Internato: como treinar prioridade e hipótese

Calçar as luvas sozinho na sala de procedimentos é uma coisa; calçar as luvas com o paciente e o preceptor olhando é outra. Com a hipótese diagnóstica acontece o mesmo.

O NEXO é um jogo diário de diagnóstico médico: um caso clínico por dia, seis pistas progressivas e feedback por proximidade na CID-10 em cinco níveis.

No internato, o raciocínio clínico passa a acontecer em voz alta, diante do preceptor, e com consequência para o paciente. Este texto trata de como treinar duas partes desse raciocínio: priorizar as hipóteses, pesando gravidade e probabilidade, e apresentá-las ao preceptor de um jeito que mostre o que você pensou. Como estudar com pouco tempo no internato está em como estudar no internato, e as bases da priorização, em raciocínio clínico.

Principais pontos

• A decisão clínica pesa a probabilidade da doença junto com as consequências de tratar, testar ou esperar.
• Num experimento com casos complexos, quem acertou mais manteve a lista aberta, buscou mais dados e trocou de hipótese diante de informação contrária.
• Analisar a hipótese inicial antes de fechar o diagnóstico melhorou a acurácia de residentes e especialistas.
• O SNAPPS organiza a apresentação do caso em seis passos, e o preceptor de um minuto organiza o ensino do preceptor em cinco.
• As revisões sobre os dois modelos encontraram mais diagnósticos diferenciais e mais dúvidas expressas, com evidência de qualidade baixa a moderada.
• O jogo entra no treino da hipótese a cada pista; a decisão à beira do leito se treina com o paciente e o preceptor.

Sumário

• Gravidade e probabilidade juntas
• O diferencial perigoso e a lista aberta
• Apresentar ao preceptor
• Treinar a apresentação
• Onde o jogo entra no treino
• Perguntas frequentes
• Checklist do raciocínio no internato

Gravidade e probabilidade juntas

As três perguntas da priorização, qual hipótese é a mais provável, a mais grave e a tratável, estão no texto sobre raciocínio clínico. No internato, elas deixam de ser exercício e passam a orientar o que se pede, o que se trata e o que se observa.

A decisão pesa probabilidade e consequência

A abordagem de limiares na decisão clínica mostra por que a probabilidade sozinha não decide (Pauker e Kassirer, 1980). Os limiares de teste e de tratamento dependem da confiabilidade e dos riscos do exame e dos benefícios e riscos do tratamento (Pauker e Kassirer, 1980). Os detalhes do método estão no texto sobre probabilidade pré-teste.

Na prática do internato, isso quer dizer que uma hipótese pouco provável pode merecer ação imediata quando deixá-la passar custa caro e afastá-la é seguro. É o que a expressão "gravidade antes de probabilidade" tenta resumir, e o que fica mais preciso como "gravidade junto com probabilidade".

Por que o perigoso pesa tanto

Uma estimativa por modelagem para os Estados Unidos calculou em 795 mil por ano as pessoas que ficam com incapacidade permanente ou morrem por doenças perigosas mal diagnosticadas (Newman-Toker et al., 2024). As doenças que concentram esses danos e os sinais de alarme de queixas comuns estão no texto sobre como estudar no internato.

Pensar sobre o próprio pensamento

Uma revisão sobre erros cognitivos no diagnóstico descreve várias estratégias para reduzi-los e destaca a metacognição: dar um passo atrás no problema imediato para examinar e refletir sobre o próprio processo de pensamento (Croskerry, 2003). O catálogo dos vieses está no texto sobre diagnóstico diferencial. No internato, a metacognição cabe numa pergunta curta antes de apresentar o caso: "por que estou pensando nisso, e o que eu deixaria passar se estivesse errado?".

Dizer as duas coisas em voz alta

No internato, a priorização aparece na fala. Como sugestão prática, ao apresentar um caso, diga a hipótese mais provável e a mais grave em frases separadas, com o motivo de cada uma: "penso primeiro em X por causa de A e B; preciso afastar Y porque C". O preceptor vê, numa frase, que você pesou as duas coisas, e pode corrigir o peso que você deu a cada uma.

O diferencial perigoso e a lista aberta

Pôr a hipótese grave na lista é o primeiro passo. O segundo é mantê-la ali até ser afastada, mesmo quando a hipótese favorita parece confirmada. Ancoragem e fechamento prematuro estão no texto sobre diagnóstico diferencial; aqui, o foco é o que os estudos mostram sobre quem consegue manter a lista aberta.

