Cannabis no pronto-socorro: hiperêmese e psicose

Um rapaz de vinte e poucos anos chega ao pronto-socorro de madrugada pela terceira vez no mês. Vomita sem parar desde a noite anterior, tem dor abdominal difusa e conta, meio sem graça, que só melhora no chuveiro quente. Na triagem, alguém escreve "usuário de maconha" e o caso parece resolvido antes do exame físico. Na mesma noite, em outro leito, uma moça de dezenove anos chega trazida pela família porque passou a dizer que os vizinhos colocam câmeras no quarto; ela fuma cannabis todos os dias há dois anos. As duas cenas são fictícias e foram escritas para ensino. Este texto usa esses dois quadros como cenário de raciocínio clínico: como pensar o vômito cíclico em quem usa cannabis sem deixar passar o que é grave, e como pensar a psicose sem decidir cedo demais se ela é induzida ou primária.

O NEXO é um jogo diário de diagnóstico médico: um caso clínico por dia, até seis pistas progressivas e feedback por proximidade na CID-10 em cinco níveis.

O texto evita ser um protocolo de conduta. Doses, exames e fluxos seguem os protocolos de cada serviço, sob supervisão. Aqui o foco é a forma de pensar: quais pistas aumentam ou reduzem cada hipótese, quais diagnósticos precisam ser afastados antes de qualquer rótulo e quais vieses empurram o raciocínio para um lado. Se você joga o caso do dia no NEXO, vai reconhecer o movimento: a primeira pista chama atenção, mas o diagnóstico depende do conjunto.

Principais pontos

• A síndrome de hiperêmese canabinoide é um diagnóstico clínico que pede uso regular e prolongado de cannabis, episódios estereotipados de vômito e melhora com a interrupção do uso.
• O alívio com banho quente é uma pista forte, mas obstrução intestinal, pancreatite, cetoacidose, gravidez e outras causas graves precisam entrar no diferencial antes do rótulo.
• A cessação do uso é o tratamento mais consistente para a hiperêmese; no episódio agudo, um ensaio randomizado comparou haloperidol e ondansetrona.
• O uso diário e de alta potência se associa a maior incidência de psicose, e a psicose induzida por cannabis pode evoluir para esquizofrenia ou transtorno bipolar com o tempo.
• Dois vieses se alternam: fechar o caso ao ouvir "cannabis" e, no extremo oposto, esquecer de perguntar sobre o uso.

Por que o rótulo "cannabis" atrapalha o pronto-socorro

A palavra cannabis no prontuário funciona como uma pista muito saliente. Ela parece explicar tudo: o vômito, a agitação, a ideia persecutória. Essa saliência alimenta o fechamento prematuro, a tendência a aceitar a primeira explicação plausível e parar de procurar. Pat Croskerry descreve esse e outros atalhos entre os erros cognitivos mais frequentes no diagnóstico (Croskerry, 2003). O post sobre exemplos de heurísticas no raciocínio clínico organiza os principais atalhos e mostra quando eles ajudam e quando atrapalham.

O rótulo também carrega julgamento. Kelly e Westerhoff mostraram, em estudo randomizado, que descrever a mesma pessoa como "abusador de substância" aumentou a atribuição de culpa e a preferência por medidas punitivas entre profissionais de saúde mental (Kelly e Westerhoff, 2010). No pronto-socorro, culpa vira pressa: a pessoa recebe menos atenção, menos exame e menos explicação. O post sobre estigma e linguagem mostra como trocar o rótulo por uma descrição centrada na pessoa muda a conduta.

O viés oposto: esquecer de perguntar

O erro contrário é tão comum quanto o primeiro. Quem chega com vômito recorrente costuma passar por várias consultas, exames de imagem e endoscopias até que alguém pergunte, com calma e sem julgamento, sobre o uso de cannabis. A pergunta precisa ser feita de rotina, com a mesma naturalidade com que se pergunta sobre álcool e tabaco. Ferramentas como o ASSIST incluem cannabis entre as substâncias rastreadas, e o post sobre rastreio com AUDIT, CAGE e ASSIST explica como a probabilidade pré-teste muda a interpretação da resposta.

Os dois vieses têm a mesma raiz: a pista do uso de substância pesa demais ou pesa de menos. A saída é tratar o uso como uma pista entre várias, com peso proporcional ao padrão de consumo e à história.

