CAR-T bei Prostatakrebs: Hoffnung und Beweis

Ein 68-jähriger Rentner hat metastasierten, kastrationsresistenten Prostatakrebs. Er hat bereits eine Hormonblockade, Enzalutamid, Docetaxel und Cabazitaxel erhalten. Das prostataspezifische Antigen ist wieder gestiegen, und die Szintigrafie zeigt neue Knochenläsionen. Der Sohn hat einen Bericht über CAR-T-Zellen gegen Prostatakrebs gelesen und kommt mit der fertigen Frage zur Konsultation: Warum kann der Vater diese Behandlung nicht bekommen, wenn sie Leukämie heilt? Der Assistenzarzt, der die Konsultation begleitet, möchte es auch wissen. Die Szene ist fiktiv und wurde für den Unterricht geschrieben.

Dieser Text nutzt das Szenario als Grundlage für klinisches Denken für Studierende und Angehörige der Gesundheitsberufe. Das Thema ist die Therapie mit CAR-T-Zellen beim Prostatakrebs, ausgehend von den ersten Phase-1-Studien mit Zielen wie PSCA und PSMA, und die Frage, die Dr. Alexei für die Reihe vorgeschlagen hat: Was unterscheidet eine vielversprechende Therapie von einer Intervention, die für den routinemäßigen Einsatz bereit ist? Der Hinweis zur Frage ist eindeutig: Die Therapie bleibt experimentell und darf nicht als belegte Änderung der Praxis dargestellt werden. Der Text ersetzt weder die Leitlinie Ihres Landes noch das Protokoll Ihrer Einrichtung. Wenn Sie den Fall des Tages in NEXO spielen, werden Sie die Herausforderung wiedererkennen: das Signal von der Hoffnung zu trennen.

Die wichtigsten Punkte

• CAR-T-Zellen sind Lymphozyten des Patienten selbst, die im Labor so verändert werden, dass sie ein Protein des Tumors erkennen.
• Beim Prostatakrebs sind die veröffentlichten Studien Phase-1-Studien mit wenigen Patienten, und sie haben vor allem die Sicherheit gemessen.
• In der Studie mit gegen PSCA gerichteten CAR-T-Zellen fiel das prostataspezifische Antigen bei 4 von 14 Patienten um mehr als 30 von 100, fast immer vorübergehend.
• In der Studie mit gegen PSMA gerichteten CAR-T-Zellen starb ein Patient mit tiefer Response nach einem Zytokinfreisetzungssyndrom Grad 4 mit Sepsis.
• Solide Tumoren stellen Barrieren auf, die Leukämien nicht aufstellen: heterogene Ziele, ein immunsuppressives Umfeld und Toxizität außerhalb des Tumors.
• Heute ist der Weg für den interessierten Patienten eine klinische Studie, nicht die Versorgung.

Warum dies ein Szenario für klinisches Denken ist

Die Frage des Sohnes ist berechtigt. CAR-T-Zellen haben die Behandlung einiger Blutkrebserkrankungen verändert, und die Reihe hat das bereits im Beitrag über CAR-T beim Myelom behandelt. Es ist naheliegend anzunehmen, dass dieselbe Technologie auch bei anderen Tumoren funktioniert. Klinisches Denken beginnt mit der Frage, warum das noch nicht geschehen ist und was geschehen müsste, damit es geschieht.

Das Thema schult auch kritisches Lesen. Phase-1-Studien liefern eindrucksvolle Abbildungen: eine Grafik mit dem Abfall des prostataspezifischen Antigens, eine Tomografie mit kleiner gewordenen Läsionen. Diese Bilder werden geteilt, und der Patient kommt damit. Der Behandler muss wissen, was eine Phase-1-Studie zeigen kann und wofür sie nicht angelegt wurde. Der Beitrag über die Kalibrierung des Vertrauens behandelt diesen Abgleich zwischen dem, was man weiß, und dem, wie sehr man daran glaubt.

Begeisterung und Beleg

Beim Lesen von Neuerungen gibt es einen bekannten Bias: Gute individuelle Responses fallen auf, und fehlende Responses verschwinden aus dem Bericht. Ein Patient mit einem Abfall des prostataspezifischen Antigens um 98 von 100 ist eine starke Geschichte. Die anderen zwölf derselben Studie mit geringer oder keiner Response sind eine Tabelle. Der Beitrag über Heuristiken im klinischen Denken nennt das Verfügbarkeit: Der eindrucksvolle Fall wiegt mehr als die tatsächliche Häufigkeit.

