Comunicar más notícias: o protocolo SPIKES no ensino

A estação da prova prática tem uma porta, duas cadeiras e uma instrução de três linhas: o resultado da biópsia chegou, e você precisa contar ao paciente. O estudante sabe a anatomia patológica de cor. Mesmo assim, as mãos suam antes de entrar, porque ninguém nunca o ensinou a abrir essa conversa, a esperar o silêncio depois da notícia ou a responder quando o paciente chora.

O NEXO é um jogo diário de diagnóstico médico: um caso clínico por dia, seis pistas progressivas e feedback por proximidade na CID-10 em cinco níveis.

Comunicar más notícias é uma habilidade, e habilidades se ensinam. O protocolo SPIKES é o roteiro mais usado para isso. Este guia trata do ensino: o que são as seis etapas, o que as revisões mostram sobre os treinamentos e como montar uma atividade com simulação, exemplos e retorno numa faculdade, numa liga ou numa residência. A conduta clínica de cada situação fica de fora, porque é outro assunto.

Principais pontos

• O SPIKES organiza a conversa em seis etapas: ambiente, percepção, convite, conhecimento, emoções e estratégia com resumo.
• O protocolo tem quatro objetivos: colher informação do paciente, transmitir a informação médica, oferecer apoio e construir com o paciente os próximos passos.
• Uma metanálise encontrou melhora grande nas habilidades avaliadas por observadores e melhora moderada na confiança de quem foi treinado.
• Pacientes simulados por atores são o formato mais comum, e pacientes virtuais aparecem como alternativa que se mostrou comparável em poucos estudos.
• Um ensaio com oncologistas mostrou que o efeito de um curso intensivo de comunicação se manteve um ano depois.

O que é o protocolo SPIKES

Um roteiro de seis etapas

O SPIKES foi descrito em 2000 por um grupo do MD Anderson Cancer Center como um protocolo prático para comunicar informação desfavorável a pacientes com câncer (Baile et al., 2000). O nome vem das iniciais das seis etapas em inglês: Setting, Perception, Invitation, Knowledge, Emotions e Strategy and Summary (Baile et al., 2000).

O protocolo tem quatro objetivos: colher informação do paciente, transmitir a informação médica, oferecer apoio e obter a colaboração do paciente para definir os próximos passos (Baile et al., 2000). Os autores relatam que oncologistas, residentes de oncologia e estudantes de medicina treinados no protocolo se disseram mais confiantes para comunicar informação desfavorável (Baile et al., 2000).

Para além da oncologia

O protocolo nasceu na oncologia, mas o roteiro serve para outras notícias difíceis: um diagnóstico crônico, uma complicação, uma mudança de prognóstico. A comunicação de um erro ao paciente é uma conversa parecida e tem particularidades próprias, que merecem um guia à parte.

Comunicar a notícia e decidir junto

Comunicar a notícia é diferente de escolher a conduta. A decisão compartilhada, discutida no guia de tomada de decisão clínica, vem depois, quando o paciente já entendeu a situação. O SPIKES prepara o terreno para essa conversa.

As seis etapas, uma a uma

S: ambiente

Preparar o lugar e a si mesmo: privacidade, cadeiras para todos, o celular em silêncio, tempo reservado e a presença de quem o paciente quiser ter ao lado. No ensino, é a etapa mais fácil de treinar e a mais esquecida em prova.

P: percepção

Antes de contar, perguntar o que o paciente já sabe ou imagina. "O que o senhor entendeu até agora sobre os exames?" A resposta mostra de onde partir e se há alguma ideia errada a corrigir.

I: convite

Perguntar quanto o paciente quer saber e de que forma. Algumas pessoas querem todos os detalhes; outras preferem o essencial e pedem que a família receba o resto.

K: conhecimento

Dar a notícia em linguagem simples, em pequenas partes, com um aviso antes ("infelizmente, o resultado não foi o que esperávamos"). Evitar jargão e checar a compreensão a cada parte.

E: emoções

Reconhecer e responder à emoção do paciente: perceber, nomear, entender o motivo e mostrar que se entendeu. É a etapa que mais exige empatia, um tema que tem guia próprio nesta série.

S: estratégia e resumo

Resumir o que foi dito e combinar os próximos passos, perguntando se o paciente está pronto para essa conversa. No ensino, o importante é que o estudante feche a conversa com um resumo e um combinado, e não que domine a conduta.

O que os estudos mostram sobre o ensino

Treinar funciona

Uma revisão sistemática com metanálise incluiu 17 estudos sobre intervenções para melhorar a comunicação de notícias ruins ou difíceis por médicos, estudantes e residentes, somando 1.322 participantes na análise principal (Johnson e Panagioti, 2018). As intervenções se associaram a melhora grande nas habilidades avaliadas por observadores, com diferença média padronizada de 0,74, e a melhora moderada na confiança, de 0,60 (Johnson e Panagioti, 2018).

