Catatonia: reconhecer com a escala de Bush-Francis

Uma mulher de 41 anos está internada na enfermaria de clínica médica há três dias por pneumonia. A equipe nota que ela quase não fala, fica longos períodos olhando para o teto e não come sozinha. A primeira hipótese anotada é "depressão" ou "delirium hipoativo". Ao levantar o braço dela para medir a pressão, a enfermeira percebe que o braço permanece no ar.

A catatonia é uma síndrome psicomotora que aparece em doenças psiquiátricas e clínicas. Durante décadas foi associada quase só à esquizofrenia, e esse vínculo ajudou a escondê-la nas enfermarias gerais. Hoje se sabe que ela é frequente, tratável e, quando não reconhecida, potencialmente grave.

Este texto mostra como reconhecer a catatonia com a escala de Bush-Francis, o que o exame dirigido acrescenta, como a prova com lorazepam entra no raciocínio diagnóstico e por que a pergunta seguinte é sempre a da causa.

Principais pontos

• O diagnóstico exige pelo menos três sinais catatônicos.
• A escala de Bush-Francis é a mais usada e a única validada por prova com lorazepam.
• Vários sinais só aparecem quando o examinador os procura ativamente.
• Uma parte importante dos pacientes tem uma causa clínica, sobretudo do sistema nervoso central.
• A síndrome neuroléptica maligna e a catatonia maligna podem ser clinicamente indistinguíveis.

O que é catatonia e por que passa despercebida

A diretriz da British Association for Psychopharmacology lembra que, em 1976, dois artigos contestaram a ideia de que a catatonia pertencia à esquizofrenia e mostraram que ela aparece em uma ampla gama de doenças psiquiátricas e clínicas (Rogers e colaboradores, 2023). Ainda assim, o vínculo histórico persiste e contribui para que a síndrome não seja lembrada fora da psiquiatria.

O paciente quieto não chama atenção

Na rotina de uma enfermaria, o paciente agitado mobiliza a equipe, enquanto o paciente imóvel e calado parece tranquilo. Ele não pede nada, não incomoda e pode passar horas na mesma posição sem que ninguém estranhe. Essa quietude é justamente o que esconde a catatonia.

Outro motivo é o hábito de explicar o quadro por um diagnóstico já conhecido. Se o paciente tem depressão, o mutismo vira tristeza; se tem esquizofrenia, vira retraimento; se é idoso e está internado, vira sonolência ou confusão. Em cada caso, a pergunta sobre catatonia deixa de ser feita porque já existe uma explicação pronta.

Quanto ela é frequente

A diretriz resume que cerca de 9 a cada 100 pacientes de serviços de saúde mental têm características de catatonia, mas faz uma ressalva: os estudos maiores encontraram números menores (Rogers e colaboradores, 2023). Nos estudos com mais de 1000 pacientes, a prevalência foi de 2,3 a cada 100. A variação entre estudos depende do contexto e da forma de avaliação.

Uma revisão histórica e clínica mostra que a forma de procurar também muda o resultado. Quando clínicos treinados aplicaram a escala de Bush-Francis e o resultado foi comparado com observação prolongada e discreta por um clínico experiente, a observação encontrou pontuações significativamente maiores (Ungvari e colaboradores, 2023). Parte da catatonia passa despercebida porque não é procurada.

Em grupos menos lembrados

Em crianças e adolescentes, um estudo de base nacional nos Estados Unidos identificou 900 altas de hospitais gerais com diagnóstico de catatonia em um ano, com idade média de 15,6 anos (Luccarelli e colaboradores, 2022). Os autores concluíram que o diagnóstico é raro em hospitais gerais, mas vem acompanhado de comorbidades psiquiátricas e clínicas importantes.

Em idosos, uma revisão sistemática destaca que o subreconhecimento é frequente e que a pesquisa nessa população é escassa (Jaimes-Albornoz e colaboradores, 2022). A diretriz britânica acrescenta que já foram relatados erros em que a catatonia do idoso foi tomada por delirium, psicose, acidente vascular cerebral, demência ou coma (Rogers e colaboradores, 2023), um tema próximo ao do delirium hipoativo no idoso internado.

Os sinais que definem a síndrome

O diagnóstico de catatonia pelos critérios do DSM-5-TR exige um quadro dominado por pelo menos três de doze sinais (Rogers e colaboradores, 2023): estupor, catalepsia, flexibilidade cérea, mutismo, negativismo, postura, maneirismo, estereotipia, agitação sem estímulo externo, careta, ecolalia e ecopraxia.

Os sinais mais frequentes

Uma revisão de 2016 descreve que, em uma série de pacientes com catatonia, imobilidade e mutismo apareceram em mais de 90 a cada 100 (Rasmussen e colaboradores, 2016). Retraimento, olhar fixo, negativismo, postura e rigidez também foram frequentes. Na prática, o paciente imóvel e calado é a apresentação típica, e é justamente a que mais se confunde com depressão ou com sedação.