Wie eine CAR-T-Zelle funktioniert

Der Prozess beginnt mit der Gewinnung von Lymphozyten aus dem Blut des Patienten durch Apherese. Im Labor erhalten diese Zellen ein Gen, das einen chimären Antigenrezeptor kodiert, ein künstliches Protein, das den erkennenden Teil eines Antikörpers mit den Signalteilen eines T-Lymphozyten verbindet. Die veränderten Zellen werden vermehrt und dem Patienten zurückgegeben, meist nach einer leichten Chemotherapie, der Lymphodepletion, die Platz schafft, damit sie sich ausbreiten können.

Sobald sich die CAR-T-Zelle im Körper befindet, erkennt sie das Zielprotein auf der Oberfläche des Tumors, ohne auf die Antigenpräsentation durch das Immunsystem angewiesen zu sein, und zerstört die Zelle, die es trägt. Die Übersichtsarbeit von Perera und Mitarbeitern fasst die Generationen der Konstrukte und die untersuchten Anpassungen zusammen, um Expansion, Persistenz und Sicherheit beim Prostatakarzinom zu verbessern (Perera und Mitarbeiter, 2022).

Die Wahl des Ziels

Alles hängt von einem Protein ab, das im Tumor vorhanden und in den zu erhaltenden Geweben nicht oder fast nicht vorhanden ist. Bei der B-Zell-Leukämie erscheint das Ziel CD19 auf den malignen Zellen und auf den normalen B-Zellen, und der Verlust der normalen B-Zellen ist tolerierbar. Bei der Prostata gehören zu den untersuchten Kandidaten PSMA, PSCA, STEAP1, STEAP2 und andere. Jedes hat eine eigene Verteilung in den normalen Geweben, und diese Verteilung bestimmt einen Teil der Toxizität.

Warum die Prostata schwieriger ist als die Leukämie

Die Übersichtsarbeit von Zarrabi und Mitarbeitern erinnert daran, dass Checkpoint-Inhibitoren beim Prostatakarzinom bei einem kleinen Teil der Patienten eine bescheidene Aktivität zeigten, was bereits auf einen für das Immunsystem wenig sichtbaren Tumor hindeutete (Zarrabi und Mitarbeiter, 2023). Dieselbe Übersichtsarbeit beschreibt die Strategie, die CAR-T-Zellen gegen TGF beta zu rüsten, ein im Umfeld des Prostatatumors reichlich vorhandenes Molekül, das die T-Lymphozyten unterdrückt (Zarrabi und Mitarbeiter, 2023).

Die wichtigsten Barrieren

• Heterogene Expression des Ziels, die zwischen Läsionen und zwischen Zellen derselben Läsion variiert.
• Immunsuppressives Tumorumfeld mit Molekülen, die die Lymphozyten abschalten.
• Knochenmetastasen, bei denen der Zugang der Zellen und die Beurteilung des Ansprechens schwierig sind.
• Vorhandensein des Ziels in normalen Geweben, mit Risiko eines Schadens außerhalb des Tumors.
• Langwierige Herstellung bei einem Patienten mit fortgeschrittener Erkrankung und wenig Zeit.

Die Heterogenität des Ziels zeigt sich deutlich in Autopsiegeweben. In einer Studie mit 114 Proben von Metastasen des kastrationsresistenten Prostatakarzinoms wiesen etwa 88 von 100 eine STEAP1-Expression auf, gegenüber etwa 61 von 100 mit PSMA-Expression, und 32 Proben hatten STEAP1 ohne PSMA (Bhatia und Mitarbeiter, 2023). Ein Ziel, das in einem Teil der Läsionen fehlt, lässt dem Tumor Raum zur Flucht.

Das Umfeld, das die Zellen abschaltet

Selbst wenn die CAR-T-Zelle den Tumor erreicht, findet sie hemmende Signale vor. In der Studie mit gegen PSMA gerichteten CAR-T-Zellen beobachteten die Forscher, dass bei den Patienten, bei denen die Zellen versagten, mehrere hemmende Moleküle im Tumorumfeld nach der Infusion zunahmen (Narayan und Mitarbeiter, 2022). Präklinische Studien versuchen, dies mit niedrig dosiertem Carboplatin zur Veränderung des Tumorumfelds zu umgehen (Porter und Mitarbeiter, 2023) oder mit Gamma-Delta-T-Zellen in Kombination mit Zoledronat in Modellen der Knochenmetastase (Frieling und Mitarbeiter, 2023). Es sind Daten aus dem Labor und aus Tierversuchen.

