Stimulanzien in der Notaufnahme: Differenzial und Fallen

Es ist drei Uhr morgens. Ein Mann Anfang dreißig kommt in die Notaufnahme mit Brustschmerz, kaltem Schweiß und einer Unruhe, die niemanden an den Monitor heranlässt. Bei der Triage schreibt jemand "Kokainkonsument" hin, bevor irgendeine andere Information notiert ist. Von da an scheint die Geschichte fertig: Droge, Adrenalin, Angst, Beobachtung und Entlassung. Das Problem ist, dass derselbe Satz auch auf ein akutes Koronarsyndrom passt, auf eine Aortendissektion, auf eine Hyperthermie, die sich verschlimmern wird, auf eine Hypoglykämie, auf ein Trauma, das niemand gesehen hat, und auf eine Infektion, die vor dem Konsum begonnen hat. Dieser Text nutzt den Konsum von Stimulanzien als Szenario für klinisches Denken: wie man die Differenzialdiagnose aufbaut, wenn die Konsumgeschichte zuerst kommt, welche Verzerrungen im Schichtdienst auftreten und wie man mit der Person spricht, ohne die Tür zu schließen. Die Szene oben und die Beispiele im Text sind fiktiv und wurden zu Lehrzwecken geschrieben.

NEXO ist ein tägliches medizinisches Diagnosespiel: ein klinischer Fall pro Tag, bis zu sechs progressive Hinweise und ICD-10-Nähefeedback in fünf Stufen.

Der Text vermeidet es auch, ein Leitfaden für Vorgehen oder Dosierungen zu sein. Protokolle der einzelnen Einrichtungen und Leitlinien der Fachgesellschaften bestimmen die Behandlung. Hier liegt der Fokus auf der Art des Denkens: welche Frage man stellt, bevor man die naheliegendste Erklärung akzeptiert, und wie aus der Information über Substanzkonsum ein nützlicher Hinweis wird und nicht ein Etikett, das den Fall abschließt. Wenn du den Fall des Tages in NEXO spielst, wirst du die Bewegung wiedererkennen: jeder Hinweis verändert das Gewicht der Hypothesen, und kein Hinweis allein sollte die Diagnose abschließen.

Wichtigste Punkte

• Die Konsumgeschichte von Stimulanzien ist ein starker Hinweis, und gerade deshalb kann sie das Denken zu früh beenden.
• Brustschmerz, Unruhe und Hitze sind Zeichen mit vielen möglichen Ursachen; der Konsum von Kokain oder Amphetaminen verändert die Wahrscheinlichkeit einiger davon, ohne die anderen auszuschließen.
• Verankerung, affektive Verzerrung und diagnostische Verschleierung treten häufig auf, wenn der Patient Substanzen konsumiert.
• Neutral nach dem Konsum zu fragen verbessert die Qualität der Anamnese und die Sicherheit des Vorgehens.
• Die einzige Behandlung mit konsistenter Evidenz für die Störung durch Stimulanzienkonsum ist laut systematischen Übersichten verhaltensbezogen; das Gespräch in der Notaufnahme kann die erste Tür sein.

Warum das Wort "Kokain" das Denken im Schichtdienst verändert

Wenn die Konsumgeschichte vor der körperlichen Untersuchung kommt, wirkt sie wie ein Anker. Der Anker ist die erste starke Information, die du erhältst und die alle anderen zu sich heranzieht. Das Phänomen wird seit Jahrzehnten in der Literatur zu diagnostischen Fehlern beschrieben, und Pat Croskerry zählte es zu den häufigsten kognitiven Fehlern in der Notfallmedizin, neben dem vorzeitigen Abschluss und der Bestätigungsverzerrung (Croskerry, 2003). Wenn du das Konzept der Heuristik vor dem Weiterlesen wiederholen möchtest, zeigt der Beitrag über Beispiele von Heuristiken im klinischen Denken, wie nützliche Abkürzungen zur Falle werden.

Im Szenario der Stimulanzien hat der Anker zwei Seiten. Die erste ist nützlich: Kokain und Amphetamine erhöhen tatsächlich das Risiko für Myokardischämie, Arrhythmien, Aortendissektion und Hyperthermie, und die klassische Übersicht im New England Journal of Medicine zu kardiovaskulären Komplikationen von Kokain fasst diese Mechanismen zusammen (Lange und Hillis, 2001). Das zu wissen sollte die Vortestwahrscheinlichkeit einiger schwerwiegender Hypothesen erhöhen. Die zweite Seite ist gefährlich: dieselbe Information kann als Erklärung für alles dienen, auch für Befunde, die nichts mit der Droge zu tun haben.

