Cena fictícia. Uma pessoa chega ao atendimento andando de um lado para outro, responde de maneira fragmentada e tenta retirar o sensor colocado em seu dedo. Na passagem do caso, alguém resume: “Está agitada”. A profissional que assume a avaliação precisa transformar essa descrição em perguntas: houve mudança em relação ao habitual? A pessoa compreende o que acontece? Há dor, dificuldade para respirar, alteração da glicemia ou outra necessidade que ainda não foi reconhecida?

Agitação descreve uma manifestação, não informa sozinha sua causa. Também não é sinônimo de violência. Uma pessoa pode estar muito inquieta sem ameaçar ninguém, enquanto uma ameaça concreta exige resposta de segurança mesmo quando não existe grande atividade motora. Confundir esses planos prejudica tanto a avaliação clínica quanto a proteção de todos os envolvidos.

O foco deste artigo é a avaliação inicial de adultos, com reconhecimento de urgências, história dirigida, exame e decisão sobre o nível de cuidado necessário. Não é um protocolo de sedação, contenção ou diagnóstico à distância. Os consensos de emergência e as diretrizes citadas têm contextos próprios; devem ser aplicados por equipes habilitadas, com os recursos e protocolos do serviço.

Principais pontos

• Descreva o que mudou e o que foi observado, sem substituir a avaliação por um rótulo comportamental.
• Procure ameaças imediatas à vida e reconheça quando o serviço não dispõe dos recursos necessários.
• História psiquiátrica conhecida não exclui doença clínica, intoxicação, abstinência ou delirium.
• Atenção, consciência, sinais vitais e exame físico orientam a investigação; não são detalhes opcionais da entrevista.
• Exames devem responder a hipóteses e sinais de alarme, não a um painel automático para qualquer pessoa agitada.
• A melhora da inquietação não encerra a avaliação da causa nem substitui reavaliação e comunicação entre equipes.

Sumário

1. Agitação é manifestação, não explicação
2. As prioridades da primeira avaliação
3. Uma história orientada pela mudança
4. Atenção e consciência: procurar delirium
5. Exames dirigidos às hipóteses
6. Reavaliação e continuidade do cuidado
7. Como o NEXO entra no estudo
8. Perguntas frequentes
9. Take-home messages

Agitação é manifestação, não explicação

O consenso de avaliação médica do Project BETA descreve múltiplas causas clínicas e psiquiátricas de agitação, algumas potencialmente graves. A apresentação pode envolver aumento de atividade motora, fala e dificuldade de participação no atendimento. Esses elementos ajudam a descrever o estado atual, mas não identificam, isoladamente, um transtorno ou uma intenção. A tarefa clínica é reconhecer a manifestação e investigar seu significado naquele contexto (Nordstrom et al., 2012).

Uma descrição observável é mais útil do que uma classificação moral. “Levanta-se repetidamente e não consegue acompanhar a pergunta” informa algo que pode ser reavaliado. “Não quer colaborar” já atribui uma motivação que talvez não tenha sido demonstrada. A pessoa pode não ouvir, não compreender o idioma, sentir dor ou apresentar alteração da atenção. A diferença entre não conseguir e não querer importa para o cuidado.

Isso não significa minimizar ameaças. Se há comportamento que coloca alguém em risco imediato, a equipe precisa acionar o plano de segurança adequado. A investigação de causas e a proteção das pessoas não são alternativas excludentes. O consenso sobre desescalada do Project BETA propõe comunicação e organização do atendimento para facilitar participação quando isso for possível e seguro. Não exige prolongar uma conversa diante de uma emergência (Richmond et al., 2012).

O antecedente psiquiátrico deve entrar como informação clínica, não como resposta pronta. Uma pessoa com transtorno bipolar pode ter hipoglicemia; alguém com esquizofrenia pode apresentar trauma ou infecção. Também podem coexistir condições psiquiátricas e clínicas que contribuam para o episódio. O consenso da American Association for Emergency Psychiatry destaca a importância de identificar tanto condições que explicam os sintomas quanto problemas associados que precisam de cuidado (Wilson et al., 2017).