Persistir e aceitar a troca

Num experimento com 75 participantes, 25 estudantes do terceiro ano, 25 residentes de clínica médica e 25 docentes resolveram quatro casos complexos (Krupat et al., 2017). Nas primeiras quatro rodadas de informação, os casos apontavam para poucas possibilidades; a partir da quinta, os dados contradiziam o que veio antes (Krupat et al., 2017).

A acurácia não diferiu entre os três níveis de formação (Krupat et al., 2017). Em todos os níveis, acertou mais quem tinha listas de diferencial mais longas, quem persistiu pedindo mais rodadas de informação e quem trocou a hipótese principal diante de dados contrários (Krupat et al., 2017). Os autores sugerem ensinar os clínicos a superar as tendências ligadas ao erro (Krupat et al., 2017).

O estudo também mediu a certeza no diagnóstico e a tendência a trocar de hipótese, além do tamanho do diferencial e da persistência na coleta de dados (Krupat et al., 2017). Como os docentes certamente sabem mais do que os estudantes, e a acurácia foi parecida, os autores apontam para fatores cognitivos, e não só para o conhecimento, como alvo do ensino (Krupat et al., 2017).

Analisar a primeira hipótese

Num estudo com 9 nefrologistas e 6 residentes de nefrologia, os participantes deram um diagnóstico inicial a partir da apresentação de cada caso e depois analisaram os dados restantes (Bass et al., 2013). Depois de analisar a hipótese inicial, a acurácia dos nefrologistas passou de 31,1% para 65,6%, e a dos residentes, de 40,0% para 70,0% (Bass et al., 2013). O estudo é pequeno e de uma especialidade só, mas sugere que vale tratar a primeira hipótese como um começo, a ser analisado.

O que isso muda no internato

Como sugestão prática, use três hábitos com cada paciente:

1. Diga a hipótese cedo, mas como hipótese: "minha primeira ideia é X".
2. Procure o dado que contradiz: o que eu esperaria encontrar se fosse Y, a alternativa grave?
3. Aceite trocar: quando um dado novo não combina, diga isso em voz alta e refaça a lista.

O peso do contexto

O raciocínio no internato também depende de quem está do lado. Uma revisão de escopo sobre avaliação do raciocínio clínico incluiu a apresentação oral do caso entre os métodos de avaliação no ambiente de trabalho, ao lado da observação direta e das notas escritas (Daniel et al., 2019). A revisão incluiu 377 artigos e organizou os métodos em três grupos: avaliações fora do ambiente de trabalho, como questões de múltipla escolha e testes de concordância de scripts; avaliações em ambiente simulado, como as estações de prova prática; e avaliações no ambiente de trabalho (Daniel et al., 2019). Os autores recomendam combinar métodos complementares, porque cada um capta uma parte diferente do raciocínio (Daniel et al., 2019). Por isso vale cuidar da apresentação: ela é um dos lugares em que o raciocínio aparece para quem avalia.

Apresentar ao preceptor

Dois modelos organizam essa conversa. O SNAPPS foi criado para o estudante conduzir a apresentação; o preceptor de um minuto foi criado para o preceptor conduzir o ensino. Os dois cabem no ritmo do internato.

SNAPPS: o estudante conduz

O SNAPPS foi descrito para o ensino ambulatorial como um modelo em que a apresentação do caso vira uma conversa ativa entre estudante e preceptor (Wolpaw et al., 2003). Os autores partiram da observação de um estudante relativamente passivo, que só relatava a história e o exame ao preceptor (Wolpaw et al., 2003). O nome é um mnemônico de seis passos (Wolpaw et al., 2003):

Passo	Em inglês	O que fazer
S	Summarize	Resumir brevemente a história e os achados
N	Narrow	Estreitar o diferencial para duas ou três possibilidades relevantes
A	Analyze	Analisar o diferencial, comparando e contrastando as possibilidades
P	Probe	Perguntar ao preceptor sobre dúvidas, dificuldades ou abordagens alternativas
P	Plan	Planejar o manejo dos problemas do paciente
S	Select	Escolher um tema do caso para estudar por conta própria

Passos traduzidos de Wolpaw et al., 2003.

O modelo se apoia no trabalho de Bordage sobre aprendizagem cognitiva e em estudos sobre prática reflexiva de educadores (Wolpaw et al., 2003). A ideia central é dar ao estudante a iniciativa da conversa, e ao preceptor o papel de facilitar, numa troca em que os dois têm função definida (Wolpaw et al., 2003).

