Concussão no esporte: avaliação e retorno pelo consenso

Um jogador de rúgbi de 17 anos entra num ruck, leva um choque de ombro contra a lateral da cabeça e se levanta devagar. Ele segue em campo, mas erra uma jogada simples, olha para o banco sem entender a marcação e, no intervalo, diz que a cabeça está pesada e que a luz do vestiário incomoda. O treinador pergunta se ele pode voltar para o segundo tempo. O caso é fictício, e a cena se repete em quadras e campos do mundo inteiro todo fim de semana.

A resposta do consenso internacional é direta: com suspeita de concussão, o atleta sai do jogo e só volta depois de avaliação e de uma progressão gradual. O que mudou nos últimos anos foi o que acontece depois dessa retirada. O sexto consenso internacional sobre concussão no esporte, reunido em Amsterdã em outubro de 2022 e publicado em 2023, trocou o repouso prolongado no escuro por repouso relativo curto, exercício nos primeiros dias e volta escalonada à escola e ao esporte (Patricios, 2023).

Este texto percorre o caminho que o consenso propõe: a definição, o reconhecimento em campo, as ferramentas de avaliação, o manejo dos primeiros dias, o retorno ao estudo e ao jogo, os sintomas que persistem e o que se sabe sobre prevenção e efeitos de longo prazo.

Principais pontos

• O consenso de Amsterdã recomenda retirar do jogo todo atleta com suspeita de concussão e proíbe a volta no mesmo dia (Patricios, 2023).
• O SCAT6 serve à avaliação nas primeiras 72 horas, e o SCOAT6, ao seguimento no consultório a partir de 72 horas (Echemendia, 2023; Patricios, 2023, SCOAT6).
• O repouso recomendado é relativo e curto, de 24 a 48 horas, e o exercício aeróbico leve abaixo do limiar de sintomas pode começar já no segundo dia (Leddy, 2023).
• Num ensaio com 125 jovens, evitar telas nas primeiras 48 horas encurtou os sintomas de 8 para 3,5 dias (Macnow, 2021).
• O retorno ao estudo deve estar completo antes da volta irrestrita ao esporte, e cada etapa do retorno ao esporte dura pelo menos 24 horas (Patricios, 2023).
• Mudanças de regra, como proibir o body checking no hóquei infantil, reduziram as concussões em 58 de cada 100 (Eliason, 2023).

Sumário

• O que é concussão pelo consenso de Amsterdã
• Reconhecer em campo e retirar do jogo
• A avaliação estruturada: SCAT6 e SCOAT6
• Repouso relativo, telas e exercício nos primeiros dias
• Voltar a estudar e voltar a jogar
• Quando os sintomas persistem
• Prevenção e efeitos de longo prazo
• Como o NEXO ajuda a treinar esse raciocínio
• Perguntas frequentes
• Take-home messages

O que é concussão pelo consenso de Amsterdã

O consenso define a concussão relacionada ao esporte como uma lesão cerebral traumática causada por um impacto direto na cabeça, no pescoço ou no corpo, com força transmitida ao cérebro, que ocorre no esporte ou no exercício (Davis, 2023). A lesão dispara uma cascata neurotransmissora e metabólica, com possível lesão axonal, alteração do fluxo sanguíneo e inflamação. Os sinais e sintomas podem surgir na hora ou evoluir ao longo de minutos a horas, e costumam melhorar em dias ou semanas, embora possam durar mais.

A definição tem pontos práticos. Os exames de imagem estruturais, como tomografia e ressonância, costumam ser normais, porque a concussão é sobretudo um distúrbio funcional. A perda de consciência pode ou não ocorrer, e a maioria das concussões acontece sem ela. Os sintomas também podem ter outras explicações, como desidratação, enxaqueca prévia ou outra lesão, e o diagnóstico depende do julgamento clínico de um profissional de saúde.

Um detalhe do processo mostra quanto o tema ainda gera debate. A definição recebeu 78,6 votos em cada 100 do painel de especialistas, abaixo do limiar de 80 que o grupo havia fixado para declarar consenso formal (Davis, 2023). Os autores preferiram publicar a definição mesmo assim, como base de trabalho, e anunciaram que ela seria revista com os dados de um esforço multidisciplinar paralelo sobre critérios diagnósticos de lesão cerebral leve.

