Multimorbidade: quando as diretrizes se somam e colidem

Uma pessoa idosa tem osteoporose, artrose, diabetes, pressão alta e doença pulmonar obstrutiva crônica. Cada uma dessas condições tem uma diretriz bem fundamentada, escrita por especialistas e apoiada em ensaios clínicos. Um exemplo muito citado na literatura sobre carga do tratamento mostra o que acontece quando cada diretriz é seguida como se a doença existisse sozinha: o médico poderia chegar a prescrever até 12 medicamentos para essa mesma pessoa (Tran, 2015).

Esse exemplo resume um dos problemas centrais da atenção primária. A maioria das pessoas atendidas pelo médico de família não tem uma doença, tem várias. As diretrizes, porém, continuam sendo escritas doença por doença. Este texto mostra o que a pesquisa diz sobre a frequência da multimorbidade, por que somar recomendações pode prejudicar o paciente e como organizar o cuidado em torno das prioridades da pessoa, e não da lista de diagnósticos.

Principais pontos

• Multimorbidade é a presença de duas ou mais condições crônicas na mesma pessoa e é a situação mais comum entre adultos atendidos na atenção primária.
• Ela não é exclusiva dos idosos: em números absolutos, há mais pessoas com multimorbidade abaixo dos 65 anos, e ela começa mais cedo em áreas mais pobres.
• Diretrizes escritas para uma doença raramente consideram as outras; aplicadas em conjunto, geram listas longas de medicamentos, interações e tarefas.
• A carga do tratamento é um problema clínico: o trabalho exigido do paciente pode superar sua capacidade e levar à não adesão.
• A saída proposta pela pesquisa é avaliar as interações, priorizar com o paciente o que mais importa para ele e individualizar o plano.
• Intervenções estruturadas melhoram a experiência do cuidado, mas o efeito sobre desfechos clínicos ainda é incerto.

Sumário

• Multimorbidade é a regra na atenção primária
• Quando as diretrizes se somam
• A carga do tratamento
• Interações além dos medicamentos
• Priorizar com o paciente
• O que a pesquisa mostra sobre intervenções
• O que muda na consulta
• Da priorização à lista de medicamentos
• Perguntas frequentes
• Checklist final

Multimorbidade é a regra na atenção primária

Num estudo com 980 pacientes atendidos por 21 médicos de família, cerca de nove em cada dez tinham mais de uma condição crônica. Mesmo na faixa de 18 a 44 anos, cerca de sete em cada dez estavam nessa situação. Os autores concluíram que, na medicina de família, a multimorbidade é a regra, e não a exceção (Fortin, 2005).

Um estudo de coorte muito maior usou uma amostra aleatória de 403.985 adultos registrados na atenção primária e contou 36 condições de longa duração (Cassell, 2018). Cerca de uma em cada quatro pessoas tinha multimorbidade, com frequência maior nas mulheres do que nos homens (Cassell, 2018). A frequência subia com a idade: cerca de uma em cada oito pessoas entre 35 e 44 anos, cerca de uma em cada três entre 55 e 64 e mais da metade a partir dos 65 (Cassell, 2018). Esse gradiente mostra que o problema começa bem antes da geriatria.

O mesmo estudo encontrou multimorbidade mais frequente entre as pessoas de condição socioeconômica mais baixa (Cassell, 2018). Entre os adultos de 18 a 44 anos com multimorbidade, mais da metade combinava doença física com doença mental, e essa combinação também pesava mais nas áreas mais pobres, onde atingia cerca de quatro em cada dez pessoas com multimorbidade, contra cerca de três em cada dez nas áreas menos pobres (Cassell, 2018). A multimorbidade, portanto, também é um marcador de desigualdade.

Uma revisão sistemática reuniu 39 estudos feitos em 12 países e encontrou estimativas de prevalência muito diferentes, de menos de uma pessoa em cada sete até quase todas, conforme a forma de contar as doenças e a população estudada. Apesar dessa variação, os fatores associados se repetiram: idade, sexo feminino, condição socioeconômica mais baixa e problemas de saúde mental. Entre as combinações mais frequentes estavam a artrose e um conjunto de condições cardiometabólicas (Violan, 2014).

