Schusswunde am Thorax: Drainage und Notfallthorakotomie

Die folgende Szene ist fiktiv und wurde für den Unterricht geschrieben. Ein 22-jähriger Mann kommt in die Notaufnahme mit einer Schusswunde am rechten Hemithorax in der mittleren Axillarlinie, ohne Austrittswunde. Er ist ängstlich, mit einer Atemfrequenz von 30 Zügen pro Minute, einem Blutdruck von 96 zu 60 mmHg und einer Sättigung von 89 pro 100. Das Vesikuläratmen ist rechts aufgehoben. Der Ultraschall am Krankenbett zeigt Flüssigkeit im rechten Hemithorax und einen Perikardbeutel ohne Erguss. Die Thoraxdrainage wird gelegt, und innerhalb weniger Minuten erhält die Flasche viel Blut. Das Team blickt auf das Volumen und auf die Uhr: Wie viel Blut ist zu viel, und wie lange soll man warten?

Dieser Text fasst das Vorgehen bei einer Schusswunde am Thorax zusammen: die Ersteinschätzung, die Rolle des Ultraschalls, die Thoraxdrainage, die Förderkriterien, die eine Thorakotomie anzeigen, die penetrierende Herzläsion und die Reanimationsthorakotomie. Der Inhalt ist lehrreich, richtet sich an Studierende und Angehörige der Gesundheitsberufe und ersetzt weder lokale Protokolle noch die Einschätzung des chirurgischen Teams.

Wichtigste Punkte

• Die meisten penetrierenden Thoraxwunden werden mit einer Thoraxdrainage behandelt, aber ein Teil benötigt eine sofortige Operation.
• Eine initiale Drainageförderung über 1.500 mL oder eine kontinuierliche Förderung über 200 mL pro Stunde während 2 bis 4 Stunden sind klassische Kriterien für eine Thorakotomie.
• Der Ultraschall am Krankenbett erkennt Pneumothorax, Hämatothorax und Perikarderguss schnell.
• Eine Herztamponade kann bei wenig Blut auftreten, weil der normale Perikardbeutel akut nur wenig Volumen aufnimmt.
• Die Thorakotomie im Notfallraum hat beim penetrierenden Trauma bessere Ergebnisse, vor allem beim Herztrauma, bei Patienten mit Lebenszeichen bei Ankunft.
• Eine kurze prähospitale Zeit ist bei hypotensiven Patienten mit höherem Überleben verbunden.

Was im Thorax auf dem Spiel steht

Der Thorax enthält Lungen, Herz, große Gefäße, Trachea, Bronchien und Ösophagus, und das Zwerchfell trennt ihn beweglich vom Abdomen. Ein Projektil, das in den Thorax eindringt, kann jede dieser Strukturen verletzen und, je nach Atemphase, das Zwerchfell durchqueren und Leber, Milz oder Magen treffen. Deshalb sollten Wunden unterhalb der Mamille vorne oder unterhalb der Skapulaspitze hinten den Verdacht auf eine begleitende Abdominalverletzung wecken.

Die Übersichtsarbeit über den Atemweg beim penetrierenden Thoraxtrauma von Cakmak und Mitarbeitern listet begleitende Verletzungen aus einer Serie auf: Hämatopneumothorax bei 32 pro 100, Verletzung großer Gefäße und Abdominalverletzung bei je 18 pro 100, Ösophagus bei 11 pro 100, linker Nervus laryngeus recurrens bei 8, Wirbelsäule bei 7 und Herz bei 5 pro 100 (Cakmak und Mitarbeiter, 2022). Die Liste zeigt, dass der Thorax selten allein betroffen ist.

Auch die Zeit zählt. In einer Studie mit 908 Patienten mit penetrierendem Thoraxtrauma, die in einem städtischen Zentrum behandelt wurden, überlebten 79 pro 100. Ein Injury Severity Score von 16 oder mehr und Hypotonie bei Ankunft sagten die Mortalität voraus, und bei hypotensiven Patienten waren längere Transportzeiten mit höherer Mortalität verbunden (Swaroop und Mitarbeiter, 2013). Die Autoren schlossen, dass kürzere prähospitale Zeiten mit höherem Überleben verbunden sind.