Die Studie mit gegen PSCA gerichteten CAR-T-Zellen

Die Studie von Dorff und Mitarbeitern war die erste am Menschen mit CAR-T-Zellen, die gegen das prostatische Stammzellantigen PSCA gerichtet sind. 58 Männer mit metastasiertem kastrationsresistentem Prostatakarzinom wurden auf PSCA-Expression im Gewebe gescreent, 22 durchliefen Apherese und Herstellung, und 14 erhielten die Infusion zwischen 2019 und 2022 (Dorff und Mitarbeiter, 2024). Der Unterschied zwischen 58 gescreenten und 14 behandelten Patienten sagt bereits viel über die Durchführbarkeit des Verfahrens.

Die Anfangsdosis betrug 100 Millionen Zellen ohne Lymphodepletion. In der zweiten Stufe, mit Lymphodepletion, traten zwei Fälle nicht infektiöser Zystitis als dosislimitierende Toxizität auf, und das Protokoll verwendete fortan eine reduzierte Lymphodepletion (Dorff und Mitarbeiter, 2024). Das Zytokin-Freisetzungssyndrom Grad 1 oder 2 trat bei 5 von 14 Patienten auf, ohne Fälle von Grad 3, und es gab keine den Zellen zugeschriebene schwere Neurotoxizität.

Was an Aktivität beobachtet wurde

Vier der 14 Patienten hatten bis Tag 28 einen Abfall des prostataspezifischen Antigens um mehr als 30 von 100, und nur einer behielt diesen Abfall nach diesem Zeitpunkt (Dorff und Mitarbeiter, 2024). Die mediane Zeit zwischen Apherese und Infusion betrug 73 Tage, mit einer Spanne von 34 bis 182 Tagen, und sechs Patienten benötigten eine Überbrückungstherapie. Die Autoren schließen, dass die Behandlung mit reduzierter Lymphodepletion sicher ist und vorläufige Aktivität zeigt. Das ist die richtige Sprache für eine Phase-1-Studie.

Toxizität jenseits des Zytokinsyndroms

Die Sicherheitszahlen der Studie zeigen einen Effekt, der nicht immer in den Zusammenfassungen auftaucht. Das Zytokinfreisetzungssyndrom begann im Median am vierten Tag, und Tocilizumab wurde bei drei Patienten eingesetzt, um das Fieber zu kontrollieren (Dorff und Mitarbeiter, 2024). Eine Neutropenie Grad 3 oder höher trat bei allen 6 Patienten der Stufe mit vollständiger Lymphodepletion auf und bei 3 der 5 mit reduzierter Lymphodepletion, gegenüber keinem der 3 ohne Lymphodepletion (Dorff und Mitarbeiter, 2024). Die Chemotherapie, die den Körper auf die Zellen vorbereitet, gehört zum Risiko und ist kein technisches Detail.

Die Zystitis verdient besondere Aufmerksamkeit, weil sie ein allgemeines Prinzip veranschaulicht. Die Autoren berichten, dass das Bild in der Zystoskopie nicht charakteristisch war, dass die Behandlung innerhalb der Blase nicht gut wirkte und dass systemische Kortikosteroide nötig waren (Dorff und Mitarbeiter, 2024). Eine unerwartete Toxizität in einem Organ, das nicht das Ziel ist, ist genau die Art von Information, die erst auftaucht, wenn die Therapie das Labor verlässt und zu Menschen kommt, und dafür gibt es die Phase 1.

Von 58 gescreenten zu 14 behandelten

Der Weg zwischen Screening und Infusion ist ebenfalls ein Ergebnis. Patienten brauchten eine Biopsie zur Bestätigung der Expression des Ziels, eine Apherese und Wochen des Wartens auf die Herstellung, und einige waren auf eine Überbrückungstherapie mit Cabazitaxel, Cabazitaxel mit Carboplatin oder Enzalutamid angewiesen, um zur Infusion zu gelangen (Dorff und Mitarbeiter, 2024). Die Verzögerungen kamen durch vorgeschriebene Pausen zur Bewertung der Toxizität, durch Protokolländerungen und durch Wartezeiten auf die Bestätigung des Ziels in einer neuen Biopsie. Für einen Mann mit einer gegen mehrere Therapielinien resistenten Erkrankung zählt jeder Monat.