Por que o diagnóstico é difícil

A concussão é um diagnóstico clínico sem exame confirmatório. O atleta tem motivos para esconder sintomas: quer jogar, teme perder a posição, sente pressão do grupo. Os sintomas são inespecíficos, como dor de cabeça, tontura, náusea, sensação de lentidão e dificuldade de concentração. Esse conjunto obriga o profissional a decidir com incerteza, o mesmo desafio descrito em incerteza diagnóstica e estratégias para decidir.

Os biomarcadores sanguíneos e as técnicas avançadas de imagem aparecem no consenso como ferramentas de pesquisa promissoras. Por ora, segundo o documento, faltam dados para usá-los de rotina no diagnóstico ou no manejo da concussão do esporte (Patricios, 2023).

Reconhecer em campo e retirar do jogo

O primeiro passo acontece à beira do campo, muitas vezes sem médico presente. Para isso o consenso atualizou o CRT6, a ferramenta de reconhecimento de concussão pensada para leigos: treinadores, pais, árbitros, professores e os próprios atletas (Echemendia, 2023, CRT6). O CRT6 é explícito sobre seu limite: ele ajuda a reconhecer uma possível concussão e serve como ferramenta de triagem, sem papel de diagnóstico.

A ferramenta organiza o reconhecimento em três passos: sinais de alerta que pedem atendimento de emergência, sinais observáveis e sintomas relatados, e perguntas simples de memória e orientação. Entre os sinais de alerta estão dor ou sensibilidade no pescoço, convulsão, visão dupla, fraqueza ou formigamento nos membros, piora do nível de consciência, vômitos, dor de cabeça forte ou crescente, agitação progressiva e deformidade visível do crânio. Com qualquer um deles, a orientação é chamar o serviço de emergência e evitar mover o atleta sem treinamento, pela possibilidade de lesão cervical.

Na ausência de sinais de alerta, entram os sinais observáveis: ficar caído imóvel, levantar devagar, desequilíbrio, olhar vago, confusão, lesão no rosto. Somados aos sintomas e às perguntas de memória, eles sustentam a decisão central: com suspeita de concussão, o atleta sai do jogo, sem voltar naquele dia, e não deve ficar sozinho nem dirigir nas primeiras horas.

Por que a volta no mesmo dia é proibida

A regra de nunca voltar no mesmo dia se apoia em dois argumentos. O primeiro é a evolução dos sintomas, que podem aparecer horas depois do impacto, de modo que um atleta bem aos dez minutos pode piorar ao fim da partida. O segundo é a vulnerabilidade do cérebro concussionado a um segundo impacto, num momento em que tempo de reação, equilíbrio e julgamento estão prejudicados. O consenso mantém a regra para todas as idades e todos os níveis de competição (Patricios, 2023).

A avaliação estruturada: SCAT6 e SCOAT6

O consenso de Amsterdã separou a avaliação em dois momentos e criou uma ferramenta para cada um. A escolha reflete o que a revisão sistemática de base mostrou: os instrumentos têm melhor desempenho nos primeiros dias e perdem utilidade diagnóstica com o passar do tempo, quando outros domínios ganham peso.

O SCAT6 nas primeiras 72 horas

O SCAT6 é a ferramenta padronizada para avaliação aguda por profissionais de saúde, para atletas de 13 anos ou mais (Echemendia, 2023). Ele deve ser usado nas primeiras 72 horas e, no máximo, até 7 dias após a lesão: a ferramenta separa bem atletas com e sem concussão até o sétimo dia, com utilidade clínica decrescente depois de 72 horas. A aplicação completa leva de 10 a 15 minutos, por isso ela foi pensada para o vestiário ou o ambiente médico, e não para a lateral do campo durante o jogo.

A ferramenta reúne vários domínios: triagem de sinais de alerta e de lesão cervical, escala de coma, perguntas de orientação, um inventário de sintomas, tarefas de memória imediata e tardia, atenção, equilíbrio e marcha em tandem. A versão 6 trouxe uma triagem nova de coordenação e de movimentos oculares e revisou o exame de equilíbrio, com uma marcha em tandem opcional de dupla tarefa. Para crianças de 8 a 12 anos existe o Child SCAT6, com tarefas e inventário adaptados à idade e relato dos pais.

O resultado do SCAT6 apoia o raciocínio clínico, sem substituí-lo. Um escore normal em quem apresenta sintomas mantém a suspeita, e o documento lembra que a ferramenta foi feita para profissionais treinados. Quando existem, escores de antes da lesão ou da avaliação à beira do campo servem de comparação.