O caminho inverso também merece atenção: não é necessário declarar toda manifestação psiquiátrica uma doença orgânica desconhecida nem pedir exames sem indicação para demonstrar zelo. O objetivo é uma avaliação proporcional, fundamentada em história, sinais vitais, cognição e exame. A incerteza deve ser descrita e acompanhada, em vez de ser escondida por uma conclusão excessivamente segura.

Esse recorte complementa ofuscamento diagnóstico: quando um rótulo esconde o resto. A discussão aqui não se limita a reconhecer um viés: acompanha as informações clínicas que precisam ser obtidas e as decisões que continuam necessárias quando o motivo da agitação ainda não está esclarecido.

As prioridades da primeira avaliação

A aproximação inicial precisa considerar o estado da pessoa, a segurança da equipe e a capacidade do local. O Project BETA recomenda uma avaliação breve, sinais vitais e, quando possível, verificação de oxigenação e glicemia. História e exame podem precisar ser construídos em etapas. A impossibilidade inicial de obter uma medida não transforma o dado em normal nem autoriza presumir que a causa seja exclusivamente psiquiátrica (Nordstrom et al., 2012).

Dificuldade respiratória, redução do nível de consciência, alteração importante de sinais vitais, convulsão, déficit neurológico ou suspeita de trauma mudam a prioridade. A avaliação e o suporte necessários não devem esperar uma entrevista longa. Em um serviço sem recursos para investigar ou acompanhar a situação, reconhecer essa limitação e acionar a rede de urgência faz parte do atendimento, não representa fracasso de quem identificou o problema.

Alguns sinais exigem atenção ao contexto completo. Após trauma craniano, por exemplo, mudança de comportamento ou consciência não deve ser atribuída automaticamente a intoxicação. A diretriz NICE sobre traumatismo craniano orienta que uma redução da consciência só seja atribuída a intoxicação depois de excluída lesão cerebral traumática importante. O ponto não é aplicar exames a todos: é impedir que uma explicação aparentemente simples interrompa a avaliação de um mecanismo relevante (NICE NG232, 2023).

Febre, cefaleia, rigidez de nuca e alteração de consciência ou cognição também pedem investigação de causas infecciosas graves conforme a apresentação. A diretriz NICE sobre meningite bacteriana alerta que a doença pode ocorrer sem a combinação completa de sinais de alarme. Não se deve esperar que uma pessoa apresente todos os elementos de uma descrição clássica para considerar a hipótese e organizar atendimento urgente (NICE NG240, 2024).

• Observe respiração, consciência, capacidade de comunicação e indícios de deterioração.
• Obtenha os parâmetros clínicos possíveis e documente o que ainda não pôde ser avaliado.
• Procure sintomas e achados que mudam a prioridade, incluindo trauma e alteração neurológica.
• Acione apoio e encaminhamento compatíveis com a gravidade e com os recursos do serviço.
• Retome a avaliação que precisou ser interrompida assim que houver condições apropriadas.

Essas prioridades não devem ser usadas como uma lista de ameaças atribuídas ao paciente. São necessidades de avaliação e cuidado. O texto sobre estigma e linguagem na conduta clínica ajuda a manter essa distinção ao comunicar o caso: descrever sinais, medidas obtidas e limitações é diferente de definir a pessoa pelo episódio.

A medida também precisa ser interpretada em suas condições de obtenção. Um oxímetro não substitui a observação clínica, e uma leitura que parece incompatível com a respiração da pessoa exige análise do sinal, do equipamento e do contexto. A diretriz NICE sobre delirium lembra que a oximetria pode superestimar ou subestimar a saturação, incluindo superestimação relatada em pessoas de pele escura. Um número aparentemente tranquilizador não deve apagar sinais de deterioração ou impedir reavaliação (NICE CG103, 2023).

Na comunicação da equipe, vale distinguir uma medida não obtida de uma medida normal. “Não foi possível verificar a glicemia na primeira aproximação” preserva uma tarefa pendente. “Sem alterações clínicas” não descreve essa mesma situação e pode induzir a equipe seguinte a acreditar que o parâmetro foi avaliado. A anotação deve registrar o motivo da limitação e o plano para completar a avaliação com segurança, sem transformar uma dificuldade do atendimento em característica negativa do paciente.