Para o clínico, a consequência prática é direta. Quem atende na atenção primária raramente encontra o paciente das diretrizes, aquele que tem uma única doença. A pessoa atendida tem várias condições, usa vários medicamentos, tem limitações de tempo, dinheiro e apoio, e muitas vezes convive com sofrimento psíquico. A idade também pesa de forma desigual: o viés ligado à idade pode fazer o clínico atribuir sintomas novos ao envelhecimento ou a uma doença já conhecida, sem investigar.

Quando as diretrizes se somam

As diretrizes clínicas são uma das grandes conquistas da medicina baseada em evidências. Elas resumem ensaios e revisões, classificam a força da recomendação e o nível de evidência e oferecem um caminho seguro para decisões comuns. O problema aparece quando várias delas se aplicam à mesma pessoa.

Apesar de a multimorbidade ser comum, as diretrizes ainda são escritas, em grande parte, como se cada pessoa tivesse uma única condição, e o efeito acumulado das recomendações de várias delas em geral não é considerado (Dumbreck, 2015). Na pessoa com várias doenças, a simples aplicação de recomendações de diretrizes de doença única pode resultar em esquemas complexos, com muitos medicamentos e combinações potencialmente nocivas (Dumbreck, 2015). Os mesmos autores lembram que estudos feitos com um único paciente hipotético, com doenças escolhidas a dedo, tendem a exagerar o tamanho do problema, e por isso preferiram um exame sistemático (Dumbreck, 2015).

Esse grupo examinou de forma sistemática as diretrizes nacionais de três condições índice, diabetes tipo 2, insuficiência cardíaca e depressão, e cruzou suas recomendações com as de 11 outras condições comuns. Foram identificadas 32, 6 e 10 interações potencialmente graves entre medicamento e doença, a maioria envolvendo doença renal crônica, e 133, 89 e 111 interações potencialmente graves entre medicamentos (Dumbreck, 2015). Pouquíssimas dessas interações eram destacadas no texto das próprias diretrizes.

Os números mostram que o conflito não é raro nem teórico. Ele está embutido na forma como o conhecimento é organizado. Cada diretriz é elaborada por um grupo que olha para uma doença; os ensaios que a sustentam costumam excluir justamente as pessoas com muitas condições; e ninguém fica responsável por juntar as peças. Essa tarefa acaba sendo do médico de família, muitas vezes sem tempo e sem ferramenta.

Aspecto	Cuidado centrado em cada doença	Cuidado centrado nas prioridades da pessoa
Ponto de partida	Lista de diagnósticos e metas de cada diretriz	O que a pessoa quer alcançar e o que quer evitar
Como define sucesso	Cada meta laboratorial ou clínica atingida	Função, sintomas e objetivos que importam para a pessoa
Medicamentos	Somam-se a cada nova recomendação	Revisados em conjunto, com espaço para retirar
Interações	Avaliadas caso a caso, quando lembradas	Procuradas de forma ativa entre doenças, tratamentos e contexto
Carga do tratamento	Raramente considerada	Tratada como parte da decisão clínica
Risco principal	Excesso de tratamento e não adesão	Deixar de oferecer um benefício importante sem conversar

A tabela não propõe abandonar as diretrizes. Ela mostra que, na multimorbidade, as diretrizes passam a ser fontes de opções, e não roteiros a serem seguidos em sequência. A decisão final depende de quanto cada recomendação acrescenta para aquela pessoa e de quanto custa a ela em tempo, efeitos adversos e esforço.

A carga do tratamento

Tratar doenças crônicas dá trabalho, e boa parte desse trabalho é feita pelo paciente. É preciso tomar medicamentos em horários diferentes, comprar e guardar remédios, medir a glicose ou a pressão, mudar a alimentação, fazer exercício, agendar consultas e exames, deslocar-se até serviços diferentes e repetir a própria história a cada profissional.

Um estudo qualitativo feito pela internet com 1.053 pessoas com doenças crônicas de 34 países organizou essa experiência numa taxonomia da carga do tratamento. Os participantes descreveram tarefas, como lidar com os medicamentos, mudar hábitos e manter o acompanhamento; fatores que agravam a carga, como dificuldade de acesso, falta de coordenação entre serviços e problemas pessoais e financeiros; e consequências, como abandono de parte do tratamento, impacto financeiro e prejuízo na vida familiar e social (Tran, 2015).

