Espirometria: ler a curva sem errar o padrão

O laudo chega com três números em destaque e uma frase pronta: distúrbio ventilatório restritivo leve. O paciente tem sessenta e poucos anos, fumou por muito tempo e se queixa de falta de ar ao subir escadas. O médico aceita o laudo, pensa em doença intersticial e pede uma tomografia. Ninguém olhou a curva, ninguém conferiu se as manobras foram boas e ninguém mediu volumes pulmonares. A palavra restritivo ficou no prontuário por anos.

A espirometria é um exame simples de pedir e enganosamente simples de ler. Os números parecem objetivos, mas a interpretação depende da qualidade das manobras, da equação de referência, do limite usado para definir normal e do contexto clínico. Erros em qualquer uma dessas etapas mudam o padrão e, com ele, o diagnóstico.

Este texto revisa como checar a qualidade do exame, como usar o limite inferior do normal, como separar obstrução de restrição, o que fazer com o teste de broncodilatador e quais armadilhas mais aparecem na leitura da curva.

Principais pontos

• Antes de interpretar, confira se houve manobras aceitáveis e repetíveis.
• O limite inferior do normal e o z-score são mais corretos do que o corte de 80 do valor previsto.
• A relação fixa de 0,7 pode superdiagnosticar obstrução em idosos e subdiagnosticar em jovens (Agustí e colaboradores, 2023).
• Espirometria sugere restrição, mas só a capacidade pulmonar total confirma.
• O padrão com relação preservada e VEF1 reduzido (PRISm) é comum e tem significado prognóstico.
• A equação de referência escolhida pode mudar a classificação de muitos exames.

Antes da curva: indicação e qualidade

A espirometria é indicada para investigar doença pulmonar em pessoas com sintomas respiratórios como falta de ar, chiado, tosse ou aperto no peito (Aggarwal e colaboradores, 2019). A diretriz indiana não recomenda a espirometria de rastreamento para diagnosticar DPOC em pessoas sem sintomas, porque muitas das alterações encontradas assim não pedem intervenção (Aggarwal e colaboradores, 2019). A pergunta clínica, portanto, vem antes do exame.

O que torna uma manobra aceitável

A padronização de 2019 da American Thoracic Society e da European Respiratory Society atualizou os critérios de aceitabilidade e repetibilidade e criou um novo sistema de graduação da qualidade (Graham e colaboradores, 2019). A manobra começa com inspiração máxima, seguida de uma expiração explosiva e completa, que pode durar até 15 segundos (Graham e colaboradores, 2019). O sistema deve avisar quando a expiração atinge um platô, definido como variação de volume de até 0,025 L por pelo menos 1 segundo, ou quando o tempo chega a 15 segundos (Graham e colaboradores, 2019).

O início também importa. O volume retroextrapolado precisa ficar abaixo de 5 a cada 100 da capacidade vital forçada ou de 0,100 L, o que for maior, e a hesitação entre a inspiração máxima e o início da expiração deve ser de 2 segundos ou menos (Graham e colaboradores, 2019). Um volume retroextrapolado grande costuma gerar um VEF1 falsamente alto (Graham e colaboradores, 2019). Também não é aceitável a manobra em que a capacidade vital inspiratória forçada supera a CVF em mais de 0,100 L ou 5 a cada 100 da CVF, o que for maior, sinal de que a expiração não partiu da inspiração máxima (Graham e colaboradores, 2019). Tosse ou fechamento da glote no primeiro segundo tornam o VEF1 inaceitável (Graham e colaboradores, 2019).

Repetibilidade

O objetivo é obter pelo menos três medidas aceitáveis de VEF1 e de CVF antes e depois do broncodilatador (Graham e colaboradores, 2019). Acima de 6 anos de idade, a diferença entre os dois maiores valores de CVF deve ser de até 0,150 L (Graham e colaboradores, 2019). A sobreposição das curvas fluxo-volume ajuda a avaliar a repetibilidade e a detectar esforços submáximos (Graham e colaboradores, 2019).

A maioria das pessoas consegue fazer o exame bem. Estudos mostram que até crianças muito pequenas e idosos produzem testes aceitáveis e repetíveis quando recebem boas instruções (Haynes, 2018). Uma manobra ruim, por outro lado, pode imitar doença: o término precoce da expiração torna a CVF inaceitável (Graham e colaboradores, 2019) e, se passar despercebido, pode sugerir uma restrição que não existe.

