Trombose de veia jugular interna em astronauta

Uma astronauta de 42 anos está no segundo mês de uma missão longa numa estação espacial. Ela se sente bem, treina todos os dias e não tem dor nem falta de ar. Num exame de pesquisa de rotina, ela faz um ultrassom do pescoço guiado por especialistas em terra. As imagens mostram uma veia jugular interna esquerda dilatada, com material dentro e sem fluxo visível. Ela usa um contraceptivo oral combinado para suprimir a menstruação durante a missão. A cena é fictícia e foi escrita para ensino, inspirada num relato publicado.

O NEXO é um jogo diário de diagnóstico médico: um caso clínico por dia, até seis pistas progressivas e feedback por proximidade na CID-10 em cinco níveis.

Este texto usa o quadro como cenário de raciocínio clínico. A armadilha é dupla. A ausência de sintomas tenta a equipe a achar que não há nada, e o achado de imagem tenta a equipe a fechar o diagnóstico de trombo sem perguntar se a imagem pode enganar. Em órbita, ainda é preciso decidir um tratamento com estoque limitado e sem laboratório. O texto não é protocolo de agência espacial. Se você joga o caso do dia no NEXO, vai reconhecer o desafio: decidir com poucas pistas e sem o exame que você pediria no hospital.

Principais pontos

• Na microgravidade, o sangue se desloca para a cabeça e o fluxo da jugular interna pode ficar lento ou até inverter.
• Num estudo com 11 tripulantes, 6 tiveram fluxo estagnado ou retrógrado na jugular interna esquerda.
• O primeiro caso de trombose venosa em voo foi descoberto por acaso, numa pessoa sem sintomas.
• Dor no pescoço e cefaleia podem ser confundidas com a doença do movimento espacial.
• O ultrassom de compressão é a base do diagnóstico, mas a técnica é difícil em órbita.
• A anticoagulação em voo depende do estoque a bordo e do risco de sangramento no pouso.

Por que este é um cenário de raciocínio

O caso junta uma pessoa saudável, um ambiente que muda a circulação e um exame feito por quem não é especialista. Harris e colaboradores lembram que, por causa dos recursos limitados e da falta de sintomas, testes para trombose venosa não são feitos de rotina no espaço (Harris e colaboradores, 2023). Quando um achado aparece, ele surge sem a sequência habitual de queixa, exame e hipótese.

A trombose venosa do viajante é tema do post sobre trombose após viagem longa, centrado nas pernas e no voo comercial. Aqui o local é outro, o pescoço, e o mecanismo também: não é a imobilidade na poltrona, e sim o desvio de fluidos para a cabeça.

O que a cena ensina

Como ela não tem queixas, a probabilidade antes do exame vem do contexto: o tempo de missão, o lado esquerdo do pescoço e o contraceptivo com estrogênio. O post sobre probabilidade pré-teste mostra como esses fatores mudam o peso de um achado de imagem.

A circulação da cabeça sem gravidade

Na Terra, em pé, a gravidade ajuda o sangue da cabeça a descer pelas jugulares. Em órbita, essa ajuda some. O post sobre medicina espacial descreve o desvio de fluidos para a cabeça e o rosto inchado dos primeiros dias. A jugular interna é uma das veias que mais sentem essa mudança.

Um estudo com 11 tripulantes da Estação Espacial Internacional mediu a jugular interna com ultrassom. Por volta do dia 50 de voo, 6 tripulantes tinham fluxo estagnado ou retrógrado na jugular interna esquerda, e 1 desenvolveu um trombo oclusivo durante a missão (Marshall-Goebel e colaboradores, 2019). Os autores concluíram que a falta de peso se associa a estase na jugular interna, que pode levar a trombose em astronautas saudáveis.

O que acontece nos primeiros segundos

A mudança começa muito cedo. Em voos parabólicos, que criam alguns segundos sem peso, a área da jugular interna aumentou nos dois lados ao entrar na fase sem gravidade, e um participante teve fluxo estagnado na jugular esquerda que persistiu no voo nivelado (Marshall-Goebel e colaboradores, 2024). O lado esquerdo aparece de novo, como na estação.

A tríade de Virchow em órbita

A tríade de Virchow organiza o raciocínio: estase, lesão do endotélio e mudança na coagulação. Harris e colaboradores descrevem que há sinais de mudança no fluxo, na distensão e na pressão das veias, de dano ao endotélio e possivelmente de hipercoagulabilidade no voo, de modo que todos os lados da tríade podem estar alterados, embora os dados não sejam conclusivos (Harris e colaboradores, 2023).