No estudo piloto, com estudantes do terceiro ano e seus preceptores, o retorno foi entusiasmado e destacou a importância de treinar os dois lados (Wolpaw et al., 2003).

Cada passo, no internato

O SNAPPS nasceu no ambulatório, mas os passos se aplicam a outros cenários. Como sugestão prática, o que cada passo pede de você no internato:

• Resumir: uma ou duas frases, com os achados que mudam a lista; o resumo do problema está no texto sobre raciocínio clínico.
• Estreitar: duas ou três hipóteses, incluindo a grave que precisa ser afastada.
• Analisar: para cada hipótese, o que a apoia e o que pesa contra.
• Perguntar: a dúvida real, e não uma pergunta para agradar.
• Planejar: uma proposta, mesmo que o preceptor mude depois.
• Escolher: um tema pequeno o bastante para estudar no mesmo dia.

O que o ensaio do SNAPPS mostrou

Num ensaio randomizado com 64 estudantes do terceiro ano em estágio de medicina de família, um grupo recebeu treino em SNAPPS, outro treino em retorno, e o terceiro seguiu o ensino habitual (Wolpaw et al., 2009). Os estudantes gravaram as apresentações de casos na última semana do estágio, e o grupo do SNAPPS superou os outros dois em todas as categorias de expressão do raciocínio e das dúvidas (Wolpaw et al., 2009). As apresentações com SNAPPS não foram mais longas do que as habituais, e foram 1 minuto mais longas do que as do grupo do retorno (Wolpaw et al., 2009).

Preceptor de um minuto: o preceptor conduz

O modelo das "microhabilidades", conhecido como preceptor de um minuto, foi proposto para médicos de família da comunidade que ensinam em tempo parcial e para docentes em início de carreira (Neher et al., 1992). Ele tem cinco passos (Neher et al., 1992):

1. Obter um compromisso: pedir ao estudante que diga o que acha.
2. Buscar as evidências: perguntar o que sustenta essa ideia.
3. Ensinar regras gerais: tirar do caso uma lição que vale para outros.
4. Reforçar o que foi bem feito.
5. Corrigir os erros.

Passos traduzidos de Neher et al., 1992.

Num estudo com 116 preceptores de sete universidades que assistiram a vídeos roteirizados, quem viu o modelo do preceptor de um minuto avaliou melhor as habilidades dos estudantes e se sentiu mais confiante ao avaliá-las (Aagaard et al., 2004). Os preceptores também julgaram o modelo mais efetivo e mais eficiente do que o tradicional (Aagaard et al., 2004). O estudo mede a avaliação dos preceptores, e não a aprendizagem dos estudantes.

O que as revisões dizem

Uma revisão sistemática com meta-análise sobre os dois modelos incluiu 12 estudos na revisão e 10 na meta-análise (Teixeira Ferraz Grünewald et al., 2023). Nos ensaios randomizados, os modelos melhoraram a duração da apresentação e da discussão, o número de diagnósticos diferenciais justificados e o número de dúvidas expressas, com resultados melhores para o SNAPPS (Teixeira Ferraz Grünewald et al., 2023). A literatura, no conjunto, era formada sobretudo por estudos quase experimentais de baixa qualidade (Teixeira Ferraz Grünewald et al., 2023).

Outra revisão, só de ensaios randomizados do SNAPPS, encontrou 5 estudos com estudantes e residentes (Flores-Cohaila et al., 2024). Com certeza baixa a moderada, o SNAPPS aumentou a duração da apresentação, e pode aumentar o número de diagnósticos diferenciais e de dúvidas expressas (Flores-Cohaila et al., 2024). Nenhum estudo mediu efeitos no serviço ou nos pacientes, e o modelo pareceu mais útil para residentes do que para estudantes (Flores-Cohaila et al., 2024). Se você pesquisa ensino do raciocínio, o NEXO Researcher é o programa para pesquisadores e instituições que queiram propor estudos sobre aprendizagem e raciocínio diagnóstico com o NEXO.

O que essa evidência permite dizer

Os dois modelos mudam a forma da apresentação: mais diferencial, mais dúvidas ditas em voz alta, mais discussão. Isso é coerente com o objetivo deles, que é tornar o raciocínio visível. O que ainda falta medir é se essa mudança leva a diagnósticos melhores no serviço e a melhores resultados para os pacientes (Flores-Cohaila et al., 2024). Usar o modelo como estrutura de conversa é uma escolha razoável; esperar dele mais do que isso ainda depende de novos estudos.