Die Ersteinschätzung

Die Reihenfolge der Traumaversorgung strukturiert die Einschätzung. Bei Atemweg und Atmung geht es darum, die Verletzungen schnell zu erkennen, die in Minuten töten: Spannungspneumothorax, offener Pneumothorax, massiver Hämatothorax und Herztamponade. Im Kreislauf muss eine Hypotonie bei Thoraxwunde bis zum Beweis des Gegenteils als Blutung oder Tamponade behandelt werden.

Befunde, die sofortige Aufmerksamkeit verdienen, sind:

• Atemnot, Tachypnoe und Abfall der Sättigung.
• Einseitig aufgehobenes oder vermindertes Vesikuläratmen.
• Trachealdeviation und gestaute Halsvenen, die einen Spannungspneumothorax nahelegen.
• Saugende Wunde, bei der Luft durch die Öffnung ein- und austritt.
• Hypotonie mit gestauten Halsvenen und gedämpften Herztönen, die eine Tamponade nahelegen.
• Hypotonie mit kollabierten Halsvenen, die eine Blutung nahelegt.
• Ausgedehntes subkutanes Emphysem, das auf eine Verletzung der Atemwege hinweisen kann.

Die Öffnungen zu zählen und Projektile zu lokalisieren hilft, den Verlauf zu schätzen. Ein Verlauf, der das Mediastinum kreuzt, von einer Seite des Thorax zur anderen, erhöht die Wahrscheinlichkeit einer Verletzung des Herzens, der großen Gefäße, der Trachea oder des Ösophagus stark. Der Text über diagnostische Pause erörtert, warum es sich lohnt, innezuhalten und den Verlauf zu überprüfen, bevor man schließt, dass nur die Lunge verletzt ist.

Sonografie am Krankenbett

Die Sonografie im Notfallraum hat die initiale Beurteilung des Thoraxtraumas verändert. Die fokussierte erweiterte Untersuchung, bekannt unter der englischen Abkürzung eFAST, untersucht Perikard, Abdomen und beide Hemithoraces in wenigen Minuten. Eine Übersichtsarbeit zum penetrierenden Herztrauma stellt fest, dass die klassischen Zeichen der Tamponade wie die Beck-Trias, der elektrische Alternans und der Pulsus paradoxus als diagnostische Werkzeuge durch den Nachweis von Perikardflüssigkeit in der Sonografie abgelöst wurden (Lee und Mitarbeiter, 2023).

In einer iranischen Studie mit 64 Patienten mit penetrierendem Thoraxtrauma hatte die initiale Sonografie eine Sensibilität und Spezifität von 100 von 100 für Pneumothorax und Hämatothorax im Vergleich zur Röntgenaufnahme und zur Nachbeobachtung (Heydari und Mitarbeiter, 2014). Die Zahl der Ereignisse war klein und die Konfidenzintervalle weit, doch die Autoren schlossen, dass die Sonografie bei der initialen Beurteilung dieser Patienten eine akzeptable Genauigkeit hat.

Auch die Sonografie hat Grenzen. Kleiner Hämatothorax, ausgedehntes subkutanes Emphysem und Adipositas erschweren die Untersuchung. Ein Perikarderguss kann über eine Verletzung des Perikards in die Pleura entlasten, und die Untersuchung des Perikards kann normal erscheinen, während sich das Blut im Thorax ansammelt. Deshalb darf ein ausgedehnter Hämatothorax bei einer Wunde nahe am Herzen nicht durch ein Perikard ohne Flüssigkeit beruhigen.

Die Thoraxdrainage und das Lesen der Fördermenge

Die meisten penetrierenden Thoraxwunden, die lebend das Krankenhaus erreichen, werden mit Thoraxdrainage und Beobachtung behandelt. Die Drainage entlastet den Pneumothorax, entfernt das Blut, ermöglicht die Wiederausdehnung der Lunge und dient zugleich als Monitor der Blutung. Das direkt nach dem Einlegen drainierte Volumen und die Geschwindigkeit, mit der sich die Flasche weiter füllt, sagen viel über die Herkunft des Blutes.