Uma história orientada pela mudança

A pergunta sobre início e evolução costuma reorganizar o raciocínio. A inquietação começou hoje ou faz parte de um padrão conhecido? Há flutuação ao longo das horas? A pessoa estava diferente antes de chegar? Houve queda, dor, privação de sono, mudança de medicamento ou interrupção de uma substância de uso habitual? Essas informações não substituem o exame, mas tornam as hipóteses mais específicas (Nordstrom et al., 2012).

O relato do próprio paciente permanece importante, mesmo que seja fragmentado. Quando necessário, informações de familiares, acompanhantes, equipe de transporte e registros anteriores podem ajudar a reconstruir a linha temporal, respeitando confidencialidade e regras locais. As fontes devem ser identificadas: aquilo que a equipe observou não é igual ao que alguém relatou, e uma discordância entre versões precisa permanecer visível.

Perguntar sobre álcool, outras substâncias e medicamentos exige linguagem clínica, não suspeita moral. Importam o uso recente, a última exposição, as mudanças de padrão e a possibilidade de intoxicação ou abstinência. A diretriz NICE sobre complicações do uso de álcool reconhece o risco de convulsões e delirium tremens em determinadas situações de abstinência e recomenda internação para abstinência medicamente assistida quando essas complicações estão presentes ou existe alto risco de desenvolvê-las. Agitação nesse contexto não deve ser tratada apenas como uma dificuldade de comportamento (NICE CG100, 2017).

Também é necessário perguntar por necessidades básicas e sintomas que o paciente talvez não tenha conseguido expressar. Dor e desconforto podem limitar a participação; dificuldades de audição, visão e linguagem podem tornar uma entrevista aparentemente simples inacessível. A diretriz NICE sobre experiência do paciente recomenda adaptar comunicação e apoio às necessidades individuais. Adaptar a entrevista melhora a possibilidade de obter informação, sem funcionar como teste diagnóstico de uma causa específica (NICE CG138, 2012).

• Estabeleça o início, a velocidade de instalação e a evolução do episódio.
• Compare o estado atual ao funcionamento habitual conhecido.
• Pergunte por sintomas físicos, trauma e mudanças recentes de cuidado ou medicação.
• Explore uso e interrupção de substâncias sem transformar a entrevista em interrogatório.
• Identifique barreiras de comunicação e registre as fontes de informação.

Exemplo fictício. Um acompanhante descreve a inquietação como “igual às outras crises”. Ao detalhar a história, a equipe descobre que desta vez houve uma queda, seguida de sonolência antes da agitação. A informação não permite diagnosticar a causa, mas altera a avaliação necessária. O antecedente conhecido continua relevante; deixa apenas de ser suficiente para explicar o episódio atual.

A história também pode revelar que a pessoa não compreendeu uma intervenção ou está tentando comunicar uma necessidade. Ouvir essa versão não significa concluir que não exista doença clínica. Significa evitar uma falsa escolha entre escutar e examinar. A discussão sobre ouvir a agenda do paciente oferece um complemento para essa construção da entrevista.

Atenção e consciência: procurar delirium

Delirium precisa ser considerado diante de mudança aguda ou flutuante de atenção, consciência e cognição. A agitação pode fazer parte da apresentação, mas não é obrigatória. A diretriz NICE CG103, voltada a hospitais e instituições de longa permanência e atualizada em 2023, chama atenção também para formas hipoativas, com retraimento, respostas lentas e redução do movimento. Estar mais quieto não equivale necessariamente a estar recuperado (NICE CG103, 2023).

A comparação com o estado habitual é central, especialmente quando há comprometimento cognitivo prévio. Uma pessoa com demência pode desenvolver delirium sobreposto; a alteração recente não deve ser absorvida automaticamente pelo diagnóstico anterior. A mesma diretriz orienta priorizar o manejo do delirium quando existe dificuldade para distingui-lo de demência ou de delirium sobreposto, dentro do contexto clínico apropriado.

A avaliação não pode se resumir a perguntar nome e data. Importam a capacidade de manter a atenção, acompanhar a interação e apresentar respostas coerentes com o contexto, além do nível de consciência. Instrumentos podem ajudar, mas sua escolha depende do cenário e da competência de quem aplica. O NICE recomenda 4AT quando há indicadores de delirium em seu escopo; em cuidados críticos e recuperação pós-operatória, recomenda instrumentos específicos, como CAM-ICU ou ICDSC (NICE CG103, 2023).