O SCAT6 tem licença própria. Ele pode ser copiado e distribuído livremente na forma original, e qualquer alteração, tradução ou reprodução digital depende de autorização do grupo do consenso e da revista (Echemendia, 2023). Por esse motivo este texto descreve os domínios sem reproduzir itens nem pontuações.

O SCOAT6 no consultório

O SCOAT6 é a novidade de Amsterdã. A ferramenta foi desenhada para o seguimento no consultório a partir de 72 horas após a lesão, em pessoas de 13 anos ou mais, e se apoia numa revisão que reuniu estudos do terceiro ao trigésimo dia (Patricios, 2023, SCOAT6). Existe uma versão infantil, o Child SCOAT6, para a faixa de 8 a 12 anos.

A avaliação de consultório é mais longa e mais ampla que a aguda. Ela inclui história detalhada, inventário de sintomas, avaliação cognitiva, exame do sistema oculomotor e vestibular, avaliação da coluna cervical, rastreio de humor e sono, e testes de tolerância ao exercício, como o teste em esteira ou em bicicleta. O objetivo deixou de ser apenas confirmar a concussão e passou a ser identificar quais sistemas continuam alterados, para orientar o tratamento.

Comparando as ferramentas

Ferramenta	Para quem aplica	Quando	Idade	O que faz
CRT6	Leigos: treinador, pais, árbitro, atleta	Na hora, à beira do campo	Todas	Reconhece a possível concussão e indica retirar do jogo; sem papel diagnóstico
SCAT6	Profissional de saúde treinado	Até 72 horas, útil até cerca de 7 dias	13 anos ou mais	Avaliação aguda padronizada em vários domínios
Child SCAT6	Profissional de saúde treinado	Até 72 horas	8 a 12 anos	Versão infantil, com relato dos pais
SCOAT6	Profissional de saúde no consultório	A partir de 72 horas	13 anos ou mais	Avaliação ampla para orientar tratamento e retorno
Child SCOAT6	Profissional de saúde no consultório	A partir de 72 horas	8 a 12 anos	Versão infantil do seguimento

Fontes: Echemendia, 2023; Patricios, 2023, SCOAT6; Echemendia, 2023, CRT6.

Repouso relativo, telas e exercício nos primeiros dias

Durante anos, a recomendação era repouso cognitivo e físico até o fim dos sintomas, às vezes com quarto escuro e afastamento total da escola. A revisão sistemática que embasou o consenso concluiu que esse modelo atrasa a recuperação (Leddy, 2023).

Repouso curto e relativo

O consenso recomenda repouso relativo nas primeiras 24 a 48 horas. Relativo quer dizer manter atividades leves do dia a dia, como caminhar e realizar tarefas em casa, desde que elas não provoquem piora relevante dos sintomas. A revisão definiu um limite prático: um aumento leve, de no máximo 2 pontos numa escala de 0 a 10, que dure menos de uma hora, é aceitável (Leddy, 2023). Piora maior ou mais duradoura é sinal para reduzir a atividade.

O tempo de tela

A recomendação de reduzir telas nos primeiros dois dias tem um ensaio clínico por trás. No estudo de Macnow, 125 pacientes de 12 a 25 anos atendidos em pronto-socorro após concussão foram sorteados para usar telas livremente ou evitar telas por 48 horas (Macnow, 2021). Quem evitou telas teve sintomas por uma mediana de 3,5 dias, contra 8 dias no grupo com uso livre. O estudo foi feito num único centro e sem cegamento, o que limita a generalização, e o consenso traduziu o achado como redução, e não proibição, nas primeiras 48 horas.

Exercício aeróbico abaixo do limiar de sintomas

A mudança mais marcante foi a entrada do exercício como tratamento. No ensaio multicêntrico de Leddy, 103 adolescentes de 13 a 18 anos, atendidos até 10 dias após a concussão, fizeram um teste de tolerância em esteira e foram sorteados para exercício aeróbico progressivo abaixo do limiar de sintomas ou para alongamento com efeito semelhante a placebo (Leddy, 2019). O grupo do exercício se recuperou em uma mediana de 13 dias, contra 17 dias no grupo do alongamento.