O limiar de três sinais

A diretriz britânica discute o limiar diagnóstico. Um estudo importante usou o corte prévio de dois sinais, mas todos os pacientes incluídos acabaram tendo pelo menos três (Rogers e colaboradores, 2023). Um corte de quatro sinais é muito específico, mas pode deixar passar casos. Sinais pouco específicos, como taquicardia e ansiedade, ajudam pouco no diagnóstico, embora sirvam para medir gravidade.

A catatonia também pode ser agitada

A imagem clássica é a do paciente parado, mas a lista de sinais inclui a agitação sem estímulo externo (Rogers e colaboradores, 2023). Nessa forma, o paciente se movimenta de modo intenso e sem propósito, repete gestos ou palavras e não responde ao ambiente de maneira coerente.

Essa apresentação é facilmente confundida com mania, psicose agitada ou delirium hiperativo. O que ajuda a pensar em catatonia é a presença de outros sinais da lista, como estereotipias, ecolalia ou negativismo, e a alternância entre períodos de agitação e de imobilidade. A diretriz britânica inclui a catatonia agitada entre os achados que tornam a causa clínica mais provável (Rogers e colaboradores, 2023).

A escala de Bush-Francis na prática

A escala de Bush-Francis tem 23 itens, somados para gerar uma pontuação total (Edinoff e colaboradores, 2021). Ela se sobrepõe aos critérios do DSM-5 e acrescenta outros sinais, como ambitendência, obediência automática, anormalidade autonômica e combatividade.

Por que ela é a referência

Na tabela comparativa da diretriz britânica, a escala de Bush-Francis aparece como a mais usada na clínica e na pesquisa, e é a única validada por prova com lorazepam (Rogers e colaboradores, 2023). A diretriz também registra que a escala foi validada originalmente com um exame clínico padronizado e que seu instrumento de triagem cobre os critérios do DSM-5-TR.

A revisão histórica acrescenta um dado prático: a escala leva cerca de 5 a 10 minutos para ser aplicada, e os avaliadores devem consultar as anotações das 24 horas anteriores para os itens de retraimento e anormalidade autonômica (Ungvari e colaboradores, 2023). A mesma revisão lembra que a escala é adequada para episódios agudos, mas pode não ser suficiente para formas persistentes.

O exame dirigido

A diretriz descreve três formas de avaliação: observação, provocação de sinais e exame físico (Rogers e colaboradores, 2023). Catalepsia, rigidez e flexibilidade cérea só aparecem quando o examinador manipula o paciente. Uma revisão de 2023 sobre diagnóstico e tratamento recomenda tentar provocar sinais como catalepsia, ecopraxia e alterações do tônus (Rogers e colaboradores, 2023).

A mesma revisão chama atenção para a forma de abordar o paciente. Há evidência de que muitas pessoas com catatonia percebem e lembram o que viveram, e os clínicos devem interagir com elas como fariam com alguém que entende (Rogers e colaboradores, 2023). A empatia no raciocínio clínico tem aqui um papel concreto.

Uma sequência simples à beira do leito

Para o estudante, ajuda transformar o exame em uma rotina. Primeiro, observar o paciente sem interagir: a posição do corpo, o olhar, os movimentos espontâneos. Depois, chamar pelo nome e conversar, notando se há resposta, se a fala é repetida ou se o paciente se vira para o lado oposto.

Em seguida, fazer gestos amplos diante do paciente para ver se ele os imita, estender a mão para observar se ele a aperta de forma automática e mobilizar os braços para sentir a resistência. Um membro colocado em posição incomum que permanece lá depois que o examinador solta indica catalepsia. Por fim, rever os sinais vitais e as anotações da enfermagem.

Essa sequência não substitui o instrumento padronizado, mas garante que os itens que dependem de manipulação não fiquem sem avaliação.

Sinal	Como observar ou provocar	O que sugere
Imobilidade ou estupor	Observar atividade espontânea e resposta ao ambiente	Sinal central, presente na maioria dos pacientes
Mutismo	Tentar conversar; observar fala espontânea	Muito frequente; não é sinônimo de depressão
Catalepsia e postura	Posicionar um membro e ver se a posição se mantém	Exige manipulação pelo examinador
Flexibilidade cérea	Mobilizar o membro e sentir resistência leve e uniforme	Exige exame físico
Negativismo	Dar instruções simples e observar oposição	Resistência sem motivo aparente
Ecolalia e ecopraxia	Observar repetição de fala ou de gestos do examinador	Sinais mais complexos, não descritos na catatonia induzida por antipsicótico
Anormalidade autonômica	Rever temperatura, pressão, pulso e respiração das 24 horas	Gravidade e risco de forma maligna

Fonte da tabela: Rogers e colaboradores, 2023; Edinoff e colaboradores, 2021; Hirjak e colaboradores, 2021.