Um instrumento de rastreio não identifica sozinho a causa e não substitui o julgamento diagnóstico. Dificuldades sensoriais, idioma e condições da aplicação também precisam ser considerados. A avaliação deve ser retomada quando uma limitação inicial impediu examiná-la adequadamente. Registre a limitação concreta, em vez de converter uma resposta impossível de obter em uma pontuação tranquilizadora sem fundamento.

Quando há suspeita de delirium, a investigação procura a causa ou a combinação de causas. A diretriz inclui atenção a hipóxia, infecção, dor, desidratação, constipação e revisão de medicamentos conforme a situação. Não se trata de escolher um item por associação superficial: a história, o exame e a evolução orientam o que investigar e como priorizar o cuidado (NICE CG103, 2023).

O consenso de avaliação médica da AAEP também recomenda avaliar cognição e estado mental, além de sinais vitais, história e exame físico. Ele reconhece que alterações da consciência, déficits cognitivos e agitação intensa podem justificar investigação adicional. Essas recomendações são consensuais e não estabelecem um teste único capaz de separar com certeza todos os quadros clínicos e psiquiátricos (Wilson et al., 2017).

Na formação, esse é um ponto útil para discutir estresse agudo e raciocínio clínico: a pressão pode favorecer uma conclusão rápida baseada no aspecto mais chamativo. Uma resposta prática é manter perguntas clínicas explícitas e reconhecer o que ainda não foi avaliado, sem exigir ausência de emoção.

Exames dirigidos às hipóteses, não ao rótulo

A revisão da AAEP sobre avaliação médica de pacientes psiquiátricos descreve controvérsias sobre exames laboratoriais de rotina. História, exame físico e sinais vitais são componentes mínimos; o benefício de solicitar a mesma bateria para todos não está estabelecido. Isso não permite concluir que exames sejam desnecessários na agitação: permite exigir uma justificativa clínica e reconhecer quais pacientes apresentam maior probabilidade de condição associada relevante (Anderson et al., 2017).

O consenso complementar recomenda investigação adicional conforme achados como sinais vitais anormais, redução da consciência, sinais neurológicos focais, suspeita de intoxicação e apresentação nova ou atípica. O serviço precisa considerar também idade, comorbidades e confiabilidade das informações disponíveis. “Já teve crise antes” é apenas um dado, não uma dispensa automática de avaliação médica (Wilson et al., 2017).

Perguntas clínicas que orientam a investigação inicial

Informação	Pergunta que ela ajuda a formular	Limite de interpretação
Sinais vitais, oxigenação e glicemia	Existe alteração fisiológica que exija avaliação ou intervenção imediata?	Um parâmetro isolado normal não exclui as outras causas.
Início e padrão habitual	O episódio é novo ou difere de apresentações anteriores?	Semelhança aparente não demonstra a mesma etiologia.
Atenção e consciência	Há mudança aguda ou flutuante que sugira delirium?	Rastreio não substitui diagnóstico nem investigação causal.
Trauma e exame neurológico	Existe mecanismo ou achado que mude a prioridade?	Suspeita de intoxicação não encerra avaliação de lesão.
Medicamentos e substâncias	Há exposição, mudança ou interrupção temporalmente relevante?	Uma associação temporal precisa de análise clínica.
Recursos do serviço	É possível investigar e acompanhar com segurança neste local?	Disponibilidade de um exame não define, sozinha, o nível de cuidado adequado.

O roteiro da tabela é uma síntese pedagógica, não uma escala validada ou uma prescrição de exames. Uma hipótese pode indicar investigação laboratorial, imagem ou outro procedimento, mas a decisão depende de avaliação clínica. Pedir tudo não é equivalente a avaliar melhor; pedir pouco sem reconhecer sinais de alarme também não é uma estratégia segura.

Há uma diferença importante entre “não encontramos alteração nas medidas obtidas” e “não existe doença clínica”. A primeira afirmação delimita o que foi observado. A segunda exige uma conclusão muito mais ampla, que nem sempre é possível. O registro deve acompanhar essa diferença, sobretudo quando a entrevista ou o exame foram incompletos.