Dieser Trichter erklärt, warum die Frage nach dem routinemäßigen Einsatz nicht allein von der Wirksamkeit abhängt. Selbst wenn ein Produkt sehr gut funktionierte, müsste es rechtzeitig und in großem Maßstab hergestellt und von Teams angewendet werden, die schwere Komplikationen beherrschen können. Bei Leukämie und Myelom wurde dieser Weg über Jahre aufgebaut, mit zugelassenen Zentren und Behandlungsprotokollen. Beim Prostatakrebs steht er noch am Anfang.

Studie	Ziel	Behandelte Patienten	Aktivität	Auffällige Toxizität
Dorff, 2024	PSCA	14	Abfall des Antigens um mehr als 30 von 100 bei 4, anhaltend bei 1	Dosislimitierende Zystitis; leichtes Zytokinsyndrom
Narayan, 2022	PSMA, mit Resistenz gegen TGF beta	13	Abfall um mehr als 30 von 100 bei 4	Ein Todesfall nach Zytokinsyndrom Grad 4 und Sepsis
Stein, 2024	PSCA, mit Aktivierung durch Rimiducid	9 mit Prostatakrebs	Zwei partielle Remissionen, eine nicht bestätigt	Zwei behandlungsbedingte Todesfälle in der Kohorte mit der höchsten Dosis

Die Studie mit gegen PSMA gerichteten CAR-T-Zellen

Die Studie von Narayan und Mitarbeitern testete gegen PSMA gerichtete CAR-T-Zellen, die mit einem dominant-negativen TGF-beta-Rezeptor ausgestattet waren, um der Unterdrückung durch die Tumorumgebung zu widerstehen. Achtzehn Patienten wurden eingeschlossen und 13 erhielten die Zellen, in vier Dosisstufen (Narayan und Mitarbeiter, 2022). Fünf hatten ein Zytokinfreisetzungssyndrom Grad 2 oder höher.

Der Fall, der am meisten Aufmerksamkeit erregt, fasst das Dilemma zusammen. Ein Patient hatte eine starke klonale Expansion der Zellen, einen Abfall des prostataspezifischen Antigens um mehr als 98 von 100 und danach ein Zytokinfreisetzungssyndrom Grad 4 mit Ateminsuffizienz und Schock. Er starb 30 Tage nach der Infusion an einer Immunsuppression, einer Sepsis durch Enterokokken und multiplem Organversagen (Narayan und Mitarbeiter, 2022). Die tiefste Remission der Studie ging mit der schwersten Toxizität einher.

Die dritte Studie und der vorzeitige Abbruch

Eine weitere Phase-1-Studie testete auf PSCA gerichtete Zellen mit einem durch das Medikament Rimiducid aktivierten Schalter bei Bauchspeicheldrüsen- und Prostatakrebs. Bei 9 Patienten mit Prostatakrebs gab es zwei partielle Ansprechen, eines davon unbestätigt, aber in der Kohorte mit der höchsten Dosis traten zwei dosislimitierende Toxizitäten und zwei behandlungsbedingte Todesfälle auf, und die Studie wurde beendet, ohne die Dosis für Phase 2 festzulegen (Stein und Mitarbeiter, 2024). Das erinnert daran, dass Aktivität und Sicherheit zusammen betrachtet werden müssen.

Weitere Ziele und andere Strategien

Die Forschung läuft an mehreren Fronten weiter. STEAP1 trat in den Autopsieproben in mehr Metastasen auf als PSMA, und dagegen gerichtete CAR-T-Zellen, kombiniert mit im Tumor lokalisiertem Interleukin 12, zeigten Aktivität in Tiermodellen (Bhatia und Mitarbeiter, 2023). STEAP2 ist ein weiteres Ziel mit hoher und auf den Prostatatumor beschränkter Expression, und ein gegen TGF beta gerichtetes Produkt zeigte präklinische Aktivität (Zanvit und Mitarbeiter, 2023). Dieselben Autopsiestudien zeigen, dass ein einzelnes Ziel kaum alle Läsionen abdeckt.

