Primeiro surto psicótico: quando a causa é orgânica

Um rapaz de 24 anos é levado ao pronto-socorro pela mãe. Há cerca de duas semanas, ele passou a dormir pouco, a desconfiar dos vizinhos e a ouvir vozes que comentam o que ele faz. Nunca teve doença psiquiátrica. Na avaliação, está desorientado em alguns momentos e, segundo a mãe, teve um "desmaio com tremedeira" na semana anterior.

O primeiro surto psicótico costuma ser tratado como a porta de entrada de uma doença psiquiátrica primária, como a esquizofrenia. Na maior parte das vezes é isso mesmo. Mas uma parte dos pacientes tem uma causa orgânica identificável, e é justamente no primeiro episódio que essa causa tem mais chance de ser encontrada e tratada.

Este texto discute como pensar a causa orgânica no primeiro surto psicótico: quais sinais de alerta mudam a probabilidade, o que a encefalite autoimune ensinou à psiquiatria, qual o papel das drogas e o que esperar dos exames de imagem e de líquor.

Principais pontos

• A psicose secundária tem uma causa orgânica identificável, e o primeiro episódio é o melhor momento para procurá-la.
• Início abrupto, quadro atípico e sinais neurológicos ou clínicos são os principais sinais de alerta.
• A encefalite autoimune, em especial a anti-NMDA, pode começar como um quadro psiquiátrico puro.
• Pesquisar anticorpos em todos os pacientes, sem critério, rende pouco.
• A psicose induzida por substância não é um diagnóstico benigno e pode evoluir para doença psicótica primária.

O que é psicose secundária

Uma revisão alemã sobre encefalite autoimune define as psicoses esquizofreniformes primárias como quadros causados por interações complexas entre genes e ambiente, e as formas secundárias como aquelas baseadas em uma causa orgânica claramente identificável (Endres e colaboradores, 2020). A causa pode ser um fator etiológico direto ou um fator patogênico relevante.

O grupo de Freiburg lista as principais famílias de causas secundárias: doenças autoimunes do sistema nervoso central, como a encefalite autoimune, doenças autoimunes sistêmicas, como o lúpus, infecções, como neurossífilis e neuroborreliose, doenças endócrinas, como hipertireoidismo e hiperparatireoidismo, doenças metabólicas, como a doença de Wilson, e epilepsia (Endres e colaboradores, 2020). A lista é longa, e o raciocínio não consiste em pedir tudo, mas em saber o que procurar em cada paciente.

Delirium não é psicose primária

Uma distinção básica evita muitos erros: alucinações e delírios também aparecem no delirium, e o delirium é, por definição, a expressão de uma doença orgânica. O que o diferencia é a alteração da atenção e do nível de consciência, com curso flutuante ao longo do dia.

Na prática, isso significa que todo paciente com psicose nova deve ter a atenção e a orientação avaliadas com cuidado. Um paciente que se distrai com facilidade, perde o fio da conversa e piora no fim do dia não está apenas psicótico. Ele está mostrando um sinal de que o cérebro sofre por alguma causa que precisa ser encontrada, seja infecção, distúrbio metabólico, droga ou inflamação.

Por que isso importa no primeiro episódio

O rótulo de esquizofrenia tende a ficar. Depois que o diagnóstico psiquiátrico entra no prontuário, novas queixas costumam ser lidas por essa lente, um fenômeno parecido com o fechamento precoce e outros atalhos do raciocínio. O primeiro episódio é o momento em que o médico ainda tem liberdade para considerar outras hipóteses.

O peso do diagnóstico também aparece no tratamento. Uma revisão francesa lembra que se estima que pelo menos 30 a cada 100 pacientes com esquizofrenia não respondem aos antipsicóticos convencionais (Ellul e colaboradores, 2017). Para os autores, isso reforça a necessidade de identificar subgrupos com mecanismos biológicos específicos, entre eles os de origem autoimune.

A ligação com doenças autoimunes

A relação entre autoimunidade e psicose vai além da encefalite. Uma revisão dinamarquesa resume estudos de registro em que o risco de psicose depois do diagnóstico de uma doença autoimune foi cerca de 45 a cada 100 maior (Jeppesen e Benros, 2019). Os autores destacam que essa associação também chama atenção para as doenças clínicas que acompanham os pacientes com psicose.