A discussão sobre viés afetivo no diagnóstico ajuda a reconhecer como irritação ou medo podem influenciar a interpretação. Já empatia e raciocínio clínico lembra que a relação com o paciente participa da obtenção da história. Nenhuma dessas perspectivas substitui os dados clínicos; elas ajudam a não perdê-los.

Reavaliar e comunicar o que ainda precisa de cuidado

Quando a pessoa consegue participar melhor, retome a história e o exame que não foram possíveis inicialmente. A redução da agitação não prova que a causa foi identificada ou resolvida. O Project BETA recomenda completar a avaliação após a estabilização comportamental e orientar a investigação pelas hipóteses clínicas, em vez de encerrar o atendimento pela aparência mais tranquila (Nordstrom et al., 2012).

A expressão “liberado clinicamente” pode esconder informações importantes. A AAEP propõe documentar estabilidade e adequação para o cenário de cuidado, com necessidades clínicas conhecidas e limites da avaliação. Uma pessoa pode não precisar permanecer no mesmo setor e, ainda assim, necessitar de acompanhamento, intervenção ou recursos que o destino deve conseguir oferecer (Wilson et al., 2017).

• Comunique o estado atual e a evolução observada, não apenas o comportamento da chegada.
• Informe medidas obtidas, achados relevantes e avaliação que ainda ficou pendente.
• Diferencie hipótese, diagnóstico estabelecido e informação de terceiros.
• Explique necessidades de acompanhamento e motivos para reavaliação imediata.
• Confirme que a equipe de destino dispõe dos recursos necessários ao cuidado previsto.

A desescalada pode facilitar essa continuidade quando apropriada. A diretriz NICE NG10 recomenda técnicas verbais e não verbais e atenção a necessidades individuais, dentro de seu escopo de violência e agressão em saúde mental, saúde e comunidade. A recomendação não transforma cada episódio de agitação em agressão nem exige que uma pessoa sozinha mantenha uma conversa sem apoio diante de risco (NICE NG10, 2015).

Exemplo fictício. Depois de um período de menor inquietação, uma pessoa volta a responder lentamente e não consegue sustentar a interação. Registrar apenas “acalmou” apagaria uma mudança importante. A equipe precisa descrever a evolução e reavaliar atenção, consciência e condições clínicas conforme o caso, em vez de considerar a quietude um desfecho suficiente.

Essa organização depende também de liderança clínica e solicitação de apoio. Pode ser treinada em simulação de avaliação do paciente, com objetivos e supervisão claros. O debate sobre violência contra profissionais de saúde é complementar, mas não deve absorver a pergunta clínica sobre a causa da agitação.

Uma passagem de caso que mantém a pergunta aberta

Exemplo fictício. Em vez de dizer apenas “paciente psiquiátrico agitado, agora melhor”, a equipe informa que houve início recente de inquietação, quais sinais vitais foram obtidos, como a pessoa acompanha a conversa e qual parte do exame ainda falta. Acrescenta a hipótese em investigação e o motivo do encaminhamento. A segunda versão não exige uma conclusão que ainda não existe: oferece à equipe seguinte elementos para dar continuidade ao cuidado e reconhecer mudanças.

Como o NEXO entra no estudo desse problema

No NEXO, o caso do dia é fictício, com apresentação clínica real e até seis pistas progressivas, e você propõe o diagnóstico buscando o código na CID-10.

O vínculo com este tema está na interpretação das informações: uma manifestação inicial admite diferentes hipóteses, e pistas posteriores podem modificar o raciocínio. No atendimento real, porém, avaliação de gravidade, medidas de suporte, exame e acionamento de ajuda não podem esperar o encerramento de um exercício diagnóstico. São atividades com responsabilidades e condições próprias.

Ao estudar um caso, vale explicitar o que cada informação permite concluir e o que continua incerto. Um antecedente muda o contexto; um sinal novo pode alterar prioridades; um dado ausente não equivale a um resultado normal. Essas perguntas podem orientar uma discussão de caso com colegas e supervisores. O manejo presencial da agitação requer formação clínica e protocolos próprios.

Perguntas frequentes

Agitação significa que a pessoa será violenta?

Não. Agitação e violência descrevem fenômenos diferentes. Observe manifestações, necessidades clínicas e riscos concretos, sem deduzir intenção a partir de inquietação, diagnóstico psiquiátrico ou dificuldade de comunicação. Uma ameaça imediata exige o plano de segurança adequado; a agitação continua exigindo avaliação de suas possíveis causas.