Lungenblutungen nehmen meist ab, wenn sich die Lunge wieder ausdehnt, weil das Parenchym unter niedrigem Druck durchblutet wird und die Wiederausdehnung die verletzten Gefäße komprimiert. Blutungen aus den Interkostalarterien, der Arteria thoracica interna, dem Herzen oder den großen Gefäßen neigen dazu, weiterzugehen. Deshalb wird die Fördermenge über die Zeit gelesen und nicht nur in der ersten Minute.

Einige praktische Hinweise helfen beim Lesen:

• Das direkt nach dem Einlegen drainierte Volumen dokumentieren.
• Das Volumen stündlich notieren, oder in kürzeren Abständen, wenn der Patient instabil ist.
• Prüfen, ob die Drainage durchgängig ist, denn eine verstopfte Drainage kann den falschen Eindruck einer gestoppten Blutung erwecken.
• Die Bildgebung wiederholen, um einen zurückgehaltenen Hämatothorax zu suchen.
• Die Fördermenge mit der Hämodynamik und dem Transfusionsbedarf in Beziehung setzen.

Auch die Lage der Drainage ist wichtig. Eine schlecht platzierte, geknickte Drainage oder eine, deren letzte Öffnung außerhalb der Pleurahöhle liegt, drainiert schlecht und kann ein subkutanes Emphysem verursachen. Die Röntgenaufnahme nach dem Einlegen bestätigt die Lage und zeigt, ob sich die Lunge wieder ausgedehnt hat. Wenn der Hemithorax trotz gut platzierter Drainage weiter verschattet bleibt, kann das Blut geronnen oder die Drainage verstopft sein, und die Computertomografie hilft bei der Klärung.

Diese Hinweise vermeiden zwei gegensätzliche Fehler: eine Lungenblutung zu operieren, die bereits zum Stillstand kam, und zu lange auf eine arterielle Blutung zu warten, die nicht von selbst aufhört.

Wann die Fördermenge eine Operation anzeigt

Die Kriterien für die Drainage bei Thorakotomie sind zwischen den Quellen relativ stabil. In einem niederländischen Traumazentrum umfassten die Indikationen für eine Thorakotomie einen Hämatothorax im Röntgenbild mit anfänglicher Drainagemenge über 1.500 mL oder kontinuierlicher Drainage über 200 mL pro Stunde während 2 bis 4 Stunden nach dem Einlegen, und auch einen kleineren Hämatothorax mit Befunden in der Angio-CT, die einen Eingriff anzeigten (Van Waes und Mitarbeiter, 2012). Die Übersichtsarbeit von Cakmak und Mitarbeitern beschreibt ein ähnliches Kriterium: anfängliche Drainage über 1.500 mL oder kontinuierliche Drainage über 200 mL pro Stunde während 2 bis 3 Stunden, mit einer Grenze von 150 mL pro Stunde bei älteren Menschen (Cakmak und Mitarbeiter, 2022).

Situation	Beschriebenes Kriterium	Quelle
Anfängliche Drainagemenge	Über 1.500 mL	Van Waes und Mitarbeiter; Cakmak und Mitarbeiter
Kontinuierliche Drainage	Über 200 mL pro Stunde über 2 bis 4 Stunden	Van Waes und Mitarbeiter
Kontinuierliche Drainage bei älteren Menschen	Über 150 mL pro Stunde	Cakmak und Mitarbeiter
Tamponade mit systolischem Druck über 60 mmHg	Thorakotomie oder Sternotomie im Operationssaal	Van Waes und Mitarbeiter
Tamponade mit systolischem Druck unter 60 mmHg oder Verlust der Lebenszeichen im Krankenhaus	Thorakotomie im Schockraum	Van Waes und Mitarbeiter
Massive Luftembolie	Sofortige Thorakotomie	Van Waes und Mitarbeiter

Die Zahlen sind Leitlinien, keine absoluten Regeln. Ein Patient, der 1.200 mL drainiert, aber trotz Transfusion weiter hypoton bleibt, kann vor Erreichen der Grenze operiert werden müssen. Ein Patient, der auf einmal 1.600 mL drainiert und dann aufhört zu bluten, mit stabiler Hämodynamik, kann in manchen Abteilungen beobachtet werden. Die Entscheidung verbindet die Drainagemenge, die Hämodynamik, die Reaktion auf die Transfusion und den Verlauf. Der Text über klinische Entscheidungsfindung behandelt diese Art integrierten Denkens.

