NEXUS ou regra canadense: imagem da coluna cervical

Um homem de 38 anos chega ao pronto-socorro depois de uma colisão traseira em baixa velocidade. Ele chegou caminhando, está com o colar cervical colocado pela equipe de resgate e reclama de dor leve na nuca. O exame neurológico é normal. A residente pergunta ao preceptor se precisa pedir tomografia da coluna cervical ou se pode retirar o colar.

Essa é uma das perguntas mais comuns da sala de emergência, e duas regras de decisão foram criadas para respondê-la: os critérios NEXUS, nascidos em um grande estudo norte-americano, e a regra canadense para coluna cervical. Ambas tentam separar quem pode dispensar a imagem de quem precisa dela. Este texto compara as duas regras, mostra o que os estudos de vários países dizem sobre seu desempenho e discute onde idosos e crianças fogem da lógica de cada uma.

Principais pontos

• NEXUS e a regra canadense servem para identificar quem pode dispensar imagem da coluna cervical após trauma.
• Ambas são muito sensíveis, e a especificidade das duas é baixa.
• A regra canadense pede imagem para todos os idosos, e esse ponto está em debate.
• Em idosos após queda e em crianças pequenas, as regras precisam de cuidado extra.
• Uma regra só muda a prática quando entra no fluxo do serviço.

Por que precisamos de uma regra

Lesões da coluna cervical são raras entre os pacientes de trauma que chegam acordados e estáveis, mas uma lesão que passa despercebida pode causar paralisia. Esse desequilíbrio leva muitos serviços a pedir imagem para quase todos. O resultado é um grande volume de exames normais, com exposição à radiação, tempo de permanência maior e ocupação do aparelho de tomografia.

Baker e colaboradores descreveram um serviço de emergência que fazia mais de 40 000 tomografias por ano, com uso acima de 80 a cada 100 da capacidade do aparelho (Baker e colaboradores, 2020). Nesse cenário, cada exame dispensável atrasa outro que seria necessário. O texto sobre sobrediagnóstico discute os danos de investigar demais, e o texto sobre tomada de decisão clínica mostra como escolher exames com base no que muda a conduta.

O que uma regra de decisão faz

Uma regra de decisão clínica junta achados da história e do exame em uma sequência que leva a uma recomendação. Para ser útil, ela precisa de alta sensibilidade, porque o erro mais grave é dispensar a imagem de quem tem lesão. A especificidade importa menos, mas não pode ser tão baixa que a regra deixe de reduzir exames.

As regras para coluna cervical foram derivadas em populações específicas, e isso define os limites de uso. Elas valem para pacientes acordados, estáveis e com trauma fechado, e cada uma tem critérios de exclusão próprios. Aplicar a regra fora dessa população é uma das falhas mais comuns na prática.

O colar também tem efeitos

O colar cervical protege a coluna enquanto a lesão não foi descartada, mas não é inofensivo. Ele incomoda, dificulta a avaliação da via aérea, pode causar lesões de pele em quem fica muitas horas imobilizado e aumenta a ansiedade do paciente. Por isso, a decisão sobre a imagem também é uma decisão sobre quanto tempo o paciente vai ficar com o colar. Uma regra que libera com segurança quem tem risco baixo devolve conforto ao paciente e libera a equipe para os problemas que de fato ameaçam a vida.

Por isso a regra de decisão tem um papel duplo. Ela evita exames desnecessários e, ao mesmo tempo, permite retirar o colar mais cedo de quem não precisa dele. O homem da cena de abertura ganha com uma decisão rápida e segura, seja ela a imagem ou a liberação clínica.

Como funcionam as duas regras

O NEXUS

Os critérios NEXUS dispensam imagem quando o paciente cumpre cinco condições ao mesmo tempo: ausência de dor à palpação na linha média posterior do pescoço, ausência de déficit neurológico focal, nível de alerta normal, ausência de intoxicação e ausência de lesão dolorosa que distraia a atenção. Baratloo e colaboradores resumem esses itens como dor à palpação na linha média, intoxicação, estado de alerta, déficit neurológico focal e lesão que distrai (Baratloo e colaboradores, 2023). Se qualquer um desses itens falhar, a recomendação é fazer imagem.