In der Praxis liegt der Unterschied zwischen den beiden Seiten in der Frage, die du danach stellst. "Erklärt der Konsum dieses Bild?" führt zum Abschluss. "Der Konsum verändert die Wahrscheinlichkeit welcher Hypothesen, und was fehlt noch zu erklären?" hält die Differenzialdiagnose offen. Die zweite Frage ist dieselbe, die der Beitrag über Vortestwahrscheinlichkeit zur Interpretation von Untersuchungen nutzt: der Hinweis verschiebt den Zeiger, und du musst noch entscheiden, was du mit der Verschiebung machst.

Das Etikett bei der Triage reist mit dem Patienten

Ein Satz, der bei der Triage geschrieben wird, wird meist von allen nachfolgenden Fachkräften gelesen. Steht in der ersten Zeile der Krankenakte "Kokainintoxikation", liest der Assistenzarzt, der den Dienst übernimmt, den Fall durch diese Brille. Dieses Phänomen der Weitergabe des Etiketts ist als diagnostischer Impuls bekannt: Die Hypothese gewinnt mit jeder Übergabe an Kraft, auch ohne neue Daten. Die Übersichtsarbeit von Graber und Mitarbeitern zum diagnostischen Fehler in der Inneren Medizin identifizierte den vorzeitigen Abschluss als häufigsten kognitiven Fehler in den untersuchten Fällen (Graber, Franklin und Gordon, 2005).

Das Stigma dringt ins Denken ein, ohne um Erlaubnis zu bitten

Eine systematische Übersichtsarbeit zum Stigma unter Fachkräften im Gesundheitswesen zeigte häufige negative Einstellungen gegenüber Menschen mit Substanzstörungen, mit kürzerer Konsultationszeit, weniger Empathie und weniger Beteiligung an der Versorgung (van Boekel und Mitarbeiter, 2013). Eine Studie mit Pflegekräften, Assistenzärzten und Ausbildern der Notaufnahme über Patienten, die Methamphetamin konsumieren, beschrieb ähnliche Wahrnehmungen in der Notaufnahme selbst (Richards und Mitarbeiter, 2019). Der Beitrag über affektive Verzerrung erklärt, wie Irritation, Angst oder Müdigkeit in die Diagnose einfließen; bei Stimulanzien treten diese Emotionen leicht auf, weil die Person unruhig, misstrauisch oder aggressiv sein kann.

Thoraxschmerz bei Kokainkonsum: die Differenzialdiagnose, die nicht schrumpfen darf

Der Thoraxschmerz im Zusammenhang mit Kokain ist eines der am besten untersuchten Szenarien an der Schnittstelle zwischen Substanzkonsum und Notfallmedizin. Die multizentrische COCHPA-Studie begleitete Patienten mit Thoraxschmerz nach Kokainkonsum und zeigte, dass der Infarkt bei einem relevanten Anteil von ihnen auftrat, auch bei jungen Menschen mit wenigen klassischen Risikofaktoren (Hollander und Mitarbeiter, 1994). Jahre später bestätigte eine im New England Journal of Medicine veröffentlichte Studie eine kurze Beobachtungszeit für Niedrigrisikopatienten mit kokainassoziiertem Thoraxschmerz, sofern die initiale Abklärung sorgfältig erfolgte (Weber und Mitarbeiter, 2003).

Was diese Studien für das Denken lehren, ist, dass der Hinweis "Kokain" die mögliche Schwere des Schmerzes nicht verringert; er erhöht die Zahl der Mechanismen, die im Spiel sein können. Koronarer Vasospasmus, erhöhter Sauerstoffverbrauch, Thrombose und beschleunigte Atherosklerose bestehen neben anderen Ursachen von Thoraxschmerz, die mit oder ohne Droge vorkommen. Die wissenschaftliche Stellungnahme der American Heart Association zu kokainassoziiertem Thoraxschmerz und Infarkt ordnet diese Hypothesen und erörtert, warum die Behandlung Besonderheiten hat (McCord und Mitarbeiter, 2008).

