Versteckter Lehrplan: Was das Studium unausgesprochen lehrt

Im Ethikunterricht lernte die Klasse, dass der Patient wissen muss, wer ihn untersucht, und dass sich ein Student als Student vorstellen muss. Im Praktikum stellt der Assistenzarzt dem Patienten den PJ-Studenten als "den Doktor" vor, und niemand korrigiert das. Keine Prüfung fragt diese Szene ab. Trotzdem lehrt sie etwas, vielleicht mehr als der Unterricht.

NEXO ist ein tägliches medizinisches Diagnosespiel: ein klinischer Fall pro Tag, sechs progressive Hinweise und ICD-10-Nähefeedback in fünf Stufen.

Dieses Lehren ohne Programm, das aus dem Umfeld, den Beispielen und den ungeschriebenen Regeln kommt, hat einen Namen: das heimliche Curriculum. Dieser Leitfaden zeigt, was es ist, was die Studien zu Ethik, Empathie und Vorbildern im Praktikum gefunden haben und wie der Student es erkennen und auswählen kann, was er mitnimmt.

Die wichtigsten Punkte

• Das heimliche Curriculum ist das, was man durch die Kultur der Einrichtung lernt und nicht durch den Unterricht: Werte, Haltungen und Regeln, die niemand ausdrücklich lehrt.
• Einer der ersten Autoren zum Thema argumentierte, dass ein großer Teil der ärztlichen Identität in diesem Curriculum entsteht und nicht im formalen.
• In einer Erhebung unter Studenten im Praktikum berichtete die Mehrheit, unethisches Verhalten miterlebt zu haben, und viele gaben an, einen Teil ihrer Grundsätze verloren zu haben.
• Studenten im letzten Jahr wählten in der Theorie das ideale Verhalten, erwarteten in der Praxis aber ein anderes Verhalten als das wahrscheinlichste.
• Das heimliche Curriculum lehrt auch Gutes, und positive Beispiele von Ausbildern erscheinen häufig in den Berichten der Studenten.

Was das heimliche Curriculum ist

Drei Curricula gleichzeitig

Im Jahr 1998 schlug Frederic Hafferty vor, drei Bestandteile der medizinischen Ausbildung zu trennen: das formale Curriculum, das in den Modulhandbüchern und im Unterricht steht; das informelle Curriculum, das in den alltäglichen Interaktionen zwischen Lehrenden und Studenten entsteht; und das heimliche Curriculum, das aus der Struktur und der Kultur der Einrichtung kommt (Hafferty, 1998). Sein Vorschlag war, die Fakultät als Lernumgebung zu betrachten und darauf zu schauen, was die Studenten lernen, und nicht nur darauf, was ihnen gelehrt wird (Hafferty, 1998).

Die Ausbildung als moralisches Training

Vier Jahre zuvor hatten Hafferty und Franks bereits argumentiert, dass die wichtigsten Faktoren der ärztlichen Identität außerhalb des formalen Curriculums wirken, in einem heimlichen Curriculum, das subtiler und weniger anerkannt ist (Hafferty und Franks, 1994). Für sie funktioniert die medizinische Ausbildung als moralisches Training, von dem die formalen Ethikkurse nur ein kleiner Teil sind (Hafferty und Franks, 1994).

Die praktische Folge ist unbequem: Eine Fakultät kann hervorragende Ethikkurse haben und gleichzeitig auf den Fluren etwas anderes lehren.

Heimliches Curriculum und klinische Exposition

Beim heimlichen Curriculum geht es nicht darum, wie viele Patienten jeder Student sieht, das Thema des Leitfadens über die Lücke zwischen Theorie und Praxis. Es geht darum, was der Student zu schätzen, zu verbergen und zu wiederholen lernt, während er diese Patienten sieht.

Wo das heimliche Curriculum auftritt

Vier Orte zum Suchen

Hafferty schlug vor, dass die Einrichtungen ihr eigenes heimliches Curriculum an vier Orten suchen: in den institutionellen Richtlinien, in den Prüfungsaktivitäten, in den Entscheidungen darüber, wofür Ressourcen ausgegeben werden, und im Jargon der Einrichtung (Hafferty, 1998). Jeder dieser Orte lehrt etwas, ohne es zu sagen.