A prova com lorazepam como teste diagnóstico

A diretriz britânica considera o lorazepam um teste diagnóstico eficaz e útil para catatonia (Rogers e colaboradores, 2023). A prova consiste em avaliar os sinais com um instrumento padronizado antes e depois da medicação.

Como interpretar o resultado

A resposta positiva costuma ser definida como redução de 50 a cada 100 dos sinais catatônicos em uma escala padronizada (Rogers e colaboradores, 2023). Uma resposta positiva torna o diagnóstico mais provável, mas não é 100 a cada 100 específica. A revisão de 2023 recomenda considerar a prova quando não está claro se há catatonia (Rogers e colaboradores, 2023).

O raciocínio é o mesmo de qualquer teste diagnóstico: o resultado muda a probabilidade, não a substitui, como discutido em probabilidade pré-teste. Condições como a síndrome da pessoa rígida também respondem a benzodiazepínicos (Rogers e colaboradores, 2023), e isso precisa entrar na interpretação.

A prova não substitui a busca pela causa

Uma resposta clara ao lorazepam pode trazer alívio à equipe e à família, mas não responde à pergunta mais importante: por que este paciente está catatônico? A melhora dos sinais pode mascarar temporariamente uma encefalite, uma alteração metabólica ou um efeito de medicamento que continua presente.

Por isso, o raciocínio segue em dois trilhos ao mesmo tempo. Um confirma e acompanha a síndrome com a escala. O outro procura a doença de base com história, exame e exames complementares dirigidos (Rogers e colaboradores, 2023).

O que acontece depois da resposta

Em um estudo de psiquiatria de interconsulta em Taiwan, 18 de 21 pacientes com catatonia por condição clínica ou substância ficaram livres de catatonia com um protocolo de lorazepam e diazepam (Lin e colaboradores, 2017). Cinco dos 21 morreram, por causas diversas e em tempos variados depois do episódio. O dado lembra que a resposta da catatonia não resolve a doença de base.

Catatonia não é diagnóstico final: causas e diferenciais

A revisão de 2023 resume a pergunta seguinte: se é catatonia, qual doença clínica ou psiquiátrica está por trás? A catatonia isolada, sem causa, é rara (Rogers e colaboradores, 2023).

Causas clínicas são frequentes

A diretriz britânica cita evidência de que cerca de 20 a cada 100 pacientes com catatonia em populações não selecionadas têm uma doença clínica associada, número que passa de 50 a cada 100 em contextos clínicos e cirúrgicos agudos e chega a quase 80 a cada 100 em idosos (Rogers e colaboradores, 2023). Diferentemente do delirium, 68,9 a cada 100 das doenças clínicas por trás da catatonia eram do sistema nervoso central.

A diretriz também lista sinais que tornam a causa clínica mais provável: delirium associado, alterações autonômicas importantes, catatonia agitada, reflexo de preensão, pneumonia, história de doença neurológica e de crises epilépticas (Rogers e colaboradores, 2023).

Encefalite autoimune e outras causas

Uma revisão clínica descreve que a encefalite anti-NMDA responde por 72 a cada 100 das causas autoimunes de catatonia (Edinoff e colaboradores, 2021). Relatos de pacientes com autismo e deficiência intelectual mostram encefalite anti-NMDA que se apresentou com catatonia e síndrome neuroléptica maligna (Kiani e colaboradores, 2015), um cenário em que o diagnóstico é ainda mais difícil. É o tipo de situação em que vale treinar o diagnóstico diferencial com pistas.

A revisão de 2023 lista outras causas clínicas importantes: lúpus, meningite e encefalite virais ou bacterianas, HIV, doença da tireoide, lesão expansiva, traumatismo craniano, medicamentos como corticoides e cetamina e a retirada de clozapina ou de benzodiazepínicos (Rogers e colaboradores, 2023).

A investigação guiada pela história

A recomendação é considerar exames de sangue, pesquisa de drogas na urina, punção lombar, eletroencefalograma e neuroimagem conforme a história e o exame (Rogers e colaboradores, 2023). No primeiro episódio ou quando a causa não está clara, a revisão sugere considerar tomografia ou ressonância e pesquisa de anticorpos anti-NMDA no soro e, idealmente, no líquor.

O eletroencefalograma tem papel específico. Uma metanálise de 355 estudos, com 707 pacientes, mostrou que o eletroencefalograma alterado previu causa clínica com sensibilidade de 0,82 e especificidade de 0,66, razão de verossimilhança positiva de 2,4 e negativa de 0,28 (Hosseini e colaboradores, 2023). O exame normal reduz, mas não elimina, a chance de causa clínica.