Drei Hypothesen, die oft vergessen werden

Aortendissektion. Der Schmerz kann als reißend und wandernd beschrieben werden, aber nicht immer. Der abrupte Blutdruckanstieg durch Stimulanzien ist ein plausibler Mechanismus, und die Hypothese muss bedacht werden, bevor eine Entscheidung getroffen wird, die das Blutungsrisiko erhöht.

Pneumothorax und Pneumomediastinum. Die inhalative Konsumform und Valsalva-Manöver können in der Anamnese stehen. Körperliche Untersuchung und Bildgebung geben die Richtung vor.

Ursachen ohne Bezug zur Droge. Lungenembolie, Perikarditis, Reflux, muskuloskelettaler Schmerz und Angst bleiben möglich. Der Kokainkonsum kann zufällig zusammenfallen.

Der Beitrag über Differenzialdiagnose mit Hinweisen zeigt eine Möglichkeit, die Liste offen zu halten: Notiere zu jeder Hypothese, was sie stützt, was sie schwächt und was noch gefragt werden muss. Bei Stimulanzien ist die Spalte "was noch gefragt werden muss" meist die längste, weil die Anamnese früh beendet wurde.

Wann die Zeit seit dem Konsum als Hinweis zählt

Der Abstand zwischen Konsum und Schmerzbeginn ist ein Hinweis, der Wahrscheinlichkeiten verändert. Schmerz, der kurz nach dem Konsum beginnt, deutet auf akute Mechanismen hin; Schmerz, der Stunden oder Tage später beginnt, kann eine andere Ursache haben oder späte Komplikationen widerspiegeln. Zu fragen, wann, wie viel, über welchen Weg und mit welchen anderen Substanzen, gehört zur Anamnese ebenso wie die Frage nach Ausstrahlung und Dauer. Die Frage funktioniert nur, wenn sie ohne Wertung gestellt wird, Thema des Abschnitts über Kommunikation weiter unten.

Unruhe, Hitze und Verwirrtheit: wenn das Toxidrom täuscht

Das klassische sympathomimetische Bild umfasst Tachykardie, Hypertonie, erweiterte Pupillen, Schwitzen, Unruhe und erhöhte Temperatur. Die NIDA beschreibt die akuten Wirkungen von Methamphetamin und Kokain auf Referenzseiten, die Studierenden als Grundlage dienen (NIDA, Methamphetamin; NIDA, Kokain). Das Erkennen dieses Musters ist nützlich, hat aber eine Grenze: mehrere andere Krankheitsbilder ähneln ihm.

Denken Sie an eine fiktive Frau Anfang zwanzig, die von einer Party gebracht wird, unruhig, mit Fieber und hoher Herzfrequenz. Die Freundin erzählt, sie habe "irgendetwas" genommen. Das sympathomimetische Muster ist da, und die Versuchung ist groß, den Fall abzuschließen. Vorher lohnt es sich zu fragen:

Gibt es Anzeichen einer Infektion des zentralen Nervensystems, etwa Nackensteifigkeit oder eine Bewusstseinsveränderung, die sich nicht bessert? Wurde die kapilläre Blutzucker gemessen? Gibt es Anzeichen eines Alkohol- oder Sedativaentzugs, die ebenfalls Unruhe, Tachykardie und Schwitzen verursachen? Wurden andere Medikamente eingenommen, die ein serotonerges oder anticholinerges Syndrom auslösen können? Gibt es Anzeichen eines Traumas, etwa ein Hämatom an der Kopfhaut oder die Angabe eines Sturzes? Kann die Schilddrüse beteiligt sein, bei einer Person mit Gewichtsverlust und Palpitationen seit Wochen?

Jede dieser Fragen eröffnet eine Hypothese, die das Toxidrom nicht ausschließt. Das hohe Fieber verdient besondere Aufmerksamkeit: Hyperthermie durch Stimulanzien kann schwer verlaufen, und auch Meningitis oder Sepsis können mit Unruhe auftreten. Das im Beitrag diagnostische Pause vor dem Abschluss des Falls beschriebene Innehalten passt hier gut: bevor Sie "es ist die Droge" akzeptieren, fragen Sie, was es sonst sein könnte und was Sie verlieren würden, wenn Sie sich irrten.