A meta-análise de Amsterdã somou esse e outros estudos. Ela concluiu que exercício aeróbico abaixo do limiar de sintomas, iniciado entre o segundo e o décimo dia, encurta a recuperação em 4,64 dias em média, e que atividade física nos primeiros dias se associa a menos sintomas persistentes (Leddy, 2023). A intensidade é guiada pelos sintomas ou por um teste de esforço: o atleta pedala ou caminha até o ponto em que os sintomas começam a subir, e o treino fica abaixo desse ponto. Atividades com risco de nova pancada na cabeça ficam proibidas até a liberação.

O que essa mudança pede do profissional

A troca do repouso pelo exercício exige explicar ao atleta e à família por que se mexer ajuda, depois de décadas de orientação contrária. A conversa é parecida com a da prevenção quaternária: proteger o paciente de um cuidado excessivo, aqui o repouso prolongado, que parecia prudente e acabava atrapalhando.

Voltar a estudar e voltar a jogar

O consenso trata o retorno ao estudo e o retorno ao esporte como duas estratégias paralelas, com uma regra de ordem: o retorno ao estudo deve estar completo antes da volta irrestrita ao esporte (Patricios, 2023). Para o estudante atleta, isso significa que voltar às aulas em tempo integral, sem adaptações, é pré-requisito para jogar com contato.

O retorno ao estudo

A estratégia de retorno ao estudo começa com atividades diárias que não provocam mais que uma piora leve dos sintomas, passa por tarefas escolares em casa, depois pela volta à escola com carga reduzida e pausas, e termina na volta completa. O consenso relata que 93 de cada 100 atletas completam o retorno ao estudo em até 10 dias (Patricios, 2023). Quando a volta demora, entram adaptações como provas adiadas, tempo extra e descansos programados, combinados com a escola.

O retorno ao esporte em etapas

O retorno ao esporte segue uma estratégia graduada. Cada etapa dura pelo menos 24 horas, a progressão inteira leva no mínimo uma semana, e a volta costuma ocorrer em até um mês (Patricios, 2023). O tempo médio relatado nas revisões de base foi de 19,8 dias. Se os sintomas pioram numa etapa, o atleta volta à anterior.

Etapa	Atividade	Objetivo
1	Atividade limitada pelos sintomas, rotina diária	Reintroduzir o dia a dia
2	Exercício aeróbico leve e depois moderado, como caminhada ou bicicleta	Aumentar a frequência cardíaca
3	Exercício individual específico do esporte, longe da equipe e sem risco de impacto	Acrescentar movimento
4	Treinos sem contato, com maior intensidade e exigência cognitiva	Exercício, coordenação e raciocínio de jogo
5	Treino com contato pleno	Recuperar a confiança e permitir que a comissão técnica avalie
6	Volta à competição	Jogo normal

Fonte: Patricios, 2023.

As três primeiras etapas podem começar antes do fim completo dos sintomas, desde que a piora fique dentro do limite leve. As etapas com risco de impacto na cabeça, em geral da 4 à 6, só começam depois da autorização de um profissional de saúde e da resolução completa dos sintomas, das alterações cognitivas e dos achados clínicos relacionados à concussão, e o retorno ao estudo precisa estar completo antes da volta irrestrita. A progressão nessas etapas é acompanhada por profissional de saúde.

Voltando ao jogador de rúgbi

No caso fictício do início, o atleta sai no intervalo e é avaliado no vestiário com o SCAT6, que mostra sintomas e erros de equilíbrio. Ele vai para casa acompanhado, reduz telas por dois dias e começa a caminhar no segundo dia. No quinto dia, um teste em bicicleta define a intensidade do treino aeróbico. Ele volta à escola com carga reduzida e, ao completar o retorno ao estudo, avança pelas etapas de treino até o contato pleno, depois da liberação. O plano é escrito com datas de reavaliação, como propõe o texto sobre reavaliação planejada.

Quando os sintomas persistem

A maioria dos atletas melhora em poucas semanas, e um grupo menor mantém sintomas por mais tempo. O consenso de Amsterdã chama de sintomas persistentes os que duram mais de quatro semanas, e recomenda avaliação multidisciplinar para esse grupo (Patricios, 2023).

Reabilitação cervical e vestibular

Tontura, dor no pescoço e dor de cabeça que continuam além de 10 dias sugerem envolvimento da coluna cervical e do sistema vestibular. Para esses atletas, o consenso apoia a reabilitação cervicovestibular, com terapia manual, exercícios de estabilização do pescoço e treino de olhar e equilíbrio (Leddy, 2023). O SCOAT6 ajuda a localizar o sistema afetado, porque examina a coluna cervical, os movimentos oculares e o equilíbrio de forma separada (Patricios, 2023, SCOAT6).

