der benannt wird

In einer prospektiven Studie begleiteten geschulte Ärzte 332 Fallvorstellungen in internistischen und chirurgischen Kliniksitzungen an vier amerikanischen Universitätskliniken (Pierluissi et al., 2003). Unerwünschte Ereignisse traten bei 37% der internistischen und bei 72% der chirurgischen Fallvorstellungen auf (Pierluissi et al., 2003).

Wenn ein Fehler das unerwünschte Ereignis verursacht hatte, wurde er in 48% der Fälle in der Inneren Medizin und in 77% in der Chirurgie als Fehler besprochen, und in 38% bzw. 79% wurde eine Ursache benannt (Pierluissi et al., 2003). In beiden Bereichen verwendeten die Leiter der Sitzungen selten eine ausdrückliche Sprache, um zu sagen, dass es sich um einen Fehler handelte, und gaben selten zu, selbst einen Fehler gemacht zu haben (Pierluissi et al., 2003).

Die nützlichste Information für Lernende steckt in diesem letzten Satz. Wenn die Person, die die Sitzung leitet, das Wort Fehler vermeidet, versteht das Publikum, dass das Thema gefährlich ist.

Was eine breite Übersichtsarbeit ergab

Eine systematische Übersichtsarbeit zu Morbiditäts- und Mortalitätssitzungen in der Chirurgie umfasste 59 Studien mit einer durchschnittlichen methodischen Qualitätsbewertung von 6,7 auf einer Skala bis 18, was die Autoren als mittlere Qualität werteten (Beaulieu-Jones et al., 2023). Die Evidenz legte nahe, dass die Vorbereitung vor der Sitzung und die Nachbereitung danach mit Verbesserungsprojekten ebenso wichtig sind wie eine knappe Patientenvorstellung und ein konstruktiver Raum für Verantwortung (Beaulieu-Jones et al., 2023).

Schuld, Anonymität und Klima im Raum

Wenn die Diskussion zum Gericht wird

In einer Studie mit gemischten Methoden in einer chirurgischen Abteilung beobachteten Forschende 11 Sitzungen über sechs Monate mit vier verschiedenen Moderierenden, und die Diskussion war frei, ohne Standardstruktur (Abahuje et al., 2024). Zentrales Thema war, dass die geringe Beteiligung des verantwortlichen Chirurgen und das Fehlen eines Systemansatzes zu Schuldzuweisungen führten, und Schuldzuweisungen den Weg für Unhöflichkeit öffneten (Abahuje et al., 2024).

Im Fragebogen derselben Studie antworteten 54 der 147 Eingeladenen, also 36,7%, und Assistenzprofessoren erzielten höhere Werte bei negativen Affekten und ausschließendem Verhalten als außerordentliche und ordentliche Professoren (Abahuje et al., 2024). Die Schlussfolgerung der Autoren ist direkt: eine Diskussion, die um die Verbesserung der Versorgung herum strukturiert ist, kann Zugehörigkeit und produktivere Gespräche schaffen (Abahuje et al., 2024).

Die Wirkung der Anonymität

Eine akademische Notaufnahme testete eine anonyme Sitzung, bei der die Namen der Beteiligten nicht genannt wurden (Jansson et al., 2019). In 15 Sitzungen beantworteten 38 Teilnehmende die Fragebögen vorher und nachher; die Sitzung wurde als weniger bestrafend wahrgenommen, von 2,08 auf 1,76, und der wahrgenommene Bildungswert blieb gleich, von 4,42 auf 4,37 (Jansson et al., 2019). Von den Teilnehmenden bevorzugten 59,5%, dass die Sitzung anonym bleibt (Jansson et al., 2019).

Der Gewinn war klein, und der wahrgenommene Fokus auf individuelle oder systemische Fehler blieb in derselben Studie ebenfalls gleich (Jansson et al., 2019). Den Namen zu entfernen hilft, die Temperatur zu senken, reicht aber allein vielleicht nicht aus, um die Art der Analyse zu ändern.

Verwandte Themen

Die Sitzung berührt Themen, die eigene Leitfäden verdienen: den Rückblickfehler, der den Ausgang nach seinem Eintreten offensichtlich erscheinen lässt; die Mitteilung des Fehlers an Patient und Familie; und das Leid der beteiligten Fachperson, das als zweites Opfer bezeichnet wird. Jedes davon wirkt auf das Klima im Raum, und eine gute Moderation hat alle drei im Blick.