Uma revisão sistemática sobre ultrassom venoso no voo espacial encontrou aumento da área e da pressão da jugular interna, associado a fluxo reduzido, estagnado ou retrógrado, que em média respondeu a manobras como pressão negativa na parte inferior do corpo, Valsalva e compressão da jugular do outro lado. Comparado aos padrões usados na Terra, o ultrassom em voo não cumpriu todos os critérios de adequação, e os estudos sobre trombose relataram um único trombo (Elias e colaboradores, 2024).

O peso do contraceptivo

O estrogênio é um fator de risco conhecido para trombose. No relato publicado, a astronauta usava um contraceptivo oral combinado para suprimir a menstruação (Limper e Jordan, 2026). Uma revisão sobre anticoagulantes na microgravidade registra a recomendação de trocar contraceptivos com estrogênio por formulações só com progestágeno em astronautas (Watfa e colaboradores, 2026). Na astronauta do caso, o contraceptivo soma risco à estase.

Um risco pouco estudado

A suspeita de que o voo espacial cria um estado de coagulação aumentada surgiu nos estudos do Skylab, nos anos 1970, mas sem evidência científica documentada na época (Fall e Bailey, 2026). Uma revisão sistemática da agência espacial europeia, feita depois desse primeiro caso, encontrou dados de dilatação das veias da cabeça, aumento da pressão venosa e fluxo menor ou reverso na microgravidade, além de fibrinogênio alto, marcadores de geração de trombina e dano ao endotélio. Os autores concluíram que ainda não se sabe se essas mudanças aumentam de fato o risco de tromboembolismo no voo (Kim e colaboradores, 2021).

Um modelo numérico da circulação da cabeça ajuda a explicar o fluxo menor. Sem os gradientes hidrostáticos, a pressão venosa no corpo cai, a pressão transmural da jugular interna fica negativa e a resistência da veia sobe. O plexo vertebral, de paredes rígidas, não sofre esse efeito e passa a receber mais fluxo (Lan e colaboradores, 2021).

O relato que abriu a discussão

O primeiro caso de trombose venosa associada ao voo espacial foi publicado como relato em 2020 (Auñón-Chancellor e colaboradores, 2020). Uma revisão recente resume os dados: uma astronauta na faixa dos 40 anos, sem história pessoal ou familiar de tromboembolismo, teve trombose da jugular interna esquerda descoberta num ultrassom de pesquisa. Exceto por uma jugular externa esquerda proeminente, ela não tinha sintomas específicos, nem cefaleia nem piora do rosto inchado habitual no espaço (Limper e Jordan, 2026).

O trombo tinha desaparecido 10 dias depois do pouso, e nenhuma causa específica foi encontrada no voo nem na investigação de trombofilia depois (Limper e Jordan, 2026).

Sintomas que se escondem

Limper e Jordan apontam outro problema: os sintomas mais marcantes da trombose do pescoço, dor cervical e cefaleia, podem ser confundidos com os da doença do movimento espacial e com o rosto inchado do voo (Limper e Jordan, 2026). O post sobre doença do movimento espacial descreve esses sintomas dos primeiros dias. Uma cefaleia nova no segundo mês de missão, quando a adaptação já passou, merece outra leitura.

Diagnóstico: o que o ultrassom consegue dizer

Na Terra, o ultrassom de compressão é descrito como método sensível e específico para trombose venosa aguda nas veias dos membros e nas jugulares. A técnica se baseia na compressibilidade: uma veia que colapsa sob a sonda praticamente afasta o trombo (Harris e colaboradores, 2023).

Em órbita, o teste tem dois problemas. Harris e colaboradores descrevem que, se a veia não colapsa, o achado pode perder especificidade, porque a pressão nas veias do pescoço é maior e exige mais força para colapsar a veia. Além disso, controlar à mão a pressão da sonda na microgravidade é difícil, e mesmo com orientação remota de especialistas em terra quem gera a pressão é um tripulante com pouca experiência (Harris e colaboradores, 2023). No pescoço, há ainda o risco de estimular o seio carotídeo.

Trombo ou artefato

Esse ponto não é teórico. Limper e Jordan relatam que, com base nas imagens publicadas e no fato de que não se fez compressão da veia, alguns pesquisadores questionaram o diagnóstico de trombo oclusivo e sugeriram artefato causado por distúrbios do fluxo na jugular. Separação do fluxo e fluxo reverso também poderiam explicar os achados (Limper e Jordan, 2026).

