Schuss in den Schädel: CT, Prognose, wann operieren

Die folgende Szene ist fiktiv und wurde für den Unterricht geschrieben. Ein 27-jähriger Mann wird von Angehörigen in die Notaufnahme gebracht, mit einer Schusswunde in der rechten Schläfenregion. Er öffnet die Augen auf Schmerzreiz, gibt unverständliche Laute von sich und lokalisiert den Reiz mit der linken Hand. Die Pupillen sind isokor und reagieren auf Licht. Der Blutdruck liegt bei 150 zu 80 mmHg und die Herzfrequenz bei 58 Schlägen pro Minute. Die Computertomografie zeigt einen Verlauf, der durch den Schläfenknochen eintritt, den Temporallappen durchquert und vor der Mittellinie endet, mit einem kleinen Hämatom und Knochenfragmenten im Verlauf. Die Frage, die im Raum steht, ist immer dieselbe: Hat dieser Patient eine Chance?

Dieser Text fasst zusammen, was die Literatur zu kraniellen Schussverletzungen zeigt: wie die Computertomografie zu interpretieren ist, welche Faktoren für die Prognose zählen, wann die Chirurgie tendenziell hilft und welche Komplikationen später auftreten. Der Inhalt ist edukativ, richtet sich an Studierende und Gesundheitsfachkräfte und ersetzt weder lokale Protokolle noch die Beurteilung durch das neurochirurgische Team.

Wichtigste Punkte

• Etwa 90 von 100 Opfern einer Schussverletzung am Schädel sterben, bevor sie das Krankenhaus erreichen, und etwa die Hälfte derer, die ankommen, stirbt noch in der Notaufnahme.
• Eine niedrige Glasgow-Koma-Skala nach der Reanimation, fixierte Pupillen, ein transventrikulärer oder bihemisphärischer Verlauf und eine Läsion tiefer Strukturen sprechen für eine schlechtere Prognose.
• Patienten mit Glasgow 8 oder mehr erhalten meist eine aggressive Behandlung; bei 3 bis 5 und Zeichen einer diffusen Schädigung wird die Entscheidung individuell getroffen.
• Der aktuelle Trend geht zu einem weniger aggressiven Débridement tiefer Fragmente und zu einer konsequenteren Antibiotikaprophylaxe.
• Eine Gefäßverletzung ist zu suchen, wenn der Verlauf nahe an großen Gefäßen vorbeiführt oder Hemisphären kreuzt.
• Organspende ist ein legitimes Ziel, wenn die Verletzung nicht überlebbar ist.

Das Ausmaß des Problems

Die kranielle Schussverletzung ist die tödlichste Form des Schädel-Hirn-Traumas. Eine Übersichtsarbeit zur Behandlung dieser Verletzungen schätzt, dass etwa 90 von 100 Opfern sterben, bevor sie das Krankenhaus erreichen, und dass ungefähr die Hälfte derer, die ankommen, in der Notaufnahme stirbt (Alvis-Miranda und Mitarbeiter, 2015). Wer lebend ins Krankenhaus kommt, ist also bereits eine ausgewählte Gruppe, und in dieser Gruppe machen klinische Entscheidungen den Unterschied.

Eine nationale Analyse von Schussverletzungen an Kopf und Hals mit stationären Daten aus den Vereinigten Staaten ergab eine Krankenhaussterblichkeit von 25,7 von 100 Patienten mit diesen Verletzungen, gegenüber 2,7 von 100 bei Patienten mit Schussverletzungen in anderen Regionen (Menezes und Mitarbeiter, 2023). Der Unterschied zeigt das besondere Gewicht des Schädels unter den Projektilverletzungen.

In der Helsinkier Serie, die Schussverletzungen des Gehirns über mehrere Jahre begleitete, erreichten 64 Patienten lebend das Krankenhaus. Die Sterblichkeit bei den Operierten lag bei 32 von 100, während sie bei denen ohne aktive Behandlung nahe 100 von 100 erreichte (Frösen und Mitarbeiter, 2019). Die Autoren beobachteten, dass die meisten Verletzungen selbst zugefügt wurden, mit aufgesetztem Schuss aus einer Kurzwaffe, ein Muster, das das Verletzungsprofil und die Prognose verändert.