A vantagem do NEXUS é a simplicidade, com apenas cinco critérios a checar antes de retirar o colar. São perguntas fáceis de lembrar e de aplicar à beira do leito. A dificuldade está em termos como "lesão que distrai" e "nível de alerta normal", que dependem da interpretação de quem examina e mudam muito entre profissionais.

O NEXUS dentro do prontuário

Baker e colaboradores colocaram um formulário baseado no NEXUS no prontuário eletrônico e treinaram os profissionais nos critérios (Baker e colaboradores, 2020). A proporção de tomografias de coluna cervical potencialmente inadequadas caiu de 19 em 42 para 90 em 403 (Baker e colaboradores, 2020). Depois da intervenção, a diferença entre médicos e outros profissionais que solicitavam exames desapareceu (Baker e colaboradores, 2020).

Esse resultado mostra que a regra ganha força quando aparece no momento da decisão. Uma regra guardada na memória compete com o cansaço e a pressa do plantão, e a mesma regra embutida no pedido do exame passa a fazer parte do fluxo.

A regra canadense

A regra canadense segue três perguntas em sequência. A primeira procura fatores de alto risco, como idade de 65 anos ou mais, mecanismo perigoso ou parestesias nos membros, e qualquer um deles indica imagem (Baratloo e colaboradores, 2023). A segunda procura fatores de baixo risco que permitam avaliar a mobilidade com segurança, como colisão traseira simples, paciente sentado no pronto-socorro ou caminhando desde o acidente. A terceira testa se o paciente consegue girar o pescoço 45 graus para cada lado. Baratloo e colaboradores descrevem a regra como a soma da idade, do mecanismo do trauma, das parestesias, da posição e da deambulação do paciente e da amplitude de rotação do pescoço (Baratloo e colaboradores, 2023).

Essa estrutura é mais longa do que o NEXUS, mas dá peso ao mecanismo e à idade. O homem da cena de abertura, que chegou caminhando após uma colisão traseira simples, tem um fator de baixo risco e pode ter a mobilidade testada, desde que não haja fatores de alto risco.

A regra no mundo real

Stiell e colaboradores fizeram um ensaio randomizado em conglomerados em 12 hospitais do Canadá, com 11 824 adultos alertas e estáveis com trauma fechado na cabeça ou no pescoço (Stiell e colaboradores, 2009). Nos hospitais que receberam a estratégia ativa de implantação, com educação, política institucional e lembretes no pedido de imagem, a taxa de imagem da coluna cervical passou de 61,7 para 53,3 a cada 100 (Stiell e colaboradores, 2009). Nos hospitais de controle, a taxa subiu de 52,8 para 58,9 a cada 100 (Stiell e colaboradores, 2009). Os autores relataram que a redução ocorreu sem lesões perdidas nem prejuízo aos pacientes (Stiell e colaboradores, 2009).

O que dizem as comparações

Várias pesquisas aplicaram as duas regras ao mesmo grupo de pacientes. Vazirizadeh-Mahabadi e colaboradores fizeram uma revisão sistemática com metanálise e incluíram 5 estudos com comparação direta (Vazirizadeh-Mahabadi e colaboradores, 2023). A sensibilidade combinada foi de 0,899 para o NEXUS e de 0,987 para a regra canadense (Vazirizadeh-Mahabadi e colaboradores, 2023). A especificidade foi de 0,398 para o NEXUS e de 0,167 para a regra canadense (Vazirizadeh-Mahabadi e colaboradores, 2023). Os autores concluíram que a regra canadense pareceu ter melhor acurácia de rastreamento, e que a baixa especificidade das duas faz muitas pessoas continuarem a receber imagem desnecessária (Vazirizadeh-Mahabadi e colaboradores, 2023).