Apenas um estudo da revisão mediu efeito sobre depressão ou ansiedade relatadas pelos pacientes, e os autores pedem mais pesquisa sobre o impacto nos pacientes e sobre os melhores componentes e a duração ideal dos treinamentos (Johnson e Panagioti, 2018).

O efeito que dura

Num ensaio randomizado no Reino Unido, 160 oncologistas de 34 centros foram sorteados para um curso intensivo de três dias, retorno escrito, os dois ou nenhum, e consultas com 2.407 pacientes foram filmadas (Fallowfield et al., 2002). O curso incluía retorno estruturado, revisão de vídeos, dramatização com pacientes simulados e discussão em grupo; entre os que fizeram o curso, o uso de perguntas focadas subiu 34%, as expressões de empatia 69% e as respostas adequadas às pistas do paciente 38% (Fallowfield et al., 2002).

No seguimento de 12 meses, as habilidades melhoradas se mantiveram, e outras apareceram, como 81% menos interrupções; as expressões de empatia, porém, recuaram em relação ao pico anterior (Fallowfield et al., 2003). O estudo foi feito com médicos experientes, e os autores concluíram que experiência clínica e tempo sozinhos não resolvem os problemas de comunicação (Fallowfield et al., 2002).

Quem faz o papel do paciente

Uma revisão sobre simulação no ensino de más notícias para estudantes triou 2.117 publicações e incluiu 29 (Dale MacLaine et al., 2021). Os modelos incluíam atores como pacientes em 65,5% delas, colegas em 7,0% e pessoas que tiveram câncer em 3,5% (Dale MacLaine et al., 2021). O impacto foi descrito como positivo em todos os formatos, mas faltam comparações de boa qualidade entre eles (Dale MacLaine et al., 2021).

Pacientes virtuais

Uma revisão rápida encontrou três estudos sobre pacientes virtuais no ensino de más notícias (Kang, 2024). Os resultados sugerem que eles são melhores do que nenhuma intervenção e comparáveis a pacientes simulados, e a gravação em vídeo apareceu como vantagem inesperada (Kang, 2024). A falta de afeto e de interação foi a principal barreira, e a autora conclui que os pacientes virtuais ainda complementam, e não substituem, os formatos existentes (Kang, 2024). O guia sobre pacientes virtuais trata do formato em geral.

Exemplos resolvidos com marcações

Dois ensaios randomizados com 147 estudantes do quarto ano testaram um módulo on-line sobre o SPIKES antes do encontro com pacientes simulados (Schmitz et al., 2020). O mesmo exemplo resolvido foi apresentado em texto ou vídeo, com ou sem marcações indicando cada etapa; só as marcações fizeram diferença, e os estudantes que as receberam comunicaram a notícia de forma mais adequada, qualquer que fosse o formato (Schmitz et al., 2020).

O achado tem consequência prática: um exemplo escrito, com as etapas marcadas, prepara tão bem quanto um vídeo, e dá menos trabalho para produzir (Schmitz et al., 2020).

Como montar uma atividade de ensino

Antes: um exemplo marcado

Comece com um exemplo resolvido, em texto ou vídeo, com cada etapa do SPIKES indicada na margem. O estudante lê, identifica as etapas e anota uma frase de cada uma que poderia usar. A preparação pode ficar para casa, num formato de aprendizagem ativa.

Durante: simulação curta

Monte estações de dez minutos com ator, colega ou paciente virtual. Cada estação tem um roteiro com a situação, o que o paciente sabe e a emoção que ele vai mostrar. O guia de simulação de atendimento traz o passo a passo para organizar estações.

Um formato que funciona bem em grupo pequeno:

1. Um estudante conduz a conversa.
2. Um colega observa com uma grade das seis etapas.
3. O ator ou o professor pode pausar a cena e pedir uma nova tentativa de um trecho.
4. Os papéis giram até que todos tenham conduzido.

Depois: retorno estruturado

O retorno é o centro do treino, como mostra o desenho do curso britânico, que combinava retorno estruturado e revisão de vídeos (Fallowfield et al., 2002). Comece pelo que o estudante percebeu, siga pelo que o observador anotou em cada etapa e termine com uma frase que ele vai mudar na próxima vez. O guia de feedback em casos clínicos ajuda a dar esse retorno de forma útil.

Avalie em mais de um nível

Confiança autorrelatada é fácil de medir, mas diz pouco. Uma avaliação melhor inclui a observação da conversa com uma grade, como fizeram os estudos da metanálise (Johnson e Panagioti, 2018), e, quando possível, a repetição meses depois.

Cuide de quem treina

Conversas difíceis mexem com quem pratica. Reserve tempo para o grupo falar sobre o que sentiu, sobretudo quando a cena lembra uma experiência pessoal. O cuidado faz parte do ensino.