Was im Schädelinneren geschieht

Das Gehirn ist ein wenig elastisches Gewebe, das in einem starren Behälter eingeschlossen ist. Wenn ein Projektil den Schädel durchquert, erzeugt es eine permanente Höhle, den Verlauf zerstörten Gewebes, und eine temporäre Höhle, eine schnelle Ausdehnung, die das umgebende Gewebe komprimiert und dehnt. Eine Übersichtsarbeit zur Physik des Schädel-Hirn-Traumas beschreibt, dass bei Verletzungen mit niedriger Geschwindigkeit der Schaden entlang des Verlaufs lokalisiert bleibt, während bei hoher Geschwindigkeit die Kavitation hinzukommt, die nicht mit den Verletzungen niedriger Geschwindigkeit einhergeht (Young und Mitarbeiter, 2015).

Neben der direkten Verletzung gibt es eine Kaskade sekundärer Ereignisse: Ödeme, intraparenchymale und extraaxiale Hämatome, intraventrikuläre Blutung, intrakranielle Hypertension und Gerinnungsstörungen. Knochenfragmente, die in das Gehirn gelangen, wirken als sekundäre Projektile und sind eine Infektionsquelle. Der Verlauf kann die Nasennebenhöhlen und das Mastoid durchqueren und so den Weg für eine Liquorfistel und eine Meningitis öffnen.

Die Mechanismen der sekundären Schädigung, die in den ersten Stunden am meisten besorgniserregend sind, sind:

• Fortschreitendes Hirnödem, das den Druck im Schädel erhöht.
• Ausdehnung von Hämatomen, vor allem bei Patienten mit Koagulopathie.
• Hypotension und Hypoxie, die das Sauerstoffangebot an ein bereits geschädigtes Gehirn verringern.
• Akuter Hydrozephalus durch Blut in den Ventrikeln.
• Krampfanfälle, die den Sauerstoffverbrauch und den intrakraniellen Druck erhöhen.
• Frühe Infektion durch das in den Verlauf eingebrachte Material.

Ein großer Teil der Versorgung in den ersten Stunden besteht darin, diese Verschlechterungen zu vermeiden. Die primäre Verletzung ist im Moment des Schusses bereits geschehen; was das Team ändern kann, ist das, was danach kommt.

Deshalb hängt der Schweregrad nicht nur vom Eintrittspunkt ab. Ein Projektil, das nur einen Lappen durchquert, ohne die Mittellinie zu kreuzen oder die Ventrikel zu erreichen, hat ganz andere Folgen als eines, das beide Hemisphären durchquert oder den Hirnstamm passiert. Dieses Konzept leitet sowohl die Befundung der Bildgebung als auch das Gespräch mit der Familie.

Die Erstbeurteilung und die neurologische Untersuchung

Die Beurteilung beginnt mit der üblichen Traumasequenz: Atemweg, Atmung, Kreislauf, neurologischer Zustand und Exposition. Patienten mit deutlicher Bewusstseinsminderung benötigen meist einen definitiven Atemweg, und Hypotension und Hypoxie müssen vermieden werden, weil sie die sekundäre Schädigung verschlimmern. Blutungen der Kopfhaut können stark sein und müssen schnell kontrolliert werden.

Die neurologische Untersuchung sollte nach der Korrektur von Hypotension, Hypoxie und der Wirkung von Sedativa dokumentiert werden, weil die nach der Reanimation erhobene Glasgow-Koma-Skala das Ausmaß der primären Verletzung besser vorhersagt (Qi und Li, 2021). Die Elemente mit dem größten Gewicht sind:

• Punktzahl auf der Glasgow-Koma-Skala nach Reanimation.
• Größe und Reaktivität der Pupillen, einschließlich der Asymmetrie.
• Zeichen der intrakraniellen Hypertension, wie Bradykardie mit arterieller Hypertension.
• Fokale Defizite, die helfen, die Verletzung zu lokalisieren.
• Austritt von Liquor oder Hirngewebe aus der Öffnung, der Nase oder dem Ohr.
• Koagulopathie, nach der früh gesucht und die früh korrigiert werden sollte.