Was der Monitor zeigt und was er verbirgt

Herzfrequenz, Blutdruck und Temperatur helfen, den Schweregrad einzuordnen, nennen aber nicht die Ursache. Eine unruhige Person kann einen hohen Blutdruck haben, weil sie unruhig ist, weil sie Stimulanzien genommen hat oder weil eine andere Erkrankung im Gange ist. Der Verlauf der Vitalzeichen über die Stunden sagt mehr als ein einzelner Wert. Wenn die Unruhe nachlässt und die Temperatur steigt, hat sich die Natur des Bildes geändert. Wenn der Blutdruck fällt statt zu steigen, ist eine andere Hypothese ins Spiel gekommen.

Die häufigsten Verzerrungen bei Stimulanzien

Die folgenden Verzerrungen treten in jeder Fachrichtung auf, und die Situation bei Stimulanzien bietet eine Kombination, die alle zugleich begünstigt: unruhiger Patient, volle Schicht, starkes Etikett und wenig verlässliche Anamnese. Graber, Kissam und Mitarbeiter untersuchten kognitive Maßnahmen zur Verringerung diagnostischer Fehler und fanden gemischte Ergebnisse, mit einigen vielversprechenden Strategien wie Checklisten und der Frage "Was könnte es sonst sein?" (Graber und Mitarbeiter, 2012).

Verankerung und vorzeitiger Abschluss

Der Anker "Kokain" beendet die Differenzialdiagnose zu früh. Das Gegenmittel ist, mindestens zwei Hypothesen aufzuschreiben, die nicht vom Konsum abhängen, und zu entscheiden, was sie ausschließen würde. Der Beitrag zur Theorie der dualen Prozesse zeigt, warum schnelles Erkennen nützlich ist und warum es eine langsame Prüfung braucht, wenn der Fehler schwerwiegend sein kann.

Diagnostische Verdunkelung

Diagnostische Verdunkelung bedeutet, neue Symptome einer bereits bekannten Erkrankung zuzuschreiben, etwa einer psychischen Störung oder einer Substanzgebrauchsstörung, ohne andere Ursachen zu untersuchen. Eine Person mit Konsumanamnese erhält bei Thoraxschmerz möglicherweise weniger Untersuchungen als eine Person ohne diese Anamnese, selbst bei gleichem Bild.

Affektive Verzerrung

Wenn die Person aggressiv oder misstrauisch ist, neigt das Team dazu, die Behandlung abzukürzen. Die Emotion ist legitim und menschlich; das Problem ist, sie über das Vorgehen entscheiden zu lassen. Der Beitrag zu implizitem Bias in der Diagnose zeigt, wie Stereotype zu Geschlecht, Herkunft und Alter auch die Art des Zuhörens verändern. Bei Substanzkonsum summieren sich diese Stereotype.

Bestätigungsfehler

Sobald sich die Hypothese "Droge" festgesetzt hat, wird jeder neue Befund als Beweis dafür gelesen. Tachykardie bestätigt, Schwitzen bestätigt, Angst bestätigt. Die Prüfung besteht darin zu fragen, ob der Befund mit der Hypothese wahrscheinlicher ist als ohne sie. Tritt er bei mehreren Hypothesen gleichermaßen auf, bestätigt er keine.

Tabelle: Hinweis, begünstigte Hypothesen und was noch zu prüfen ist

Verwende die Tabelle als Denkübung, nicht als Protokoll. Sie zeigt, wie ein häufiger Hinweis im Umfeld der Stimulanzien auf mehrere Hypothesen deutet und was noch gefragt werden muss, bevor der Fall abgeschlossen wird. Die Beispiele sind fiktiv und verlangen eine klinische Prüfung.