Tempo de expiração

Em um estudo citado pela padronização, mais de 95 a cada 100 dos pacientes obstruídos tiveram tempo de expiração forçada abaixo de 15 segundos, e mais de 95 a cada 100 das pessoas normais ficaram abaixo de 11 segundos (Graham e colaboradores, 2019). Alguns pacientes com doença restritiva e jovens com grande recolhimento elástico esvaziam os pulmões rápido e podem não sustentar o platô por 1 segundo (Graham e colaboradores, 2019).

O que significa normal: limite inferior e z-score

Depois de confirmar a qualidade, o passo seguinte é comparar o resultado com o esperado para a pessoa. Aqui está um dos erros mais frequentes da prática.

O limite inferior do normal

O limite inferior do normal corresponde ao percentil 5 da população saudável, ou seja, um valor nesse limite aparece em apenas 1 de cada 20 pessoas normais (Haynes, 2018). Na declaração britânica de testes de função pulmonar, o z-score, que diz a quantos desvios-padrão o valor está do previsto, é o método preferido, e o limite inferior do normal corresponde a um z-score de menos 1,645 (Sylvester e colaboradores, 2020). A diretriz indiana recomenda usar o limite estatístico em vez de cortes fixos (grau 1A) (Aggarwal e colaboradores, 2019).

Por que 80 do previsto engana

Uma abordagem comum é considerar anormal qualquer valor abaixo de 80 a cada 100 do previsto. Haynes chama essa prática de estatisticamente inválida, porque o limite verdadeiro costuma ficar acima de 80 do previsto em jovens e bem abaixo disso em idosos (Haynes, 2018). A declaração britânica mostra que, em pessoas mais velhas, o limite inferior do VEF1 fica abaixo de 80 do previsto, enquanto para a capacidade pulmonar total e para a relação VEF1/CVF ele fica acima (Sylvester e colaboradores, 2020).

Usar 80 do previsto e a relação de 0,7 como limites já se mostrou capaz de classificar errado mais de 20 a cada 100 dos pacientes (Haynes, 2018). Em idosos, o erro tende a criar doença; em jovens, a esconder.

Probabilidade pré-teste também conta

Um valor no limite inferior do normal deve ser lido com o paciente na frente. Em quem tem sintomas e fatores de risco, um valor no limite ou abaixo sugere mais chance de doença do que de saúde; em quem tem baixa probabilidade, pede cautela, porque 1 em 20 pessoas saudáveis estará nesse ponto (Haynes, 2018). Da mesma forma, valores normais não excluem doença quando a probabilidade pré-teste é alta e os números estão perto do limite (Haynes, 2018). O texto sobre probabilidade pré-teste aprofunda essa lógica.

Obstrução: a relação que decide

O padrão obstrutivo é definido pela relação VEF1/CVF abaixo do limite inferior do normal, geralmente com VEF1 também baixo (Haynes, 2018). A CVF pode ser normal na doença leve e cair na doença avançada (Haynes, 2018). Na curva fluxo-volume, a obstrução aparece com pico de fluxo menor e alça expiratória côncava, como uma colher (Haynes, 2018).

Relação fixa ou limite inferior?

O relatório GOLD 2023 exige relação VEF1/CVF abaixo de 0,7 depois do broncodilatador para confirmar DPOC (Agustí e colaboradores, 2023). O próprio relatório reconhece que esse corte fixo pode subdiagnosticar adultos jovens e superdiagnosticar idosos, sobretudo na doença leve (Agustí e colaboradores, 2023). Haynes descreve o mesmo problema (Haynes, 2018).

Um estudo sueco acompanhou 984 pessoas de 65 a 100 anos por 6 anos (Luoto e colaboradores, 2016). A incidência de limitação ao fluxo foi de 28,2 por 1000 pessoas-ano com a relação fixa e de 11,7 com o limite inferior do normal (Luoto e colaboradores, 2016). A limitação ao fluxo pelo limite inferior se associou a mais mortalidade, mas a limitação apontada só pela relação fixa, em pessoas normais pelo limite inferior, não se associou (Luoto e colaboradores, 2016).

Um exame só não basta

O GOLD recomenda repetir a espirometria em outra ocasião quando a relação pós-broncodilatador fica entre 0,60 e 0,80, porque ela pode mudar com a variação biológica (Agustí e colaboradores, 2023). Quando a relação inicial fica abaixo de 0,6, é muito improvável que suba acima de 0,7 (Agustí e colaboradores, 2023).