A metanálise maior

Baratloo e colaboradores reuniram 35 artigos, com cerca de 70 000 pacientes avaliados pelo NEXUS e 33 000 pela regra canadense (Baratloo e colaboradores, 2023). Para qualquer lesão cervical, a sensibilidade foi de 0,94 para o NEXUS e de 1,00 para a regra canadense (Baratloo e colaboradores, 2023). Para lesão clinicamente importante, a área sob a curva foi de 0,78 para o NEXUS e de 0,94 para a regra canadense (Baratloo e colaboradores, 2023). Os autores concluíram que as duas ferramentas servem para afastar a lesão em pacientes de baixo risco, com desempenho superior da regra canadense, e lembraram que a especificidade das duas é baixa (Baratloo e colaboradores, 2023).

Mesmo com especificidade baixa, a aplicação dessas regras ainda pode reduzir muito o número de radiografias feitas nos serviços de emergência, segundo a mesma revisão (Baratloo e colaboradores, 2023). O resultado combina com o da metanálise anterior: a regra canadense marca quase todos os pacientes com lesão, à custa de marcar também muitos sem lesão.

A diferença entre estudos tem explicações conhecidas. Populações com perfis diferentes, definições diferentes de lesão importante, amostras pequenas e variação na forma de aplicar os critérios mudam os números. O texto sobre probabilidade pré-teste ajuda a entender por que o mesmo teste rende resultados diferentes em lugares diferentes.

Como ler sensibilidade e especificidade aqui

Em uma regra para dispensar exames, a sensibilidade alta é a garantia de segurança. Ela diz que quase todos os pacientes com lesão serão marcados para imagem. A especificidade baixa diz outra coisa: muitos pacientes sem lesão também serão marcados, e a regra reduz exames menos do que se gostaria.

A combinação das duas mostra por que nenhuma regra elimina a tomografia normal. Ela apenas tira da fila uma parte dos pacientes de risco muito baixo. O ganho real depende de quantos pacientes de baixo risco o serviço atende e de quanto a equipe confia na regra para não pedir o exame mesmo assim. O texto sobre taxa básica no diagnóstico explica por que a raridade da lesão pesa tanto nesse cálculo.

Estudo	População	Achado principal	Fonte
Ensaio de implantação	11 824 adultos em 12 hospitais	Imagem caiu de 61,7 para 53,3 a cada 100	(Stiell e colaboradores, 2009)
Metanálise	5 estudos com comparação direta	Sensibilidade de 0,899 no NEXUS e 0,987 na regra canadense	(Vazirizadeh-Mahabadi e colaboradores, 2023)
Metanálise ampla	35 artigos	Área sob a curva de 0,78 no NEXUS e 0,94 na regra canadense para lesão importante	(Baratloo e colaboradores, 2023)
NEXUS modificado	795 idosos após queda	11 lesões cervicais, todas identificadas	(Tran e colaboradores, 2016)
Regra japonesa	927 pacientes com seguimento	Sensibilidade de 92,1 a cada 100 da regra inicial	(Inagaki e colaboradores, 2018)

Outras regras

Inagaki e colaboradores derivaram uma regra para tomografia cervical em dois serviços de emergência do Japão, de agosto de 2012 a março de 2014, com pacientes de 16 anos ou mais com trauma de cabeça ou pescoço (Inagaki e colaboradores, 2018). Dos 1192 pacientes incluídos, 927 completaram o seguimento e 38 tinham lesão cervical (Inagaki e colaboradores, 2018). A regra inicial teve sensibilidade de 92,1 a cada 100 e especificidade de 58,6 a cada 100, e os autores refinaram a regra com escala de Glasgow, dor cervical, déficit neurológico e mecanismo (Inagaki e colaboradores, 2018). A nova versão ainda precisa de validação independente (Inagaki e colaboradores, 2018).

Idosos: a idade como critério

A regra canadense pede imagem para todos com 65 anos ou mais. Rodriguez e Greenberg lembram que essa é a regra de liberação mais usada e que faltam outras recomendações baseadas em evidência para a coluna cervical do idoso (Rodriguez e Greenberg, 2025). Eles comentaram um estudo que revisou 9455 tomografias em 7114 pacientes de 65 anos ou mais, de 2018 a 2023, em dois hospitais (Rodriguez e Greenberg, 2025). Foram 192 exames com fratura cervical, e 28 desses foram classificados como assintomáticos (Rodriguez e Greenberg, 2025).