O post sobre diagnóstico diferencial mostra como manter uma hipótese concorrente viva. Aqui a concorrente é a estase com fluxo lento ou reverso, sem trombo.

Os exames que faltam

Na Terra, um dímero D baixo junto com um escore de Wells baixo ajuda a afastar trombose nas pernas. Harris e colaboradores lembram que o dímero D é pouco estabelecido para os membros superiores e o pescoço, que a faixa normal no voo não é conhecida e que nem o dímero D nem o escore de Wells estão disponíveis ou validados no voo espacial (Harris e colaboradores, 2023). Sobra o ultrassom com Doppler colorido, que está disponível na estação (Watfa e colaboradores, 2026).

Diagnóstico diferencial no pescoço

A lista de hipóteses para um achado na jugular interna inclui estase sem trombo, trombo verdadeiro, compressão externa da veia e artefato de técnica. Na Terra, entrariam também a trombose por cateter e a infecção da faringe que se estende à veia. A astronauta não tem cateter, febre nem dor de garganta, e essas hipóteses perdem peso.

A tabela resume as pistas do caso e o que cada uma sugere.

Pista	O que sugere	Fonte
Segundo mês de missão	Janela em que a estase da jugular foi medida	Marshall-Goebel e colaboradores, 2019
Lado esquerdo	Lado com fluxo estagnado ou retrógrado na maioria dos tripulantes	Marshall-Goebel e colaboradores, 2019
Contraceptivo com estrogênio	Fator de risco somado à estase	Watfa e colaboradores, 2026
Veia que não colapsa	Trombo provável, com especificidade menor em órbita	Harris e colaboradores, 2023
Fluxo ausente no Doppler	Trombo ou estase intensa	Limper e Jordan, 2026
Ausência de sintomas	Comum no único caso descrito	Limper e Jordan, 2026

Repetir antes de decidir

Quando a dúvida é técnica, a melhor pista seguinte é outro exame bem feito. Repetir o ultrassom com tentativa de compressão, em outro dia e com orientação remota cuidadosa, ajuda a separar trombo de estase. O post sobre tomada de decisão clínica discute quando um exame a mais muda a conduta.

Conduta: anticoagular com estoque limitado

A decisão de anticoagular em órbita pesa riscos que não existem no hospital. Watfa e colaboradores descrevem que heparina de baixo peso molecular, apixabana e aspirina podem estar disponíveis a bordo e são usadas sob orientação do médico de voo quando há indicação clínica (Watfa e colaboradores, 2026). Os estoques são pequenos, porque ninguém planeja tratar uma trombose em órbita.

O que foi feito no relato publicado

Harris e colaboradores descrevem o tratamento da astronauta. Ela recebeu enoxaparina uma vez ao dia, na dose de 1,5 mg/kg, depois reduzida para 1 mg/kg para estender o estoque (Harris e colaboradores, 2023). No dia 42, passou para apixabana 5 mg duas vezes ao dia, com redução de dose aos 3 meses. O anticoagulante foi suspenso 4 dias antes do retorno à Terra, para diminuir o risco de sangramento por trauma na reentrada (Harris e colaboradores, 2023). Essas doses contam o que foi feito num único caso, e não uma recomendação.

O relato original traz os detalhes: a dose de enoxaparina foi reduzida de 1,5 mg/kg para 1 mg/kg uma vez ao dia depois de 33 dias, e a dose de apixabana caiu de 5 mg para 2,5 mg duas vezes ao dia aos 3 meses. Como não havia agente de reversão a bordo, protamina e concentrado de complexo protrombínico foram enviados à estação. Dez dias depois do pouso, o ultrassom não mostrava trombo (Auñón-Chancellor e colaboradores, 2020).

Limper e Jordan confirmam a sequência de heparina de baixo peso molecular seguida de apixabana e o motivo da suspensão: o pouso previsto como duro da cápsula (Limper e Jordan, 2026).

Por que a apixabana

Limper e Jordan apresentam a apixabana como o anticoagulante de escolha no espaço, pelo menor risco de sangramento, por ser autorizada para profilaxia e tratamento e por já ter sido usada em órbita. Na tabela da revisão, o esquema de tratamento é de 10 mg duas vezes ao dia nos primeiros 7 dias e depois 5 mg duas vezes ao dia, sem necessidade de exames de controle (Limper e Jordan, 2026). Os autores também lembram que os efeitos do ambiente espacial sobre a ação dos remédios quase não foram estudados.