Wo suchen	Frage, die man stellen sollte	Was dabei gelehrt werden kann
Richtlinien der Einrichtung	Was ist verpflichtend und was nur empfohlen?	Was nur empfohlen ist, kann ignoriert werden
Prüfung	Was kommt in der Prüfung vor und was nicht?	Was nicht geprüft wird, zählt nicht
Ressourcen	Wohin investiert die Fakultät Zeit und Geld?	Was weniger Ressourcen bekommt, ist weniger wert
Jargon	Wie werden Patienten und Bereiche auf den Fluren genannt?	Wer mit weniger Respekt behandelt werden darf

Die Prüfung lehrt, was zählt

Wenn die Prüfung nur Krankheitsnamen und Vorgehensweisen abfragt, lernt der Student, dass Kommunikation und Denken zweitrangig sind, auch wenn der Unterricht das Gegenteil sagt. Die Art der Prüfung sagt dem Studenten, was es sich zu lernen lohnt. Der Leitfaden über Feedback in klinischen Fällen zeigt, wie auch die Rückmeldung Prioritäten lehrt.

Der Fehler als Scham oder als Datum

Eine der stärksten heimlichen Lehren ist der Umgang mit dem Fehler. Wenn derjenige, der sich irrt, bloßgestellt wird, lernt der Student, den Zweifel zu verbergen und nicht zu fragen. Wenn der Fehler als Teil des Denkens besprochen wird, lernt er, darüber zu sprechen. Der Leitfaden über das Fehlerheft zeigt, wie man den Fehler als Lernmaterial nutzt.

Was die Studien zeigen

Ethische Erosion im Praktikum

In einer anonymen Umfrage unter Studierenden des dritten und vierten Jahres an sechs Hochschulen in Pennsylvania antworteten 665 der 1.853 Eingeladenen, also 36% (Feudtner et al., 1994). Von den Antwortenden berichteten 58%, etwas getan zu haben, das sie für unethisch hielten, 52% berichteten, einen Patienten getäuscht zu haben, und 98% hatten schon gehört, wie Ärzte abfällig über Patienten sprachen (Feudtner et al., 1994).

Dieselben Studierenden zeigten die persönliche Last davon: 67% hatten sich wegen etwas, das sie im Praktikum taten, schlecht oder schuldig gefühlt, und 62% glaubten, dass mindestens ein Teil ihrer ethischen Grundsätze angenagt oder verloren war (Feudtner et al., 1994). Wer aus Angst vor einer schlechten Bewertung oder um zum Team zu gehören unangemessen handelte, hatte etwa die doppelte Chance, diese Erosion zu berichten, mit Odds Ratios von 2,25 und 1,78 (Feudtner et al., 1994).

Die Studie ist alt, aber der Mechanismus, den sie beschreibt, ist der Kern des verborgenen Lehrplans: der Druck durch Bewertung und Zugehörigkeit lehrt Verhaltensweisen, die der Ethikunterricht nicht lehren würde.

Die Theorie und die erwartete Praxis

In einer Abstimmungsübung, die sechs Jahre lang mit Abschlussjahrgängen wiederholt wurde, lasen die Studierenden dieselbe Vignette und wählten zwischen zwei Antworten, zuerst die wünschenswerteste und dann die, die sie im realen klinischen Alltag für wahrscheinlicher hielten (Joynt et al., 2018). Die Wahl, dem Patienten die vollständige Aufklärung zu ersparen, stieg von der ersten zur zweiten Abstimmung um 50%, mit einem Konfidenzintervall von 36% bis 64% (Joynt et al., 2018). Die Autoren deuten den Unterschied als Zeichen einer Unstimmigkeit zwischen dem, was der formale Lehrplan lehrt, und der Wahrnehmung, die der verborgene Lehrplan erzeugt (Joynt et al., 2018).

Das dritte Jahr

In einer Längsschnittstudie mit 456 Studierenden einer amerikanischen Hochschule blieb die mit einer validierten Skala gemessene Empathie in den ersten beiden Jahren stabil und sank am Ende des dritten Jahres deutlich, als die Tätigkeiten mit Patienten beginnen, und blieb bis zum Abschluss niedriger (Hojat et al., 2009). Die Autoren nennen es ironisch, dass der Rückgang gerade dann geschieht, wenn der Lehrplan sich um die Fürsorge dreht (Hojat et al., 2009). Der Rückgang hat viele mögliche Erklärungen, und das Umfeld des Praktikums ist eine davon.

Wirkungen auf beiden Seiten

Eine systematische Übersichtsarbeit von 23 Artikeln kam zu dem Schluss, dass der verborgene Lehrplan für oder gegen den formalen Lehrplan wirken kann (Ullah et al., 2025). Unter den negativen Wirkungen nennen die Autoren ein schädliches Lernumfeld, das Erlernen unethischer Praktiken, Geschlechterungleichheiten, Stress und Erschöpfung (Ullah et al., 2025). Unter den positiven Kommunikationsfähigkeiten, praktisches Wissen, kulturelle Kompetenz, moralisches Wachstum und Professionalität (Ullah et al., 2025).

