GOLD 2026: uma exacerbação já muda o risco na DPOC

Uma mulher de 68 anos, ex-fumante, com DPOC diagnosticada há quatro anos, volta à consulta de rotina. Ela conta que no inverno passado teve uma semana de mais tosse, catarro amarelado e falta de ar maior que o habitual. Foi atendida numa unidade de pronto atendimento, recebeu prednisona por cinco dias e antibiótico, e melhorou sem internação. Hoje está bem, caminha no bairro e diz que o episódio foi "só uma gripe forte".

Na leitura antiga da classificação, um único episódio tratado fora do hospital deixava essa paciente no mesmo grupo de quem nunca teve crise. A edição 2026 do relatório da Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease mudou essa conta: uma única exacerbação moderada já basta para colocar a pessoa no grupo E, o grupo de maior risco (GOLD, 2026). A "gripe forte" passou a ser um dado de prognóstico.

Este texto percorre o que mudou no GOLD 2026, com foco na exacerbação: por que uma crise conta tanto, como ela foi redefinida, como medir a gravidade sem depender do lugar do atendimento e quais doenças se fantasiam de exacerbação no pronto atendimento.

Principais pontos

• No GOLD 2026, uma única exacerbação moderada no último ano já classifica a pessoa no grupo E (GOLD, 2026).
• A exacerbação passou a ser definida como piora de dispneia, tosse ou expectoração que se instala em até 14 dias, com possível taquipneia ou taquicardia.
• A gravidade é medida pelos critérios de Roma, com escala de dispneia, frequência respiratória, frequência cardíaca, saturação, proteína C reativa e gasometria.
• Pneumonia, embolia pulmonar, insuficiência cardíaca, infarto, arritmia e pneumotórax imitam a exacerbação e precisam entrar no diferencial.
• O risco de eventos cardiovasculares sobe muito nas semanas seguintes à crise e continua elevado por meses.
• A meta do tratamento passou a ser baixa atividade da doença, com algoritmos separados para início e seguimento.

Sumário

• Por que uma exacerbação virou critério de risco
• O que mudou nos grupos A, B e E
• A nova definição de exacerbação
• Gravidade pelos critérios de Roma
• Quando não é DPOC: os diagnósticos que imitam a exacerbação
• O risco cardiovascular depois da crise
• Tratamento inicial e seguimento
• Atividade da doença como meta
• Como o NEXO ajuda a treinar esse raciocínio
• Perguntas frequentes
• Take-home messages

Por que uma exacerbação virou critério de risco

A DPOC tem um curso marcado por crises. Cada exacerbação acelera a perda de função pulmonar, piora a qualidade de vida e aumenta o risco de morte, e a melhor pista de que alguém terá uma crise no futuro é ter tido uma no passado (GOLD, 2026). Isso já estava nas edições anteriores. O que mudou foi o limiar.

Até a edição de 2025, o grupo E exigia duas ou mais exacerbações moderadas no ano anterior, ou ao menos uma que levasse à internação. O resumo executivo do GOLD 2023, que criou o grupo E ao fundir os antigos grupos C e D, já reconhecia que o número de crises era o principal motor da classificação (Agustí et al., 2023). Em 2026, uma única crise moderada passou a ser suficiente (GOLD, 2026).

A base para isso vem de estudos que acompanharam pessoas desde antes do diagnóstico. Uma coorte britânica com dados de atenção primária mostrou que a taxa anual de exacerbações moderadas depois do diagnóstico foi de 0,34 em quem não tinha crise prévia, 0,59 em quem tinha uma e 1,18 em quem tinha duas ou mais (Halpin et al., 2024). Uma única crise já quase dobrava a taxa. No mesmo estudo, a contagem de eosinófilos pouco acrescentou à previsão quando o histórico de crises já era conhecido.