Vômito cíclico: o que caracteriza a hiperêmese canabinoide

A síndrome de hiperêmese canabinoide foi descrita como episódios recorrentes de náusea, vômito e dor abdominal em pessoas que usam cannabis de forma regular e prolongada. Uma revisão sistemática de Sorensen e colaboradores reuniu os casos publicados e encontrou um padrão consistente: uso diário ou semanal, episódios cíclicos de vômito, alívio com banhos quentes e resolução com a interrupção do uso, que os autores apontam como o tratamento mais eficaz (Sorensen e colaboradores, 2017).

Uma série de casos da Mayo Clinic, com quase cem pessoas, ajudou a propor critérios diagnósticos e reforçou a importância do uso prolongado e do comportamento de banho compulsivo (Simonetto e colaboradores, 2012). Os critérios de Roma IV para distúrbios gastroduodenais incluem a hiperêmese canabinoide entre as síndromes de náusea e vômito e descrevem episódios estereotipados, semelhantes ao vômito cíclico, em quem usa cannabis de forma prolongada e excessiva, com alívio após a interrupção sustentada (Stanghellini e colaboradores, 2016).

Em 2024, a American Gastroenterological Association publicou uma atualização de prática clínica sobre o diagnóstico e o manejo da hiperêmese canabinoide, que revisa a evidência disponível e organiza recomendações de especialistas (Rubio-Tapia e colaboradores, 2024). O ponto comum entre essas fontes é que o diagnóstico é clínico e se apoia no padrão ao longo do tempo, e não em um exame isolado.

Pistas que aumentam a probabilidade

• Uso regular de cannabis por um período prolongado, geralmente meses a anos antes dos episódios.
• Episódios estereotipados de vômito, com intervalos de bem-estar entre eles.
• Alívio dos sintomas com banho ou chuveiro quente, muitas vezes repetido várias vezes por dia.
• Exames laboratoriais e de imagem sem outra explicação para o quadro.
• Melhora sustentada quando a pessoa interrompe o uso por tempo suficiente.

Cada pista sozinha tem valor limitado. O banho quente, por exemplo, é sugestivo, mas precisa ser lido junto com o padrão de uso e a exclusão de outras causas. A força está na combinação e na evolução.

O diferencial do vômito que precisa ser afastado

Antes de escrever hiperêmese canabinoide, o raciocínio precisa passar pelas causas de vômito que mudam a conduta nas próximas horas. A pessoa que usa cannabis também pode ter apendicite, obstrução, pancreatite ou cetoacidose. O rótulo de hiperêmese, quando aplicado cedo, empurra essas hipóteses para fora da lista.

Hipótese	Pistas que favorecem	O que costuma esclarecer	Risco do rótulo de hiperêmese
Obstrução intestinal	Distensão, parada de eliminação de gases e fezes, cirurgia abdominal prévia	Exame físico seriado e imagem	Atraso cirúrgico
Pancreatite aguda	Dor epigástrica intensa irradiada para o dorso, álcool, cálculos	Enzimas pancreáticas e imagem	Atraso no suporte
Cetoacidose diabética	Poliúria, polidipsia, hálito cetônico, diabetes conhecido ou não	Glicemia, gasometria e cetonas	Desidratação grave e distúrbio ácido-base
Gravidez e hiperêmese gravídica	Atraso menstrual, idade fértil	Teste de gravidez	Conduta inadequada para a gestação
Abdome agudo inflamatório	Dor localizada, febre, defesa abdominal	Exame físico e imagem	Perfuração
Abstinência de opioide	Uso de opioide, midríase, bocejos, piloereção	História e exame	Tratamento da causa errada
Vômito cíclico sem cannabis	Episódios semelhantes, enxaqueca na história	Critérios de Roma IV e evolução	Orientação inadequada

A tabela é um apoio ao raciocínio, e não uma lista exaustiva. A pergunta que ela organiza é simples: o que, neste paciente, pode matar ou piorar se eu demorar? Quem já frequentou o pronto-socorro muitas vezes merece o mesmo exame físico de quem chega pela primeira vez, porque a visita de hoje pode ser diferente.

Desidratação e eletrólitos

Mesmo quando o diagnóstico de hiperêmese parece certo, o vômito repetido pode causar desidratação, hipocalemia e lesão renal aguda. A avaliação do volume e dos eletrólitos faz parte do atendimento, porque a complicação pode ser mais perigosa do que a síndrome. O banho quente repetido também pode piorar a desidratação, e vale perguntar quantas vezes por dia a pessoa tem recorrido a ele.