Um estudo russo mostra o quanto isso importa. Das 102 pessoas com obstrução pós-broncodilatador na primeira avaliação, só 60,8 a cada 100 mantinham a obstrução no segundo exame (Andreeva e colaboradores, 2017). Entre 65 pessoas com obstrução só antes do broncodilatador, 23,1 a cada 100 tiveram obstrução pós-broncodilatador na segunda avaliação (Andreeva e colaboradores, 2017). Um único exame alterado não fecha diagnóstico, e o texto sobre sobrediagnóstico discute o custo de rotular cedo demais.

Asma e espirometria

Na asma, a espirometria tem papel duplo. A diretriz indiana cita um estudo em que a asma deixou de ser diagnosticada em 21 a cada 100 das pessoas que procuraram atendimento quando a espirometria não foi usada (Aggarwal e colaboradores, 2019). Ao mesmo tempo, uma espirometria normal não exclui asma (Aggarwal e colaboradores, 2019). Algumas pessoas com asma, como idosos e quem tem doença antiga ou grave, percebem pouco os sintomas apesar de queda importante do VEF1 (Aggarwal e colaboradores, 2019).

Restrição que não é restrição

A espirometria sugere restrição quando VEF1 e CVF estão abaixo do limite inferior e a relação VEF1/CVF está preservada (Haynes, 2018). Na curva fluxo-volume, a alça fica estreita, porque os volumes são pequenos (Haynes, 2018). Mas espirometria não mede a capacidade pulmonar total.

A capacidade pulmonar total confirma

Haynes é claro: a restrição precisa ser confirmada pela medida dos volumes pulmonares, com capacidade pulmonar total abaixo do limite inferior (Haynes, 2018). Um padrão restritivo na espirometria também não é específico de doença intersticial (Aggarwal e colaboradores, 2019). Por outro lado, a espirometria normal tem bom valor preditivo negativo: só 2,4 a cada 100 de 1361 pacientes com capacidade vital normal tinham restrição na medida da capacidade pulmonar total (Aggarwal e colaboradores, 2019).

Quando a capacidade vital e a relação VEF1/CV estão ambas reduzidas, o padrão pode ser obstrutivo ou misto, e a capacidade pulmonar total é necessária para separar os dois (Aggarwal e colaboradores, 2019). Na cena de abertura, uma CVF baixa em um fumante pode refletir obstrução avançada, em que a CVF também cai (Haynes, 2018), ou uma manobra curta, e não doença intersticial.

PRISm: relação preservada, VEF1 reduzido

O padrão chamado PRISm descreve pessoas com relação VEF1/CVF de 0,7 ou mais e VEF1 abaixo de 80 do previsto depois do broncodilatador (Agustí e colaboradores, 2023). O relatório GOLD cita prevalência entre 7,1 e 20,3 a cada 100, com mais casos em fumantes e ex-fumantes, e lembra que o PRISm pode evoluir para espirometria normal, obstrutiva ou restritiva (Agustí e colaboradores, 2023).

No estudo COPDGene, com 10.192 fumantes e ex-fumantes, o PRISm apareceu em 12,3 a cada 100 (Wan e colaboradores, 2014). Comparadas com pessoas de espirometria normal, as pessoas com PRISm tinham mais falta de ar, mais enfisema e menor capacidade pulmonar total (Wan e colaboradores, 2014). Em um estudo chinês com 1439 participantes, a capacidade pulmonar total medida na tomografia foi menor no PRISm, de 4,15 contra 4,78 L, e houve mais disfunção de pequenas vias aéreas (Zhao e colaboradores, 2022).

Por que o PRISm importa

O PRISm não é um achado neutro. Em 3032 japoneses acompanhados por mediana de 5,3 anos, ele se associou a maior risco de morte por qualquer causa, com razão de risco de 2,20, de morte cardiovascular, com 4,07, e de desenvolver limitação ao fluxo, com 2,48 (Washio e colaboradores, 2022). No seguimento japonês, 131 participantes morreram e 218 desenvolveram limitação ao fluxo (Washio e colaboradores, 2022). Nos Estados Unidos, dados do NHANES mostraram prevalência de DPOC entre 13,1 e 14,3 a cada 100 e de PRISm entre 9,6 e 10,2 a cada 100, com razão de risco de 2,3 para morte por qualquer causa no PRISm (Cadham e colaboradores, 2024). Nesse levantamento, o PRISm foi mais frequente em mulheres, mais alto na meia-idade e notavelmente maior entre pessoas negras não hispânicas, ao contrário da DPOC, que aumentou com a idade e foi mais comum em homens (Cadham e colaboradores, 2024). O padrão de quem tem PRISm, portanto, nem sempre lembra o paciente típico de DPOC.