Hinweis	Hypothesen, die er begünstigt	Was noch geprüft werden muss
Brustschmerz direkt nach Kokainkonsum	Ischämie durch Vasospasmus, Infarkt, Aortendissektion	Charakter des Schmerzes, Pulse, serielles Elektrokardiogramm, andere Ursachen von Brustschmerz
Agitiertheit mit Fieber	Sympathomimetisches Toxidrom, Hyperthermie, Infektion des zentralen Nervensystems	Nackensteifigkeit, Temperaturverlauf, Blutzucker, Vorgeschichte mit anderen Medikamenten
Verwirrtheit, die mit der Zeit nicht besser wird	Verlängerte Wirkung der Droge, Schädel-Hirn-Trauma, Hypoglykämie, Enzephalitis	Neurologische Untersuchung, Zeichen eines Traumas, Blutzucker, serielle Reevaluation
Herzklopfen seit Wochen und Gewichtsverlust	Chronischer Stimulanzienkonsum, Hyperthyreose, primäre Arrhythmie	Zeitverlauf, Untersuchung der Schilddrüse, Elektrokardiogramm
Plötzliche Dyspnoe nach inhalativem Konsum	Pneumothorax, Pneumomediastinum, Bronchospasmus	Auskultation, Bildgebung, Sättigung
Person verneint den Konsum, sympathomimetisches Bild	Nicht berichteter Konsum, Phäochromozytom, Entzug von Alkohol oder Sedativa	Wiederholte neutrale Frage, Alkoholanamnese, Muster der Episoden

Wie man nach dem Konsum fragt, ohne das Gespräch zu beenden

Die Qualität der Anamnese hängt vom Vertrauen der Person in die fragende Person ab. Eine randomisierte Studie zeigte, dass die Art, wie man Menschen mit Substanzkonsum bezeichnet, das Urteil von Fachkräften der psychischen Gesundheit verändert: jemanden als "Substanzmissbraucher" zu beschreiben statt als "Person mit einer Substanzkonsumstörung" erhöhte die Neigung, zu beschuldigen und zu bestrafen (Kelly und Westerhoff, 2010). Wenn Worte das Urteil der fragenden Person verändern, verändern sie auch die Bereitschaft der antwortenden Person.

Einige Arten zu fragen helfen:

• Normalisiere die Frage: "Ich frage alle Menschen, die mit Brustschmerz kommen, nach Alkohol, Zigaretten und anderen Substanzen, weil das ändert, wonach ich suche."
• Erkläre den klinischen Grund: "Manche Substanzen verändern das Risiko für das Herz und den Blutdruck. Zu wissen, was du genommen hast, hilft mir, die Untersuchungen zu entscheiden."
• Frage nach Zeitraum, Applikationsweg und Mischkonsum, nicht nur nach "ja oder nein".
• Bevorzuge "Person, die Kokain konsumiert" gegenüber Etiketten wie "Süchtiger" oder "Junkie", auch in der Krankenakte.
• Stelle im Rahmen der lokalen Regeln die Vertraulichkeit der Information sicher.

Der Beitrag über Empathie und klinisches Denken in der Konsultation zeigt, dass aufmerksames Zuhören und Denken nicht im Wettbewerb stehen; das Zuhören verbessert die Daten, die das Denken speisen. In der Notaufnahme bedeutet das, dass zwei Minuten gut gestellter Fragen Stunden der Untersuchung in die falsche Richtung ersparen können.

Was mit der Antwort zu tun ist

Die Antwort zum Konsum kommt wie jeder andere Hinweis auf die Liste. Sie verändert Wahrscheinlichkeiten, ersetzt aber nicht die körperliche Untersuchung, das Elektrokardiogramm, den Blutzucker und die Beurteilung eines Traumas, wenn sie angebracht sind. Wenn die Person den Konsum verneint und das Bild auf Konsum hindeutet, bleibt die Hypothese möglich; wenn die Person den Konsum bestätigt und das Bild Befunde hat, die der Konsum nicht erklärt, bleiben andere Hypothesen bestehen.

Nach dem Notfall: was die Evidenz zur Behandlung zeigt

Sobald der akute Zustand stabilisiert ist, wechselt das klinische Denken von der Frage "Was passiert gerade?" zu "Was kann von hier an anders werden?". Bei der Stimulanzienkonsumstörung kommt die konsistenteste Evidenz aus psychosozialen Interventionen. Die Cochrane-Übersicht von Minozzi und Mitarbeitenden zu psychosozialen Interventionen bei Psychostimulanzienkonsum fand einen Nutzen besonders für das Kontingenzmanagement, das Anreize mit bestätigter Abstinenz verbindet (Minozzi und Mitarbeitende, 2016).

