Num caso fictício, uma mulher de 71 anos usa lítio há duas décadas para transtorno bipolar e sempre teve nível estável. Há um mês começou um diurético tiazídico para a pressão. Na última semana teve febre e diarreia, comeu pouco e continuou tomando os comprimidos de sempre. A filha a traz porque ela está confusa, com tremor grosseiro e marcha instável. O nível de lítio volta em 2,8 mmol/L, a creatinina dobrou e o sódio está alto. A equipe da emergência discute se o número é baixo demais para indicar diálise.

A resposta depende menos do número e mais do contexto. Uma paciente que usa lítio há anos, desidratada, com sinais neurológicos, tem um quadro diferente de um jovem que engoliu uma caixa inteira há duas horas, mesmo que o nível do jovem seja maior. O lítio é um medicamento essencial para a Organização Mundial da Saúde (OMS) e é usado no mundo todo, e por isso esse raciocínio vale em qualquer serviço (OMS, 2023).

Este texto separa os três tipos de intoxicação, explica o diabetes insípido nefrogênico e a doença renal crônica do uso prolongado e mostra como aplicar os critérios do grupo internacional EXTRIP para decidir a diálise.

Principais pontos

• O lítio está na Lista Modelo de Medicamentos Essenciais da OMS desde 1977, e a 23ª lista, de 2023, o mantém na seção de transtornos bipolares (OMS, 2023).
• A intoxicação pode ser aguda, crônica ou crônica agudizada; nas ingestões agudas o nível tende a ser mais alto e o quadro neurológico mais leve (Decker et al., 2015).
• O grupo EXTRIP recomenda tratamento extracorpóreo com nível acima de 4,0 mmol/L e função renal alterada, ou com rebaixamento da consciência, convulsão ou arritmia grave, em qualquer nível (Decker et al., 2015).
• Numa coorte de 26 hospitais europeus, o critério clínico do EXTRIP se associou ao desfecho grave, e o nível sérico isolado não (Pineda-Torcuato et al., 2026).
• A poliúria atinge até 70 por cento dos usuários de longo prazo, e o diabetes insípido nefrogênico franco aparece em cerca de 12 por cento após 15 anos (Gitlin, 2016; Davis et al., 2018).
• Em níveis mantidos no alvo, o risco de doença renal crônica em dez anos foi semelhante ao do valproato numa coorte de base populacional (Bosi et al., 2023).

Sumário

• Por que o rim decide o destino do lítio
• Três tipos de intoxicação, três quadros diferentes
• O nível sérico só faz sentido com o quadro neurológico
• O que o grupo EXTRIP recomenda
• Diabetes insípido nefrogênico: a sede que não passa
• Doença renal crônica: quanto o lítio realmente pesa
• Monitorar para não intoxicar
• Como o NEXO ajuda a treinar esse raciocínio
• Perguntas frequentes
• Take-home messages

Por que o rim decide o destino do lítio

Um íon pequeno que só o rim elimina

O lítio é um íon de massa molecular 7, não se liga a proteínas e não é metabolizado pelo fígado. Quase tudo o que entra sai pela urina, e a meia-vida fica entre 12 e 27 horas, podendo chegar a 58 horas em idosos e em quem usa o remédio há muito tempo (Decker et al., 2015). Em outras palavras, a quantidade que o paciente toma é sempre a mesma, mas a quantidade que fica no corpo depende de quanto o rim filtra naquele dia.

O túbulo proximal reabsorve o lítio junto com o sódio. Quando o corpo perde sódio e água, por diarreia, vômito, febre, calor ou dieta pobre em sal, o túbulo reabsorve mais sódio e leva o lítio junto. É por isso que uma paciente estável por anos pode intoxicar numa semana de gastroenterite sem mudar nada na receita.

Uma faixa terapêutica estreita

A faixa terapêutica habitual fica entre 0,6 e 1,2 mmol/L, e a toxicidade leve costuma aparecer entre 1,5 e 2,5 mmol/L (Decker et al., 2015). A distância entre a quantidade que trata e a que intoxica é pequena, e qualquer fator que reduza a filtração encurta essa distância ainda mais.