Os comentaristas apontaram limites importantes desse estudo, como o denominador incerto, a falta de detalhes sobre as indicações dos exames e a dificuldade de definir sintomas em revisão de prontuário (Rodriguez e Greenberg, 2025). Eles concluíram que os dados ainda são insuficientes para mudar a prática, dado o dano de uma lesão cervical perdida (Rodriguez e Greenberg, 2025).

Lesões altas e quedas banais

O padrão de lesão também muda com a idade. Wang e colaboradores revisaram um registro de trauma com 12 805 pacientes, de 2006 a 2010, e encontraram 726 com fratura cervical (Wang e colaboradores, 2013). Dos 139 idosos com fratura, 75 tinham fratura de C2, contra 129 dos 587 pacientes mais jovens (Wang e colaboradores, 2013). Os autores concluíram que idosos tendem a ter fraturas cervicais altas, independentemente do mecanismo, e que a queda da própria altura pode causar lesões significativas (Wang e colaboradores, 2013).

O NEXUS modificado para idosos

Tran e colaboradores testaram um NEXUS modificado em idosos que caíram e que foram atendidos fora da sala de trauma de um centro de nível 1 (Tran e colaboradores, 2016). Na versão modificada, apenas sinais de trauma na cabeça ou no pescoço contavam como lesão que distrai, e o estado mental habitual contava como alerta normal (Tran e colaboradores, 2016). Dos 795 pacientes analisados, com idade média de 83,6 anos, 11 tinham lesão cervical, e a regra modificada identificou todas (Tran e colaboradores, 2016).

Essa adaptação mostra a lógica do raciocínio. O idoso com demência pode ter sempre uma orientação parcial, e chamar isso de alteração do nível de alerta leva a imagem em quase todos. Definir o normal pelo estado anterior do paciente torna a regra aplicável a ele.

Quando a tomografia é normal

Cushing e colaboradores revisaram 87 pacientes de 65 anos ou mais que fizeram ressonância da coluna cervical depois de uma tomografia normal após queda da própria altura (Cushing e colaboradores, 2021). Desses, 10 tiveram alteração traumática na ressonância, e um paciente precisou de cirurgia por lesão instável (Cushing e colaboradores, 2021). Os autores pedem critérios melhores para definir quando a ressonância deve ser feita nesse grupo (Cushing e colaboradores, 2021).

Na prática de muitos serviços, a tomografia negativa de boa qualidade passou a ser o passo que permite retirar o colar na maioria dos pacientes. Sintomas motores ou discordância entre a clínica e a imagem pedem a avaliação de um cirurgião de coluna, e essa conversa vale mais do que repetir exames por insegurança.

Crianças: outra anatomia

A coluna cervical da criança é diferente da do adulto. A cabeça é proporcionalmente maior e a coluna é mais flexível, o que muda o tipo de lesão. Gopinathan e colaboradores revisaram 67 artigos sobre lesão cervical pediátrica e relataram que crianças têm lesões atlantoaxiais 2,5 vezes mais que adultos (Gopinathan e colaboradores, 2018). Os critérios clínicos de liberação podem, em geral, ser aplicados a crianças com mais de 2 anos, com cautela nas menores (Gopinathan e colaboradores, 2018).

Phillips e colaboradores descreveram o protocolo de um estudo prospectivo em 14 serviços de emergência da Austrália, da Nova Zelândia e de Singapura, com crianças menores de 16 anos com possível lesão cervical após trauma fechado (Phillips e colaboradores, 2025). O estudo vai comparar o desempenho do NEXUS, da regra canadense e de uma regra pediátrica nova da rede PECARN (Phillips e colaboradores, 2025). Enquanto esses resultados chegam, a escolha da regra em crianças segue mais incerta do que em adultos.