Bei der Pharmakotherapie ist die Lage anders. Eine systematische Übersicht mit Metaanalyse zu pharmakologischen Behandlungen der Kokainkonsumstörung fand keine starke Evidenz für einen Nutzen bei keiner der untersuchten Medikamentenklassen (Chan und Mitarbeitende, 2019). Diese Information verändert das Gespräch: Wer erwartet, den Fall mit einem Rezept abzuschließen, muss lernen, etwas anderes anzubieten, etwa die Überweisung zu einer Verhaltenstherapie, Informationen über Risiken und eine vereinbarte Nachsorge.

Die Diskussion über Betablocker als Übung im Umgang mit Unsicherheit

Viele Jahre lang wurde die Empfehlung, Betablocker bei Menschen mit Kokainintoxikation zu vermeiden, als feste Regel gelehrt, gestützt auf das theoretische Risiko einer ungegenwirkenden Alpha-Stimulation. Die Stellungnahme der AHA diskutiert das Thema mit Vorsicht (McCord und Mitarbeiter, 2008), und eine Übersichtsarbeit zum pharmakologischen Management akuter methamphetaminbezogener Zustände hat die verfügbare Evidenz neu bewertet und ein differenzierteres Bild gezeigt, als die Regel nahelegt (Richards, 2018). Für Lernende liegt der Wert des Beispiels im Methodischen: Eine als Gewissheit gelehrte Regel kann eine schwächere Grundlage haben, als es scheint. Das Vorgehen im Einzelfall folgt den lokalen Protokollen und der Einschätzung der verantwortlichen Ärztin oder des verantwortlichen Arztes. Der Beitrag über diagnostische Unsicherheit hilft im Umgang mit Situationen, in denen die Evidenz die Frage nicht abschließt.

Entlassung mit Nachsorge, nicht nur Entlassung

Eine sichere Entlassung umfasst Warnzeichen in klarer Sprache, eine vereinbarte Nachsorge und, wenn die Person es wünscht, Informationen zu Behandlungsangeboten. Bei Lebensgefahr oder starkem Leid sollten Sie die Person anleiten, die nötige Hilfe zu suchen, und sicherstellen, dass sie weiß, wo sie Versorgung findet. Die Art der Entlassung beeinflusst, ob die Person bei Bedarf wieder zum Dienst kommt.

Wie man mit Fällen und mit NEXO trainiert

NEXO bietet täglich einen fiktiven klinischen Fall mit realer klinischer Darstellung und bis zu sechs fortschreitenden Hinweisen. Sie schlagen eine Diagnose vor, indem Sie den ICD-10-Code suchen, und erhalten eine Rückmeldung zur Nähe in fünf Stufen, die zeigt, ob die Hypothese beim exakten Code, in der gleichen Kategorie, in der gleichen Gruppe, im gleichen Kapitel oder in einem anderen Kapitel lag. Dieses Format passt zum Thema dieses Textes: Ein starker Hinweis, etwa die Angabe des Konsums, kann Sie in ein ganzes Kapitel drängen, und die Rückmeldung zeigt den Abstand zwischen der Hypothese und der Antwort.

Um den Fall des Tages als Training des Denkens über Verzerrungen zu nutzen, probieren Sie drei Gewohnheiten:

Schreiben Sie vor jeder Hypothese in einem Satz, warum diese Annahme besser ist als die zweitplatzierte. Wenn ein Hinweis entscheidend erscheint, fragen Sie, welche andere Diagnose er ebenfalls erklären würde. Lesen Sie nach dem Ergebnis die Erklärung des Falls und notieren Sie, welchen Hinweis Sie überbewertet oder ignoriert haben.

Drei Übungen zum Training mit Fällen

Das Denken bei Stimulanzien lässt sich wie jede Differenzialdiagnostik trainieren: mit Wiederholung, mit Feedback und mit Fällen, die Sie zwingen, Hypothesen offen zu halten. Der Beitrag über fallbasiertes Lernen in der klinischen Ausbildung zeigt, wie der Fall das Wissen um Entscheidungen herum ordnet. Drei Übungen eignen sich gut in einer Lerngruppe oder allein:

Verschieben Sie den Hinweis. Lesen Sie denselben Fall zweimal: einmal mit der Angabe des Konsums am Anfang, einmal mit ihr am Ende. Vergleichen Sie die Hypothesen, die Sie bei jeder Lektüre notiert haben.

Notieren Sie die schwerwiegende Hypothese, die nicht übersehen werden darf. Notieren Sie für jeden Fall mit Stimulanzienkonsum die schwerwiegende Hypothese, die nicht von der Droge abhängt, und den Befund, der sie ausschließen würde.