Die gute Seite des verborgenen Lehrplans

Die Beispiele, die bleiben

In einer Studie mit 272 Berichten von 135 Studierenden des dritten Jahres in einem Professionalitätstagebuch, das während des Praktikums in der Inneren Medizin geführt wurde, zeigte der größte Teil der festgehaltenen Erfahrungen positiv erlebte berufliche Werte und nicht Verstöße (Karnieli-Miller et al., 2010). Ausbilder und Assistenzärzte waren die zentralen Figuren der Berichte, und Interaktionen, die Respekt und gute Kommunikation mit Patienten, Familien und Kollegen zeigten, lehrten auf eindrückliche Weise (Karnieli-Miller et al., 2010).

Der verborgene Lehrplan ist also auch der Ort, an dem man lernt, der Arzt zu sein, den man bewundert. Der Ausbilder, der sich hinsetzt, um die Nachricht zu überbringen, der sich für die Verspätung entschuldigt, der sagt "ich weiß es nicht, ich schaue nach", lehrt genauso viel wie der, der erniedrigt, nur in die entgegengesetzte Richtung.

Strategien, die die Literatur empfiehlt

Die Übersichtsarbeit von Ullah und Kollegen versammelt Strategien, damit der verborgene Lehrplan zu Gunsten wirkt: das Thema allen bekannt machen, die Praxis mit dem Unterricht in Einklang bringen, institutionelle Richtlinien schaffen, auf die Vorbilder achten und Mentoring anbieten (Ullah et al., 2025). Joynt und Kollegen empfehlen außerdem, die Lehrenden darauf vorzubereiten, gute Vorbilder zu sein, und die Studierenden darauf, ihre Vorbilder sorgfältig zu wählen (Joynt et al., 2018).

Wie der Studierende damit umgehen kann

Benenne, was du beobachtest

Der erste Schritt ist das Wahrnehmen. Wenn eine Szene im Praktikum dem widerspricht, was gelehrt wurde, notieren Sie: was passiert ist, was die Vorlesung sagte, was Sie gefühlt haben. Die Studie von Karnieli-Miller und Kollegen nutzte genau diese Art von Aufzeichnung, um das verborgene Curriculum aufzudecken (Karnieli-Miller et al., 2010).

Wählen Sie Ihre Beispiele

Sie werden mit vielen Praxisanleitern zusammenarbeiten. Achten Sie darauf, wer Patienten und Team gut behandelt, wer Zweifel zugibt und wer das eigene Denken erklärt. Diese Menschen taugen als Vorbild. Der Leitfaden zum klinischen Denken im Praktischen Jahr zeigt, wie Sie das Gespräch mit dem Praxisanleiter nutzen.

Sprechen Sie über das, was Sie gesehen haben

Bringen Sie die schwierigen Szenen in ein Gespräch mit Kollegen, einem Tutor oder der Fachschaft. Über das Gesehene zu sprechen hilft, die Ausnahme von der Kultur zu trennen. Gruppendiskussionen, wie sie im Leitfaden zum aktiven Lernen beschrieben sind, dienen ebenfalls dazu.

Beobachten Sie Ihr eigenes Denken

Das verborgene Curriculum kommt durch fertige Sätze herein: "dieser Patient klagt über alles", "das ist psychisch". Sie tragen Abkürzungen, die die Diagnose behindern können. Der Leitfaden zu Heuristiken im klinischen Denken zeigt, wie diese Abkürzungen funktionieren, und der zur Metakognition lehrt, über das eigene Denken nachzudenken.

Schützen Sie Ihre Zeit und Ihre Gesundheit

Der Druck durch Prüfungen und Zugehörigkeit wiegt schwer, und die Studie von Feudtner und Kollegen zeigt, wie er Verhaltensweisen begünstigen kann (Feudtner et al., 1994). Das Lernen so zu organisieren, dass Sie weniger belastet ins Praktikum kommen, hilft, diesem Druck zu widerstehen. Der Leitfaden wie man im Praktischen Jahr mit wenig Zeit lernt bietet praktische Hinweise.

Der Fehler als Information bei NEXO

Das verborgene Curriculum lehrt oft, dass Irren Versagen ist. NEXO geht von einer anderen Idee aus: der Fehler ist Information. Bei jeder Hypothese zum Fall des Tages zeigt die Nähe in der ICD-10 auf fünf Stufen, wie weit die Hypothese entfernt lag, ob im gleichen Kapitel, in der gleichen Gruppe oder in der gleichen Kategorie. Der Fall kommt mit bis zu sechs Hinweisen, und knapp daneben zu liegen wird zum Ausgangspunkt für die nächste Hypothese.