Há ainda um problema de estabilidade do rótulo. Em análise de três grandes ensaios clínicos, a classificação de "exacerbador frequente" mudou em mais de um terço dos pacientes de um ano para o outro, e o número de crises do ano anterior foi um preditor modesto do ano seguinte (Sadatsafavi et al., 2021). Se o rótulo oscila tanto, esperar pela segunda crise para agir significa deixar muita gente de fora do grupo que mais se beneficia de ajuste no tratamento.

O raciocínio clínico por trás da mudança é simples. A probabilidade de uma nova crise depende do que já aconteceu, e uma única crise moderada já desloca essa probabilidade de forma relevante, como discutimos em probabilidade pré-teste. Para a paciente do caso, isso quer dizer revisar o tratamento agora, e não depois da próxima crise.

O que mudou nos grupos A, B e E

A avaliação inicial continua em três passos: confirmar o diagnóstico pela espirometria, graduar a obstrução pelo volume expiratório forçado no primeiro segundo e classificar o risco pelos sintomas e pelas exacerbações (GOLD, 2026). A leitura correta da curva segue sendo o ponto de partida, e o texto sobre espirometria detalha a escolha entre relação fixa e limite inferior da normalidade.

Na classificação de 2026, o grupo A reúne poucos sintomas e nenhuma exacerbação moderada ou grave no ano. O grupo B reúne mais sintomas, também sem crise. O grupo E passou a incluir quem teve uma ou mais exacerbações moderadas, ou ao menos uma que levou à internação, independentemente dos sintomas (GOLD, 2026).

Os sintomas continuam medidos pela escala de dispneia do Medical Research Council modificada e pelo questionário CAT. O relatório lembra que essas escalas medem coisas diferentes e que vale usar a mesma ferramenta ao longo do seguimento para comparar a evolução (GOLD, 2026).

A tabela abaixo resume as mudanças mais práticas para quem atende DPOC.

Mudança no GOLD 2026	O que muda na prática	Armadilha de interpretação
Uma exacerbação moderada já define o grupo E	Revisar o tratamento após a primeira crise tratada fora do hospital	Considerar a crise "só uma gripe" e manter o esquema
Definição com instalação em até 14 dias	Piora de dispneia, tosse e expectoração em poucos dias entra na definição	Chamar de exacerbação uma piora lenta de meses
Gravidade pelos critérios de Roma	Medir dispneia, sinais vitais, saturação, proteína C reativa e gasometria	Classificar a gravidade pelo local do atendimento
Diferencial explícito	Investigar pneumonia, embolia, insuficiência cardíaca e infarto	Fechar o diagnóstico de exacerbação pela história de DPOC
Baixa atividade da doença como meta	Ausência de crises, de piora dos sintomas e de perda acelerada de função	Confundir estabilidade momentânea com controle
Algoritmos separados de início e seguimento	Tratamento inicial pelo grupo e ajuste pela resposta	Repetir o algoritmo inicial em quem já está tratado
Oximetria e cor da pele	Desconfiar de saturação aparentemente normal em pele escura	Descartar hipoxemia com base apenas no oxímetro

A nova definição de exacerbação

A definição anterior falava em piora aguda dos sintomas respiratórios que levava a tratamento adicional. O problema dessa formulação é que ela dependia da decisão de quem tratava: o mesmo quadro podia ou não ser exacerbação conforme o médico prescrevesse ou não corticoide.

O GOLD 2026 adota a definição construída pela proposta de Roma: um evento caracterizado por dispneia e ou tosse e expectoração que pioram em até 14 dias, que pode vir acompanhado de taquipneia e ou taquicardia, e que costuma estar associado a inflamação local e sistêmica causada por infecção, poluição ou outra agressão às vias aéreas (GOLD, 2026).

Essa definição tem três consequências práticas. A primeira é o tempo: uma piora que se arrasta por meses pede outra explicação, como progressão da doença, insuficiência cardíaca ou depressão. A segunda é o foco nos sintomas, e não na receita. A terceira é a lembrança de que a crise tem causa, e procurar essa causa faz parte da avaliação.