Uma metanálise reuniu 31 estudos, com dados de mais de 25 milhões de pessoas, e encontrou associação positiva entre doenças autoimunes não neurológicas e psicose, com razão de chances de 1,26 (Cullen e colaboradores, 2019). A associação variou conforme a doença: foi positiva para anemia perniciosa, com razão de chances de 1,91, e para doença de Graves, com 1,33, e negativa para artrite reumatoide, com 0,65.

Os sinais de alerta que mudam a probabilidade

O ponto central do raciocínio é que a causa orgânica não é igualmente provável em todos os pacientes. Certos achados aumentam muito essa probabilidade, e é sobre eles que a investigação deve se apoiar, como ensina o raciocínio de probabilidade pré-teste.

O que a revisão de Freiburg aponta

A revisão sobre encefalite autoimune descreve como sinais típicos o início agudo de sintomas paranoides e alucinatórios, a apresentação polimórfica e atípica, episódios psicóticos em quem já teve encefalite e sintomas neurológicos e clínicos associados, como catatonia, crises epilépticas, discinesia e instabilidade autonômica (Endres e colaboradores, 2020). O desenvolvimento relativamente rápido do quadro e os sintomas atípicos devem levar a uma investigação ampla.

Pistas que vêm da história

Nem todo sinal de alerta aparece no exame físico. Algumas pistas surgem da conversa com a família: um início fora da faixa de idade habitual, a ausência de mudanças graduais nos meses anteriores, febre ou dor de cabeça nos dias que antecederam o quadro, ou uma piora rápida que deixa a família sem reconhecer a pessoa.

O tipo de sintoma também ajuda. Alucinações visuais predominantes, confusão e alterações de memória chamam mais atenção para causa orgânica do que alucinações auditivas isoladas em um paciente bem orientado. Nenhuma dessas pistas confirma a causa, mas cada uma aumenta a probabilidade e reforça a decisão de investigar mais.

Psicose autoimune possível, provável e definida

A mesma revisão reproduz critérios para psicose autoimune em três níveis (Endres e colaboradores, 2020). A forma possível exige episódio psicótico de início abrupto, em menos de 3 meses, com pelo menos um achado como tumor, catatonia ou discinesia, reação adversa grave a antipsicótico sugestiva de síndrome neuroléptica maligna, déficit cognitivo desproporcional, rebaixamento de consciência, crises novas ou disfunção autonômica importante.

A forma provável exige, além disso, pleocitose no líquor acima de 5 células por mm³ ou alterações bilaterais restritas aos lobos temporais mediais na ressonância, ou então dois achados entre eletroencefalograma encefalopático, bandas oligoclonais ou índice de IgG aumentado no líquor e anticorpo antineuronal no soro. A forma definida exige anticorpos IgG antineuronais no líquor, depois de excluídas outras causas (Endres e colaboradores, 2020).

Nível	O que é exigido	Exemplos de achados
Possível	Psicose de início abrupto, em menos de 3 meses, com pelo menos um achado de alerta	Tumor, catatonia, discinesia, crise nova, rebaixamento de consciência, disfunção autonômica
Provável	Critérios de possível com alteração de líquor ou de imagem, ou dois achados auxiliares	Pleocitose no líquor, alteração temporal medial bilateral, eletroencefalograma encefalopático, anticorpo no soro
Definida	Critérios de provável com anticorpo no líquor	Anticorpos IgG antineuronais no líquor, após excluir outras causas

Fonte da tabela: Endres e colaboradores, 2020.

Sem alerta, o rendimento cai

Os sinais de alerta funcionam nos dois sentidos. Quando estão ausentes, a probabilidade de encontrar uma causa autoimune é baixa. Um estudo sueco e britânico avaliou 71 pacientes com primeiro surto psicótico sem sinais neurológicos tradicionais e encontrou ligação fraca a anticorpos no soro de 3 deles, sem anticorpos no líquor (Theorell e colaboradores, 2021). Os autores concluíram que esses achados não apoiam a pesquisa de anticorpos de superfície neuronal em pacientes psicóticos não selecionados.

A encefalite autoimune que começa na psiquiatria

A encefalite anti-NMDA é o modelo que mudou a forma de pensar a psicose secundária. Ela pode imitar, ao menos no início, variantes de psicose primária (Endres e colaboradores, 2020).