Bei Kindern folgt die Beurteilung derselben Logik, aber die Koma-Skala muss an das Alter angepasst werden, und die Blutmenge, die durch eine Kopfhautwunde verloren geht, wiegt proportional schwerer. Bei älteren Menschen ist die Einnahme von Antikoagulanzien und Thrombozytenaggregationshemmern häufig und erhöht das Risiko einer Ausdehnung von Hämatomen, deshalb sollte die eingenommene Medikation gleich bei der Ankunft zusammen mit Gerinnungstests erhoben werden.

In der fiktiven Eröffnungsszene verdient die Bradykardie mit hohem Blutdruck sofortige Aufmerksamkeit. Sie ist ein mögliches Zeichen der intrakraniellen Hypertension und kann schnelle Maßnahmen erfordern, während das neurochirurgische Team evaluiert. Der Text über die diagnostische Pause erörtert, wie man vermeidet, dass ein einzelner beruhigender Befund, wie normale Pupillen, einen anderen alarmierenden verdeckt.

Was in der Computertomographie zu suchen ist

Bevor man zur Bildgebung kommt, lohnt eine praktische Erinnerung: Die einfache Röntgenaufnahme des Schädels kann das Projektil lokalisieren, zeigt aber die Verletzung des Gehirns nicht. Sie spielt eine geringe Rolle, wenn die Computertomographie verfügbar ist, und darf diese nicht verzögern.

Die Computertomographie des Schädels ohne Kontrastmittel ist die initiale Untersuchung. Sie zeigt den Verlauf, die Lage des Projektils und der Fragmente, Hämatome, Ödeme, Mittellinienverschiebung und Beteiligung der Ventrikel. Eine Übersicht von Fällen und Literatur hebt hervor, dass die Beurteilung der meisten dieser Verletzungen eine sehr schnelle Bildgebung bei der Ankunft erfordert, gefolgt von aktiver Behandlung gegen Infektion, Krampfanfälle und intrakranielle Hypertension (Qi und Li, 2021).

Einige Befunde verdienen bei der Befundung besondere Beachtung:

• Verlauf, der die Mittellinie kreuzt oder beide Hemisphären durchquert.
• Passage durch die Ventrikel oder intraventrikuläre Blutung.
• Beteiligung tiefer Strukturen, wie Basalganglien, Thalamus und Hirnstamm.
• Multilobäre Verletzung.
• Hämatom mit Masseneffekt, das drainiert werden kann.
• Verlauf nahe der Schädelbasis, des Sinus cavernosus oder der venösen Sinus.

Der Verdacht auf eine Gefäßverletzung erfordert eine Angio-CT oder Angiografie. Die Übersichtsarbeit von Kazim und Mitarbeitern empfiehlt eine zerebrale Angiografie bei hohem Verdacht auf eine Gefäßverletzung (Kazim und Mitarbeiter, 2011). Eine Übersichtsarbeit zur kraniözervikalen Gefäßbildgebung nennt unter den Risikofaktoren den bihemisphärischen Verlauf und beschreibt, dass unter den gefundenen Gefäßverletzungen die arteriovenöse Fistel 86 von 100 und das Pseudoaneurysma 12 von 100 ausmachte (Kee-Sampson und Mitarbeiter, 2022). Das traumatische Pseudoaneurysma kann Tage später rupturieren, deshalb darf es nicht vergessen werden.

Prognostische Faktoren

Kaum ein Thema in der Traumatologie erzeugt so viel Diskussion wie die Prognose der Schussverletzung des Schädels. Die Literatur stimmt bei einigen Faktoren überein. Die Übersichtsarbeit von Kazim und Mitarbeitern nennt als Marker für eine schlechte Prognose die Glasgow-Skala 3 mit fixierten und erweiterten Pupillen, selbst zugefügte Verletzung, Koagulopathie und hohen intrakraniellen Druck (Kazim und Mitarbeiter, 2011). Die Übersichtsarbeit von Alvis-Miranda und Mitarbeitern ergänzt die multilobäre Läsion und die intraventrikuläre Blutung (Alvis-Miranda und Mitarbeiter, 2015).