Herzverletzung und Tamponade

Die penetrierende Herzverletzung gehört zu den tödlichsten im Trauma. Eine Übersichtsarbeit zu diesem Thema erinnert daran, dass bis zu 94 von 100 Patienten mit penetrierender Herzverletzung noch am Ort sterben und dass die Sterblichkeit derjenigen, die mit Lebenszeichen im Traumazentrum ankommen, zwischen 17 und 58 von 100 liegt (Chestovich und Mitarbeiter, 2018). Das Projektil verursacht meist größere Verletzungen als das Messer, und das zeigt sich in den Zahlen.

In einer Serie von 240 Patienten mit penetrierendem Herztrauma in Bogotá lag die Gesamtsterblichkeit bei 14,6 von 100: 11,7 von 100 bei Stichverletzungen und 41,2 von 100 bei Schussverletzungen. Bei der Ankunft hatten 67 von 100 eine Tamponade, und unter ihnen lag die Sterblichkeit bei 54,5 von 100 bei Schussverletzungen gegenüber 18 von 100 bei Stichverletzungen (Isaza-Restrepo und Mitarbeiter, 2017).

Die Tamponade entsteht schnell, weil der normale Perikardbeutel akut nur 100 bis 250 mL Blut aufnimmt. Wenn der Druck im Perikard steigt, sinkt das Herzzeitvolumen fortschreitend (Lateef Wani und Mitarbeiter, 2012). Paradoxerweise kann die Tamponade die Blutung aus der Herzverletzung vorübergehend eindämmen und Zeit für die definitive Behandlung geben. Dieselbe Übersichtsarbeit merkt an, dass kleine Verletzungen mit Tamponade durch Perikardiozentese behandelt werden können, dies aber eine Ausnahmemaßnahme ist.

Die Übersichtsarbeit von Lee und Mitarbeitern enthält eine wichtige Warnung: Intubation und Beatmung mit positivem Druck verringern den venösen Rückfluss zum rechten Vorhof und können den Patienten mit Tamponade in den Herzstillstand führen (Lee und Mitarbeiter, 2023). Wann immer möglich, erfolgt die Narkoseeinleitung, während der Chirurg bereit ist, den Thorax zu eröffnen.

Nicht jeder Perikarderguss bei einem stabilen Patienten erfordert eine Sternotomie. Ein Traumazentrum führte bei stabilen Patienten mit Perikardflüssigkeit im Ultraschall eine selektive Perikardfensterung, Spülung und Drainage durch. Von den 37 Patienten mit Perikardfensterung hatten 21 ein Hämoperikard: 16 wurden sternotomiert und 5 nur mit Drainage behandelt, wobei die Drainagen im Mittel am dritten oder vierten postoperativen Tag entfernt wurden (Chestovich und Mitarbeiter, 2018).

Reanimationsthorkotomie

Die Thorakotomie im Schockraum ist ein Verfahren der letzten Wahl, das bei Patienten im Kreislaufstillstand oder kurz davor durchgeführt wird. Sie ermöglicht es, die Tamponade zu entlasten, die intrathorakale Blutung direkt zu kontrollieren, die massive Luftembolie zu behandeln, eine offene Herzmassage durchzuführen und die absteigende Aorta abzuklemmen, um den Blutfluss umzuverteilen (Van Waes und Mitarbeiter, 2012).

Die Ergebnisse hängen vom Mechanismus und den Lebenszeichen ab. Eine systematische Übersicht über Reanimationsthorakotomien an europäischen Zentren umfasste 376 Eingriffe. Das Gesamtüberleben lag bei 42,8 von 100, mit 61,2 von 100 beim penetrierenden Trauma und 25,4 von 100 beim stumpfen Trauma. Das Überleben der im Notfallraum durchgeführten Thorakotomien beim penetrierenden Trauma lag bei 41,6 von 100 (Narvestad und Mitarbeiter, 2016).