Sintomas psiquiátricos são a regra

Um estudo chinês reuniu 108 pacientes com diagnóstico definitivo de encefalite anti-NMDA (Wang e colaboradores, 2019). Desses, 103 tiveram um ou mais sintomas psiquiátricos, e 62 começaram o quadro com sintomas psiquiátricos, como alteração do humor, agressividade, mania, delírio e alucinações. Os autores concluíram que os sintomas psiquiátricos são a característica clínica mais comum da doença.

O mesmo estudo descreve que, depois da fase psiquiátrica, costumam surgir sintomas neurológicos, como problemas de memória, crises, rebaixamento de consciência, discinesia, instabilidade autonômica e hipoventilação (Wang e colaboradores, 2019). O paciente do caso, com desorientação e um provável evento convulsivo, já mostra dois sinais de alerta.

A ressonância normal não exclui

Um erro comum é tomar a ressonância normal como prova de que não há doença orgânica. Uma revisão americana e alemã afirma que, na encefalite anti-NMDA, a ressonância não mostra alterações estruturais em cerca de 89 a cada 100 pacientes na apresentação inicial e em 79 a cada 100 no seguimento (Najjar e colaboradores, 2018). Os autores propõem o termo psicose autoimune justamente para lembrar que a investigação neurológica, com eletroencefalograma e líquor, não deve ser esquecida.

Quando só um exame mostra a doença

Um relato do grupo de Freiburg descreve uma paciente de 22 anos que desenvolveu um episódio psicótico polimórfico agudo, com pensamentos ouvidos e ideias paranoides (Endres e colaboradores, 2019). Os anticorpos anti-NMDA apareceram no soro, mas não no líquor, e o PET com fluordesoxiglicose mostrou o envolvimento cerebral que sustentou o diagnóstico.

A paciente teve melhora rápida e convincente depois do tratamento, com normalização dos testes neuropsicológicos e queda dos títulos de anticorpos (Endres e colaboradores, 2019). Para os autores, o caso mostra a importância de uma investigação multimodal, com mais de um exame, em situações parecidas.

Drogas: a causa mais lembrada e a mais subestimada

Na prática do pronto-socorro, a pergunta sobre uso de substâncias vem antes de qualquer exame de imagem. A psicose induzida por substância é frequente, e o paciente com cannabis no pronto-socorro é um exemplo cotidiano dessa apresentação.

Induzida por droga não quer dizer passageira

O erro mais comum é considerar a psicose induzida por substância um diagnóstico benigno, que se resolve quando a droga sai do organismo. Um estudo nacional sul-coreano acompanhou 2244 pessoas com primeiro episódio de psicose induzida por substância (Piao e colaboradores, 2026). Em mediana de 9,3 anos de seguimento, a conversão para um primeiro episódio de psicose, como esquizofrenia ou transtorno bipolar, chegou a 23,3 a cada 100 em 5 anos e a 28,8 a cada 100 em 10 anos.

A mortalidade por todas as causas foi muito maior que a da população geral, com razão de mortalidade padronizada de 33,3 (Piao e colaboradores, 2026). Idade mais jovem, sexo feminino, deficiência, internação inicial mais longa e uso de outros estimulantes foram preditores de conversão.

O que isso muda no raciocínio

Identificar a droga não encerra a investigação. Um exame toxicológico positivo explica parte do quadro, mas não exclui uma causa orgânica associada nem uma doença psicótica primária em início. O seguimento precisa continuar depois da alta, com atenção aos primeiros anos, como os próprios autores recomendam (Piao e colaboradores, 2026). A abordagem sem julgamento, discutida em estigma e linguagem, ajuda o paciente a contar o que realmente usou.

Medicamentos também entram na lista

A pergunta sobre substâncias não se limita às drogas ilícitas. Corticoides, alguns antiparkinsonianos, estimulantes e outros medicamentos de uso comum podem desencadear sintomas psicóticos, assim como a abstinência de álcool e de sedativos. A lista de medicamentos, incluindo os comprados sem receita, faz parte da anamnese do primeiro surto.

Esse cuidado vale também para o paciente que já usa antipsicótico. Uma reação adversa grave, com rigidez, febre e instabilidade autonômica, é um dos achados que entram nos critérios de psicose autoimune possível (Endres e colaboradores, 2020) e pede reavaliação imediata do diagnóstico.

O que os exames mostram e o que não mostram

A investigação do primeiro surto psicótico vai de exames simples a exames complexos, e cada um tem um rendimento diferente conforme o paciente.

