Num caso fictício, às três da manhã, uma enfermeira de pronto-socorro chama a residente de clínica para reavaliar um homem de 52 anos que espera há quatro horas por um leito. Ele chegou com dor abdominal, já recebeu analgesia e agora anda pelo corredor, fala alto, reclama da demora e bate com a mão no balcão. A filha, que o acompanha, filma a equipe com o celular e diz que vai denunciar todo mundo. Quando a residente se aproxima, ele aponta o dedo para o rosto dela e diz que, se ninguém resolver, ele resolve do jeito dele. Minutos depois, empurra o suporte de soro, que cai no chão.

Ninguém se feriu. No fim do plantão, a residente pergunta à enfermeira se vale a pena notificar, e a resposta é que isso acontece toda semana e que nunca dá em nada. Este texto organiza o que coortes, revisões e estudos de vários países mostram sobre a violência de pacientes e acompanhantes no dia a dia do hospital: os sinais antes da escalada, a desescalada e o que deve acontecer depois.

Principais pontos

• Numa metanálise de estudos feitos durante a pandemia de COVID-19, a prevalência agrupada de violência verbal contra profissionais de saúde foi de 45,87 por cento e a de violência física de 10,75 por cento (Hadavi et al., 2023).
• A Brøset Violence Checklist, com seis comportamentos observáveis, foi muito específica mas pouco sensível para prever alertas de violência em prontos-socorros australianos (Mitra et al., 2025).
• A desescalada verbal é a primeira linha recomendada, mas a evidência de que ela reduz a violência ainda é fraca e heterogênea (Seiyad et al., 2026).
• A subnotificação é a regra; medo de consequências, descrença de que algo mude e processos confusos aparecem em vários países (Spencer et al., 2023).
• Exposição a violência ou ameaça no trabalho se associou a mais afastamento certificado por transtorno mental numa coorte sueca (Wijkander et al., 2023).

• Um problema de rotina, em tempo de paz
• Prever: os sinais antes da escalada
• Responder: a desescalada
• Depois da agressão
• Estudos em resumo
• Como o NEXO ajuda a treinar esse raciocínio
• Perguntas frequentes
• Take-home messages

Um problema de rotina, em tempo de paz

Ataques a hospitais em guerras são outro fenômeno, discutido no texto sobre Ataques a serviços de saúde em conflitos armados. Aqui o assunto é a agressão verbal ou física de um paciente ou acompanhante, no pronto-socorro e na enfermaria, num dia comum.

Quanto acontece

Os números variam com a definição, o país e o período. Uma revisão sistemática com metanálise reuniu 13 estudos feitos em 2020 e 2021 e encontrou prevalência agrupada de violência no trabalho de 45,80 por cento entre profissionais de saúde, com 45,87 por cento para violência verbal e 10,75 por cento para violência física (Hadavi et al., 2023). Os dados cobrem só 2020 e 2021, e a heterogeneidade entre os estudos foi muito alta, com I² acima de 97 em todas as estimativas (Hadavi et al., 2023). Esses números servem como ordem de grandeza, não como estimativa precisa.

Fora da pandemia, os dados de rotina contam a mesma história. Num estudo transversal com 4862 profissionais de 45 serviços de três níveis de atenção na China, 4,6 por cento relataram agressão física e 17,4 por cento ameaças no último ano (Yang et al., 2019). Em dois hospitais públicos italianos, depois da implantação de um sistema sistemático de vigilância, a taxa anual foi de 2,08 eventos notificados por 100 profissionais, com os prontos-socorros e as enfermarias psiquiátricas como áreas de maior risco (Veronesi et al., 2023).

Uma reportagem da Lancet descreveu um levantamento do Conselho Internacional de Enfermeiros, do Comitê Internacional da Cruz Vermelha, da Federação Internacional de Hospitais e da Associação Médica Mundial, com pouco mais de 120 respostas de organizações (Thornton, 2022). Todas relataram agressão verbal, e a maioria percebeu aumento da violência desde o início da pandemia. O levantamento mede percepções e é pequeno, mas mostra que o problema aparece em países com contextos de segurança muito diferentes.