Die Lebenszeichen wiegen schwer. In einer norwegischen Kohorte von 31 Patienten mit penetrierender Herzläsion überlebten die 13, die mit Lebenszeichen ankamen. Von den 18, die ohne Lebenszeichen ankamen und im Notfallraum thorakotomiert wurden, starben die 8, die bereits am Einsatzort keine Lebenszeichen mehr hatten, und von den übrigen 10 überlebte einer (Kaljusto und Mitarbeiter, 2015). In der niederländischen Serie ging der beobachtete Verlust von Lebenszeichen mit einer Sterblichkeit von 100 von 100 einher (Van Waes und Mitarbeiter, 2012).

Eine narrative Übersicht über penetrierende Herzläsionen beschreibt folgende Lebenszeichen (Hromalik und Mitarbeiter, 2023):

• Pupillenreaktion.
• Spontanatmung.
• Vorhandener Karotispuls.
• Messbarer oder tastbarer Blutdruck.
• Bewegung der Extremitäten.
• Elektrische Herzaktivität.

Dieselbe Übersicht nennt die starke Empfehlung zur Thorakotomie bei Patienten, die ohne Puls, aber mit Lebenszeichen nach penetrierendem Thoraxtrauma ankommen (Hromalik und Mitarbeiter, 2023). Die Übersicht von Lee und Mitarbeitern erwähnt die Reanimationsthorakotomie bei Patienten ohne Puls mit Reanimation über weniger als 15 Minuten, meist durch links anterolaterale Thorakotomie (Lee und Mitarbeiter, 2023).

Atemweg, Videothorakoskopie und verhaltener Hämatothorax

Während die chirurgische Entscheidung getroffen wird, läuft die Reanimation parallel weiter. Beim blutenden Patienten ist die Priorität, Blut und Blutprodukte ausgewogen zu ersetzen, große Volumina an Kristalloiden zu vermeiden, Hypothermie und Azidose zu korrigieren und die Koagulopathie zu behandeln. Viele Abteilungen nutzen früh ausgelöste Massivtransfusionsprotokolle, die Erythrozytenkonzentrat, Plasma und Thrombozyten in festgelegten Verhältnissen freigeben. Das Druckziel liegt bis zur Blutstillung meist niedriger als üblich, außer bei begleitender Hirnverletzung. Diese Details hängen vom Protokoll jeder Einrichtung ab, doch das Prinzip ist dasselbe: Zeit bis zur chirurgischen Hämostase gewinnen.

Auch die Analgesie gehört zur Versorgung. Der Schmerz der Wunde und der Drainage schränkt das tiefe Atmen und das Husten ein und begünstigt Atelektase und Pneumonie. Angemessene Analgesie, Atemphysiotherapie und frühe Mobilisation helfen der Lunge, sich wieder zu entfalten, und verringern Komplikationen in den folgenden Tagen.

Eine Verletzung von Trachea oder Bronchus kann sich mit ausgedehntem Hautemphysem, einem Pneumothorax, der sich nicht wieder entfaltet, und anhaltendem Luftleck über die Drainage zeigen. Die Übersicht von Cakmak und Mitarbeitern beschreibt, dass die Mehrzeilen-Computertomografie eine Sensitivität von 94 von 100 für tracheobronchiale Verletzungen hat (Cakmak und Mitarbeiter, 2022). Die Bronchoskopie bestätigt die Verletzung und hilft bei der Tubusplatzierung, manchmal mit selektiver Intubation der gesunden Lunge.

Beim stabilen Patienten hat die videoassistierte Thoraxchirurgie an Bedeutung gewonnen. In einer italienischen Serie wurden 13 stabile Patienten mit penetrierenden Thoraxwunden per Videothorakoskopie exploriert, die 5 Zwerchfellverletzungen, 3 Verletzungen der Interkostalarterie und 1 der Zwerchfellarterie identifizierte. Die Autoren schlossen, dass die Technik sicher und wirksam ist, um diese Verletzungen zu diagnostizieren und zu behandeln, übersehene Verletzungen verringert und bei der Behandlung des verhaltenen Hämatothorax und des anhaltenden Luftlecks nützlich ist (Paci und Mitarbeiter, 2006). Instabile Patienten und Patienten mit einem Hämatothorax über 1.500 mL in Verbindung mit Instabilität wurden aus der Serie ausgeschlossen.