O que muda no raciocínio pediátrico

Crianças pequenas nem sempre conseguem relatar dor ou colaborar com o exame de mobilidade, e isso torna os critérios menos confiáveis. A participação dos pais, a observação do comportamento e a reavaliação ganham peso. O texto sobre raciocínio clínico interprofissional mostra como enfermagem, médicos e família podem somar observações nesse tipo de avaliação.

Como escolher na prática

As duas regras são seguras quando aplicadas à população certa, e a escolha depende do serviço. A regra canadense tende a ser mais sensível e reduz mais exames quando bem implantada, como mostrou o ensaio canadense (Stiell e colaboradores, 2009). O NEXUS é mais simples e pode ser incorporado ao prontuário com facilidade, como no estudo de Baker (Baker e colaboradores, 2020).

• Confirmar que o paciente está acordado, estável e teve trauma fechado.
• Escolher uma regra única para o serviço e treinar toda a equipe nela.
• Embutir a regra no pedido de imagem ou no prontuário.
• Em idosos, considerar o estado mental habitual e a chance de fraturas altas.
• Em crianças pequenas, somar a observação dos pais e a reavaliação.

O texto sobre incerteza diagnóstica ajuda a decidir o que fazer quando a regra não se aplica, e o texto sobre como organizar o raciocínio no prontuário mostra como registrar a decisão de dispensar a imagem.

Onde o raciocínio costuma falhar

Três falhas aparecem com frequência. A primeira é aplicar a regra a quem está fora dela, como o paciente intoxicado ou com lesão que distrai. A segunda é chamar de "dor leve" uma dor na linha média que deveria indicar imagem. A terceira é tratar a tomografia normal no idoso com déficit neurológico como fim da investigação.

Discutir esses casos em sessões de morbimortalidade ajuda a equipe a enxergar onde a regra foi mal aplicada. O texto sobre aprendizagem baseada em casos clínicos mostra como treinar a aplicação das regras com cenários variados.

O raciocínio por trás da regra

Aplicar uma regra de decisão parece um gesto automático, mas cada item pede julgamento. Decidir se uma fratura no braço distrai o paciente, se a fala arrastada vem do álcool ou de um trauma de crânio, ou se a dor na nuca é na linha média ou ao lado dela exige exame cuidadoso. A regra organiza as perguntas e quem examina continua responsável pelas respostas.

Um bom hábito é registrar no prontuário cada critério com o achado que o sustenta. Em vez de anotar apenas que o paciente cumpre a regra, a equipe escreve que ele está alerta, que nega dor à palpação da linha média, que roda o pescoço para os dois lados e que tem exame neurológico normal. Esse registro ajuda quem assume o plantão, facilita a auditoria e torna o raciocínio visível para os estudantes.

Também vale lembrar que a regra responde a uma pergunta específica: quem pode dispensar a imagem. Ela deixa de lado outras questões importantes, como a escolha entre radiografia, tomografia e ressonância, a necessidade de imobilização durante o transporte e o encaminhamento ao especialista. Misturar essas perguntas costuma gerar exames repetidos e colares mantidos por mais tempo do que o necessário.

Por fim, a regra funciona melhor quando a equipe inteira a conhece. O técnico que posiciona o paciente, a enfermeira que mede a dor e o médico que decide falam a mesma língua, e a decisão fica mais rápida e mais segura para todos.

Como o NEXO ajuda a treinar esse raciocínio

No NEXO, o caso do dia é fictício, com apresentação clínica real e até seis pistas progressivas, e você propõe o diagnóstico buscando o código na CID-10.

Os limites de uso do jogo estão descritos na página de economia do NEXO. Se você pesquisa ensino de raciocínio clínico, a página para pesquisadores explica como entrar em contato. Profissionais que escrevem ou revisam casos encontram informações em curadoria e em criadores, e instituições podem conhecer a proposta na página para parcerias. Treinar com diagnóstico diferencial e pistas e buscar o código certo na CID-10 completam esse treino.

Perguntas frequentes

Qual é mais sensível, NEXUS ou a regra canadense?