Broncodilatador e a curva fluxo-volume

O teste com broncodilatador é feito repetindo a espirometria depois de um broncodilatador de curta ação (Haynes, 2018). Haynes recomenda esperar pelo menos 10 minutos entre a administração e o novo teste (Haynes, 2018).

Como definir resposta

Haynes e a diretriz indiana usam como resposta significativa um aumento de VEF1 ou CVF de 12 a cada 100 e 200 mL em relação ao basal (Haynes, 2018) (Aggarwal e colaboradores, 2019). A decisão de suspender broncodilatadores antes do teste é clínica: quando o objetivo é diagnosticar uma doença, suspender ajuda; quando é avaliar a resposta ao tratamento em uso, em geral não se suspende (Graham e colaboradores, 2019).

O GOLD 2023 lembra que a espirometria pós-broncodilatador é necessária para diagnosticar e avaliar DPOC, mas que avaliar o grau de reversibilidade para decidir o tratamento não é mais recomendado (Agustí e colaboradores, 2023). Uma resposta grande ao broncodilatador, portanto, não separa sozinha asma de DPOC.

A forma da curva

A curva fluxo-volume mostra o que os números escondem. Na obstrução, a alça expiratória fica côncava; na restrição, estreita (Haynes, 2018). Uma alça com forma típica e achatada pode sugerir obstrução de via aérea central, segundo a diretriz indiana (Aggarwal e colaboradores, 2019). Por isso, um laudo sem a curva perde informação.

A mesma diretriz não recomenda usar fluxos intermediários, como o FEF 25 a 75, para interpretação, porque eles não acrescentam vantagem aos parâmetros principais (Aggarwal e colaboradores, 2019). Muitos laudos ainda destacam pequenas vias aéreas com base nesse número isolado.

Gravidade não é diagnóstico

Depois de definir o padrão, o laudo costuma graduar a gravidade. A diretriz indiana propõe classificar o distúrbio, obstrutivo ou restritivo, como leve, moderado ou grave quando o VEF1 está em 70 ou mais, entre 50 e 69 ou abaixo de 50 a cada 100 do previsto (Aggarwal e colaboradores, 2019). Essa graduação descreve o tamanho da alteração, mas não diz qual é a doença. Um VEF1 muito baixo pode vir de DPOC, de asma mal controlada ou de uma manobra ruim, e só a combinação de qualidade, padrão, curva e clínica responde à pergunta.

Equações de referência, raça e erros comuns

O valor previsto depende da equação escolhida. Durante anos, laboratórios usaram equações específicas para cada grupo racial ou étnico. A American Thoracic Society passou a recomendar equações médias, neutras quanto a raça, e indica a GLI Global como opção (Bhakta e colaboradores, 2023).

O que muda na prática

A troca de equação muda a classificação de muitos exames. Em um centro acadêmico americano, com 2722 pessoas negras e 5709 brancas, a equação neutra aumentou a restrição entre negros de 26,8 para 37,5 a cada 100 e reduziu entre brancos de 22,6 para 18,0 a cada 100, sem mudança significativa na obstrução (Moffett e colaboradores, 2023). Na Mayo Clinic, a aplicação da GLI Global a 109.447 testes mudou a categoria de interpretação em 10,2 a cada 100 dos exames em uma população com representação igual dos grupos (Kanj e colaboradores, 2024). A obstrução aumentou 9,7 a cada 100 em brancos, e a possível restrição aumentou 51,1 e 37,1 a cada 100 em negros e asiáticos do sudeste, respectivamente (Kanj e colaboradores, 2024).

A justificativa da American Thoracic Society é que raça e etnia não captam bem a variação individual da função pulmonar e que equações específicas podem mascarar efeitos de fatores sociais e ambientais (Bhakta e colaboradores, 2023). A GLI Global é uma média ponderada dos dados das equações étnicas originais da GLI (Bhakta e colaboradores, 2023). A mesma declaração reconhece preocupações com possíveis danos da mudança e pede educação e políticas para proteger os pacientes (Bhakta e colaboradores, 2023).

Para quem lê o laudo, a mensagem é saber qual equação foi usada e interpretar valores próximos do limite com o contexto clínico. A tabela abaixo resume os principais pontos de leitura.