Schreiben Sie die Krankenakte ohne Etikett neu. Nehmen Sie einen fiktiven Verlauf mit stigmatisierenden Begriffen und schreiben Sie ihn in personenzentrierter Sprache neu. Achten Sie darauf, was sich beim Lesen des Falls ändert.

Diese Übungen passen zur Idee der Kalibrierung, die im Beitrag über Kalibrierung des Vertrauens in die Diagnose beschrieben wird: wissen, wie sehr Sie der Hypothese vertrauen, und später prüfen, ob das Vertrauen berechtigt war.

Die Grenzen der Nutzung des Spiels sind auf der Seite Wirtschaft von NEXO beschrieben. Wenn Sie die Vermittlung klinischen Denkens erforschen, erklärt die Seite für Researcher, wie Sie Kontakt aufnehmen. Fachleute, die Fälle schreiben oder prüfen, finden Informationen unter Curator und unter Creators, und Institutionen können das Angebot auf der Seite für Partnerschaften kennenlernen.

Häufige Fragen

Erhöht Kokainkonsum tatsächlich das Risiko eines Herzinfarkts bei jungen Menschen?

Ja. Prospektive Studien in der Notaufnahme zeigten Herzinfarkte bei Menschen mit Brustschmerz nach Kokainkonsum, auch bei jungen Menschen mit wenigen klassischen Risikofaktoren (Hollander und Mitarbeiter, 1994). Das junge Alter allein rechtfertigt es nicht, die Hypothese zu verwerfen.

Wenn die Person den Konsum bestätigt, muss ich trotzdem andere Ursachen abklären?

Ja, immer wenn der Befund Merkmale aufweist, die der Konsum nicht erklärt, oder wenn ein Fehler schwerwiegend sein könnte. Der Konsum verändert Wahrscheinlichkeiten; er schließt Aortendissektion, Infektion, Hypoglykämie, Trauma oder andere Ursachen von Brustschmerz nicht aus.

Gibt es ein zugelassenes Medikament zur Behandlung der Kokainkonsumstörung?

Die verfügbaren systematischen Reviews fanden für keine Medikamentenklasse starke Evidenz (Chan und Mitarbeiter, 2019). Psychosoziale Interventionen, insbesondere das Kontingenzmanagement, haben die konsistenteste Evidenz (Minozzi und Mitarbeiter, 2016).

Wie schreibe ich die Krankenakte, ohne zu stigmatisieren?

Beschreiben Sie Verhaltensweisen und Fakten statt Etiketten: "berichtet über inhalierten Kokainkonsum vor zwei Stunden" statt "Drogenkonsument". Die Studie von Kelly und Westerhoff (2010) zeigt, dass Wörter das Urteil der Lesenden verändern.

Dient dieser Text als Behandlungsprotokoll?

Dieser Text behandelt klinisches Denken und kognitive Verzerrungen. Vorgehen und Dosierungen folgen den Protokollen Ihrer Abteilung und den Leitlinien medizinischer Fachgesellschaften, unter Aufsicht.

Wie erscheint dieses Thema in Prüfungen?

Prüfungen fragen häufig nach der Differenzialdiagnose von Thoraxschmerz bei Stimulanzienkonsum, nach dem sympathomimetischen Toxidrom und nach der Kommunikation mit dem Patienten. Das Denken mit Fällen zu trainieren hilft mehr als das Auswendiglernen von Listen.

Abschließende Checkliste

• Ich habe mindestens zwei ernste Hypothesen notiert, die nicht vom Stimulanzienkonsum abhängen.
• Ich habe neutral nach Zeitpunkt, Applikationsweg, Menge und Mischkonsum gefragt.
• Ich habe die Blutzuckerwerte gemessen und nach Anzeichen von Trauma und Infektion gesucht.
• Ich habe die Vitalzeichen im Verlauf erneut beurteilt, nicht nur bei der Aufnahme.
• Ich habe die Krankenakte durchgesehen, um stigmatisierende Etiketten zu entfernen.
• Ich habe den Fall mit einer vereinbarten Nachsorge verlassen, nicht nur mit einer Entlassung.

Möchten Sie das Denken mit fortschreitenden Hinweisen üben? Spielen Sie den Fall des Tages.

Literaturverzeichnis

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