Os dois modelos lado a lado

	SNAPPS	Preceptor de um minuto
Quem conduz	O estudante (Wolpaw et al., 2003)	O preceptor (Neher et al., 1992)
Número de passos	Seis (Wolpaw et al., 2003)	Cinco (Neher et al., 1992)
Ponto forte	Dúvidas e diferencial ditos em voz alta (Wolpaw et al., 2009)	Compromisso com uma hipótese e regra geral
Evidência	Certeza baixa a moderada (Flores-Cohaila et al., 2024)	Sobretudo estudos de baixa qualidade (Teixeira Ferraz Grünewald et al., 2023)

Treinar a apresentação

Conhecer o modelo é o começo; usá-lo no ritmo do serviço pede treino. As sugestões abaixo são sugestões práticas do Editorial.

Um exemplo de apresentação

Um exemplo de apresentação em SNAPPS, num caso de dor torácica, para mostrar a estrutura:

• Resumir: "Homem com dor no peito ao esforço, com fatores de risco cardiovascular, sem dor no momento."
• Estreitar: "Penso em síndrome coronariana; preciso afastar dissecção de aorta e embolia pulmonar."
• Analisar: "A dor ao esforço favorece a primeira; a ausência de dor nas costas e de falta de ar pesa contra as outras duas, mas não as afasta."
• Perguntar: "Qual achado o senhor usaria para afastar a dissecção aqui?"
• Planejar: "Proponho eletrocardiograma e exames laboratoriais, e discutir com a equipe o próximo passo."
• Escolher: "Vou estudar os achados que separam dissecção de síndrome coronariana."

O exemplo serve para mostrar a estrutura; a conduta de cada caso é da equipe responsável.

Quando o tempo é curto

Nem toda apresentação cabe nos seis passos completos. No plantão ou numa visita corrida, como sugestão prática, guarde três: o resumo, a hipótese mais provável com a grave a afastar, e a pergunta ao preceptor. Os outros passos podem vir depois, na discussão do caso ou no estudo do dia.

Treinar em voz alta antes

O gancho do texto lembra que a mesma tarefa fica mais difícil com alguém olhando. Antes de apresentar, diga o SNAPPS em voz baixa, sozinho, no intervalo entre o exame do paciente e a discussão. Com a turma, revezem: um apresenta, outro faz o papel do preceptor e usa os cinco passos do preceptor de um minuto.

Pedir o compromisso a si mesmo

O primeiro passo do preceptor de um minuto, obter um compromisso (Neher et al., 1992), também serve de autotreino. Antes de ouvir a opinião de alguém, escreva a sua hipótese e o motivo. Quando o preceptor discordar, você saberá exatamente onde o seu raciocínio se separou do dele.

Escolher o tema de estudo

O último passo do SNAPPS, escolher um tema do caso para estudar (Wolpaw et al., 2003), liga a apresentação ao estudo do dia. Como usar esse tema com pouco tempo está em como estudar no internato.

Quando o preceptor discorda

A discordância é a parte mais útil da apresentação, desde que você saiba onde ela está. Como sugestão prática, quando o preceptor propuser outra hipótese ou outro plano, pergunte qual dado pesou para ele. Se for um dado que você não viu, o problema estava na coleta; se for um dado que você viu mas pesou diferente, o problema estava na interpretação. Os dois pedem estudos diferentes, e anotar qual foi o caso ajuda a escolher o tema do último passo do SNAPPS.

O quinto passo do preceptor de um minuto, corrigir os erros, e o quarto, reforçar o que foi bem feito (Neher et al., 1992), também valem para você. Depois de cada discussão, anote uma coisa que deu certo no seu raciocínio e uma que precisa mudar.

Erros comuns na apresentação

• Relatar sem concluir: contar a história inteira sem dizer o que você acha; o SNAPPS nasceu justamente para mudar esse padrão (Wolpaw et al., 2003).
• Uma hipótese só: sem diferencial, o preceptor não vê o que você considerou.
• Esconder a dúvida: a dúvida dita em voz alta é o que o preceptor pode ensinar (Wolpaw et al., 2009).
• Esquecer a hipótese grave: ela precisa aparecer, mesmo que seja para dizer como foi afastada.
• Não escolher o tema de estudo: o último passo liga a apresentação ao estudo do dia.

Uma semana de treino

O plano abaixo é uma sugestão prática do Editorial.