In der Helsinkier Serie waren die mit der Mortalität verbundenen Faktoren ein Glasgow-Wert von 8 oder weniger bei Aufnahme, ein transventrikulärer Verlauf und eine Läsion tiefer Strukturen. Die Autoren schlossen, dass die Verletzung durch einen aufgesetzten Schuss aus einer kurzen Waffe eine hohe Mortalität hat, aber mit vernünftigem Ergebnis überlebt werden kann, wenn die Läsion auf einen Lappen beschränkt bleibt, ohne wichtigen Schaden an tiefen Strukturen oder am Hirnstamm (Frösen und Mitarbeiter, 2019).

Faktor	Spricht eher dafür	Spricht eher dagegen
Glasgow nach Reanimation	8 oder mehr	3 bis 5
Pupillen	Reaktiv und symmetrisch	Fixiert, beidseitig erweitert
Verlauf	Auf einen Lappen beschränkt	Bihemisphärisch, transventrikulär, multilobär
Tiefe Strukturen	Verschont	Basalganglien, Thalamus oder Hirnstamm betroffen
Intraventrikuläres Blut	Fehlt	Vorhanden
Gerinnung	Normal	Koagulopathie
Kontext	Nicht selbst zugefügte Verletzung	Selbst zugefügte Verletzung

Diese Faktoren sind keine Urteile. Ein Bericht über vier Patienten mit einem Glasgow-Wert unter 5 bei Aufnahme, alle mit dekompressiver Hemikraniektomie, zeigte, dass drei ein Jahr später funktionell unabhängig waren (Lin und Mitarbeiter, 2012). Die Autoren schlossen, dass Opfer dieser Verletzungen trotz eines sehr niedrigen Glasgow-Werts bei Ankunft gute Ergebnisse haben können. Ausgewählte Berichte legen keine Vorgehensweisen fest, erinnern aber daran, dass Prognose Wahrscheinlichkeit ist, keine Gewissheit. Der Text über diagnostische Unsicherheit vertieft diesen Gedanken.

Wann eine Operation eher hilft

Bevor von einer Operation die Rede ist, sei daran erinnert, dass die medikamentöse Behandlung des intrakraniellen Hochdrucks ein zentraler Teil der Versorgung ist. Oberkörper etwa 30 Grad hoch, Kopf gerade ausgerichtet, angemessene Sedierung und Analgesie, Kontrolle von Temperatur, Blutzucker und Natrium, Beatmung, die sowohl Hypoxie als auch verlängerte Hyperventilation vermeidet, und Korrektur der Koagulopathie sind Maßnahmen, die meist früh begonnen werden. Die Überwachung des intrakraniellen Drucks kann je nach Untersuchung und Bildgebung angezeigt sein. Diese Maßnahmen reparieren die primäre Läsion nicht, geben aber Zeit und verringern die sekundäre Läsion.

Zu den am meisten akzeptierten Operationsindikationen gehören ein Hämatom mit Masseneffekt, refraktärer intrakranieller Hochdruck mit Indikation zur Dekompression, erreichbare Fragmente mit Infektionsrisiko, eine Wunde mit freiliegendem Hirngewebe und eine Liquorfistel, die sich nicht zurückbildet. Die Übersichtsarbeit von Alvis-Miranda und Mitarbeitern stellt fest, dass Patienten mit Glasgow 3 bis 5 häufig nicht aggressiv behandelt werden, während Patienten mit 8 oder mehr meist eine aggressive Behandlung erhalten (Alvis-Miranda und Mitarbeiter, 2015). Zwischen diesen Extremen hängt die Entscheidung von der Gesamtheit der Befunde ab.

Das Ausmaß des Débridements hat sich über die Jahrzehnte verändert. Die Übersichtsarbeit von Kazim und Mitarbeitern beschreibt die aktuelle Tendenz zu einem weniger aggressiven Débridement tiefer Knochen- und Metallfragmente, kombiniert mit einer intensiveren Antibiotikaprophylaxe (Kazim und Mitarbeiter, 2011). Die Suche nach jedem tiefen Fragment kann mehr Schaden verursachen als das Fragment selbst.