Os gatilhos mais comuns continuam sendo infecções virais e bacterianas, mas a poluição do ar entra de forma explícita no relatório (GOLD, 2026). Em dias de fumaça de queimadas, pessoas com DPOC estão entre as primeiras a descompensar, como discutido no texto sobre quem descompensa primeiro.

O relatório também reforça a prevenção. A vacinação contra influenza, pneumococo, covid-19, coqueluche e vírus sincicial respiratório foi atualizada, e a recomendação contra o vírus sincicial ganhou destaque para pessoas com DPOC (GOLD, 2026). Os detalhes de quem tem mais risco estão no texto sobre vírus sincicial respiratório. A cessação do tabagismo segue como a intervenção que mais muda a história natural da doença, e o aconselhamento breve cabe em qualquer consulta.

Gravidade pelos critérios de Roma

Por muito tempo a gravidade da exacerbação foi medida pelo lugar onde ela foi tratada. Leve era a crise tratada só com broncodilatador, moderada a que exigia corticoide ou antibiótico, grave a que levava à internação. Essa classificação dependia do acesso ao serviço, da disponibilidade de leitos e do hábito de cada equipe.

Os critérios de Roma, incorporados ao GOLD 2026, medem a gravidade no próprio paciente (GOLD, 2026). São cinco variáveis: intensidade da dispneia numa escala visual analógica de zero a dez, frequência respiratória, frequência cardíaca, saturação de oxigênio e proteína C reativa. A gasometria arterial entra quando disponível.

Crise leve

A crise leve é aquela em que a dispneia fica abaixo de 5 na escala visual, a frequência respiratória abaixo de 24, a frequência cardíaca abaixo de 95, a saturação em repouso igual ou acima de 92 e com variação de até 3 pontos em relação ao habitual, e a proteína C reativa abaixo de 10 mg/L (GOLD, 2026).

Crise moderada

A crise moderada exige ao menos três dos cinco critérios: dispneia igual ou acima de 5, frequência respiratória igual ou acima de 24, frequência cardíaca igual ou acima de 95, saturação abaixo de 92 ou queda maior que 3 pontos, e proteína C reativa igual ou acima de 10 mg/L. Se houver gasometria, a pressão arterial de oxigênio pode estar entre 70 e 80 mmHg (GOLD, 2026).

Crise grave

A crise grave reúne os mesmos achados clínicos da moderada e se define pela gasometria: hipoxemia com pressão arterial de oxigênio igual ou abaixo de 60 mmHg e ou hipercapnia acima de 45 mmHg com pH abaixo de 7,35 (GOLD, 2026). A acidose respiratória é o divisor de águas, porque indica necessidade de ventilação não invasiva e de cuidado mais intensivo.

Quando aplicados a pacientes internados, os critérios mostram que o lugar do atendimento é um mau indicador de gravidade. Numa coorte holandesa de pacientes hospitalizados por exacerbação, 14,3 em cada 100 tinham crise leve pelos critérios de Roma, 56,0 em cada 100 tinham crise moderada e 29,7 em cada 100 tinham crise grave (Reumkens et al., 2023). A mortalidade hospitalar acompanhou a classificação, com 3,8, 6,9 e 13,9 óbitos em cada 100 nas categorias leve, moderada e grave, o que reforça o valor prognóstico da escala (Reumkens et al., 2023).

Há um cuidado importante com a saturação. Oxímetros de pulso superestimam a saturação em pessoas de pele escura, e o relatório de 2026 inclui esse alerta de forma explícita (GOLD, 2026). Num estudo prospectivo em pacientes críticos com medida objetiva da cor da pele, a diferença entre oximetria e gasometria aumentou nos tons mais escuros, com mais hipoxemia oculta (Hao et al., 2024). Na dúvida, a gasometria resolve.