Outras substâncias no mesmo quadro

Quem usa cannabis pode usar outras substâncias. A abstinência de opioide e a intoxicação por outras drogas entram no diferencial do vômito e da agitação. Para estimulantes, o post sobre estimulantes no pronto-socorro organiza o diferencial e as condutas que costumam piorar o quadro; este texto evita repetir esse conteúdo.

Tratar o episódio agudo e conversar sobre o uso

No episódio agudo, os antieméticos habituais costumam ter resposta limitada na hiperêmese canabinoide, segundo séries de casos. Um ensaio randomizado canadense, o HaVOC, comparou haloperidol com ondansetrona em pessoas com hiperêmese canabinoide no pronto-socorro. O haloperidol foi superior para reduzir a dor abdominal e a náusea e permitiu saída mais cedo do pronto-socorro; o uso de medicação de resgate foi menor, sem diferença estatística; houve dois retornos por distonia aguda, ambos no grupo de dose mais alta (Ruberto e colaboradores, 2021). O ensaio foi pequeno, e a escolha do medicamento segue o protocolo de cada serviço.

A atualização de prática clínica da AGA revisa a evidência sobre o manejo do episódio agudo e reforça a orientação sobre a interrupção do uso (Rubio-Tapia e colaboradores, 2024). A decisão clínica aqui é menos sobre qual antiemético escolher e mais sobre reconhecer que a solução de longo prazo depende da interrupção do uso. Enquanto isso, hidratação, correção de eletrólitos e reavaliação seriada do abdome continuam sendo parte central do atendimento.

A conversa que muda o desfecho

A interrupção do uso é o único tratamento que resolve a síndrome de forma consistente, segundo a revisão de Sorensen e colaboradores (Sorensen e colaboradores, 2017). A conversa sobre isso no pronto-socorro tem uma dificuldade adicional: muitas pessoas usam cannabis justamente para aliviar náusea e ansiedade, e a ideia de que a cannabis causa o vômito parece contraintuitiva.

Algumas frases costumam ajudar:

• "O seu padrão de vômito é bem característico de uma síndrome ligada ao uso regular de cannabis; posso explicar como ela funciona?"
• "Muita gente sente que a cannabis alivia a náusea no começo, e depois ela passa a causar episódios como este."
• "A melhora costuma aparecer depois de algumas semanas sem uso; o que você acha de testar e voltar para conversarmos?"
• "Se for difícil parar, podemos pensar juntos em formas de reduzir e em apoio para isso."

A entrevista motivacional ajuda quando há ambivalência: a pessoa quer parar de vomitar e teme perder o alívio da ansiedade. Explorar os dois lados, sem pressão, aumenta a chance de a pessoa voltar para o seguimento.

Psicose em quem usa cannabis: induzida, primária ou outra causa

A segunda cena da abertura traz outro desafio. Uma pessoa jovem com ideias persecutórias que usa cannabis todos os dias pode ter uma psicose induzida pela substância, um primeiro episódio de esquizofrenia ou transtorno bipolar, uma psicose por outra substância ou uma causa médica, como encefalite, distúrbio metabólico ou lesão estrutural. O uso de cannabis é uma pista, e não um diagnóstico.

O estudo multicêntrico EU-GEI comparou casos de primeiro episódio psicótico com controles em várias cidades europeias. O uso diário e o uso de cannabis de alta potência se associaram a maior chance de transtorno psicótico, e as diferenças no padrão de uso ajudaram a explicar a variação da incidência de psicose entre os locais (Di Forti e colaboradores, 2019). Uma metanálise encontrou relação dose-resposta entre o nível de uso de cannabis e o risco de psicose, e os autores ressaltam que a causalidade ainda não está estabelecida (Marconi e colaboradores, 2016).

A psicose induzida também pede seguimento

A psicose induzida por cannabis costuma ser tratada como um episódio passageiro, que se resolve com a interrupção do uso. A evidência sugere cautela. Um estudo de registro dinamarquês acompanhou pessoas tratadas por psicose induzida por cannabis e encontrou uma parcela importante que recebeu, depois, diagnóstico de transtorno do espectro da esquizofrenia (Arendt e colaboradores, 2005). Outro estudo de registro, com seguimento mais longo, mostrou que a psicose induzida por substância, com destaque para cannabis, converteu-se com frequência em esquizofrenia ou transtorno bipolar, e que o seguimento precisa ser longo para detectar essa conversão (Starzer e colaboradores, 2018).