Na metanálise de 5 estudos, a sensibilidade combinada foi de 0,987 para a regra canadense e de 0,899 para o NEXUS (Vazirizadeh-Mahabadi e colaboradores, 2023).

A regra canadense reduz exames na prática?

Reduz quando é bem implantada, e no ensaio canadense a taxa de imagem caiu de 61,7 para 53,3 a cada 100 nos hospitais com estratégia ativa (Stiell e colaboradores, 2009).

Todo idoso com trauma precisa de imagem cervical?

A regra canadense recomenda imagem para quem tem 65 anos ou mais, e comentaristas consideram os dados atuais insuficientes para mudar essa prática (Rodriguez e Greenberg, 2025).

As regras valem para crianças?

Os critérios clínicos podem, em geral, ser aplicados a crianças com mais de 2 anos, com cautela nas menores (Gopinathan e colaboradores, 2018).

Tomografia normal encerra a investigação no idoso?

Encerra na maioria dos casos, mas em 87 idosos com ressonância após tomografia normal, 10 tiveram alteração traumática (Cushing e colaboradores, 2021).

Take-home messages

• NEXUS e a regra canadense ajudam a dispensar imagem cervical com segurança.
• Ambas são muito sensíveis e pouco específicas.
• A regra só muda a prática quando entra no fluxo do serviço.
• No idoso, o estado mental habitual e as fraturas altas pedem atenção.
• Em crianças pequenas, observação e reavaliação ganham peso.

Referências

1. Baker M, Jaeger C, Hafley C, et al. Appropriate CT cervical spine utilisation in the emergency department. BMJ Open Qual. 2020. PMID 33028655.
2. Baratloo A, Ahmadzadeh K, Forouzanfar MM, et al. NEXUS vs. Canadian C-Spine Rule (CCR) in Predicting Cervical Spine Injuries; a Systematic Review and Meta-analysis. Arch Acad Emerg Med. 2023. PMID 37840870.
3. Cushing CH, Holmes JF, Tyler KR. Cervical Spine Injuries in Older Patients with Falls Found on Magnetic Resonance Imaging After Computed Tomography. West J Emerg Med. 2021. PMID 34546897.
4. Gopinathan NR, Viswanathan VK, Crawford AH. Cervical Spine Evaluation in Pediatric Trauma: A Review and an Update of Current Concepts. Indian J Orthop. 2018. PMID 30237606.
5. Inagaki T, Kimura A, Makishi G, et al. Development of a new clinical decision rule for cervical CT to detect cervical spine injury in patients with head or neck trauma. Emerg Med J. 2018. PMID 30032123.
6. Phillips N, Askin GN, Davis GA, et al. Prospective observational study to assess the performance accuracy of clinical decision rules in children presenting to emergency departments with possible cervical spine injuries: the Study of Neck Injuries in Children (SONIC). BMJ Open. 2025. PMID 40316355.
7. Rodriguez R, Greenberg S. Is older age an appropriate criterion alone for ordering cervical spine CT after trauma. Acad Emerg Med. 2025. PMID 39119986.
8. Stiell IG, Clement CM, Grimshaw J, et al. Implementation of the Canadian C-Spine Rule: prospective 12 centre cluster randomised trial. BMJ. 2009. PMID 19875425.
9. Tran J, Jeanmonod D, Agresti D, et al. Prospective Validation of Modified NEXUS Cervical Spine Injury Criteria in Low-risk Elderly Fall Patients. West J Emerg Med. 2016. PMID 27330655.
10. Vazirizadeh-Mahabadi M, Yarahmadi M. Canadian C-spine Rule versus NEXUS in Screening of Clinically Important Traumatic Cervical Spine Injuries; a systematic review and meta-analysis. Arch Acad Emerg Med. 2023. PMID 36620739.
11. Wang H, Coppola M, Robinson RD, et al. Geriatric Trauma Patients With Cervical Spine Fractures due to Ground Level Fall: Five Years Experience in a Level One Trauma Center. J Clin Med Res. 2013. PMID 23519239.