Quando não é DPOC: os diagnósticos que imitam a exacerbação

Quem tem DPOC e chega com mais falta de ar recebe com facilidade o rótulo de exacerbação. É o exemplo clássico de ancoragem, discutido no texto sobre diagnóstico diferencial: a história prévia puxa o raciocínio para a hipótese mais familiar e encerra a busca cedo demais.

O GOLD 2026 lista os principais diagnósticos que devem ser considerados: pneumonia, embolia pulmonar, insuficiência cardíaca, infarto, arritmias, pneumotórax e derrame pleural (GOLD, 2026). Uma revisão de boas práticas sobre o tema, assinada por vários autores do próprio GOLD, propôs uma avaliação estruturada para o pronto atendimento e lembrou que boa parte das readmissões após uma internação por exacerbação se deve a outras doenças, sobretudo cardiovasculares (Celli et al., 2023).

Pneumonia

A pneumonia é o diferencial mais frequente. A radiografia de tórax ajuda a separar os quadros, e a presença de consolidação muda o tratamento e o prognóstico (Celli et al., 2023). Febre alta, dor pleurítica e achados focais na ausculta são pistas a favor.

Embolia pulmonar

A embolia é mais difícil de reconhecer, porque dispneia e taquicardia são comuns às duas condições. Num estudo multicêntrico francês com pacientes internados por piora respiratória aguda, a embolia foi confirmada em 5,9 em cada 100 dos 740 participantes, e mais da metade dos êmbolos estava em artérias principais ou lobares (Couturaud et al., 2021).

Isso levou à pergunta lógica: vale procurar embolia em todos? O ensaio SLICE, na Espanha, randomizou pacientes internados por exacerbação para uma estratégia ativa de investigação, com dímero D e angiotomografia quando indicado, ou para o cuidado habitual. A estratégia ativa não melhorou o desfecho composto de readmissão, nova embolia e morte em 90 dias (Jiménez et al., 2021). A mensagem é investigar com base na probabilidade clínica, como discutido no texto sobre embolia pulmonar, e manter a suspeita quando o quadro destoa, como dor pleurítica sem infecção, piora sem catarro ou trombose venosa.

Insuficiência cardíaca e síndrome coronariana

A insuficiência cardíaca descompensada pode ser indistinguível de uma exacerbação à beira do leito. O GOLD 2026 sugere considerar o peptídeo natriurético e a troponina na avaliação (GOLD, 2026). Há um detalhe: ambos podem estar elevados em pessoas com DPOC estável, e o valor isolado é menos útil que a mudança em relação ao basal e o contexto clínico (Celli et al., 2023).

O eletrocardiograma e o ecocardiograma completam a avaliação quando há suspeita cardíaca. Pessoas com DPOC e insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada são comuns, e o texto sobre finerenona discute esse perfil.

O risco cardiovascular depois da crise

Uma das mensagens mais fortes do GOLD 2026 é que a exacerbação é também um evento cardiovascular. O relatório descreve aumento do risco de infarto, arritmia, insuficiência cardíaca e acidente vascular cerebral nas semanas seguintes à crise, com risco que se mantém elevado por até um ano (GOLD, 2026).

Uma coorte britânica com mais de 200 mil pessoas com DPOC mostrou que, nos primeiros 14 dias depois de uma exacerbação, o risco de evento cardiovascular foi cerca de três vezes maior que nos períodos sem crise. Depois de uma exacerbação grave, essa razão chegou a 14,5 no mesmo intervalo, e o risco ainda estava elevado um ano depois (Graul et al., 2024).

A metanálise dos estudos EXACOS-CV, com mais de um milhão de pessoas em vários países, confirmou o padrão. O risco foi máximo na primeira semana após a crise, com razão de risco perto de 10, e continuou aumentado por cerca de seis meses após uma crise moderada e por um ano após uma grave (Nordon et al., 2025).

Uma coorte sueca acrescentou um dado relevante para o grupo E: mesmo uma única exacerbação moderada no ano anterior já associou mais risco de embolia pulmonar no seguimento, e o risco de infarto e embolia cresceu conforme o número e a gravidade das crises (Wallström et al., 2024).