O lítio também entra e sai devagar do cérebro. O nível no sangue cai antes do nível no tecido nervoso, e por isso um paciente pode continuar confuso horas depois de o número melhorar. Esse descompasso explica boa parte das armadilhas da intoxicação.

Um remédio essencial para a OMS

A OMS incluiu o carbonato de lítio na lista de medicamentos essenciais em 1977, e a edição de 2023 mantém o comprimido oral de 300 mg na lista principal para adolescentes e adultos, na seção de transtornos bipolares (OMS, 2023). Na mesma revisão, o comitê da OMS acrescentou a quetiapina e manteve lítio, carbamazepina e valproato como opções (OMS, 2023).

Isso significa que o lítio aparece em ambulatórios de psiquiatria, clínicas de atenção primária e emergências de países com recursos muito diferentes. Em muitos desses lugares não há nível sérico no mesmo dia nem diálise à mão, e o raciocínio clínico precisa funcionar mesmo assim.

Três tipos de intoxicação, três quadros diferentes

Aguda, crônica e crônica agudizada

A intoxicação aguda acontece em quem não usava lítio e ingere uma quantidade grande de uma vez, quase sempre de propósito. A crônica acontece em quem mantém a posologia habitual e acumula o remédio porque o rim passou a filtrar menos. A crônica agudizada junta as duas situações: a pessoa já usa lítio e toma uma quantidade extra.

Essa separação não é só didática. Na revisão do EXTRIP, as ingestões agudas tiveram nível médio mais alto (5,7 mmol/L contra 3,4 mmol/L), mas sinais neurológicos mais leves, porque o lítio ainda não teve tempo de entrar no cérebro (Decker et al., 2015). Na crônica, o cérebro já está carregado, e um nível modesto pode vir com confusão, mioclonias ou coma.

O que mostram as coortes

Numa série de Taiwan com 36 pacientes, a forma crônica agudizada foi a mais comum (61,1 por cento), seguida pela crônica (25,0 por cento) e pela aguda (13,9 por cento) (Liu et al., 2022). Os fatores precipitantes mais frequentes foram desidratação, em 36,1 por cento, e infecção, em 25,0 por cento, segundo a mesma série (Liu et al., 2022).

Na coorte multicêntrica de hospitais da Espanha, da Irlanda e da Suíça, foram analisados 644 episódios: 136 agudos, 196 crônicos agudizados e 312 crônicos (Pineda-Torcuato et al., 2026). A forma crônica agudizada triplicou a chance de desfecho grave em relação à aguda, e cada ano de idade acrescentou risco.

Como a intoxicação se apresenta

Os sinais mais comuns, em ordem aproximada de gravidade, são estes (Decker et al., 2015; Gitlin, 2016):

• Náusea, vômito e diarreia, mais frequentes na ingestão aguda.
• Tremor grosseiro, diferente do tremor fino que muitos usuários já têm.
• Fala arrastada, ataxia e marcha instável.
• Hiper-reflexia, mioclonias e fasciculações.
• Confusão, sonolência e, nos casos graves, coma e convulsões.
• Bradicardia, alargamento do QT e outras alterações no eletrocardiograma.

A confusão de uma paciente idosa com lítio pode ser confundida com delirium por infecção, e as duas coisas costumam coexistir. O texto sobre delirium hipoativo no idoso internado ajuda a reconhecer a forma silenciosa. Tremor, mioclonias e hiper-reflexia também lembram a síndrome serotoninérgica, discutida em MDMA e síndrome serotoninérgica, sobretudo quando o paciente usa lítio com um antidepressivo.

O nível sérico só faz sentido com o quadro neurológico

Quando e como colher

O nível de lítio deve ser colhido cerca de 12 horas após a última tomada para refletir o estado estável. Na intoxicação, esse cuidado não existe: o primeiro nível sai na chegada e os seguintes a cada poucas horas. Na ingestão aguda, sobretudo com comprimidos de liberação prolongada, o nível pode subir por horas, e um primeiro valor baixo não encerra o caso.

Número alto, paciente bem; número baixo, paciente mal

Os dois cenários mais perigosos são opostos. No primeiro, um jovem com ingestão aguda tem nível de 6 mmol/L e está acordado. Ele pode piorar nas próximas horas, à medida que o lítio entra no cérebro. No segundo, uma idosa em uso crônico tem nível de 2,5 mmol/L e está confusa. Ela já tem lesão neurológica, e esperar o número subir é perder tempo.