Humor, sono e diagnósticos alternativos

Sintomas prolongados nem sempre vêm só da lesão. Ansiedade, depressão, distúrbios do sono, enxaqueca prévia e dificuldades de aprendizado podem manter ou amplificar o quadro, e o consenso pede rastreio de saúde mental no seguimento. Separar o que é da lesão e o que é de outra condição lembra o raciocínio de ansiedade esperada, transtorno e rastreio, em outro cenário clínico. Com sintomas que pioram em vez de melhorar, ou sinais neurológicos novos, a hipótese de lesão estrutural volta à mesa, e a imagem passa a ter indicação.

Encerrar a carreira

A decisão de parar de praticar um esporte de contato depois de várias concussões aparece no consenso como individual. O documento diz que a decisão é complexa e deve ser individualizada, considerando fatores do paciente, da lesão, do esporte, éticos e psicossociais, numa conversa entre atleta, família e equipe de saúde (Patricios, 2023). A lógica conversa com o post sobre decisão compartilhada com o paciente.

Prevenção e efeitos de longo prazo

A revisão sistemática sobre prevenção reuniu estudos sobre equipamentos de proteção, regras, estratégias de treino e fatores de risco modificáveis (Eliason, 2023). Os achados mais fortes vieram das regras do jogo.

Regras, treino e equipamento

No hóquei no gelo infantil e juvenil, ligas que proibiram o body checking tiveram 58 de cada 100 concussões a menos que as ligas que permitiam o contato. No futebol americano, limitar o contato nos treinos se associou a 64 de cada 100 concussões a menos nos treinos (Eliason, 2023). No rúgbi, um programa de aquecimento neuromuscular feito pelo menos três vezes por semana mostrou redução das concussões.

O protetor bucal nos esportes de colisão se associou a 26 de cada 100 concussões a menos na meta-análise (Eliason, 2023). Os capacetes protegem contra fraturas de crânio e lesões graves, e o papel deles na prevenção da concussão é menos claro. A revisão destaca lacunas: poucos estudos com mulheres, meninas e atletas paralímpicos, e muitos desenhos observacionais.

O debate sobre efeitos de longo prazo

A preocupação com efeitos tardios dos impactos repetidos ganhou força com estudos como o de Mackay, que comparou 7.676 ex-jogadores profissionais de futebol da Escócia com 23.028 pessoas da população geral pareadas por sexo, idade e nível socioeconômico (Mackay, 2019). Os ex-jogadores tiveram mortalidade por doença neurodegenerativa cerca de três vezes e meia maior, com o maior risco relativo para doença de Alzheimer, e menor mortalidade por doença isquêmica do coração e câncer de pulmão. A mortalidade geral foi menor até os 70 anos e maior depois disso.

O estudo foi retrospectivo, baseado em certidões de óbito e prescrições, e não mediu concussões nem cabeceios. Ele mostra associação, sem provar a causa. O consenso de Amsterdã tratou o tema com a mesma cautela: a encefalopatia traumática crônica tem critérios neuropatológicos, feitos para o exame do cérebro após a morte, e os critérios clínicos propostos em 2021 para a síndrome de encefalopatia traumática ainda estão em validação (Patricios, 2023). Ler esses dados sem exagero nem descaso exige entender como a probabilidade pré-teste muda a interpretação de um achado.

O viés de quem julga depois

Quando um atleta piora após voltar ao jogo, é tentador julgar a decisão anterior pelo desfecho. O texto sobre viés retrospectivo e viés de resultado mostra por que a qualidade da decisão deve ser avaliada pelas informações disponíveis no momento, e não pelo que aconteceu depois. Na beira do campo, a emoção da partida também pesa, como discute o post sobre viés afetivo.

Como o NEXO ajuda a treinar esse raciocínio

No NEXO, o caso do dia é fictício, com apresentação clínica real e até seis pistas progressivas, e você propõe o diagnóstico buscando o código na CID-10. Diferenciar uma concussão de uma lesão estrutural que piora, ou de um quadro que imita a concussão, é o tipo de raciocínio que se treina pista a pista. O post sobre trauma no idoso mostra o mesmo cuidado com a cabeça em outra faixa etária, e o de capacidade de decisão ajuda a pensar quando o atleta confuso consegue ou não decidir por si.