Der verhaltene Hämatothorax, geronnenes Blut, das die Drainage nicht entfernen kann, erhöht das Risiko für Empyem und Lungenverklebung. Dieselbe Serie erinnert daran, dass die späte Behandlung des verhaltenen Hämatothorax und des anhaltenden Luftlecks Morbidität, Krankenhausverweildauer und chronische Folgen erhöht (Paci und Mitarbeiter, 2006). Eine Zwerchfellverletzung, besonders links, kann unbemerkt bleiben und sich Monate später als Hernie zeigen.

Komplikationen der Thoraxdrainage

Eine Thoraxdrainage rettet Leben, ist aber nicht harmlos. Eine umfassende Übersicht über das Verfahren erinnert daran, dass Verletzungen von Bauch- und Thoraxorganen, Fisteln und Gefäßverletzungen zu den schwersten Komplikationen zählen, während ein rezidivierender Pneumothorax, eine Infektion an der Einstichstelle und eine falsch platzierte oder funktionslose Drainage die häufigsten sind und ebenfalls Morbidität und Kosten erhöhen (Kwiatt und Mitarbeiter, 2014).

Das Empyem verdient bei penetrierendem Trauma besondere Aufmerksamkeit. Laut den Autoren tritt es nach einer penetrierenden Wunde häufiger auf als nach einem stumpfen Trauma, weil die Wunde selbst Mikroorganismen direkt in die Pleura bringt. Eine verlängerte Liegedauer der Drainage, ein langer Aufenthalt auf der Intensivstation, eine Lungenkontusion, eine Laparotomie und ein zurückgehaltener Hämatothorax sind mit dem Krankheitsbild verbunden, und Staphylococcus aureus ist der häufigste Erreger (Kwiatt und Mitarbeiter, 2014). Die Antibiotikaprophylaxe vor der Drainage bleibt umstritten, und die Entscheidung folgt dem lokalen Protokoll (Kwiatt und Mitarbeiter, 2014).

Ein Hämatothorax, der nicht gut drainiert wird, kann sich zu einem Fibrothorax entwickeln. Die Übersicht beschreibt, dass der Prozess ein bis zwei Wochen nach der Verletzung beginnen kann, mit Dyspnoe beim wachen Patienten und zunehmender Ventilationsschwierigkeit beim intubierten Patienten. Wenn sich ein Fibrothorax einstellt, ist die Behandlung chirurgisch, mit Entfernung des Koagels und der Adhäsionen und manchmal einer formalen Dekortikation. Deshalb betonen die Autoren, dass ein zurückgehaltener Hämatothorax entleert werden muss, bevor er eine Fibrose verursacht (Kwiatt und Mitarbeiter, 2014).

Auch das Entfernen der Drainage birgt Risiken. Der Pneumothorax kann zurückkehren, wenn der Schlauch vor der vollständigen Wiederausdehnung der Lunge gezogen wird, wenn eine verborgene Luftleckage besteht oder wenn beim Ziehen Luft über die Pleura eindringt, was eine Kontrollbildgebung nach dem Eingriff erfordert (Kwiatt und Mitarbeiter, 2014). Wer über den Fall nachdenkt, sollte neue Dyspnoe oder Fieber Tage nach der Drainage als Hinweise werten, die eine erneute Beurteilung verlangen.

Wie NEXO hilft, dieses Denken zu trainieren

Das Training mit fiktiven klinischen Fällen hilft, Muster zu erkennen, bevor man ihnen im Dienst begegnet, sofern jeder Hinweis in Ruhe gelesen und mit den noch offenen Hypothesen abgeglichen wird. Beim Thoraxtrauma können die Hinweise Vitalzeichen, Auskultationsbefunde, Bildgebung und Verlauf enthalten, und die Herausforderung ist zu erkennen, zum Beispiel, wenn ein Bild, das wie ein Hämatothorax aussah, tatsächlich eine Tamponade ist. Der Text über Differenzialdiagnose mit Hinweisen zeigt, wie man dieses Denken ordnet.