A coorte europeia de 2026 mostra isso com dados. Preencher qualquer critério do EXTRIP quase dobrou a chance de desfecho grave, mas o critério clínico (consciência, convulsão, arritmia) se associou ao desfecho, enquanto o critério laboratorial isolado não (Pineda-Torcuato et al., 2026). Somar idade e tipo de intoxicação aos critérios melhorou a capacidade de prever quem evoluiria mal.

Esse tipo de leitura é a mesma que se faz com qualquer exame: o resultado muda a probabilidade, mas não substitui o paciente. O post sobre probabilidade pré-teste mostra esse raciocínio em outros contextos.

Os exames que acompanham o nível

Além do lítio, a avaliação inicial pede creatinina e ureia, sódio, potássio, cálcio, glicose, eletrocardiograma e, quando há dúvida sobre a ingestão, níveis de outros remédios. Sódio alto aponta diabetes insípido nefrogênico e desidratação. Cálcio alto lembra o hiperparatireoidismo associado ao uso crônico. Hipotireoidismo também é comum e pode piorar a confusão.

O que o grupo EXTRIP recomenda

Quem é o EXTRIP

O EXTRIP é um grupo internacional de nefrologistas, toxicologistas, intensivistas e farmacologistas que revisa a evidência sobre tratamentos extracorpóreos em intoxicações. Para o lítio, a revisão de 2015 graduou a evidência como baixa ou muito baixa, o que é esperado num tema sem ensaios randomizados, e mesmo assim chegou a recomendações práticas (Decker et al., 2015).

Tabela: critérios do EXTRIP para o lítio

Situação	Força da sugestão	Critério	Fonte
Diálise recomendada	1D	Função renal alterada e nível acima de 4,0 mmol/L	Decker et al., 2015
Diálise recomendada	1D	Rebaixamento da consciência, convulsão ou arritmia com risco de morte, em qualquer nível	Decker et al., 2015
Diálise sugerida	2D	Nível acima de 5,0 mmol/L	Decker et al., 2015
Diálise sugerida	2D	Confusão mental	Decker et al., 2015
Diálise sugerida	2D	Tempo esperado para o nível cair abaixo de 1,0 mmol/L maior que 36 horas	Decker et al., 2015
Quando parar	1D	Nível abaixo de 1,0 mmol/L, melhora clínica clara ou, sem acesso ao nível, após 6 horas	Decker et al., 2015

Como ler a tabela à beira do leito

A tabela tem duas portas de entrada. Uma é o número com o rim, e a outra é o cérebro e o coração. A segunda porta não exige nível mínimo, e é ela que a coorte europeia mostrou ser mais útil para prever o desfecho (Pineda-Torcuato et al., 2026).

O critério de 36 horas pede uma conta simples. Se a meia-vida estimada é longa, porque o rim está lesado ou o paciente é idoso, e o nível está em 3 mmol/L, chegar abaixo de 1,0 vai levar dias. É nessa situação que a diálise encurta a exposição do cérebro ao lítio.

O que a diálise acrescenta

A hemodiálise intermitente é o método preferido, porque o lítio é pequeno, não se liga a proteínas e passa livremente pela membrana. A depuração pode chegar a 180 mL/min, contra cerca de 10 mL/min do rim de um paciente intoxicado (Decker et al., 2015). Métodos contínuos são aceitáveis quando a hemodiálise não está disponível, mas removem menos lítio por hora, e uma coorte sueca observou que, depois de ingestões grandes, essa depuração pode ser baixa demais (Ott et al., 2016).

O rebote depois da sessão

Ao fim da sessão, o lítio que estava nas células volta para o sangue, e o nível sobe de novo. O EXTRIP recomenda dosar o lítio de forma seriada por pelo menos 12 horas após a diálise para identificar esse rebote e decidir uma nova sessão (Decker et al., 2015). Na série de Taiwan, sete pacientes fizeram hemodiálise e nenhum morreu (Liu et al., 2022).