Wie man eine Sitzung aufbaut, die lehrt

Vorher: auswählen und vorbereiten

Die Übersichtsarbeit zu Teamsitzungen im perioperativen Zeitraum mit sieben Studien ordnete die Elemente in drei Phasen (Samost-Williams et al., 2023). Vor der Sitzung stehen die Auswahl des Patienten und die Untersuchung dessen, was geschehen ist; während der Sitzung ein standardisiertes Format und eine formelle Moderation; danach Nachbereitungsbotschaften und Verbesserungsprojekte (Samost-Williams et al., 2023).

Für die Organisierenden übersetzt sich das in einfache Fragen. Warum dieser Patient? Wer stellt vor, und mit welcher Unterstützung? Welche Dokumente und Zeitlinien müssen bereitliegen?

Während: ein Leitfaden für das Denken

Ein Weiterbildungsprogramm in Pädiatrie strukturierte die Sitzungen so, dass Assistenzärzte und Publikum kognitive Verzerrungen und Denkfehler identifizierten (Whitehead, 2021). Über ein Jahr hinweg stellten 24 Assistenzärzte vor und identifizierten im Durchschnitt 3,7 Verzerrungen oder Fehler und 1,7 Strategien zur Verringerung von Verzerrungen pro Präsentation; auch das Publikum konnte mögliche Verzerrungen benennen (Whitehead, 2021).

Ein solches Skript kann vier Fragen folgen:

1. Was wusste man zu jedem Zeitpunkt, und nicht, was man jetzt weiß?
2. Welche Hypothesen lagen auf dem Tisch, und welche davon wurde gewählt?
3. Welche mentale Abkürzung könnte eine Rolle gespielt haben? Der Leitfaden mit Beispielen für Heuristiken im klinischen Denken hilft, sie zu benennen.
4. Welche Prozessänderung würde die Wahrscheinlichkeit verringern, die Abweichung zu wiederholen?

Die erste Frage schützt am meisten vor der Rückschauverzerrung. Die dritte steht im Zusammenhang mit der Differenzialdiagnose, denn oft war das Problem eine zu kurze Liste von Hypothesen.

Danach: den Kreis schließen

Die Übersichtsarbeit von 2023 in der Chirurgie gab der Nachverfolgung dasselbe Gewicht wie der Präsentation (Beaulieu-Jones et al., 2023). In der Praxis bedeutet das, für jede vorgeschlagene Änderung eine verantwortliche Person zu benennen und das Thema in einer folgenden Sitzung erneut aufzugreifen. Ohne diese Rückmeldung lernt das Publikum, dass Diskutieren ausreicht.

Die Rolle der Moderation

Die moderierende Person bestimmt den Ton. Sie trennt Entscheidung von Ausgang, unterbricht persönliche Kommentare, fragt nach Daten, wenn das Gespräch zur Meinung wird, und erzählt gegebenenfalls einen eigenen Fehler. Die Studie von 2003 zeigte, wie selten das ist (Pierluissi et al., 2003), und deshalb wiegt es so schwer, wenn es geschieht.

Wie Studierende die Sitzung nutzen

Lesen Sie sie als Übung, nicht als Urteil

Der Assistenzarzt verfolgt die Sitzung oft wie das Publikum eines Gerichts. Hilfreicher ist es, die Präsentation als offenen Fall zu behandeln: Halten Sie an jedem Punkt der Zeitlinie an und fragen Sie sich, welche Hypothese Sie dort gehabt hätten, mit den damals verfügbaren Daten.

Notieren Sie das Muster, nicht den Klatsch

Was sich aus der Sitzung mitnehmen lässt, ist die Art der Abweichung: eine Hypothese, die niemand erwogen hat, ein falsch interpretierter Befund, eine unvollständige Übergabe. Diese Notiz steht im Zusammenhang mit der Metakognition in der Medizin, denn sie lehrt, dieselbe Abweichung im eigenen Denken zu erkennen.

Vergleichen Sie Ihr Vertrauen mit dem Ergebnis

Wenn Sie zu einer Hypothese gelangen, bevor die präsentierende Person den Ausgang offenlegt, notieren Sie auch, wie sehr Sie ihr vertrauten. Der Leitfaden zur Kalibrierung des Vertrauens in die Diagnose zeigt, warum dieser Vergleich ebenso viel lehrt wie das richtige Ergebnis.