Para a prática, isso tem duas implicações. Na crise, o eletrocardiograma e a troponina ganham espaço quando há qualquer suspeita. Depois da crise, a consulta de seguimento é o momento de revisar pressão, lípides, antiagregação quando indicada e adesão ao tratamento cardiovascular.

Tratamento inicial e seguimento

O GOLD 2026 manteve a lógica de separar o tratamento inicial, definido pelo grupo, do tratamento de seguimento, definido pela resposta (GOLD, 2026). A mudança está no peso que a primeira crise ganhou nessa conta.

Tratamento inicial

Para o grupo E, a recomendação inicial é a associação de broncodilatador beta-agonista de longa ação com antimuscarínico de longa ação. Quando os eosinófilos no sangue estão em 300 células por microlitro ou mais, considera-se a terapia tripla com corticoide inalatório (GOLD, 2026). O papel dos eosinófilos e do corticoide inalatório está detalhado no texto sobre inflamação tipo 2 na DPOC.

Seguimento

No seguimento, se a pessoa continua tendo crises com a dupla broncodilatação e os eosinófilos estão em 100 ou mais, a terapia tripla é a escalada sugerida. Com eosinófilos em 300 ou mais apesar da terapia tripla, os biológicos entram como opção, e o texto sobre dupilumabe aprofunda esse ponto. A azitromicina, especialmente em ex-fumantes, e o roflumilaste, em quem tem bronquite crônica e obstrução mais grave, continuam como alternativas (GOLD, 2026).

Na própria crise

No tratamento da exacerbação, o relatório mantém o broncodilatador de curta ação como base e o corticoide sistêmico por curto período, equivalente a 40 mg de prednisona por dia durante cinco dias. Os eosinófilos podem orientar o uso do corticoide, e o relatório cita estudos em que a estratégia guiada por eosinófilos reduziu a exposição ao corticoide sem piorar o desfecho (GOLD, 2026).

O antibiótico é indicado quando há aumento da purulência do escarro associado a mais dispneia ou mais volume de escarro, ou quando a pessoa precisa de ventilação. A duração sugerida em pacientes ambulatoriais é de até cinco dias. A proteína C reativa no ponto de atendimento pode ajudar a reduzir prescrições desnecessárias, enquanto a procalcitonina não é recomendada para essa decisão (GOLD, 2026).

O oxigênio na crise segue com alvo de saturação entre 88 e 92, para reduzir o risco de hipercapnia, e a ventilação não invasiva é a primeira escolha na acidose respiratória (GOLD, 2026).

Depois da alta

O relatório recomenda revisão em até um mês após a alta de uma internação por exacerbação. Nessa consulta, cabe revisar a técnica inalatória, o tratamento de manutenção, a vacinação, o encaminhamento para reabilitação pulmonar e as comorbidades, em especial as cardiovasculares (GOLD, 2026).

Atividade da doença como meta

A novidade conceitual mais importante do GOLD 2026 talvez seja a meta do tratamento. O relatório propõe o conceito de baixa atividade da doença, que combina ausência de exacerbações, ausência de piora dos sintomas e ausência de perda acelerada da função pulmonar (GOLD, 2026).

O relatório separa dois termos que costumam ser confundidos. Estabilidade descreve o momento: a pessoa está sem crise e com sintomas no seu padrão habitual. Controle descreve a trajetória: ao longo do tempo, a doença não está avançando. Alguém pode estar estável hoje e mal controlado no ano, se teve duas crises e perdeu função pulmonar mais rápido que o esperado.

Essa separação aproxima a DPOC da lógica já usada na asma, em que o objetivo é controlar a doença e reduzir o risco futuro, e não só aliviar os sintomas do dia. Para a paciente do caso, que hoje se sente bem, o raciocínio é claro: a estabilidade de hoje convive com uma crise moderada no ano, e a meta de baixa atividade da doença ainda não foi atingida.