O protocolo amplo de Freiburg

O grupo de Freiburg aplicou um protocolo amplo a 76 pacientes consecutivos com transtornos do espectro da esquizofrenia, com exames de sangue, marcadores metabólicos e imunológicos, líquor, ressonância e eletroencefalograma (Endres e colaboradores, 2020). Deficiência de vitaminas e oligoelementos apareceu em 92 a cada 100, alterações gerais do líquor em 54 a cada 100, sobretudo sinais de disfunção da barreira hematoencefálica, e lesões inflamatórias crônicas na ressonância em 4 a cada 100.

A combinação de eletroencefalograma, ressonância e líquor mostrou alguma alteração em 76 a cada 100 pacientes, e houve suspeita de psicose autoimune em três deles (Endres e colaboradores, 2020). O líquor foi colhido em 48 dos 76 pacientes. Os autores defendem a investigação ampla, mas reconhecem que estudos maiores são necessários para validar a abordagem.

A investigação básica que não deve faltar

Antes dos exames mais complexos, existe uma investigação básica que faz sentido em quase todo primeiro surto. O protocolo de Freiburg inclui exames de sangue e marcadores metabólicos e imunológicos (Endres e colaboradores, 2020), e na prática isso costuma envolver hemograma, glicemia, eletrólitos, função renal, hepática e tireoidiana, sorologias para infecções como sífilis e HIV e triagem toxicológica.

Esses exames são baratos, rápidos e capazes de revelar causas tratáveis. O raciocínio muda depois deles: se a investigação básica é normal e não há sinais de alerta, a probabilidade de causa orgânica cai. Se há sinais de alerta, o resultado normal não encerra a busca e abre caminho para o eletroencefalograma, a ressonância e o líquor.

Líquor em grande escala

O mesmo grupo analisou o líquor de 992 pacientes, 456 com quadros esquizofreniformes e 536 com quadros afetivos (Endres e colaboradores, 2020). A celularidade estava aumentada em 4 a cada 100, e 8 a cada 100 tinham sinais de neuroinflamação. Anticorpos contra antígenos de superfície neuronal apareceram no soro de 1 a cada 100 pacientes e no líquor de 0,3 a cada 100.

Entre os pacientes com anticorpos, 92 a cada 100 tinham pelo menos um sinal de envolvimento cerebral em outros exames (Endres e colaboradores, 2020). A conclusão prática é que os anticorpos clássicos são raros, mas, quando aparecem, raramente estão sozinhos.

A imagem estrutural em pacientes jovens

Um estudo português revisou a tomografia e a ressonância de 32 pacientes de 18 a 48 anos internados com primeiro surto psicótico (Coentre e colaboradores, 2016). Nenhum tinha alteração de imagem responsável pelos sintomas, e 37 a cada 100 tinham achados incidentais sem relação com a psicose, como cisto aracnoide e calcificação da foice, sem necessidade de encaminhamento.

Os autores concluem que a imagem estrutural é especialmente útil nos pacientes com sintomas neurológicos, quadro atípico e idade mais avançada (Coentre e colaboradores, 2016). O resultado conversa com o risco de sobrediagnóstico: exames sem indicação clara produzem achados que não mudam a conduta.

O debate em aberto

Há uma tensão real entre os estudos. O grupo de Freiburg defende uma investigação ampla e encontra alterações frequentes, muitas delas inespecíficas (Endres e colaboradores, 2020). O grupo sueco e britânico, em pacientes sem sinais neurológicos, não encontrou casos que justificassem pesquisa de anticorpos de rotina (Theorell e colaboradores, 2021). A síntese mais prudente é que os sinais de alerta definem quem precisa de investigação ampliada, e é aí que a incerteza diagnóstica precisa ser assumida e registrada.

Montando o raciocínio passo a passo

O raciocínio diante do primeiro surto psicótico pode ser resumido em uma sequência.

1. Colher a história com a família: tempo de início, curso e sintomas além da psicose.
2. Perguntar sobre substâncias, medicamentos e doenças clínicas conhecidas.
3. Fazer exame físico e neurológico completo, com atenção à consciência, à cognição e aos movimentos.
4. Procurar sinais de alerta: início abrupto, quadro polimórfico, crises, catatonia, discinesia, rebaixamento de consciência, disfunção autonômica ou reação grave a antipsicótico.
5. Sem sinais de alerta, seguir a investigação básica e reavaliar se o quadro mudar.
6. Com sinais de alerta, ampliar para eletroencefalograma, ressonância e líquor, com pesquisa de anticorpos no soro e no líquor.
7. Registrar a hipótese e o que falta excluir no prontuário.