Die bispezifischen Antikörper

Eine Alternative, die schon weiter ist, sind bispezifische Antikörper, die den T-Lymphozyten des Patienten an die Tumorzelle binden, ohne genetische Veränderung, und ambulant gegeben werden können. In einer Phase-1-Studie mit Pasritamig, das gegen Kallikrein 2 gerichtet ist, wurden 174 Teilnehmer behandelt, und behandlungsbedingte Ereignisse Grad 3 oder höher traten bei etwa 10 von 100 auf (Stein und Mitarbeiter, 2025). Es ist ebenfalls Phase 1, aber mit einem ganz anderen Umfang und einer ganz anderen Logistik als die Zelltherapie.

Was bereits verfügbar ist

Für den Patienten aus der Szene sind außerhalb der Forschung Behandlungen mit Phase-III-Evidenz verfügbar. Eine davon ist das Lutetium-PSMA, besprochen im Beitrag über Lutetium-PSMA und die VISION-Studie. Das Gespräch über CAR-T darf den Zugang zu diesen Optionen nicht verzögern.

Von vielversprechend bis einsatzbereit

Die Frage von Dr. Alexei verlangt eine strukturierte Antwort. Eine vielversprechende Therapie hat ein biologisches Signal und eine gewisse Aktivität bei wenigen Patienten. Eine für den Routinebetrieb einsatzbereite Intervention hat Schritte durchlaufen, die einen Nutzen bei relevanten Endpunkten zeigen, mit bekannter und beherrschbarer Toxizität, in einem Verfahren, das außerhalb des Zentrums, das sie entwickelt hat, reproduziert werden kann.

Die fehlenden Stufen

• Eine festgelegte Dosis und ein festgelegtes Schema, mit akzeptabler Sicherheit bei mehr Patienten.
• Dauerhafte Ansprechen, nicht nur vorübergehende Rückgänge des Markers.
• Vergleich mit der verfügbaren Behandlung in einer randomisierten Studie.
• Nutzen beim Überleben oder bei der Lebensqualität, nicht nur beim Marker.
• Zuverlässige Herstellung in einem mit der Erkrankung vereinbaren Zeitrahmen.
• Teams, die geschult sind, die Toxizität in mehreren Zentren zu erkennen und zu behandeln.

Die aktuellen Studien stehen auf der ersten Stufe. Die Daten selbst erklären, warum: Aktivität bei einer Minderheit, kurze Ansprechen, behandlungsbedingte Todesfälle in zwei der drei Studien und eine Herstellungszeit von bis zu sechs Monaten. Das ist kein Scheitern. Es ist das ehrliche Bild einer Phase 1, und genau das verlangt der Hinweis von Dr. Alexei nicht zu verbergen.

Intermediäre Marker

Der Rückgang des prostataspezifischen Antigens ist nützlich, um Aktivität anzuzeigen, bedeutet aber nicht länger zu leben. Der Beitrag über prognostisches Denken erörtert, wie intermediäre Endpunkte täuschen können, und der Beitrag über die Prätestwahrscheinlichkeit hilft, Ergebnisse zu interpretieren, wenn die Ausgangswahrscheinlichkeit niedrig ist.

Wie man mit dem Patienten spricht

Die Familie aus der Szene verdient eine ehrliche und respektvolle Antwort. Die Neugier ist berechtigt, und sie abzuwerten stößt ab. Der Weg ist zu erklären, was die Technologie tut, was die Studien bisher gezeigt haben und wo sie verfügbar ist, nämlich innerhalb klinischer Studien mit bestimmten Kriterien. Der Beitrag über das SPIKES-Protokoll bietet eine Struktur für schwierige Gespräche.

Was gesagt werden muss

• Die CAR-T-Therapie beim Prostatakrebs ist experimentell und wird nur in Studien angeboten.
• In den veröffentlichten Studien hatte die Mehrheit der Patienten kein dauerhaftes Ansprechen.
• In einigen Studien gab es behandlungsbedingte Todesfälle.
• Es gibt zugelassene Behandlungen, die zuerst oder parallel erwogen werden sollten.
• Bei Interesse kann das Team offene Studien suchen und die Einschlusskriterien prüfen.

Häufige Denkfehler

• Das Ergebnis der Leukämie oder des Myeloms auf Prostatakrebs übertragen.
• Den Rückgang des Markers bei einem Patienten als Beweis für Wirksamkeit darstellen.
• Todesfälle im Zusammenhang mit der Behandlung beim Zusammenfassen der Studien auslassen.
• Zugelassene Therapien aufschieben, um auf einen Studienplatz zu warten.
• Etwas, das noch in Phase 1 ist, als Praxisänderung bezeichnen.