Se houver sangramento

A reversão é outro limite. Na revisão de Limper e Jordan, o andexanete alfa, antídoto específico dos inibidores do fator Xa, não está disponível na estação pela complexidade de armazenamento e preparo, e a alternativa listada é o concentrado de complexo protrombínico de 4 fatores (Limper e Jordan, 2026). Por isso a equipe precisa pensar no sangramento antes de começar, e não depois.

Prevenção e o que vem depois do pouso

A pergunta seguinte é como evitar o próximo caso. O estudo de Marshall-Goebel e colaboradores testou a pressão negativa na parte inferior do corpo, um equipamento que envolve as pernas e puxa o sangue para baixo. Ela se associou a melhora do fluxo da jugular em 10 de 17 sessões no voo, e os autores a apontam como uma contramedida promissora (Marshall-Goebel e colaboradores, 2019). O mesmo estudo identificou depois, na revisão das imagens, um possível trombo parcial em outro tripulante.

Para quem já tem risco, a prevenção com remédio também entra na discussão. Limper e Jordan sugerem que, se a profilaxia for desejada, a apixabana em dose baixa de 2,5 mg duas vezes ao dia pode ser uma escolha racional, porque esse conceito funcionou na prevenção de trombose em pacientes com câncer e depois de prótese de quadril (Limper e Jordan, 2026). A revisão de Watfa e colaboradores, no entanto, não encontrou nenhum estudo que preenchesse os critérios para avaliar anticoagulantes na microgravidade e precisou se reorganizar como revisão narrativa (Watfa e colaboradores, 2026). A evidência direta não existe.

Seleção antes do voo

A mesma revisão registra a troca de contraceptivos com estrogênio por formulações só com progestágeno e cita a história de tromboembolismo sem causa como fator de risco considerado antes da missão (Watfa e colaboradores, 2026). Os autores lembram que missões comerciais e mais longas devem trazer pessoas com perfis de risco mais variados. O post sobre aptidão para voar trata da avaliação antes do embarque em voo comercial.

Depois do retorno

Na Terra, a astronauta volta a ter gravidade, e o fluxo da jugular muda de novo. No relato publicado, o trombo tinha desaparecido 10 dias depois do pouso, e a investigação de trombofilia não achou causa (Limper e Jordan, 2026). O seguimento inclui um ultrassom de controle feito por especialista, com compressão, e a decisão sobre manter ou não a anticoagulação. O post sobre raciocínio prognóstico discute como planejar esse acompanhamento.

Raciocínio passo a passo no caso

Para a astronauta do caso, a sequência fica assim. O achado é incidental, num exame de pesquisa. A probabilidade antes do exame é moderada: segundo mês de missão, lado esquerdo, contraceptivo com estrogênio. A imagem sugere trombo, mas a técnica tem limites. O próximo passo é repetir o ultrassom com tentativa de compressão e Doppler, com orientação remota cuidadosa.

Se o trombo se confirma, a equipe em terra discute a anticoagulação com os remédios a bordo, o estoque disponível e o tempo até o fim da missão. A troca do contraceptivo com estrogênio entra na conversa. A conduta inclui exames de controle em órbita, a data de suspensão antes do pouso e o ultrassom depois do retorno.

Decidir sem certeza

A equipe nunca terá certeza absoluta. O post sobre incerteza diagnóstica mostra como agir quando a dúvida não vai desaparecer. O post sobre calibração da confiança ajuda a dizer, em voz alta, o quanto a equipe acredita no trombo, e a rever essa confiança a cada novo exame.

Erros comuns

O primeiro erro é achar que sem sintomas não há doença. O único caso descrito foi descoberto por acaso, numa pessoa sem queixas específicas (Limper e Jordan, 2026).

O segundo erro é atribuir cefaleia e dor no pescoço à adaptação ao espaço sem pensar na veia. Os sintomas se sobrepõem (Limper e Jordan, 2026).

O terceiro erro é fechar o diagnóstico de trombo com uma imagem sem compressão. O artefato por fluxo lento ou reverso é uma alternativa real (Limper e Jordan, 2026).

O quarto erro é aplicar regras da Terra que não valem em órbita. Dímero D e escore de Wells não estão validados no voo (Harris e colaboradores, 2023).