Primeiras medidas fora da diálise

A maior parte dos pacientes não precisa de diálise. O tratamento básico segue alguns passos (Decker et al., 2015; Gitlin, 2016):

1. Suspender o lítio e os remédios que reduzem sua eliminação, como diurético, inibidor da enzima conversora, bloqueador do receptor da angiotensina e anti-inflamatório.
2. Restaurar o volume com soro fisiológico, com atenção ao sódio quando há diabetes insípido.
3. Colher nível de lítio, creatinina e eletrólitos de forma seriada.
4. Monitorar o eletrocardiograma e o nível de consciência.
5. Discutir cedo com a nefrologia quando há qualquer critério do EXTRIP ou quando o paciente piora.

O carvão ativado não adsorve o lítio e não deve ser usado com essa finalidade (Decker et al., 2015). A irrigação intestinal total pode ser considerada em ingestões grandes de comprimidos de liberação prolongada, por decisão de um centro de toxicologia.

O cuidado com o sódio

O soro fisiológico ajuda o rim a eliminar o lítio, mas o paciente com diabetes insípido nefrogênico perde água livre e pode desenvolver hipernatremia grave. Nesses casos, o volume deve ser reposto com soluções guiadas pelo sódio sérico e pela diurese, com dosagens frequentes.

A conversa com a psiquiatria

Suspender o lítio resolve a intoxicação, mas pode descompensar o transtorno bipolar. A decisão de voltar, reduzir a posologia ou trocar de estabilizador precisa ser feita com a psiquiatria e com o paciente. O texto sobre desprescrição traz um roteiro para essa conversa.

Diabetes insípido nefrogênico: a sede que não passa

O mecanismo

O lítio entra nas células do ducto coletor pelo canal de sódio epitelial e bloqueia a via que o hormônio antidiurético usa para inserir aquaporinas na membrana. O rim deixa de concentrar a urina, e o paciente urina muito e bebe muito (Gitlin, 2016).

Quantos pacientes têm

A poliúria com polidipsia afeta até 70 por cento dos usuários de longo prazo, segundo uma revisão de efeitos adversos (Gitlin, 2016). Na revisão de nefrotoxicidade, a perda da capacidade de concentrar a urina apareceu em 54 por cento, a poliúria em 19 por cento e o diabetes insípido nefrogênico franco em cerca de 12 por cento após 15 anos (Davis et al., 2018).

O perigo da sede sem água

Enquanto o paciente consegue beber, a poliúria é incômoda, mas compensada. O risco aparece quando ele perde o acesso à água: cirurgia, jejum, internação, sedação, demência ou um dia de calor. Numa coorte de 2463 usuários de lítio, a desidratação explicou 12 por cento dos episódios de sódio igual ou acima de 150 mmol/L, e um quarto desses tinha diabetes insípido nefrogênico (Ott et al., 2019). Na mesma coorte, 25 por cento dos episódios de hipernatremia terminaram em morte, quase sempre por infecção (Ott et al., 2019).

O calor extremo é um exemplo claro desse risco. O post sobre calor, insolação e remédios que pioram discute como a desidratação afeta quem usa remédios de eliminação renal.

Como tratar

As medidas com mais apoio na literatura são (Davis et al., 2018; Gitlin, 2016):

• Uma tomada por dia, em vez de tomadas fracionadas, quando a psiquiatria concorda.
• Menor nível eficaz para aquele paciente.
• Amilorida, que bloqueia o canal por onde o lítio entra no ducto coletor; é a opção mais estabelecida.
• Tiazídico, com cautela, porque aumenta o nível de lítio e exige redução da posologia em cerca de um terço, com nível sérico de controle.
• Garantir acesso à água em internações, cirurgias e jejum, com registro no prontuário.

Doença renal crônica: quanto o lítio realmente pesa

O que as biópsias mostram

O uso prolongado pode causar nefrite tubulointersticial crônica, com atrofia de néfrons, fibrose intersticial e microcistos que aparecem na ressonância (Davis et al., 2018). Os primeiros relatos dessas lesões são de cerca de 40 anos atrás (Gitlin, 2016).