Wenn die Entfernung des Projektils angezeigt ist, kommt es auf die Technik an. In einer prospektiven Kohorte von 28 Patienten mit Schussverletzung des Schädels verglichen die Autoren Stereotaxie mit und ohne Rahmen, fluoroskopisch geführte Chirurgie und freihändige Chirurgie. Die geplante Stereotaxie lokalisierte das Projektil bei drei von acht Patienten nicht, die eine konventionelle Kraniotomie benötigten, und die Neuronavigation erzielte bei fünf von neun ein ausgezeichnetes Ergebnis (Elserry und Mitarbeiter, 2013). Die Autoren erörtern, dass die Wahl von der Lage und den verfügbaren Ressourcen abhängt.

Infektion, Krampfanfall und andere Komplikationen

Die Infektion ist eine ständige Gefahr, weil das Projektil Haare, Haut, Knochen und Stofffetzen in den Schädel bringt. Verläufe durch die Nasennebenhöhlen oder das Mastoid erhöhen das Risiko einer Liquorfistel und einer Meningitis. Die Übersicht von Kazim und Mitarbeitern nennt eine historische Serie mit Liquorfistel bei 28 von 100 Patienten (Kazim und Mitarbeiter, 2011).

Auch die posttraumatische Epilepsie ist häufig. Dieselbe Übersicht stellt fest, dass das Epilepsierisiko nach einer penetrierenden Hirnverletzung hoch ist und die prophylaktische Gabe eines Antikonvulsivums empfohlen wird (Kazim und Mitarbeiter, 2011). Die Wahl des Wirkstoffs und die Dauer richten sich nach lokalen Protokollen und der neurologischen Beurteilung.

Es gibt außerdem späte Komplikationen, die überraschen. Ein Fallbericht beschreibt einen Spannungspneumozephalus etwa 16 Wochen nach einer bifrontalen Kraniektomie wegen einer selbst zugefügten Verletzung. Der Patient hatte einen Monat lang Rhinorrhoe, postnasalen Tropfen und Husten, bevor er ein Spannungsgefühl an der Stirn verspürte (Wang und Mitarbeiter, 2016). Die Autoren erinnern daran, dass ein Spannungspneumozephalus nicht immer direkt nach dem Trauma oder der Operation auftritt und sich schleichend entwickeln kann.

Wer überlebt, braucht meist eine langwierige Rehabilitation. Motorische Defizite, Sprachstörungen, Störungen von Gedächtnis und Aufmerksamkeit, Stimmungsveränderungen und späte Epilepsie sind häufig und verändern das Leben des Patienten und der Familie. Die ambulante Nachsorge mit Neurologie, Neurochirurgie, Physiotherapie, Logopädie, Ergotherapie und psychischer Gesundheit gehört zur Behandlung und ist kein Beiwerk. Bei einer selbst zugefügten Verletzung müssen die psychische Betreuung und die Vorbeugung einer erneuten Selbstverletzung schon ab der stationären Aufnahme geplant werden.

Weitere beschriebene Komplikationen sind Hirnabszess, Hydrozephalus, Wanderung des Projektils im Parenchym oder in den Ventrikeln und Bleivergiftung, wenn das Projektil mit dem Liquor in Kontakt kommt. Die klinische und bildgebende Nachsorge gehört zur Behandlung.

Grenzen der Behandlung und Organspende

Vor jedem Gespräch über Grenzen muss das Team sicher sein, dass die vollständige Beurteilung erfolgt ist. Dazu gehören die Korrektur von Hypothermie, Hypotonie, Hypoxie und der Wirkung von Sedativa, die erneute Durchsicht der Bildgebung mit der Neurochirurgie und, bei Unsicherheit, Zeit, bis sich der Befund klärt. Voreilige Entscheidungen in den ersten Stunden, allein auf das Aussehen der Wunde oder die vermutete Schwere des Mechanismus gestützt, können Patienten die Chance nehmen, deren Verlauf besser wäre als erwartet.

Nicht jede Schussverletzung des Schädels ist überlebbar, und das zu erkennen gehört zu guter Behandlung. In einer Serie von Patienten mit Schussverletzung des Gehirns überlebten nur 2,1 von 100 derjenigen, die eine kardiopulmonale Reanimation benötigten (Robinson und Mitarbeiter, 2019). Dieselbe Studie zeigte, dass die Organspenderate insgesamt 10,3 von 100 betrug und 58,9 von 100 bei den geeigneten Patienten.