Os limites de uso do jogo estão descritos na página de economia do NEXO. Se você pesquisa ensino de raciocínio clínico, a página para pesquisadores explica como entrar em contato. Profissionais que escrevem ou revisam casos encontram informações em curadoria e em criadores, e instituições podem conhecer a proposta na página para parcerias.

Perguntas frequentes

Toda concussão tem perda de consciência?

A maioria das concussões acontece sem perda de consciência. O diagnóstico se baseia nos sinais e sintomas depois de um impacto, e a perda de consciência é apenas um dos sinais possíveis (Davis, 2023).

O atleta pode voltar no mesmo jogo se melhorar rápido?

Pelo consenso de Amsterdã, a resposta é não. Com suspeita de concussão, o atleta sai e só retorna em outro dia, depois de avaliação e de uma progressão gradual (Patricios, 2023).

Precisa fazer tomografia?

A tomografia costuma ser normal na concussão e fica reservada a sinais de alerta, piora neurológica ou suspeita de lesão estrutural. A decisão segue regras clínicas para trauma craniano e o julgamento do profissional que avalia o atleta.

Repouso absoluto até os sintomas passarem ainda é a regra?

A recomendação atual é repouso relativo de 24 a 48 horas e retorno gradual às atividades, com exercício aeróbico leve abaixo do limiar de sintomas a partir do segundo dia (Leddy, 2023).

Quanto tempo leva para voltar a jogar?

A estratégia leva pelo menos uma semana, porque cada etapa dura no mínimo 24 horas, e a maioria dos atletas volta em até um mês. O tempo médio relatado nas revisões foi de 19,8 dias (Patricios, 2023).

O SCAT6 pode ser usado para dar o diagnóstico sozinho?

O SCAT6 apoia a avaliação clínica e funciona melhor nas primeiras 72 horas. O diagnóstico continua sendo do profissional de saúde, que considera a história, o exame e a evolução (Echemendia, 2023).

Cabecear no futebol causa demência?

Ex-jogadores profissionais escoceses tiveram mais mortes por doença neurodegenerativa que a população geral, mas o estudo foi retrospectivo e sem medida direta dos cabeceios, o que impede afirmar causa (Mackay, 2019).

Take-home messages

• Com suspeita de concussão, o atleta sai do jogo e só volta em outro dia.
• O CRT6 serve para leigos reconhecerem a lesão; o SCAT6 e o SCOAT6 são ferramentas de profissionais, para momentos diferentes.
• O repouso é relativo e curto, de 24 a 48 horas, com redução de telas nos primeiros dois dias.
• Exercício aeróbico abaixo do limiar de sintomas, a partir do segundo dia, encurta a recuperação.
• O retorno ao estudo vem antes da volta irrestrita ao esporte, e a progressão no esporte leva pelo menos uma semana.
• Sintomas por mais de quatro semanas pedem avaliação multidisciplinar, com atenção à coluna cervical, ao sistema vestibular e à saúde mental.
• Regras do jogo, protetor bucal e aquecimento neuromuscular reduzem concussões, e os dados sobre efeitos de longo prazo pedem cautela na interpretação.

Jogue o caso do dia no NEXO.

Referências

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5. Echemendia RJ, Ahmed OH, Bailey CM, et al. Introducing the Concussion Recognition Tool 6 (CRT6). Br J Sports Med. 2023. PMID 37316214. DOI 10.1136/bjsports-2023-106851.
6. Leddy JJ, Burma JS, Toomey CM, et al. Rest and exercise early after sport-related concussion: a systematic review and meta-analysis. Br J Sports Med. 2023;57(12):762-770. PMID 37316185. DOI 10.1136/bjsports-2022-106676.
7. Eliason PH, Galarneau JM, Kolstad AT, et al. Prevention strategies and modifiable risk factors for sport-related concussions and head impacts: a systematic review and meta-analysis. Br J Sports Med. 2023;57(12):749-761. PMID 37316182. DOI 10.1136/bjsports-2022-106656.
8. Leddy JJ, Haider MN, Ellis MJ, et al. Early Subthreshold Aerobic Exercise for Sport-Related Concussion: A Randomized Clinical Trial. JAMA Pediatr. 2019. PMID 30715132. DOI 10.1001/jamapediatrics.2018.4397.
9. Macnow T, Curran T, Tolliday C, et al. Effect of Screen Time on Recovery From Concussion: A Randomized Clinical Trial. JAMA Pediatr. 2021. PMID 34491285. DOI 10.1001/jamapediatrics.2021.2782.
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