A carga não depende só do número de tarefas. Depende também da capacidade da pessoa para realizá-las. Uma revisão sistemática de 110 relatos qualitativos descreveu essa capacidade em várias dimensões: a biografia e o sentido que a pessoa dá à doença, os recursos físicos, financeiros e cognitivos, o ambiente em que vive, a rede social de apoio e a forma como consegue se organizar para cumprir as tarefas. Gentileza dos profissionais e um plano viável aparecem como fatores que ajudam a pessoa a dar conta (Boehmer, 2016).

Essa perspectiva muda a leitura da não adesão. Quando um paciente com seis condições não segue o plano, o problema pode estar menos na falta de compreensão e mais no desequilíbrio entre o que é pedido e o que é possível. Acrescentar mais uma recomendação, nesse cenário, pode piorar o resultado de todas as outras.

Interações além dos medicamentos

Quando se fala em interação, o clínico pensa primeiro em um medicamento que altera o efeito de outro. Na multimorbidade, porém, as interações têm mais camadas. Um grupo internacional de pesquisadores em atenção primária propôs os chamados princípios Ariadne, que começam pela avaliação das interações em várias frentes: entre as condições, entre os tratamentos, e com a constituição e o contexto de vida da pessoa (Muth, 2014).

Entre condições, uma doença pode piorar outra ou mascarar seus sintomas, como a depressão que reduz a energia para o autocuidado do diabetes. Entre tratamentos, a interação clássica entre medicamentos se soma à competição por tempo e atenção: duas recomendações de exercício, dieta e monitorização podem ser incompatíveis na rotina de quem trabalha e cuida da família. Há ainda a interação entre condição e tratamento: um medicamento útil para uma doença pode prejudicar outra, como mostraram as interações medicamento-doença ligadas à função renal (Dumbreck, 2015).

A última frente, constituição e contexto, inclui idade, fragilidade, função cognitiva, situação social e rede de apoio. Uma pessoa que mora sozinha e tem dificuldade para enxergar enfrenta um regime de vários comprimidos de forma muito diferente de alguém com um familiar presente. Essa camada costuma ficar fora das diretrizes, mas é decisiva para saber se o plano vai funcionar.

Avaliar essas interações exige revisar a lista completa de medicamentos, e não apenas os que foram iniciados na última consulta. Um roteiro de revisão da lista de medicamentos ajuda a identificar o que foi prescrito por quem, com que objetivo e se esse objetivo ainda faz sentido. O excesso de tratamento também é uma forma de dano, semelhante ao que se discute no sobrediagnóstico: a intervenção que seria útil isoladamente pode não trazer benefício líquido quando somada a todas as outras.

Priorizar com o paciente

O segundo princípio Ariadne é a priorização. Os autores propõem perguntar à pessoa quais desfechos ela mais deseja alcançar e quais mais deseja evitar, e usar essas respostas para decidir o que entra no plano (Muth, 2014). A priorização é especialmente necessária em três situações: quando os tratamentos podem causar mais dano que benefício, quando os objetivos competem entre si e quando a carga do tratamento se torna inaceitável.

Na prática, isso significa abrir espaço na consulta para uma conversa diferente da habitual. Em vez de começar pelos exames, o clínico pergunta o que é mais importante para a pessoa nos próximos meses: continuar trabalhando, cuidar dos netos, voltar a caminhar sem dor, dormir melhor, evitar internação. Essas metas costumam atravessar várias doenças ao mesmo tempo e ajudam a escolher quais recomendações têm maior valor.

Essa conversa depende de escuta. Os pacientes oferecem pistas sobre suas preocupações que nem sempre aparecem como queixa principal, e a história contada pela própria pessoa revela o que dá sentido ao tratamento. A priorização também é uma forma de decisão compartilhada, na qual o clínico apresenta benefícios e riscos de cada opção e a pessoa traz seus valores.

Os princípios Ariadne lembram ainda que as etapas não precisam seguir uma ordem fixa e que as preferências mudam. Uma pessoa que hoje prioriza a independência pode, depois de uma internação, valorizar mais o conforto. Por isso a priorização não é uma decisão única: ela é revista em cada etapa importante do acompanhamento. Quando a doença avança, essa conversa se aproxima do planejamento antecipado de cuidados.