Lítio contra valproato

Numa coorte de Estocolmo com 10.946 novos usuários, o lítio não aumentou o risco de doença renal crônica nem de lesão renal aguda em comparação com o valproato (Bosi et al., 2023). O risco de doença renal crônica em dez anos foi de 8,4 por cento com lítio e de 8,2 por cento com valproato no mesmo estudo (Bosi et al., 2023). Apenas 3 por cento dos mais de 35 mil níveis medidos ficaram acima de 1,0 mmol/L, e esses níveis altos se associaram a lesão renal aguda (Bosi et al., 2023).

A leitura prática é que o lítio bem monitorado, mantido no alvo, tem risco renal menor do que se pensava, e que os episódios de nível alto são o ponto a evitar.

A metanálise de 2026

Uma metanálise de 2026 comparou usuários de lítio com controles sem lítio e encontrou taxa de filtração em média 11 mL/min/1,73 m² menor e creatinina um pouco mais alta (Macaron et al., 2026). A diferença no declínio anual foi pequena, e a associação com eventos de doença renal crônica não foi significativa, com heterogeneidade muito alta entre os estudos.

Parar o lítio ajuda o rim?

Num estudo de 168 pacientes que suspenderam o lítio, a queda da filtração era de cerca de 1,6 mL/min/1,73 m² por ano antes da suspensão e ficou quase nula depois (Fransson et al., 2025). O ganho foi maior em quem tinha filtração abaixo de 30, e a retomada do lítio trouxe a queda de volta. A decisão de suspender continua clínica, porque o benefício psiquiátrico pesa, mas o dado ajuda a conversar com o paciente.

Estadiar a doença renal pela filtração e pela albuminúria ajuda a medir esse risco, como mostra o post sobre o KDIGO 2024 e o estadiamento da doença renal crônica.

Monitorar para não intoxicar

O que medir e quando

As diretrizes internacionais revisadas por Davis e colegas recomendam nível sérico, creatinina e filtração a cada 3 a 6 meses no uso estável, além de função tireoidiana e cálcio (Davis et al., 2018). O intervalo encurta em idosos, em quem tem doença renal e sempre que entra um remédio que interage.

Os remédios que mais atrapalham

Na coorte populacional sueca de 1340 pacientes, a incidência de intoxicação foi de 0,01 por paciente por ano, e 34 por cento dos episódios precisaram de terapia intensiva (Ott et al., 2016). Os episódios ligados a remédios do eixo renina-angiotensina ocorreram apenas em pessoas com 65 anos ou mais, segundo o mesmo estudo (Ott et al., 2016). Os principais culpados são:

• Diuréticos tiazídicos.
• Inibidores da enzima conversora e bloqueadores do receptor da angiotensina.
• Anti-inflamatórios não esteroides.
• Qualquer remédio que cause diarreia, vômito ou desidratação.

O que ensinar ao paciente

O paciente precisa saber que febre, diarreia, vômito e calor exigem atenção, que tremor grosseiro, fala arrastada e desequilíbrio são sinais de alarme e que nenhum remédio novo deve entrar sem avisar quem prescreve o lítio. Checar se ele entendeu, com o método de ensinar de volta, é parte do cuidado, como mostra o post sobre letramento em saúde.

Em desastres e emergências coletivas

Ondas de calor, enchentes e deslocamentos tiram o acesso à água, à farmácia e ao laboratório. O post sobre doenças crônicas no desastre discute como manter remédios essenciais nessas situações, e o lítio entra nessa lista.

Voltando à paciente da abertura

A paciente tem intoxicação crônica, precipitada por tiazídico, febre e diarreia. O nível de 2,8 mmol/L não atinge o corte laboratorial do EXTRIP, mas ela está confusa, tem função renal alterada e, com a meia-vida prolongada da idade e do rim lesado, deve levar mais de 36 horas para chegar abaixo de 1,0. Há dois critérios sugeridos, e a idade e o tipo de intoxicação aumentam o risco (Pineda-Torcuato et al., 2026).

A conduta é suspender lítio e tiazídico, repor volume guiado pelo sódio, discutir hemodiálise com a nefrologia e dosar o lítio de forma seriada depois da sessão. Na alta, a carta deve registrar a interação com o diurético e o plano de monitoramento. Parar antes de fechar o caso, como descreve o post sobre pausa diagnóstica, evita atribuir a confusão só à infecção. O mesmo vale para montar o diagnóstico diferencial com pistas, e a psiquiatria entra cedo, como em outros temas de psicofarmacologia, a exemplo do post sobre xanomelina e trospio.