Dia	Foco
Segunda	Dizer a hipótese mais provável e a grave em cada apresentação
Terça	Procurar, em cada caso, o dado que contradiz a hipótese favorita
Quarta	Apresentar um caso completo em SNAPPS
Quinta	Levar uma pergunta real ao preceptor em cada caso
Sexta	Rever com a turma um caso do Diário, um apresentando e outro como preceptor

Onde o jogo entra no treino

O raciocínio do internato tem duas partes que se treinam em lugares diferentes. A hipótese a cada dado novo se treina bem com casos em pistas; a decisão à beira do leito, com o exame, a conversa e a conduta, se treina com o paciente e o preceptor.

Hipótese a cada pista

No NEXO, cada caso chega em até seis pistas, e cada pista é um dado novo para pôr à prova a hipótese, como nas rodadas de informação do experimento sobre fechamento prematuro (Krupat et al., 2017). Diga a hipótese antes de cada palpite, procure a alternativa grave e troque quando a pista contradiz: são os três hábitos da seção anterior, em formato de jogo.

Proximidade na CID-10

Cada palpite mostra a proximidade na CID-10 em cinco níveis. Um palpite no grupo certo, mas na doença errada, mostra que a direção estava certa e faltou o detalhe que separa as vizinhas. Na terceira pista aparece a área do caso e, na quinta, a faixa da CID, o que ajuda a reorganizar a lista no meio do caminho.

Treinar a troca de hipótese

As pistas também treinam o terceiro hábito, aceitar trocar. Quando uma pista nova não combina com a hipótese que você tinha, diga isso antes do próximo palpite e refaça a lista. No fim do caso, olhe em que pista você mudou de ideia e se a mudança veio cedo ou tarde: é um retrato do seu raciocínio que dá para comparar de um caso para outro.

O caso do Diário com a turma

O Diário traz um caso por dia, o mesmo para todo mundo. Com a turma do internato, o caso vira um treino de apresentação: uma pessoa apresenta o caso em SNAPPS, e o grupo faz o papel do preceptor. O Arquivo reúne os casos anteriores para treinar uma área do estágio. Para entender os limites de cada modo, veja a página de economia do NEXO.

Para levar esse formato à faculdade, à liga ou à residência, conheça o NEXO Closer. Se você é médico e quer revisar os casos da sua especialidade, conheça o NEXO Curator. Se você cria conteúdo para estudantes de Medicina e quer usar casos do NEXO, conheça o NEXO Creators. Outras ferramentas de casos, como os pacientes virtuais, estão no texto sobre pacientes virtuais.

Perguntas frequentes

Como treinar raciocínio clínico no internato?

Treine a priorização dizendo em voz alta a hipótese mais provável e a mais grave, mantenha a lista aberta e apresente os casos com um modelo como o SNAPPS. Num ensaio randomizado, estudantes treinados em SNAPPS expressaram mais raciocínio e mais dúvidas nas apresentações (Wolpaw et al., 2009).

O que é SNAPPS?

É um modelo de apresentação de caso em seis passos: resumir, estreitar o diferencial, analisar, perguntar ao preceptor, planejar e escolher um tema de estudo (Wolpaw et al., 2003).

O que é o preceptor de um minuto?

É um modelo de ensino para o preceptor, com cinco microhabilidades: obter um compromisso, buscar as evidências, ensinar regras gerais, reforçar o que foi bem feito e corrigir os erros (Neher et al., 1992).

SNAPPS e preceptor de um minuto funcionam?

As revisões encontraram mais diagnósticos diferenciais e mais dúvidas expressas nas apresentações, com evidência de qualidade baixa a moderada e sem estudos de efeito nos pacientes (Flores-Cohaila et al., 2024).

SNAPPS funciona fora do ambulatório?

O modelo foi descrito para o ensino ambulatorial (Wolpaw et al., 2003). Os passos podem ser usados em outros cenários como estrutura de conversa, mas a revisão dos ensaios não encontrou estudos sobre efeitos no serviço (Flores-Cohaila et al., 2024).

O que perguntar ao preceptor?

A dúvida real do caso: por que uma hipótese e não a outra, que dado afastaria a hipótese grave, ou qual seria uma abordagem alternativa. Perguntar sobre dúvidas, dificuldades ou alternativas é o quarto passo do SNAPPS (Wolpaw et al., 2003).

Por que priorizar a hipótese grave se ela é pouco provável?

Porque a decisão pesa a probabilidade junto com os riscos e benefícios de testar e tratar (Pauker e Kassirer, 1980). Quando deixar passar custa caro, a hipótese grave merece ser afastada cedo.

Como evitar fechar o diagnóstico cedo demais?