Erros comuns de quem está aprendendo

Pular a percepção

O estudante entra e já dá a notícia. Sem saber o que o paciente imagina, ele pode repetir o que o paciente já sabe ou atropelar uma ideia errada que precisava ser corrigida antes.

Falar demais depois da notícia

O silêncio depois da notícia incomoda quem dá, e muita gente o preenche com detalhes técnicos. O treino ensina a esperar e a deixar o paciente reagir primeiro.

Responder à emoção com informação

Quando o paciente chora, o estudante explica mais. A etapa das emoções pede o contrário: reconhecer o que o paciente sente antes de seguir.

Terminar sem resumo

A conversa acaba e ninguém sabe o que foi combinado. Um resumo curto e uma pergunta sobre dúvidas fecham o encontro.

Tratar o roteiro como lista

As etapas são um guia, e a ordem pode mudar conforme o paciente. Quem decora a sequência e a segue à risca tende a soar mecânico. A metacognição ajuda o estudante a perceber quando está seguindo o roteiro em vez de seguir o paciente.

Casos para discussão em grupo no NEXO

O NEXO trabalha o raciocínio diagnóstico: o caso do dia chega em até seis pistas, e cada palpite recebe a proximidade na CID-10 em cinco níveis. Os casos são fictícios com apresentação clínica real. Depois de resolvido, um caso pode virar ponto de partida para uma atividade de comunicação: o grupo chegou ao diagnóstico, e agora alguém precisa contá-lo ao paciente.

O jogo cuida da parte do diagnóstico; a conversa com o paciente se treina na simulação. O guia o que é o NEXO explica a partida inteira, e como os modos são liberados está na página de economia do NEXO.

Se você coordena uma faculdade, uma liga ou uma residência e quer usar casos em atividades de grupo, conheça o NEXO Closer. Pesquisadores em educação médica podem propor estudos pelo NEXO Researcher. Médicos que revisam casos participam pelo NEXO Curator, e quem cria conteúdo de saúde nas redes pode participar pelo NEXO Creators.

Perguntas frequentes

O que é o protocolo SPIKES?

É um roteiro de seis etapas para comunicar más notícias, descrito em 2000 por um grupo do MD Anderson Cancer Center (Baile et al., 2000).

O que significa cada letra do SPIKES?

Setting (ambiente), Perception (percepção), Invitation (convite), Knowledge (conhecimento), Emotions (emoções) e Strategy and Summary (estratégia e resumo).

Treinar comunicação de más notícias funciona?

Uma metanálise encontrou melhora grande nas habilidades observadas e moderada na confiança (Johnson e Panagioti, 2018).

Qual o melhor formato de simulação?

Atores são o formato mais comum, mas faltam comparações de boa qualidade entre formatos (Dale MacLaine et al., 2021).

Paciente virtual serve para treinar más notícias?

Poucos estudos sugerem que é comparável a paciente simulado, embora ainda sem substituí-lo (Kang, 2024).

Como começar com pouco tempo?

Com um exemplo escrito com as etapas marcadas e uma estação curta de simulação com colegas, seguida de retorno.

Checklist do ensino do SPIKES

1. Apresente um exemplo marcado com as seis etapas.
2. Monte estações curtas com roteiro de situação e emoção.
3. Use um observador com a grade das etapas.
4. Permita pausar e repetir trechos da cena.
5. Dê retorno estruturado logo depois.
6. Avalie a conversa observada, além da confiança.
7. Reserve tempo para o grupo falar do que sentiu.

Quer um caso para discutir em grupo? Jogue o caso do dia no NEXO.

Referências

1. Baile WF, Buckman R, Lenzi R, Glober G, Beale EA, Kudelka AP. SPIKES-A six-step protocol for delivering bad news: application to the patient with cancer. Oncologist. 2000. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10964998/
2. Johnson J, Panagioti M. Interventions to Improve the Breaking of Bad or Difficult News by Physicians, Medical Students, and Interns/Residents: A Systematic Review and Meta-Analysis. Acad Med. 2018. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29877913/
3. Fallowfield L, Jenkins V, Farewell V, Saul J, Duffy A, Eves R. Efficacy of a Cancer Research UK communication skills training model for oncologists: a randomised controlled trial. Lancet. 2002. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11879860/
4. Fallowfield L, Jenkins V, Farewell V, Solis-Trapala I. Enduring impact of communication skills training: results of a 12-month follow-up. Br J Cancer. 2003. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/14562015/
5. Dale MacLaine T, Lowe N, Dale J. The use of simulation in medical student education on the topic of breaking bad news: A systematic review. Patient Educ Couns. 2021. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33926808/
6. Kang W. The use of virtual patients for breaking bad news: A rapid review. Clin Teach. 2024. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37860892/
7. Schmitz FM, Schnabel KP, Bauer D, Woermann U, Guttormsen S. Learning how to break bad news from worked examples: Does the presentation format matter when hints are embedded? Results from randomised and blinded field trials. Patient Educ Couns. 2020. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32303364/