A capacidade de decidir também precisa ser considerada. A maioria das pessoas com multimorbidade decide por si, mas o declínio cognitivo é frequente nessa população, e a avaliação da capacidade de decisão ajuda a saber quando incluir familiares ou representantes na conversa sem retirar da pessoa o que ela ainda consegue decidir.

O que a pesquisa mostra sobre intervenções

Se o problema é conhecido, por que não há uma solução padrão? Porque as intervenções testadas até agora tiveram resultados modestos. Uma revisão Cochrane reuniu 17 ensaios randomizados de intervenções para pessoas com multimorbidade na atenção primária e na comunidade. Os autores encontraram pouca ou nenhuma diferença nos desfechos clínicos, melhora da saúde mental, sobretudo nos estudos voltados a pessoas com depressão, e provavelmente uma pequena melhora em desfechos relatados pelos pacientes; a certeza da evidência variou de baixa a alta conforme o desfecho (Smith, 2021).

O maior ensaio pragmático da área testou uma abordagem centrada na pessoa em 1.546 pacientes com três ou mais condições crônicas, atendidos em 33 práticas. No grupo de intervenção, cada pessoa recebia uma revisão ampla a cada seis meses, que incluía as doenças, o humor e os medicamentos, com foco no que ela considerava mais importante. Não houve diferença na qualidade de vida, o desfecho principal. A mediana de medicamentos foi de 11 nos dois grupos, e a carga do tratamento não mudou (Salisbury, 2018).

O mesmo ensaio, porém, mostrou melhora consistente na experiência do cuidado. A proporção de pacientes que disseram que quase sempre discutiam os problemas mais importantes para eles passou de cerca de um em cada quatro para cerca de quatro em cada dez. Houve aumento semelhante na percepção de cuidado integrado e na satisfação, e mais pessoas receberam um plano escrito (Salisbury, 2018). Para quem convive com várias doenças, sentir que o cuidado faz sentido é um resultado relevante, mesmo quando os escores de qualidade de vida não mudam.

Um estudo não randomizado avaliou o cuidado alinhado às prioridades do paciente em pessoas com 65 anos ou mais e três ou mais condições crônicas. Decisões baseadas nas prioridades de saúde apareceram nas notas clínicas de 108 dos 163 pacientes do grupo de intervenção e de nenhum dos 203 do cuidado habitual (Tinetti, 2019). O grupo de intervenção teve redução maior da carga do tratamento percebida, suspendeu medicamentos com mais frequência, cerca de um em cada dois contra cerca de um em cada três, e recebeu menos tarefas de autocuidado e menos exames (Tinetti, 2019). Por não ser randomizado, o estudo não permite conclusões firmes, mas indica que priorizar muda de fato as decisões.

O que muda na consulta

A pesquisa ainda não oferece um protocolo pronto, mas os estudos apontam mudanças práticas que cabem na rotina da atenção primária. A primeira é reservar tempo. Uma consulta dedicada à revisão do conjunto, em vez de uma série de consultas curtas para cada doença, permite enxergar interações e conflitos que passam despercebidos quando cada problema é tratado isoladamente.

A segunda é conhecer a pessoa ao longo do tempo. O médico que acompanha o mesmo paciente por anos sabe quais tratamentos funcionaram, quais foram abandonados e por quê, e consegue perceber quando a carga ficou pesada demais. No estudo de coorte com 403.985 adultos, as pessoas com multimorbidade responderam por cerca de metade das consultas na atenção primária e por cerca de oito em cada dez prescrições, e os autores concluíram que o cuidado dessas pessoas precisa melhorar em qualidade e eficiência, na prática e no sistema (Cassell, 2018).

A terceira é organizar a agenda da consulta. Pessoas com várias doenças costumam trazer muitos assuntos ao mesmo tempo, e priorizar o que é grave, urgente, importante e adiável evita que o tempo seja consumido por um item enquanto outro mais relevante fica de fora. A quarta é aceitar a incerteza: na multimorbidade, muitas decisões não têm evidência direta, e uma reavaliação planejada ajuda a testar uma mudança e voltar a ela com dados.