Die Fälle sind fiktiv mit realer klinischer Darstellung, und der Leitfaden was NEXO ist erklärt das ganze Spiel. Wie die Modi freigeschaltet werden, steht auf der Seite zur Wirtschaft von NEXO.

Wenn Sie eine Fakultät, eine Fachschaft oder eine Weiterbildung koordinieren und mit der Gruppe besprechen wollen, wie mit Fehlern umgegangen wird, lernen Sie NEXO Closer kennen. Forschende in der medizinischen Ausbildung können Studien über NEXO Researcher vorschlagen. Ärzte, die Fälle prüfen, machen über NEXO Curator mit, und wer Gesundheitsinhalte in den sozialen Netzwerken erstellt, kann über NEXO Creators mitmachen.

Häufige Fragen

Was ist das verborgene Curriculum in der Medizin?

Es ist das, was der Studierende durch die Kultur, die ungeschriebenen Regeln und die Beispiele der Einrichtung lernt, außerhalb von Vorlesungen und Modulhandbüchern (Hafferty, 1998).

Was ist der Unterschied zwischen formalem, informellem und verborgenem Curriculum?

Das formale steht in den Vorlesungen; das informelle entsteht in den alltäglichen Interaktionen; das verborgene kommt aus der Struktur und der Kultur der Einrichtung (Hafferty, 1998).

Ist das verborgene Curriculum immer schlecht?

Es kann schaden oder helfen. Eine Übersichtsarbeit fand negative Wirkungen wie Stress und unethische Praktiken und positive wie Kommunikation und Professionalität (Ullah et al., 2025).

Warum wiegt das Praktische Jahr so schwer?

Dann beginnt der Studierende, mit Teams und Patienten zusammenzuleben. In einer Studie sank die Empathie genau am Ende des dritten Jahres (Hojat et al., 2009).

Wie erkennt man das verborgene Curriculum?

Achten Sie darauf, was bewertet wird, was Ressourcen erhält, welche Regeln niemand aufschreibt und wie Patienten auf den Fluren genannt werden.

Wie geht NEXO mit dem Fehler um?

Als Information: die Nähe in der ICD-10 auf fünf Stufen zeigt, wie weit jede Hypothese von der Diagnose entfernt lag.

Checkliste zum verborgenen Curriculum

1. Notieren Sie die Szenen, die dem widersprechen, was gelehrt wurde.
2. Achten Sie darauf, was bewertet wird und was außen vor bleibt.
3. Wählen Sie Ihre Beispiele mit Sorgfalt.
4. Sprechen Sie über das, was Sie gesehen haben, mit Kollegen oder Tutoren.
5. Misstrauen Sie den fertigen Sätzen über Patienten.
6. Behandeln Sie den Fehler als Datum, nicht als Scham.
7. Schützen Sie Ihre Zeit, um dem Druck nicht nachzugeben.

Wollen Sie den Fehler als Information üben? Spielen Sie den Fall des Tages bei NEXO.

Literatur

1. Hafferty FW. Beyond curriculum reform: confronting medicine's hidden curriculum. Acad Med. 1998. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9580717/
2. Hafferty FW, Franks R. The hidden curriculum, ethics teaching, and the structure of medical education. Acad Med. 1994. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/7945681/
3. Feudtner C, Christakis DA, Christakis NA. Do clinical clerks suffer ethical erosion? Students' perceptions of their ethical environment and personal development. Acad Med. 1994. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8054117/
4. Joynt GM, Wong WT, Ling L, Lee A. Medical students and professionalism - Do the hidden curriculum and current role models fail our future doctors? Med Teach. 2018. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29268632/
5. Hojat M, Vergare MJ, Maxwell K, Brainard G, Herrine SK, Isenberg GA, et al. The devil is in the third year: a longitudinal study of erosion of empathy in medical school. Acad Med. 2009. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19707055/
6. Ullah H, Huma S, Tahir N, Yasin G, Ashraf M, Shabana H, et al. Effects of Hidden Curriculum on Medical Education and Strategies to Reshape Hidden Curriculum as a Curriculum Promotor - A Systematic Review. Adv Med Educ Pract. 2025. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41257082/
7. Karnieli-Miller O, Vu TR, Holtman MC, Clyman SG, Inui TS. Medical students' professionalism narratives: a window on the informal and hidden curriculum. Acad Med. 2010. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20042838/