Fragen Sie behutsam

Fragen zum Denken helfen allen; Fragen, die wie ein Vorwurf klingen, beenden das Gespräch. "Was führte damals zu dieser Wahl?" lehrt mehr als "warum hat niemand daran gedacht?". Der Leitfaden zu Feedback in klinischen Fällen behandelt dieselbe Sorgfalt in einem anderen Kontext.

Der Fehler als Information bei NEXO

Die beste Sitzung zu Morbidität und Mortalität behandelt den Fehler als Datum. NEXO geht von derselben Idee im kleinen Maßstab aus: Bei jeder Hypothese im Fall des Tages zeigt die Nähe in der ICD-10 auf fünf Stufen, wie weit die Hypothese entfernt war, ob im gleichen Kapitel, in der gleichen Gruppe oder in der gleichen Kategorie. Der Fall kommt mit bis zu sechs Hinweisen, und die Verteilung der Treffer nach Hinweis zeigt, zu welchem Zeitpunkt Sie die Diagnose üblicherweise stellen.

Die Fälle sind fiktiv mit realer klinischer Präsentation, und der Leitfaden Was ist NEXO erklärt das ganze Spiel. Wie die Modi freigeschaltet werden, steht auf der Seite zur Wirtschaft von NEXO.

Wenn Sie eine Fakultät, eine Fachschaft oder eine Weiterbildung koordinieren und Fälle zur Gruppendiskussion bringen möchten, lernen Sie NEXO Closer kennen. Forschende in der medizinischen Ausbildung können Studien über NEXO Researcher vorschlagen. Ärztinnen und Ärzte, die Fälle prüfen, beteiligen sich über NEXO Curator, und wer Gesundheitsinhalte in den sozialen Netzwerken erstellt, kann über NEXO Creators mitmachen.

Häufige Fragen

Was ist eine Sitzung zu Morbidität und Mortalität?

Es ist die Besprechung, in der eine Gesundheitseinrichtung Komplikationen, Todesfälle und Fehler erörtert, um die Versorgung zu verbessern und Assistenzärzte und Studierende auszubilden.

Wozu dient die Sitzung zu Morbidität und Mortalität?

Der Ausbildung, der Patientensicherheit und der Qualitätskontrolle. Eine Erhebung zeigte, dass diese Ziele oft schlecht definiert bleiben (Orlander und Fincke, 2003).

Soll die Sitzung anonym sein?

In einer Studie verringerte die Anonymität das Gefühl von Bestrafung etwas, ohne den wahrgenommenen Ausbildungswert zu verändern (Jansson et al., 2019). Das ist eine Entscheidung jeder Einrichtung.

Wie lässt sich vermeiden, dass die Sitzung zur Schuldzuweisung wird?

Mit Struktur: Präsentationsleitfaden, formeller Moderator, Fokus auf das System und die Nachverfolgung der vorgeschlagenen Änderungen.

Was soll der Studierende beobachten?

Das Denken an jedem Punkt der Zeitachse, die Art der Abweichung und die Weise, wie die Gruppe über den Fehler spricht.

Wie behandelt NEXO den Fehler?

Als Information: die Nähe in der ICD-10 in fünf Stufen zeigt, wie weit jede Hypothese von der Diagnose entfernt war.

Checkliste für die Sitzung zu Morbidität und Mortalität

1. Legen Sie das Ziel der Sitzung fest, bevor Sie den Patienten auswählen.
2. Bereiten Sie die Zeitachse vor mit dem, was zu jedem Zeitpunkt bekannt war.
3. Verwenden Sie einen Leitfaden für das Denken, mit Hypothesen und Abkürzungen.
4. Benennen Sie den Fehler, wenn es einen Fehler gibt.
5. Trennen Sie Entscheidung von Ausgang in der Diskussion.
6. Haben Sie einen Moderator, der die Schuldzuweisung unterbricht.
7. Schließen Sie den Kreis mit Verantwortlichem und Rückmeldung.

Möchten Sie den Fehler als Information trainieren? Spielen Sie den Fall des Tages im NEXO.

Referenzen

1. Orlander JD, Barber TW, Fincke BG. The morbidity and mortality conference: the delicate nature of learning from error. Acad Med. 2002. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12377674/
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