Mantenha a lista aberta, busque mais dados e aceite trocar de hipótese. Num experimento com casos complexos, esses três comportamentos se associaram à acurácia em todos os níveis de formação (Krupat et al., 2017).

Quantas hipóteses levar ao preceptor?

O SNAPPS propõe estreitar o diferencial para duas ou três possibilidades relevantes (Wolpaw et al., 2003). Vale incluir a hipótese grave que precisa ser afastada, mesmo quando não é a favorita.

Como lidar com a pressão de apresentar com o preceptor olhando?

Treinar antes ajuda: dizer o SNAPPS em voz baixa, sozinho, e revezar com a turma no papel de preceptor. Os ensaios mostram que o treino no modelo muda a forma da apresentação, com mais raciocínio e mais dúvidas expressas (Wolpaw et al., 2009).

Experiência basta para não fechar o diagnóstico cedo?

Num experimento com casos complexos, a acurácia não diferiu entre estudantes, residentes e docentes; o que pesou foi manter a lista aberta, persistir e aceitar trocar (Krupat et al., 2017).

Como o NEXO ajuda no raciocínio do internato?

Cada caso chega em até seis pistas, para treinar a hipótese a cada dado novo, e a proximidade na CID-10 mostra se você está no grupo certo. O caso do Diário, o mesmo para todo mundo, serve para treinar a apresentação com a turma.

Checklist do raciocínio no internato

1. Você diz a hipótese mais provável e a mais grave, com o motivo de cada uma?
2. A hipótese grave fica na lista até ser afastada?
3. Você procura o dado que contradiz a hipótese favorita?
4. Aceita trocar de hipótese quando um dado novo não combina?
5. Apresenta o caso com uma estrutura, como o SNAPPS?
6. Leva uma pergunta para o preceptor em cada caso?
7. Escreve a sua hipótese antes de ouvir a opinião de alguém?
8. Escolhe um tema do caso para estudar no mesmo dia?
9. Treina a apresentação em voz alta antes, sozinho ou com a turma?
10. Usa casos em pistas para treinar a hipótese a cada dado novo?

Quer treinar hoje? Jogue o caso do dia no NEXO.

Referências

1. Croskerry P. The importance of cognitive errors in diagnosis and strategies to minimize them. Acad Med. 2003. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12915363/
2. Pauker SG, Kassirer JP. The threshold approach to clinical decision making. N Engl J Med. 1980. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/7366635/
3. Newman-Toker DE, Nassery N, Schaffer AC, et al. Burden of serious harms from diagnostic error in the USA. BMJ Qual Saf. 2024. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37460118/
4. Krupat E, Wormwood J, Schwartzstein RM, Richards JB. Avoiding premature closure and reaching diagnostic accuracy: some key predictive factors. Med Educ. 2017. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28857266/
5. Bass A, Geddes C, Wright B, Coderre S, Rikers R, McLaughlin K. Experienced physicians benefit from analyzing initial diagnostic hypotheses. Can Med Educ J. 2013. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26451203/
6. Daniel M, Rencic J, Durning SJ, et al. Clinical Reasoning Assessment Methods: A Scoping Review and Practical Guidance. Acad Med. 2019. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30720527/
7. Wolpaw TM, Wolpaw DR, Papp KK. SNAPPS: a learner-centered model for outpatient education. Acad Med. 2003. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/14507619/
8. Wolpaw T, Papp KK, Bordage G. Ensaio randomizado com grupos de comparação sobre o SNAPPS e a expressão do raciocínio clínico e das dúvidas (título original em inglês no PubMed). Acad Med. 2009;84(4):517-24. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19318792/
9. Neher JO, Gordon KC, Meyer B, Stevens N. A five-step "microskills" model of clinical teaching. J Am Board Fam Pract. 1992. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/1496899/
10. Aagaard E, Teherani A, Irby DM. Effectiveness of the one-minute preceptor model for diagnosing the patient and the learner: proof of concept. Acad Med. 2004. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/14690996/
11. Teixeira Ferraz Grünewald S, Grünewald T, Ezequiel OS, Lucchetti ALG, Lucchetti G. One-minute preceptor and SNAPPS for clinical reasoning: a systematic review and meta-analysis. Intern Med J. 2023. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36625402/
12. Flores-Cohaila JA, Vizcarra-Jiménez SF, Bermúdez-Peláez MF, et al. Effects of SNAPPS in clinical reasoning teaching: a systematic review with meta-analysis of randomized controlled trials. Diagnosis (Berl). 2024. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38446132/