Wie NEXO hilft, dieses Denken zu trainieren

Bei NEXO ist der Fall des Tages fiktiv, mit echter klinischer Präsentation und bis zu sechs fortschreitenden Hinweisen, und Sie stellen die Diagnose, indem Sie den ICD-10-Code suchen. Eine neue Therapie zu bewerten ist ähnlich: Die Hinweise sind die Daten jeder Studie, und die Versuchung ist, die Schlussfolgerung mit dem auffälligsten Hinweis abzuschließen. Der Beitrag über klinische Entscheidungsfindung hilft, das Verfügbare vom Belegten zu trennen, und der Beitrag über diagnostische Unsicherheit hilft, über Unsicherheit zu sprechen, ohne das Vertrauen des Patienten zu verlieren.

Drei Übungen mit Fällen

Wechseln Sie die Quelle. Sagen Sie, wie Sie einen Bericht lesen würden, der nur den Patienten mit einem Rückgang von 98 von 100 beim Marker zitiert.

Wechseln Sie die Phase. Sagen Sie, was in einer Phase-2-Studie erscheinen müsste, damit Sie das Gespräch mit dieser Familie ändern.

Wechseln Sie das Ziel. Sagen Sie, warum eine Biopsie einer einzelnen Läsion nicht alle Metastasen repräsentieren kann.

Die Grenzen der Nutzung des Spiels sind auf der Seite Wirtschaft von NEXO beschrieben. Wenn Sie die Lehre des klinischen Denkens erforschen, erklärt die Seite für Researcher, wie Sie Kontakt aufnehmen. Fachleute, die Fälle schreiben oder prüfen, finden Informationen unter Curator und unter Creators, und Institutionen können das Angebot auf der Seite für Partnerschaften kennenlernen.

Häufige Fragen

Ist die CAR-T-Therapie für Prostatakrebs zugelassen?

Nein. Die veröffentlichten Studien sind Phase 1 mit wenigen Patienten, und die Therapie wird nur im Rahmen klinischer Studien angeboten (Dorff und Mitarbeiter, 2024).

Wie viele Patienten sprachen in den Studien an?

In der Studie mit dem Ziel PSCA hatten 4 von 14 einen Rückgang des prostataspezifischen Antigens über 30 von 100, und nur einer hielt diesen Rückgang (Dorff und Mitarbeiter, 2024). In der Studie mit dem Ziel PSMA waren es 4 von 13 (Narayan und Mitarbeiter, 2022).

Welche Risiken gibt es?

Zytokinfreisetzungssyndrom, Rückgang der Blutzellen nach der Lymphodepletion, Infektionen und Schäden an normalen Geweben, die das Ziel tragen, wie die Zystitis beim Ziel PSCA. Es gab Todesfälle im Zusammenhang mit der Behandlung (Stein und Mitarbeiter, 2024).

Warum wirkt sie bei Leukämie und nicht bei der Prostata?

Der Prostatatumor hat heterogene Ziele, eine Umgebung, die die Lymphozyten abschaltet, und Knochenmetastasen, die schwer zu erreichen sind (Zarrabi und Mitarbeiter, 2023).

Wie findet man eine Studie?

Das Team, das den Patienten betreut, kann offene Studien in öffentlichen Registern suchen und mit Forschungszentren über Einschlusskriterien sprechen, etwa die Expression des Ziels im Tumor.

Abschließende Checkliste

• Ich habe erklärt, dass die CAR-T-Therapie bei Prostatakrebs experimentell ist.
• Ich habe Phase 1 von Evidenz für den Routineeinsatz unterschieden.
• Ich habe Aktivität und Toxizität zusammen genannt, einschließlich der berichteten Todesfälle.
• Ich habe die zugelassenen Optionen geprüft, die der Patient noch erhalten kann.
• Ich habe Hilfe bei der Suche nach klinischen Studien angeboten, falls Interesse besteht.
• Ich habe die Herstellungszeit im Verhältnis zum Tempo der Erkrankung bedacht.
• Ich habe das Gespräch und die Präferenzen des Patienten dokumentiert.

Möchten Sie das Denken mit fortschreitenden Hinweisen üben? Spielen Sie den Fall des Tages.

Literatur

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