Onde e quando

Uma coorte retrospectiva de dez anos num pronto-socorro universitário alemão analisou 859 incidentes registrados pela equipe com a escala SOAS-R (Benning et al., 2024). Os eventos se concentraram nas salas de trauma e nos quartos de desintoxicação, foram mais frequentes e mais graves fora do horário comercial, e cerca de um terço foi classificado como grave. Em mais da metade dos registros, a causa da agressão não pôde ser identificada pela equipe. A tendência de aumento das taxas ao longo dos anos não foi significativa, ou seja, o estudo não permite dizer se a violência cresceu.

No estudo italiano, enfermeiros, profissionais mais jovens e homens tiveram as maiores taxas, e em cerca de um terço dos episódios contra profissionais mulheres o agressor era um visitante (Veronesi et al., 2023). Barreiras linguísticas e culturais foram apontadas como fator contribuinte por boa parte das profissionais.

Prever: os sinais antes da escalada

A agressão raramente surge do nada. A Brøset Violence Checklist resume a observação clínica em seis comportamentos, marcados como presentes ou ausentes: confusão, irritabilidade, comportamento ruidoso e agitado, ameaça verbal, ameaça física e ataque a objetos (Mitra et al., 2025). Cada item vale um ponto; zero indica risco baixo, um ou dois risco moderado e três ou mais risco alto.

O que a checklist acerta e o que perde

Em dois prontos-socorros de Melbourne, a escala foi recomendada para todos os atendimentos durante 12 meses e acabou preenchida em 39,4 por cento das 108 274 entradas analisadas (Mitra et al., 2025). Com ponto de corte 3, a especificidade foi de 99,2 por cento e a sensibilidade de 15,6 por cento para alertas não planejados de violência potencial ou real (Mitra et al., 2025). Em outras palavras, uma pontuação alta quase sempre indica risco real, mas a maioria dos episódios ocorreu em pacientes que não pontuaram alto.

Preencher a escala se associou a mais alertas, com razão de chances ajustada de 1,37 (IC 95 de 1,12 a 1,66) (Mitra et al., 2025). Os autores interpretam que a equipe já identificava intuitivamente os pacientes de risco e preenchia a escala justamente neles. O estudo é retrospectivo e mostra associação, sem efeito causal.

Na prática, a lista serve mais para dar nome ao que se vê e para comunicar o risco à equipe do que para descartar perigo. A pergunta útil diante de cada item é o que está por trás dele.

Causas médicas primeiro

Confusão e irritabilidade podem ser delirium, abstinência, intoxicação, hipoglicemia, hipóxia ou dor mal controlada. No estudo alemão, os quartos de desintoxicação estiveram entre os locais com mais eventos (Benning et al., 2024). O raciocínio diagnóstico e o manejo clínico da agitação estão nos textos sobre Delirium hipoativo no idoso internado: 4AT, CAM e prevenção, CIWA-Ar no plantão: quando a escala de abstinência engana e Estimulantes no pronto-socorro: diferencial e o que evitar.

Muitas agressões, porém, vêm de pessoas lúcidas, frustradas com espera, comunicação falha ou más notícias, e às vezes de acompanhantes. Os fatores de contexto contam tanto quanto os do paciente: espera longa, ambiente lotado, troca de plantão e madrugada.

Responder: a desescalada

Uma revisão sistemática de 36 estudos sobre desescalada verbal em hospitais, prontos-socorros, unidades psiquiátricas, cuidados de longa permanência e ambulatórios encontrou grande variação na forma de definir, ensinar e avaliar a técnica (Seiyad et al., 2026). Os estudos de intervenção mostraram, em geral, ganhos de conhecimento, confiança e preparo da equipe. Os estudos observacionais e descritivos destacaram estratégias que se repetem: escuta empática, tom de voz calmo, validação do que a pessoa sente e busca conjunta de solução.

Na beira do leito, isso se traduz em gestos simples:

• Apresentar-se, chamar a pessoa pelo nome e falar devagar, em tom baixo.
• Reconhecer a emoção antes de discutir o conteúdo, por exemplo dizendo que a espera está sendo difícil.
• Explicar o que está acontecendo e o próximo passo concreto, com prazo realista.
• Oferecer escolhas pequenas e possíveis, como esperar sentado ou falar com o enfermeiro responsável.
• Manter distância, deixar a saída livre para si e para o paciente e chamar apoio antes de estar sozinho.
• Saber quando parar de conversar e acionar a segurança.