Por fim, vale registrar no prontuário as prioridades combinadas com a pessoa. Esse registro orienta os outros profissionais que a atendem, evita que cada especialista reinicie o raciocínio do zero e dá sentido a decisões que, vistas isoladamente, poderiam parecer omissões, como não intensificar um tratamento para atingir uma meta.

Da priorização à lista de medicamentos

O terceiro princípio Ariadne é o manejo individualizado: depois de avaliar as interações e conhecer as prioridades, o clínico e a pessoa escolhem as opções de tratamento que fazem mais sentido, definem metas realistas e combinam como e quando o plano será revisto (Muth, 2014). Essa etapa frequentemente envolve retirar algo, e não apenas acrescentar.

Na prática, a revisão costuma seguir uma sequência simples:

1. Reunir a lista completa de medicamentos, incluindo os que foram prescritos por outros profissionais e os que a pessoa usa por conta própria.
2. Para cada item, perguntar qual é o objetivo, se ele ainda corresponde às prioridades combinadas e se o benefício esperado compensa os efeitos adversos e o esforço.
3. Identificar as interações relevantes entre doenças, tratamentos e contexto.
4. Combinar com a pessoa o que manter, o que ajustar e o que retirar, uma mudança de cada vez.

O estudo de cuidado alinhado às prioridades mostrou que, quando os objetivos da pessoa entram na decisão, a suspensão de medicamentos se torna mais frequente (Tinetti, 2019). Isso não significa que menos seja sempre melhor. Significa que cada medicamento precisa justificar sua presença em relação ao conjunto, e não apenas em relação à diretriz da doença para a qual foi indicado.

Os benefícios e danos esperados de cada tratamento também mudam com o tempo. Um medicamento preventivo que faz sentido para alguém com décadas de expectativa de vida pode ter pouco valor para quem tem outras prioridades e pouco tempo para colher o benefício. Esse raciocínio, aplicado com cuidado e com a participação da pessoa, é o núcleo da desprescrição, tema que exige método próprio.

Perguntas frequentes

O que é multimorbidade?

É a presença de duas ou mais condições crônicas na mesma pessoa, sem que uma delas seja necessariamente a principal. Na atenção primária, é a situação mais comum entre adultos (Fortin, 2005).

Multimorbidade é o mesmo que comorbidade?

Não exatamente. Comorbidade descreve condições que acompanham uma doença índice, que serve de referência. Multimorbidade considera todas as condições em conjunto, sem eleger uma como principal, o que se aproxima mais da visão do médico de família.

Seguir todas as diretrizes não é a forma mais segura de tratar?

Nem sempre. Somar as recomendações de várias diretrizes de doença única pode gerar esquemas complexos, com muitos medicamentos e interações potencialmente graves (Dumbreck, 2015). As diretrizes continuam sendo fontes de opções, mas a escolha final depende das prioridades e da capacidade da pessoa.

Como perguntar ao paciente sobre suas prioridades?

Perguntas abertas funcionam bem: o que é mais importante para você agora, o que gostaria de voltar a fazer, o que mais o preocupa no tratamento. Perguntar também o que a pessoa quer evitar ajuda a identificar desfechos indesejados (Muth, 2014).

Não atingir uma meta de exame é um erro?

Não necessariamente. Quando a meta exige mais medicamentos, mais efeitos adversos ou uma carga que a pessoa não consegue sustentar, deixar de intensificar pode ser a melhor decisão. O importante é que ela seja discutida e registrada.

Revisões estruturadas melhoram os desfechos?

Os ensaios mostram melhora na experiência do cuidado, mas pouca ou nenhuma diferença nos desfechos clínicos e na qualidade de vida (Salisbury, 2018; Smith, 2021). A evidência ainda é incerta.

Checklist final

• Reconheça a multimorbidade como a situação habitual, inclusive em adultos jovens e em áreas mais pobres.
• Reserve uma consulta para revisar o conjunto, e não apenas cada doença separadamente.
• Procure interações entre doenças, entre tratamentos e com o contexto de vida da pessoa.
• Pergunte o que a pessoa mais quer alcançar e o que mais quer evitar, e registre as prioridades.
• Avalie a carga do tratamento e a capacidade da pessoa antes de acrescentar qualquer recomendação.
• Revise a lista completa de medicamentos e combine mudanças graduais com reavaliação planejada.

Referências

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