O quinto erro é esquecer o pouso. A reentrada e o pouso trazem risco de trauma, e a anticoagulação precisa de uma data de suspensão (Harris e colaboradores, 2023).

O sexto erro é tratar a evidência da Terra como se fosse do espaço. A revisão de Watfa e colaboradores não encontrou nenhum estudo de anticoagulantes em pessoas expostas à microgravidade (Watfa e colaboradores, 2026), e Limper e Jordan lembram que os efeitos do voo sobre a absorção e a ação dos remédios quase não foram estudados (Limper e Jordan, 2026). Cada decisão em órbita é, na prática, uma extrapolação. Dizer isso em voz alta ajuda a equipe a revisar a conduta a cada exame de controle, em vez de seguir um esquema fixo por inércia, e a registrar com clareza o que foi decidido e por quê.

Como o NEXO ajuda a treinar esse raciocínio

No NEXO, o caso do dia é fictício, com apresentação clínica real e até seis pistas progressivas. Você propõe um diagnóstico buscando o código na CID-10 e recebe um retorno de proximidade em cinco níveis, que mostra se o palpite ficou no código exato, na mesma categoria, no mesmo grupo, no mesmo capítulo ou em outro capítulo. Esse formato combina com o tema deste texto: tromboses em locais diferentes ficam no mesmo capítulo, mas o lugar do trombo muda o raciocínio. O post sobre CID-10 mostra como achar o código certo.

Para usar o caso do dia como treino, experimente três hábitos. Antes do primeiro palpite, pergunte o que o ambiente faz com a fisiologia. A cada pista, veja se ela muda a conduta ou só confirma o que você já pensava. Depois do resultado, anote se você considerou a hipótese de artefato.

Três exercícios com casos

Pergunte pelo ambiente. Para cada caso, escreva como o lugar onde a pessoa está muda a circulação, a respiração ou o metabolismo.

Questione o exame. Para cada exame, escreva em uma frase o que pode fazer o resultado enganar.

Planeje com recursos limitados. Escreva a conduta que você daria se tivesse apenas os remédios de um kit pequeno.

O post sobre aprendizagem baseada em casos clínicos mostra como casos ajudam a fixar esse hábito.

Os limites de uso do jogo estão descritos na página de economia do NEXO. Se você pesquisa ensino de raciocínio clínico, a página para pesquisadores explica como entrar em contato. Profissionais que escrevem ou revisam casos encontram informações em curadoria e em criadores, e instituições podem conhecer a proposta na página para parcerias.

Perguntas frequentes

A microgravidade pode deixar o fluxo da jugular interna lento ou reverso?

Sim. Num estudo com 11 tripulantes, 6 tiveram fluxo estagnado ou retrógrado na jugular interna esquerda por volta do dia 50 de voo (Marshall-Goebel e colaboradores, 2019).

Uma trombose de jugular pode passar sem sintomas em órbita?

Sim. No único caso descrito, a astronauta tinha apenas uma jugular externa proeminente (Limper e Jordan, 2026).

O ultrassom pode ser feito por um tripulante?

Sim. O exame é feito por tripulantes com orientação remota de especialistas em terra, com as limitações de técnica descritas por Harris e colaboradores (Harris e colaboradores, 2023).

Há anticoagulantes a bordo da estação?

Sim. Heparina de baixo peso molecular, apixabana e aspirina podem estar disponíveis e são usadas sob orientação do médico de voo (Watfa e colaboradores, 2026).

O trombo do relato publicado desapareceu?

Sim. O trombo tinha desaparecido 10 dias depois do pouso (Limper e Jordan, 2026).

Checklist final

• Considerei o tempo de missão e o lado do pescoço na probabilidade antes do exame.
• Perguntei por contraceptivo com estrogênio e outros fatores de risco.
• Diferenciei sintomas de adaptação ao espaço de sintomas novos no meio da missão.
• Pedi ultrassom com tentativa de compressão e Doppler.
• Mantive estase e artefato como hipóteses concorrentes.
• Lembrei que dímero D e escore de Wells não estão validados em voo.
• Conferi o estoque de anticoagulantes a bordo antes de escolher o esquema.
• Planejei o que fazer em caso de sangramento.
• Marquei a data de suspensão antes do pouso.
• Planejei o ultrassom de controle depois do retorno.

Quer praticar o raciocínio com pistas progressivas? Jogue o caso do dia.

Referências

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