O que a evidência permite dizer

A força da evidência sobre prevenção é modesta. Uma revisão sistemática com metanálise de ensaios randomizados e quase randomizados encontrou 11 estudos, quatro deles com efeito positivo e significativo, mas risco de viés alto ou incerto (Okubo et al., 2022). A metanálise possível juntou só dois estudos de habilidades individuais, com intervalo de confiança de menos 0,41 a 0,25 para o desfecho de violência, que inclui o nulo e é, portanto, inconclusivo; a medida é uma diferença de médias entre grupos, descrita nos métodos como padronizada e na tabela de resultados como MD (Okubo et al., 2022).

Uma revisão de escopo sobre intervenções contra a violência dirigida a enfermeiros no pronto-socorro identificou 40 estudos em 11 países (Gammone et al., 2026). Programas de treinamento foram os mais comuns, seguidos de ferramentas de avaliação de risco, estratégias de defesa, reuniões multiprofissionais e soluções tecnológicas. A grande maioria das intervenções atuava antes do incidente, e poucas cuidavam do que vem depois. As mudanças no ambiente, como layout, iluminação e controle de acesso, receberam pouca atenção.

No estudo alemão, a maioria dos eventos foi resolvida com intervenção verbal, e intervenções mais enérgicas foram mais frequentes nos eventos de maior gravidade (Benning et al., 2024). A presença de profissionais treinados em desescalada se associou a pontuações mais altas de gravidade registradas, o que os autores interpretam como maior atenção ao problema e à notificação, e não como efeito do treino sobre a violência.

Quando a conversa não basta

A desescalada tem limite. Se a pessoa continua se aproximando, segura um objeto que pode virar arma ou já agrediu alguém, o objetivo passa a ser proteger a equipe, os outros pacientes e o próprio agressor. Isso significa sair do ambiente, acionar a segurança do hospital e, quando a lei local prevê, a polícia. Os passos deste parágrafo são uma síntese da equipe editorial, não um protocolo testado nos estudos citados. O manejo clínico da agitação está fora do escopo deste texto.

No pronto-socorro alemão, os eventos se concentraram fora do horário comercial, quando há menos gente na equipe (Benning et al., 2024). Saber antes quem chamar, por qual meio e em quanto tempo a segurança chega é parte da preparação do plantão, e não algo a descobrir no meio da crise. A revisão de escopo sobre o pronto-socorro descreve reuniões multiprofissionais e ferramentas de avaliação de risco entre as estratégias organizacionais estudadas (Gammone et al., 2026).

Depois da agressão

É nessa fase que a resposta costuma falhar. No estudo chinês, entre os que sofreram agressão física, só 29,1 por cento comunicaram o fato à polícia, 25,7 por cento dos episódios foram investigados e 72,4 por cento dos agressores não sofreram nenhuma consequência (Yang et al., 2019). Entre os agredidos ou ameaçados, 59,4 por cento disseram querer deixar o posto e 76,0 por cento relataram medo de atender pacientes graves ou urgentes (Yang et al., 2019).

Notificação

A subnotificação aparece em praticamente todos os estudos. Uma revisão sistemática com 19 estudos de 16 países agrupou os motivos de enfermeiros para não notificar em três níveis: medo das consequências, percepção de que agressão faz parte do trabalho e desconhecimento do processo; falta de mudança visível, cultura pouco acolhedora e ausência de punição para o agressor; e falta de políticas, treinamento e sistemas simples de notificação (Spencer et al., 2023).

Numa análise de 4109 enfermeiros da Colúmbia Britânica, no Canadá, a crença de que nada mudaria depois de notificar esteve entre os três motivos mais citados para não notificar formalmente, em todas as fontes e formas de violência (Lee et al., 2025). Desconhecer o processo formal e a falta de apoio da liderança também foram frequentes. Num estudo qualitativo com 36 enfermeiros de três hospitais terciários sauditas, as barreiras foram emocionais, organizacionais e culturais, com destaque para a hierarquia rígida e a normalização da violência (Elsharkawy et al., 2025).