Auch die Texte über diagnostische Unsicherheit und über Blutungskontrolle und die MARCH-Sequenz helfen. Um Punkte und Belohnungen zu verstehen, sieh dir die Seite zur Wirtschaft von NEXO an. Es gibt außerdem Pfade für Forschende (Researcher), für diejenigen, die Fälle überprüfen (Curator), für diejenigen, die Inhalte erstellen (Creators) und für diejenigen, die Ergebnisse verfolgen möchten (Closer).

Häufige Fragen

Braucht jede Schusswunde am Thorax eine Operation?

Nein. Viele Patienten werden mit Thoraxdrainage und Beobachtung behandelt. Eine Operation ist angezeigt bei Instabilität, hohem Drainagevolumen, Tamponade, Verletzung großer Gefäße, der Atemwege oder des Ösophagus sowie bei Komplikationen wie einem zurückgehaltenen Hämatothorax.

Warum 1.500 mL?

Es ist ein klassischer Grenzwert, der auf eine starke Blutung hinweist, wahrscheinlich aus einer Quelle, die nicht von selbst aufhört. Ein kontinuierliches Volumen über 200 mL pro Stunde über einige Stunden hat dieselbe Bedeutung. Die Zahlen geben Orientierung, aber die Entscheidung berücksichtigt auch die Hämodynamik und das Ansprechen auf Transfusionen.

Ist die Beck-Triade noch nützlich?

Sie beschreibt die Physiologie der Tamponade, ist aber im Notfallraum wenig sensitiv, wo Lärm die Auskultation stört und Hypovolämie die gestaute Jugularvene verdeckt. Der Ultraschall am Krankenbett ist heute das wichtigste Hilfsmittel.

Wann ist eine Thorakotomie im Notfallraum sinnvoll?

Vor allem beim penetrierenden Trauma, insbesondere am Herzen, bei Patienten, die kurz vor oder während der Versorgung den Puls verloren haben und noch Lebenszeichen zeigen. Ohne Lebenszeichen seit dem Unfallort sind die Ergebnisse sehr schlecht.

Warum ist die Intubation eines Patienten mit Tamponade riskant?

Weil die Beatmung mit positivem Druck den venösen Rückfluss zum bereits komprimierten Herzen verringert und einen Herzstillstand auslösen kann. Wann immer möglich, erfolgt die Narkoseeinleitung mit einem Team, das bereit ist, den Thorax zu eröffnen.

Was ist zu tun, wenn die Wunde unterhalb der Brustwarze liegt?

An eine thorakoabdominale Verletzung denken. Das Zwerchfell steigt bei der Ausatmung an und kann von Verletzungen getroffen werden, die nur thorakal erscheinen. Sonografie des Abdomens, Computertomografie beim stabilen Patienten und in vielen Einrichtungen Laparoskopie oder Videothorakoskopie helfen, nach Verletzungen von Zwerchfell, Leber, Milz und Magen zu suchen.

Muss das im Lungenflügel verbliebene Projektil entfernt werden?

Meistens nicht in der akuten Phase. Eine Entfernung wird erwogen, wenn das Projektil in einem Gefäß oder im Herzen liegt, wandert, eine Infektion verursacht, wiederkehrende Blutungen oder Symptome hervorruft. Die Entscheidung ist individuell und wird meist nach der Stabilisierung getroffen.

Take-home messages

• Aktiv nach einem Spannungspneumothorax, einem massiven Hämatothorax und einer Tamponade suchen.
• Die Sonografie am Krankenbett nutzen und sich bei einem ausgedehnten Hämatothorax nicht mit einem normalen Perikard beruhigen.
• Die Fördermenge der Drainage bei der Anlage und danach stündlich dokumentieren.
• Eine Thorakotomie erwägen bei einer anfänglichen Fördermenge über 1.500 mL oder kontinuierlich über 200 mL pro Stunde.
• Daran denken, dass eine Beatmung mit positivem Druck bei einer Tamponade einen Kreislaufstillstand auslösen kann.
• Die Reanimationsthorakotomie für Patienten mit Lebenszeichen vorbehalten, vor allem beim penetrierenden Trauma.
• In der Nachsorge nach einem verbliebenen Hämatothorax und einer Zwerchfellverletzung suchen.

Wenn Sie gern anhand von Hinweisen denken, wartet der Fall des Tages auf der Startseite von NEXO.

Literatur

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