Die Übersicht von Alvis-Miranda und Mitarbeitern erkennt die Organspende als legitimes Ziel in der Behandlung von Patienten mit nicht überlebbaren Verletzungen an (Alvis-Miranda und Mitarbeiter, 2015). Das bedeutet, die hämodynamische Stabilität und die Oxygenierung aufrechtzuerhalten, während die Familie angehört wird und die Protokolle zu Hirntod und Organspende befolgt werden.

Das Gespräch mit der Familie muss ehrlich über die Unsicherheit sein. Sätze wie "es gibt nichts mehr zu tun" sind ungenau und verletzen. Richtiger ist zu erklären, was das Bild und die Untersuchung zeigen, wie die Wahrscheinlichkeiten sind und welche Maßnahmen weiterhin angeboten werden. Wer die Art des Denkens bei unvollständigen Daten trainieren möchte, findet im Text über klinische Entscheidungsfindung eine gute Ergänzung.

Antibiotikum, intrakranieller Druck und späte Gefäßläsion

Die Übersicht von Kazim und Mitarbeitern fasst drei Punkte der Versorgung nach der Operation zusammen, die oft in den Hintergrund treten. Der erste ist die Infektion. In den militärischen Serien aus der Zeit vor den Antibiotika erreichten infektiöse Komplikationen 58,8 Prozent der Verwundeten, und in einer großen zivilen Übersicht mit Breitspektrum-Antibiotikum lag die Rate zwischen 1 und 5 Prozent (Kazim und Mitarbeiter, 2011). Deshalb empfehlen die Autoren, bei jeder penetrierenden Hirnverletzung so früh wie möglich ein Breitspektrum-Antibiotikum zu beginnen, wobei Cephalosporine die am häufigsten genannte Option sind; das genaue Schema folgt dem lokalen Protokoll (Kazim und Mitarbeiter, 2011).

Der zweite Punkt ist der intrakranielle Druck. Beim schweren geschlossenen Hirntrauma ist die Überwachung ein gut belegter Prädiktor für die Prognose, und die Kontrolle der intrakraniellen Hypertension ist mit besserer Erholung verbunden. Bei der penetrierenden Verletzung sind die klinischen Daten zur Indikation und Anwendung der Überwachung jedoch spärlich, und die veröffentlichten Studien stammen vor allem aus militärischen Szenarien (Kazim und Mitarbeiter, 2011). In der Praxis wird die Entscheidung meist vom geschlossenen Trauma übertragen und individuell getroffen.

Der dritte Punkt ist die Gefäßläsion, die spät auftritt. Laut derselben Übersicht entstehen einige Läsionen Wochen oder Monate nach dem Trauma, und eine initial normale Angiographie beendet die Frage nicht. Wenn der Verdacht bestehen bleibt, wird empfohlen, die Untersuchung zwei bis drei Wochen später zu wiederholen (Kazim und Mitarbeiter, 2011). Das traumatische intrakranielle Aneurysma ist die am häufigsten beschriebene Gefäßläsion nach penetrierender Verletzung, und etwa 20 Prozent der traumatischen Aneurysmen nach Hirnverletzung werden durch einen penetrierenden Mechanismus verursacht (Kazim und Mitarbeiter, 2011).

Für Lernende lautet die Lehre, dass das Denken nicht mit der Computertomographie bei der Aufnahme endet. Fieber, neurologische Verschlechterung oder neue Blutung Tage später verlangen, die Hypothesen Infektion, intrakranieller Druck und späte Gefäßläsion erneut zu prüfen.

Wie NEXO hilft, dieses Denken zu trainieren

Das Training mit fiktiven klinischen Fällen hilft, Muster zu erkennen, bevor man ihnen im Dienst begegnet, sofern jeder Hinweis in Ruhe gelesen und mit den noch offenen Hypothesen abgeglichen wird. Bei Schädel-Hirn-Traumen kombinieren die Hinweise meist Vitalzeichen, neurologische Untersuchung und Bildgebungsbefunde, und die Herausforderung ist, diese Teile zusammenzufügen, ohne am ersten Eindruck zu haften. Es ist dasselbe Training, das im Text über Differenzialdiagnose mit Hinweisen beschrieben wird.