História psiquiátrica dispensa avaliação clínica?

Não. Doenças clínicas e psiquiátricas podem coexistir, e uma apresentação nova ou diferente do habitual pede atenção. A extensão da investigação depende da história, dos sinais vitais, do exame e das hipóteses. Isso é diferente de pedir a mesma bateria de exames a todas as pessoas.

Se a pessoa ficou quieta, o episódio terminou?

Não necessariamente. Retome o que não pôde ser avaliado e observe consciência, atenção e evolução. A quietude pode acompanhar melhora, mas também pode ocorrer em outros estados clínicos. Ela não confirma, sozinha, a causa ou a resolução do problema.

Todo paciente agitado precisa de exames de imagem?

Não existe essa indicação universal. Achados clínicos e hipóteses orientam a necessidade de imagem e de outros exames. Trauma, sinais neurológicos e alterações da consciência são exemplos de informações que podem mudar a decisão; a avaliação deve seguir os protocolos pertinentes e a situação concreta.

O que fazer se a avaliação não é possível naquele serviço?

Reconheça e documente a limitação, acione apoio e organize o nível de cuidado apropriado conforme a gravidade e a rede local. Não substitua uma avaliação impossível por uma conclusão de normalidade. A comunicação deve informar o que foi observado, o que falta esclarecer e quais recursos são necessários.

Take-home messages

• Agitação é ponto de partida para avaliação, não uma etiologia nem sinônimo de violência.
• Reconheça prioridades clínicas e os limites de recursos do serviço.
• Construa a linha temporal e compare a apresentação ao funcionamento habitual.
• Avalie atenção e consciência; delirium também pode ocorrer sem grande inquietação.
• Solicite exames para responder a hipóteses, preservando sinais de alarme e contexto.
• Reavalie e comunique necessidades de cuidado, sem encerrar o caso apenas porque a pessoa parece mais calma.

Jogue o caso do dia.

Referências

1. Nordstrom K et al. Medical Evaluation and Triage of the Agitated Patient: Consensus Statement of the American Association for Emergency Psychiatry Project BETA Medical Evaluation Workgroup. West J Emerg Med. 2012. DOI: 10.5811/westjem.2011.9.6863.
2. Richmond JS et al. Verbal De-escalation of the Agitated Patient: Consensus Statement of the American Association for Emergency Psychiatry Project BETA De-escalation Workgroup. West J Emerg Med. 2012. DOI: 10.5811/westjem.2011.9.6864.
3. Wilson MP et al. American Association for Emergency Psychiatry Task Force on Medical Clearance of Adult Psychiatric Patients. Part II: Controversies over Medical Assessment, and Consensus Recommendations. West J Emerg Med. 2017. DOI: 10.5811/westjem.2017.3.32259.
4. National Institute for Health and Care Excellence. Head injury: assessment and early management. NG232, recommendations, seção 1.4.2. 2023.
5. National Institute for Health and Care Excellence. Meningitis (bacterial) and meningococcal disease: recognition, diagnosis and management. NG240, recommendations 1.1.1 a 1.1.7. 2024.
6. National Institute for Health and Care Excellence. Delirium: prevention, diagnosis and management in hospital and long-term care. CG103, recommendations 1.3, 1.4.6, 1.6 e 1.7. Atualização de 2023.
7. National Institute for Health and Care Excellence. Alcohol-use disorders: diagnosis and management of physical complications. CG100, recommendations 1.1.1 e 1.1.2. 2010, atualização de 2017.
8. National Institute for Health and Care Excellence. Patient experience in adult NHS services: improving the experience of care for people using adult NHS services. CG138, recommendations 1.5.1 a 1.5.8. 2012.
9. Anderson EL et al. American Association for Emergency Psychiatry Task Force on Medical Clearance of Adults Part I: Introduction, Review and Evidence-Based Guidelines. West J Emerg Med. 2017;18:235 a 242. DOI: 10.5811/westjem.2016.10.32258.
10. National Institute for Health and Care Excellence. Violence and aggression: short-term management in mental health, health and community settings. NG10, recommendations, seção sobre desescalada. 2015.