Como o NEXO ajuda a treinar esse raciocínio

No NEXO, o caso do dia é fictício, com apresentação clínica real e até seis pistas progressivas, e você propõe o diagnóstico buscando o código na CID-10.

Os limites de uso do jogo estão descritos na página de economia do NEXO. Se você pesquisa ensino de raciocínio clínico, a página para pesquisadores explica como entrar em contato. Profissionais que escrevem ou revisam casos encontram informações em curadoria e em criadores, e instituições podem conhecer a proposta na página para parcerias. Buscar o código certo na CID-10 completa esse treino.

Perguntas frequentes

Qual nível de lítio indica diálise?

Um número único resolve pouco. O EXTRIP recomenda diálise com nível acima de 4,0 mmol/L e função renal alterada, ou com rebaixamento da consciência, convulsão ou arritmia grave em qualquer nível, e sugere com nível acima de 5,0, confusão ou demora prevista maior que 36 horas para cair abaixo de 1,0 (Decker et al., 2015).

Por que a intoxicação aguda parece mais leve com nível mais alto?

Porque o lítio demora a entrar no cérebro. Na ingestão aguda o sangue está carregado, mas o tecido nervoso ainda não; na crônica, o cérebro já acumulou o remédio (Decker et al., 2015).

Carvão ativado ajuda?

O carvão ativado é inútil aqui, porque não adsorve o lítio (Decker et al., 2015).

O diabetes insípido nefrogênico melhora se o lítio for suspenso?

Pode melhorar, mas nem sempre por completo, sobretudo após muitos anos de uso. A amilorida é a opção mais estabelecida para quem continua com o lítio (Davis et al., 2018).

O lítio sempre leva à doença renal crônica?

Esse desfecho está longe de ser regra. Com nível mantido no alvo, o risco em dez anos foi semelhante ao do valproato numa coorte de base populacional (Bosi et al., 2023).

Posso associar lítio e tiazídico?

Só com cautela. O tiazídico aumenta o nível de lítio, e a posologia costuma precisar de redução de cerca de um terço, com nível de controle (Gitlin, 2016).

Take-home messages

• O lítio é essencial para a OMS e usado no mundo todo; o rim decide quanto dele fica no corpo (OMS, 2023).
• Separe a intoxicação em aguda, crônica e crônica agudizada antes de interpretar o nível.
• Leia o nível junto com o quadro neurológico: confusão, convulsão ou arritmia pesam mais que o número.
• Aplique o EXTRIP: nível acima de 4,0 com rim alterado ou sinais graves recomendam diálise; nível acima de 5,0, confusão ou demora maior que 36 horas sugerem.
• Meça o lítio de forma seriada por 12 horas depois da diálise para pegar o rebote.
• Garanta água para quem tem diabetes insípido nefrogênico e cuidado com tiazídico, anti-inflamatório e bloqueadores do eixo renina-angiotensina.
• Monitore nível, creatinina, tireoide e cálcio a cada 3 a 6 meses e mais vezes em idosos.

Milestone inventory

• 1977: o carbonato de lítio entra na Lista Modelo de Medicamentos Essenciais da OMS (OMS, 2023).
• 2015: o grupo EXTRIP publica as recomendações para tratamento extracorpóreo na intoxicação por lítio (Decker et al., 2015).
• 2016: coorte populacional mede a incidência de intoxicação e o curso renal (Ott et al., 2016).
• 2019: coorte liga o diabetes insípido nefrogênico à hipernatremia grave em usuários de lítio (Ott et al., 2019).
• 2023: a 23ª lista da OMS mantém o lítio, e uma coorte compara o risco renal do lítio e do valproato (OMS, 2023; Bosi et al., 2023).
• 2025: estudo mostra que a queda da filtração quase para após a suspensão do lítio (Fransson et al., 2025).
• 2026: coorte de 26 hospitais europeus testa os critérios do EXTRIP, e uma metanálise revisa a nefrotoxicidade (Pineda-Torcuato et al., 2026; Macaron et al., 2026).

Jogue o caso do dia no NEXO.

Referências

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