Etapa	O que conferir	Erro comum
Qualidade	Três manobras aceitáveis, repetibilidade de 0,150 L, platô ou 15 segundos (Graham e colaboradores, 2019)	Interpretar manobra curta como restrição
Limite de normal	Limite inferior do normal ou z-score de menos 1,645 (Sylvester e colaboradores, 2020)	Usar 80 do previsto como limite
Obstrução	Relação VEF1/CVF abaixo do limite; repetir se entre 0,60 e 0,80 (Agustí e colaboradores, 2023)	Rotular idoso como DPOC só pela relação fixa
Restrição	Capacidade pulmonar total abaixo do limite	Chamar de restrição sem medir volumes
PRISm	Relação preservada com VEF1 reduzido	Ignorar o achado como normal
Broncodilatador	Aumento de 12 a cada 100 e 200 mL (Haynes, 2018)	Usar a reversibilidade para separar asma de DPOC
Equação	Qual equação de referência foi usada	Comparar exames feitos com equações diferentes

Os números da tabela vêm da padronização de 2019, da revisão de Haynes, da declaração britânica e do GOLD (Graham e colaboradores, 2019) (Haynes, 2018) (Sylvester e colaboradores, 2020) (Agustí e colaboradores, 2023).

Erros que se repetem

• Interpretar sem conferir aceitabilidade e repetibilidade (Graham e colaboradores, 2019).
• Usar 80 do previsto como limite de normal (Haynes, 2018).
• Fechar DPOC em idoso com um único exame pela relação fixa (Luoto e colaboradores, 2016).
• Chamar de restrição um padrão sem capacidade pulmonar total medida (Haynes, 2018).
• Tratar o PRISm como normal (Washio e colaboradores, 2022).
• Ignorar a equação de referência usada no laudo (Kanj e colaboradores, 2024).

O texto sobre tomada de decisão clínica discute como cada exame deve responder a uma pergunta clara, e o texto sobre dupilumabe na DPOC com inflamação tipo 2 mostra como a espirometria entra no acompanhamento de quem já tem diagnóstico.

Como o NEXO ajuda a treinar esse raciocínio

No NEXO, o caso do dia é fictício, com apresentação clínica real e até seis pistas progressivas, e você propõe o diagnóstico buscando o código na CID-10.

Os limites de uso do jogo estão descritos na página de economia do NEXO. Se você pesquisa ensino de raciocínio clínico, a página para pesquisadores explica como entrar em contato. Profissionais que escrevem ou revisam casos encontram informações em curadoria e em criadores, e instituições podem conhecer a proposta na página para parcerias. Treinar o diagnóstico diferencial com pistas e buscar o código certo na CID-10 completam esse treino.

Perguntas frequentes

Posso usar 80 do previsto como limite de normal?

Não é o ideal. O limite inferior do normal, no percentil 5, é mais correto, porque o corte de 80 do previsto fica acima do limite real em idosos e abaixo dele em jovens, o que pode classificar errado mais de 20 a cada 100 dos pacientes (Haynes, 2018).

A relação VEF1/CVF abaixo do corte fixo sempre indica DPOC?

Não. O GOLD usa esse corte depois do broncodilatador, mas reconhece que ele pode superdiagnosticar idosos (Agustí e colaboradores, 2023). Em idosos suecos, a limitação apontada só pela relação fixa não se associou a mais mortalidade (Luoto e colaboradores, 2016).

A espirometria pode confirmar restrição?

Não. Ela pode sugerir restrição, mas a confirmação exige capacidade pulmonar total abaixo do limite inferior do normal (Haynes, 2018).

O que é PRISm?

É o padrão com relação VEF1/CVF preservada e VEF1 reduzido (Agustí e colaboradores, 2023). Ele se associou a mais mortalidade e a maior risco de evoluir para limitação ao fluxo (Washio e colaboradores, 2022).

O teste com broncodilatador separa asma de DPOC?

Não sozinho. A resposta significativa é definida como aumento de 12 a cada 100 e 200 mL (Haynes, 2018), mas o GOLD não recomenda usar o grau de reversibilidade para decidir o tratamento (Agustí e colaboradores, 2023).

Take-home messages

• Confira a qualidade das manobras antes de ler qualquer número.
• Use o limite inferior do normal ou o z-score, não 80 do previsto.
• O corte fixo da relação em idosos pode criar doença; confirme com repetição e contexto.
• Restrição só se confirma com capacidade pulmonar total.
• PRISm é comum e tem significado prognóstico.
• Saiba qual equação de referência o laudo usou.

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