Voltando ao paciente do caso

O rapaz de 24 anos tem psicose de início em duas semanas, desorientação flutuante e um provável evento convulsivo. Pelos critérios descritos na revisão de Freiburg, ele já preenche a definição de psicose autoimune possível: início abrupto, em menos de 3 meses, com crise nova e alteração de consciência (Endres e colaboradores, 2020).

Nesse cenário, a investigação ampliada se justifica: eletroencefalograma, ressonância, líquor e pesquisa de anticorpos. Uma ressonância normal não encerra o raciocínio (Najjar e colaboradores, 2018), e um exame toxicológico positivo também não. O diagnóstico de esquizofrenia pode até ser o desfecho final, mas só depois de afastadas as causas tratáveis.

Conversar com a família sobre a investigação

A família costuma chegar com uma pergunta direta: é esquizofrenia? Explicar que o primeiro episódio exige afastar causas tratáveis ajuda a construir confiança e reduz a ansiedade diante de exames como a punção lombar. Vale dizer com clareza o que cada exame procura e o que acontece se o resultado vier normal.

Essa conversa também protege o paciente contra o rótulo precoce. Quando a equipe registra que a hipótese de doença orgânica foi considerada e investigada, o próximo profissional sabe o que já foi feito e o que ainda falta. Se surgirem sinais novos depois da alta, a família sabe que precisa voltar.

Como o NEXO ajuda a treinar esse raciocínio

No NEXO, o caso do dia é fictício, com apresentação clínica real e até seis pistas progressivas, e você propõe o diagnóstico buscando o código na CID-10.

Os limites de uso do jogo estão descritos na página de economia do NEXO. Se você pesquisa ensino de raciocínio clínico, a página para pesquisadores explica como entrar em contato. Profissionais que escrevem ou revisam casos encontram informações em curadoria e em criadores, e instituições podem conhecer a proposta na página para parcerias. Treinar a tomada de decisão clínica e buscar o código certo na CID-10 completam esse treino.

Perguntas frequentes

Todo primeiro surto psicótico precisa de punção lombar?

Não. O líquor ganha valor quando há sinais de alerta, como início abrupto, crises, catatonia, rebaixamento de consciência ou disfunção autonômica (Endres e colaboradores, 2020). Em pacientes sem esses sinais, a pesquisa de anticorpos teve rendimento muito baixo (Theorell e colaboradores, 2021).

A ressonância normal exclui encefalite autoimune?

Não exclui. Na encefalite anti-NMDA, a ressonância é normal na apresentação inicial na maior parte dos pacientes (Najjar e colaboradores, 2018). O eletroencefalograma e o líquor podem mostrar o que a imagem não mostra.

A encefalite anti-NMDA começa sempre com sintomas neurológicos?

Não. No estudo chinês, 62 dos 108 pacientes começaram com sintomas psiquiátricos (Wang e colaboradores, 2019). Os sintomas neurológicos costumam aparecer depois, e é por isso que o primeiro atendimento muitas vezes é psiquiátrico.

Se o exame toxicológico é positivo, a investigação acaba?

Não. A psicose induzida por substância pode evoluir para um primeiro episódio de psicose primária em uma parte importante dos pacientes ao longo dos anos (Piao e colaboradores, 2026). O uso de droga também não exclui uma causa orgânica associada.

Vale pedir todos os exames para todos os pacientes?

A evidência não é unânime. Um protocolo amplo encontrou muitas alterações, boa parte inespecíficas (Endres e colaboradores, 2020), e a imagem em pacientes jovens sem sinais neurológicos raramente mostrou a causa (Coentre e colaboradores, 2016). Os sinais de alerta ajudam a decidir quem precisa de investigação ampliada.

Take-home messages

• O primeiro surto psicótico é o melhor momento para procurar uma causa orgânica.
• Início abrupto, quadro atípico e sinais neurológicos ou clínicos aumentam muito a probabilidade de causa secundária.
• A encefalite anti-NMDA costuma começar com sintomas psiquiátricos.
• Ressonância normal não exclui encefalite autoimune.
• Sem sinais de alerta, pesquisar anticorpos em todos rende pouco.
• Psicose induzida por substância exige seguimento, porque pode evoluir para doença psicótica primária.

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