Na prática, essa evidência muda a forma de registrar e encaminhar. O diagnóstico de psicose induzida é uma hipótese de trabalho, e a pessoa precisa de seguimento com reavaliação, mesmo quando os sintomas melhoram rápido.

Pistas para o diferencial da psicose

• Relação temporal entre o início do uso, o aumento da dose e os sintomas.
• Evolução depois da interrupção: melhora rápida favorece quadro induzido, persistência favorece transtorno primário.
• Sintomas prodrômicos antes do uso, como isolamento e queda de desempenho.
• História familiar de esquizofrenia ou transtorno bipolar.
• Sinais de causa médica: febre, rebaixamento do nível de consciência, alteração neurológica focal, crise convulsiva.
• Uso de outras substâncias, inclusive canabinoides sintéticos, que podem causar quadros mais graves.

Os vieses que fecham o caso cedo demais

Os dois quadros deste texto compartilham uma armadilha: a pista do uso de cannabis é tão marcante que tende a encerrar o raciocínio. Alguns vieses aparecem com frequência.

Fechamento prematuro. A explicação "é a maconha" aparece primeiro e encerra a busca. No vômito, deixa passar pancreatite ou obstrução. Na psicose, deixa passar encefalite ou um primeiro episódio de transtorno primário.

Ancoragem. O diagnóstico de hiperêmese feito numa visita anterior vira ponto fixo, e cada nova visita é lida a partir dele, mesmo quando a dor mudou de lugar ou de intensidade.

Ofuscamento diagnóstico. Um rótulo forte, como uso de substância ou transtorno psiquiátrico, encobre sintomas físicos. Uma pessoa com psicose e febre pode ter uma infecção do sistema nervoso central.

Viés afetivo. O incômodo com o retorno frequente ou com o comportamento da pessoa reduz a paciência para o exame e a explicação.

Se quiser rever a calibração entre confiança e acerto, o post sobre calibração da confiança no diagnóstico traz um exercício simples: registrar quanto você confia na hipótese e conferir depois.

Como reduzir o risco

Uma estratégia útil é a pergunta de segurança: "o que mais poderia ser, e o que eu não posso deixar passar?". Ela obriga a listar ao menos uma alternativa grave antes de fechar o caso. Outra é registrar o diagnóstico como hipótese, e não como certeza, deixando explícito o que mudaria a conclusão. O post sobre diagnóstico diferencial com pistas mostra como treinar esse hábito.

O papel da pessoa na decisão

Quem chega com vômito recorrente ou com uma primeira psicose muitas vezes já ouviu explicações contraditórias. Explicar o raciocínio, inclusive as hipóteses que ainda estão abertas, constrói confiança e aumenta a chance de seguimento. A pessoa entende por que precisa voltar e o que observar.

O que registrar na alta

O registro da alta é a ponte para a próxima consulta, que muitas vezes acontece com outro profissional. Para a hiperêmese, vale registrar o padrão de uso, o tempo de uso, a resposta ao banho quente, os exames que afastaram outras causas e a orientação sobre interrupção. Para a psicose, vale registrar a relação temporal com o uso, os sinais que afastaram causa médica, o risco para a pessoa e para terceiros e o encaminhamento para seguimento em saúde mental.

Os principais itens de um bom registro:

1. Padrão de uso descrito com linguagem neutra, com frequência, tempo e via.
2. Diagnósticos graves considerados e como foram afastados.
3. Diagnóstico registrado como hipótese, com o que mudaria a conclusão.
4. Orientação sobre a interrupção do uso e o tempo esperado para melhora.
5. Sinais de alarme que justificam retorno imediato.
6. Encaminhamento e data para reavaliação.

Um registro assim também protege contra a ancoragem na próxima visita. Quem atende depois encontra as hipóteses já afastadas, os exames feitos e o que ficou em aberto, e consegue perceber quando o quadro de hoje foge do padrão. Se a dor mudou de lugar, se apareceu febre ou se o vômito ganhou sangue, o registro anterior deixa claro que se trata de uma pista nova, e não de mais um episódio igual aos outros. Na psicose, o registro da relação temporal com o uso permite que o profissional do seguimento compare a evolução depois da interrupção e reavalie a hipótese de quadro induzido com dados, e não com impressão.