Der Text über Explosionstrauma ergänzt diesen, weil Explosionssplitter ebenfalls penetrierende Hirnverletzungen verursachen. Wie Punkte und Belohnungen funktionieren, steht auf der Seite zur Wirtschaft von NEXO. Es gibt auch Pfade für Forschende (Researcher), für diejenigen, die Fälle prüfen (Curator), für diejenigen, die Inhalte erstellen (Creators) und für diejenigen, die Ergebnisse verfolgen möchten (Closer).

Häufige Fragen

Ist jede Schusswunde am Schädel tödlich?

Nein. Die Sterblichkeit ist sehr hoch, vor allem vor der Ankunft im Krankenhaus, aber es gibt Überlebende, auch mit guter funktioneller Erholung. Läsionen, die auf einen Lappen beschränkt sind und nicht durch die Ventrikel oder tiefe Strukturen verlaufen, haben eine bessere Prognose.

Muss das Projektil immer aus dem Gehirn entfernt werden?

Nein. Die aktuelle Tendenz ist, aggressives Débridement tiefer Fragmente zu vermeiden. Die Entfernung wird erwogen, wenn das Projektil erreichbar ist, wandert, eine Raumforderung verursacht, mit einer Infektion verbunden ist oder in Kontakt mit dem Liquor steht.

Warum sollte die Glasgow-Skala nach der Reanimation gemessen werden?

Weil Hypotonie, Hypoxie, Intoxikation und Sedativa das Bewusstseinsniveau aus Gründen senken, die nicht von der Hirnverletzung abhängen. Die Punktzahl nach der Korrektur dieser Ursachen spiegelt die Schwere der Verletzung besser wider.

Wann an eine Gefäßläsion denken?

Wenn der Verlauf nahe großer Arterien, der Schädelbasis oder der venösen Sinus liegt, die Hemisphären kreuzt oder wenn es unerklärte Blutungen oder eine späte Verschlechterung gibt. Angio-CT oder Angiographie können Pseudoaneurysmen und Fisteln erkennen.

Warum in diesem Zusammenhang über Organspende sprechen?

Weil ein Teil der Patienten, die ins Krankenhaus kommen, nicht überlebbare Verletzungen hat und einen Hirntod entwickeln kann. Die Aufrechterhaltung der Unterstützung, während die Familie angehört wird, erlaubt es, den Willen des Patienten zu respektieren und die Spende anzubieten, wenn sie möglich ist.

Was ändert sich in der präklinischen Versorgung?

Der Fokus liegt darauf, Atemweg, Oxygenierung und Blutdruck angemessen zu halten, die Blutung der Kopfhaut zu kontrollieren und schnell in ein Zentrum mit Neurochirurgie zu transportieren. Gegenstände oder Projektile, die in der Wunde stecken, dürfen vor Ort nicht entfernt werden. Das Bewusstseinsniveau und die Pupillen am Einsatzort zu dokumentieren, hilft dem Team, das den Patienten übernimmt, sehr.

Schließen normale Pupillen eine schwere Verletzung aus?

Nein. Reaktive Pupillen sind ein gutes Zeichen, aber der Patient kann sich in den folgenden Stunden durch Ausdehnung eines Hämatoms oder Ödems verschlechtern. Bradykardie mit arterieller Hypertonie, Verschlechterung des Bewusstseinsniveaus und neue Defizite erfordern eine sofortige Neubewertung und oft eine neue Tomographie.

Take-home messages

• Hypotonie und Hypoxie korrigieren, bevor die Glasgow-Skala erhoben wird.
• Pupillen, Zeichen eines intrakraniellen Hochdrucks und die Gerinnung beurteilen.
• In der Tomographie den Verlauf, die Ventrikel, die tiefen Strukturen und die Hämatome lesen.
• Angio-CT erwägen, wenn der Verlauf nahe großer Gefäße liegt oder die Hemisphären kreuzt.
• An die Prophylaxe von Infektion und Krampfanfall nach lokalem Protokoll denken.
• Späte Komplikationen wie Liquorfistel, Abszess und Pneumoenzephalus überwachen.
• Mit der Familie ehrlich sprechen und eine Spende erwägen, wenn die Verletzung nicht überlebbar ist.

Wenn Sie gern anhand von Hinweisen denken, wartet der Fall des Tages auf der Startseite von NEXO.

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