O relatório também ganhou um capítulo novo sobre inteligência artificial e saúde digital, que discute ferramentas para leitura de espirometria, imagens e previsão de crises, com cautela sobre vieses e validação (GOLD, 2026). O documento de mudanças-chave lista ainda 14 figuras novas e a revisão dos algoritmos (GOLD, 2026, mudanças-chave).

Como o NEXO ajuda a treinar esse raciocínio

No NEXO, o caso do dia é fictício, com apresentação clínica real e até seis pistas progressivas, e você propõe o diagnóstico buscando o código na CID-10.

Os limites de uso do jogo estão descritos na página de economia do NEXO. Se você pesquisa ensino de raciocínio clínico, a página para pesquisadores explica como entrar em contato. Profissionais que escrevem ou revisam casos encontram informações em curadoria e em criadores, e instituições podem conhecer a proposta na página para parcerias. Buscar o código certo na CID-10 completa esse treino.

Perguntas frequentes

Uma única exacerbação moderada já coloca a pessoa no grupo E?

Sim. No GOLD 2026, uma exacerbação moderada no último ano, ou uma que levou à internação, basta para classificar no grupo E, independentemente dos sintomas (GOLD, 2026).

O que define uma exacerbação moderada?

Pelos critérios de Roma, a crise moderada reúne ao menos três de cinco achados: dispneia igual ou acima de 5 na escala visual, frequência respiratória de 24 ou mais, frequência cardíaca de 95 ou mais, saturação abaixo de 92 ou queda maior que 3 pontos, e proteína C reativa de 10 mg/L ou mais.

Ser internado significa que a crise é grave?

Depende dos achados. Numa coorte de pacientes internados, menos de um terço tinha crise grave pelos critérios de Roma, e a maior parte tinha crise moderada (Reumkens et al., 2023). A gravidade grave exige hipoxemia importante ou hipercapnia com acidose.

Devo procurar embolia pulmonar em toda exacerbação?

A investigação deve seguir a probabilidade clínica. A embolia aparece em cerca de 6 em cada 100 internados com piora respiratória, mas a busca sistemática em todos não melhorou o desfecho no ensaio SLICE (Jiménez et al., 2021).

Por que pedir troponina e peptídeo natriurético na crise?

Porque insuficiência cardíaca e síndrome coronariana imitam a exacerbação e o risco cardiovascular sobe muito nos dias seguintes à crise. O valor deve ser lido em contexto, já que ambos podem estar elevados na DPOC estável (Celli et al., 2023).

O oxímetro é confiável para classificar a gravidade?

Ele é útil, mas superestima a saturação em pessoas de pele escura (Hao et al., 2024). Quando a clínica e o número divergem, a gasometria arterial esclarece.

O que é baixa atividade da doença?

É a meta proposta pelo GOLD 2026: ausência de exacerbações, de piora dos sintomas e de perda acelerada de função pulmonar ao longo do tempo. Estabilidade descreve o momento, e controle descreve essa trajetória.

Take-home messages

• No GOLD 2026, uma única exacerbação moderada já coloca a pessoa no grupo E e pede revisão do tratamento.
• A exacerbação é definida pela piora de dispneia, tosse e expectoração em até 14 dias, e sempre tem uma causa a procurar.
• A gravidade se mede no paciente, pelos critérios de Roma, e o oxímetro pode enganar em pele escura.
• Pneumonia, embolia, insuficiência cardíaca, infarto, arritmia e pneumotórax imitam a crise e entram no diferencial.
• O risco cardiovascular é máximo nas primeiras semanas e segue elevado por meses, o que torna o seguimento em até um mês uma oportunidade de prevenção.
• A meta é baixa atividade da doença: estabilidade no momento e controle na trajetória.

Quer treinar o raciocínio diante de falta de ar em quem já tem DPOC? Jogue o caso do dia no NEXO.

Referências

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