Para quem chega intoxicado por álcool e cannabis ao mesmo tempo, a lógica de evitar o rótulo cedo demais é parecida, e o raciocínio precisa considerar as duas substâncias. O post sobre álcool além da abstinência discute os riscos de rotular cedo demais o paciente que parece apenas intoxicado.

Como o NEXO ajuda a treinar esse raciocínio

No NEXO, o caso do dia é fictício, com apresentação clínica real e até seis pistas progressivas. Você propõe um diagnóstico buscando o código na CID-10 e recebe um retorno de proximidade em cinco níveis, que mostra se o palpite ficou no código exato, na mesma categoria, no mesmo grupo, no mesmo capítulo ou em outro capítulo. Esse formato conversa com o tema deste texto: uma pista marcante, como o uso de uma substância, pode puxar o palpite para o capítulo errado, e o retorno de proximidade mostra o tamanho do desvio.

Para usar o caso do dia como treino contra o fechamento prematuro, experimente três hábitos. Antes de cada palpite, escreva a hipótese grave que você precisa afastar. Quando uma pista parecer explicar tudo, pergunte o que ela deixa sem explicação. Depois do resultado, anote qual pista você supervalorizou.

Três exercícios com casos

Liste o que pode piorar. Em cada caso com vômito, escreva três causas que mudam a conduta nas próximas horas antes de pensar na mais provável.

Separe induzido e primário. Para um caso fictício de psicose com uso de substância, escreva o que favorece quadro induzido, o que favorece transtorno primário e o que mudaria sua opinião.

Reescreva o rótulo. Pegue uma frase de triagem com rótulo e reescreva com linguagem centrada na pessoa, mantendo a informação clínica.

O post sobre aprendizagem baseada em casos clínicos mostra por que o treino com casos ajuda a fixar esse tipo de decisão.

Os limites de uso do jogo estão descritos na página de economia do NEXO. Se você pesquisa ensino de raciocínio clínico, a página para pesquisadores explica como entrar em contato. Profissionais que escrevem ou revisam casos encontram informações em curadoria e em criadores, e instituições podem conhecer a proposta na página para parcerias.

Perguntas frequentes

Como confirmar a síndrome de hiperêmese canabinoide?

O diagnóstico é clínico. Ele se apoia no uso regular e prolongado de cannabis, em episódios estereotipados de vômito, na exclusão de outras causas e na melhora sustentada com a interrupção do uso. Os critérios de Roma IV ajudam a organizar a avaliação.

O banho quente basta para fechar o diagnóstico?

O banho quente é uma pista forte e merece ser perguntado em toda anamnese de vômito recorrente. O diagnóstico ganha força quando essa pista se soma ao padrão de uso, aos episódios estereotipados e à exclusão de causas graves.

Quanto tempo leva para melhorar depois de parar?

As séries de casos descrevem melhora ao longo de semanas após a interrupção. Combinar com a pessoa um período de teste sem uso e uma data de retorno ajuda a avaliar a resposta.

A psicose induzida por cannabis passa sozinha?

Muitas vezes os sintomas melhoram com a interrupção, mas estudos de registro mostram que uma parcela das pessoas recebe depois diagnóstico de esquizofrenia ou transtorno bipolar. Por isso, o seguimento com reavaliação é parte do cuidado.

Quais exames ajudam na primeira psicose em quem usa cannabis?

A escolha segue o protocolo de cada serviço. Em geral, a avaliação busca causas médicas, como infecção, distúrbio metabólico e lesão estrutural, guiada pela história e pelo exame físico.

Como falar sobre o uso sem afastar a pessoa?

Perguntas abertas, linguagem neutra e explicação do raciocínio clínico costumam funcionar melhor. Mostrar que o objetivo é entender o quadro, e não julgar, aumenta a chance de a pessoa contar o padrão real de uso.

Checklist final

• Perguntei sobre o uso de cannabis com linguagem neutra, incluindo frequência, tempo e potência.
• Listei as causas graves de vômito e registrei como foram afastadas.
• Avaliei volume e eletrólitos, mesmo com o diagnóstico de hiperêmese provável.
• Expliquei a relação entre o uso regular e o vômito e combinei um período de teste sem uso.
• Na psicose, procurei sinais de causa médica e de uso de outras substâncias.
• Registrei a psicose induzida como hipótese e encaminhei para seguimento.

Quer praticar o raciocínio com pistas progressivas? Jogue o caso do dia.

Referências

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