Notificar muda o que a instituição enxerga. No estudo italiano, antes da vigilância sistemática a razão entre eventos observados e esperados chegou a 0,27, o que os autores interpretam como subnotificação de até 73 por cento em relação à prevalência esperada pela literatura (Veronesi et al., 2023). O novo sistema combinou formulário padronizado de notificação imediata, análise de causa com psicólogo, oferta de aconselhamento psicológico, plataforma on-line e treinamento periódico, e a razão passou a 1,14 (Veronesi et al., 2023).

No estudo chinês, a ausência de política institucional de notificação se associou a maior chance de agressão física, com razão de chances ajustada de 3,64 (IC 95 de 2,57 a 5,18), numa análise transversal que não estabelece causa (Yang et al., 2019).

O registro deve descrever o que foi dito e feito, com as palavras exatas da ameaça quando possível, o local, o horário, quem presenciou e se houve lesão. Descrições objetivas ajudam a instituição a identificar padrões, como horários, setores e situações de maior risco, e a decidir onde agir. No estudo italiano, os dados da vigilância permitiram identificar os setores e grupos profissionais mais expostos e o papel dos visitantes (Veronesi et al., 2023).

Apoio

As revisões convergem num ponto: a notificação só faz sentido se houver retorno (Spencer et al., 2023). A revisão sobre subnotificação recomenda investigar cada notificação com rapidez, dar retorno em conversa após o evento e oferecer apoio à equipe (Spencer et al., 2023), e o modelo italiano incluiu oferta de aconselhamento psicológico (Veronesi et al., 2023). O roteiro abaixo é uma síntese da equipe editorial a partir dessas fontes, não um protocolo avaliado em estudo:

• Atendimento médico de quem foi agredido, com registro das lesões.
• Notificação no sistema da instituição no mesmo plantão, com descrição objetiva.
• Conversa com a chefia imediata no mesmo dia, para reorganizar a escala se necessário.
• Oferta de apoio psicológico, sem obrigar a pessoa a falar.
• Retorno à equipe sobre o que foi feito com a notificação.
• Orientação sobre registro policial e direitos trabalhistas, conforme a lei local.

A reportagem da Lancet cita experiências como uma linha de apoio por vídeo disponível 24 horas em Portugal e um sistema de notificação de enfermagem em Taiwan cujos casos revisados alimentam o treinamento (Thornton, 2022). São relatos de organizações, sem avaliação controlada.

Afastamento

O impacto pode durar. Num estudo transversal com 471 enfermeiros da Coreia do Sul e de Hong Kong, cerca de três em cada dez relataram violência no trabalho, e quem a viveu tinha piores indicadores de saúde mental e mais respostas pós-traumáticas (Hong et al., 2023). Numa coorte prospectiva sueca de 16 339 trabalhadores de todos os setores da economia, e não só da saúde, a exposição a violência ou ameaça no trabalho se associou a mais afastamento certificado por transtorno mental, com razão de chances de 1,46 (IC 95 de 1,17 a 1,82) (Wijkander et al., 2023). Como a amostra não é de profissionais de saúde, o resultado vale como indicação geral, e o desenho mostra associação, não causa.

Afastar-se depois de uma agressão é, portanto, uma resposta clínica possível, e não um sinal de fraqueza. A decisão deve ser tomada com o médico do trabalho ou o assistente, e o retorno costuma ser mais fácil quando é gradual e combinado com a chefia. Os efeitos do evento sobre o raciocínio na cena, a culpa, o sofrimento moral e o esgotamento estão nos textos sobre Estresse agudo e raciocínio clínico: o que muda na cena, Segunda vítima: o médico depois do erro, Lesão moral: o sofrimento que não é burnout, Burnout na faculdade de medicina: sinais e prevenção e Suicídio entre médicos: riscos e barreiras ao cuidado.

Estudos em resumo

Estudo	Desenho	População	Achado principal
Hadavi, 2023	Revisão sistemática e metanálise	13 estudos com profissionais de saúde, 2020 e 2021	Violência verbal em 45,87 por cento (Hadavi et al., 2023)
Mitra, 2025	Coorte retrospectiva	108 274 entradas em dois prontos-socorros australianos	Especificidade de 99,2 e sensibilidade de 15,6 por cento (Mitra et al., 2025)
Okubo, 2022	Revisão sistemática com metanálise	11 ensaios randomizados e quase randomizados	Metanálise de dois estudos, IC de menos 0,41 a 0,25, inconclusiva (Okubo et al., 2022)
Veronesi, 2023	Estudo prospectivo antes e depois	Profissionais de dois hospitais italianos	Razão observado e esperado de 0,27 para 1,14 (Veronesi et al., 2023)
Yang, 2019	Estudo transversal	4862 profissionais na China	Agressão física em 4,6 por cento no último ano (Yang et al., 2019)
Wijkander, 2023	Coorte prospectiva	16 339 trabalhadores suecos de vários setores	Afastamento por transtorno mental, OR 1,46 (Wijkander et al., 2023)

Fontes: prevalências em por cento dos profissionais estudados; especificidade e sensibilidade em por cento, para ponto de corte 3; o IC de Okubo é de uma diferença de médias entre grupos; razão observado e esperado é adimensional; OR é razão de chances ajustada. Dados de Hadavi et al., 2023, Mitra et al., 2025, Okubo et al., 2022, Veronesi et al., 2023, Yang et al., 2019 e Wijkander et al., 2023.

Voltando ao caso

O homem do início somava irritabilidade, comportamento ruidoso, ameaça verbal, ameaça física e ataque a um objeto, cinco dos seis itens da Brøset Violence Checklist, numa madrugada de pronto-socorro lotado. Antes de tudo, cabia rever se a dor estava controlada e se havia causa médica para a mudança de comportamento. Depois, a desescalada: apresentar-se, reconhecer a espera, explicar o próximo passo, oferecer uma escolha, manter distância e chamar a segurança cedo.

A pergunta da residente no fim do plantão tem resposta. A notificação deveria ser feita no mesmo turno, com retorno da instituição, oferta de apoio a quem foi ameaçado e, se preciso, reorganização da escala. Que isso aconteça toda semana é justamente o motivo para notificar.

Como o NEXO ajuda a treinar esse raciocínio

No NEXO, o caso do dia é fictício, com apresentação clínica real e até seis pistas progressivas, e você propõe o diagnóstico buscando o código na CID-10. Perceber que um paciente agitado pode estar confuso por uma causa médica, e não só irritado com a espera, é o mesmo exercício de juntar pistas e revisar a hipótese que aparece no texto sobre Sinais, sintomas e história: como interpretar o que o paciente traz.

Os limites de uso do jogo estão descritos na página de economia do NEXO. Se você pesquisa ensino de raciocínio clínico, a página para pesquisadores explica como entrar em contato. Profissionais que escrevem ou revisam casos encontram informações em curadoria e em criadores, e instituições podem conhecer a proposta na página para parcerias.

Perguntas frequentes

Agressão verbal também deve ser notificada?

Sim. A violência verbal é a forma mais comum (Hadavi et al., 2023), e no estudo canadense a notificação informal foi menos provável justamente diante de ameaça, abuso emocional e assédio sexual verbal (Lee et al., 2025).

Uma escala de risco substitui o olhar da equipe?

Na coorte australiana, a Brøset Violence Checklist foi muito específica e pouco sensível, e os autores sugerem que a equipe já identificava intuitivamente os pacientes de risco (Mitra et al., 2025). Ela complementa a observação.

Treinamento em desescalada reduz a violência?

Os estudos mostram mais conhecimento e confiança da equipe (Seiyad et al., 2026), mas a metanálise de ensaios foi inconclusiva para o desfecho de violência (Okubo et al., 2022).

Quando considerar afastamento?

Quando os sintomas depois do evento atrapalham o sono, o trabalho ou a vida. A exposição a violência no trabalho se associou a mais afastamento por transtorno mental na coorte sueca (Wijkander et al., 2023).

Take-home messages

• A agressão de pacientes e acompanhantes é frequente em tempo de paz, sobretudo no pronto-socorro e na psiquiatria.
• Confusão, irritabilidade, comportamento ruidoso, ameaças e ataque a objetos são sinais de alerta; causas médicas vêm primeiro.
• A desescalada verbal é a primeira linha, com distância, saída livre e apoio chamado cedo, mas sua eficácia ainda é pouco comprovada.
• Notificar no mesmo plantão, com retorno da instituição, reduz a subnotificação e orienta a prevenção.
• Apoio psicológico e afastamento, quando necessários, fazem parte da resposta.

Jogue o caso do dia no NEXO e treine o raciocínio com pistas progressivas.

Referências

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