Encontrada a causa ou não, o diferencial da catatonia envolve condições que imitam a síndrome e condições que se sobrepõem a ela.

Catatonia e delirium podem coexistir

Um erro comum é tratar catatonia e delirium como alternativas excludentes. O paciente com delirium hipoativo também fica quieto, pouco responsivo e com o olhar parado, e a diretriz britânica inclui o delirium associado entre os sinais que tornam a causa clínica mais provável (Rogers e colaboradores, 2023).

Na prática, a pergunta não é qual dos dois, mas se há sinais catatônicos além da alteração da consciência. Negativismo, catalepsia, flexibilidade cérea ou ecolalia em um paciente confuso indicam que as duas síndromes podem estar presentes. Nesse caso, a busca pela causa clínica ganha ainda mais urgência, e o exame dirigido precisa ser repetido à medida que a consciência muda.

A sobreposição com a síndrome neuroléptica maligna

A revisão de 2023 descreve a síndrome neuroléptica maligna como possivelmente indistinguível da catatonia maligna; o que a distingue é o início ou o aumento rápido de um antagonista dopaminérgico (Rogers e colaboradores, 2023). A mesma revisão lembra que a catatonia é um fator de risco forte para a síndrome neuroléptica maligna.

Um relato descreve um homem de 58 anos com febre, taquicardia, rigidez e creatinofosfoquinase elevada, inicialmente diagnosticado com síndrome neuroléptica maligna (Desai e colaboradores, 2021). Quando febre e alterações laboratoriais melhoraram, mas rigidez, flexibilidade cérea, mutismo e estupor persistiram, o diagnóstico foi revisto para catatonia maligna. Rever o diagnóstico diante da evolução é um exercício de incerteza diagnóstica.

Catatonia induzida por antipsicótico

Uma carta de autores alemães chama atenção para a catatonia induzida por antipsicóticos (Hirjak e colaboradores, 2021). Os autores observam que acinesia, estupor e mutismo são comuns nesse quadro, enquanto sinais mais complexos, como catalepsia, flexibilidade cérea, ecolalia e ecopraxia, não foram descritos com o uso de antipsicóticos e podem sugerir catatonia genuína.

Outras condições que imitam catatonia

A revisão de 2023 lista outros diferenciais (Rogers e colaboradores, 2023): a síndrome da pessoa rígida, com anticorpos específicos e reflexos exteroceptivos exaltados; doenças parkinsonianas, de início insidioso, com tremor e assimetria; distonia induzida por droga, sem estupor; síndrome locked-in, com movimento vertical dos olhos e piscar preservados; coma, sem resistência à abertura dos olhos; e transtorno neurológico funcional.

Montando o raciocínio passo a passo

O reconhecimento da catatonia pode seguir uma sequência simples.

1. Suspeitar diante de paciente imóvel, calado, que não come ou que mantém posturas estranhas.
2. Observar o paciente e rever as anotações das últimas 24 horas, inclusive sinais vitais.
3. Examinar ativamente: posicionar membros, mobilizar articulações, dar instruções simples.
4. Aplicar a escala de Bush-Francis e contar os sinais; três ou mais sustentam o diagnóstico.
5. Se houver dúvida, considerar a prova com lorazepam como teste diagnóstico.
6. Procurar a causa: sinais de causa clínica, medicamentos, retirada de drogas, encefalite.
7. Avaliar antipsicóticos em uso e sinais autonômicos, pela sobreposição com síndrome neuroléptica maligna.

Complicações que o reconhecimento evita

A catatonia não é só um quadro curioso para o exame. O paciente que não se move, não come e não bebe fica exposto a desidratação, desnutrição, trombose venosa, lesões de pele por pressão e pneumonia por aspiração. Quanto mais tempo a síndrome passa sem ser reconhecida, maior a chance de que uma dessas complicações se torne o problema principal.

Reconhecer cedo permite organizar cuidados simples, como hidratação, mobilização, prevenção de trombose e vigilância dos sinais vitais, enquanto a causa é investigada. Os sinais autonômicos merecem atenção especial, porque podem indicar evolução para a forma maligna (Rogers e colaboradores, 2023).

Reavaliar com a mesma escala

Usar a mesma escala em todas as avaliações transforma impressões em dados comparáveis. Uma pontuação que cai ao longo dos dias mostra resposta ao cuidado, e uma pontuação que sobe ou sinais autonômicos novos pedem reavaliação imediata. Esse registro também ajuda o próximo plantonista a saber de onde o paciente partiu.

Voltando à paciente do caso

A paciente de 41 anos tem mutismo, olhar fixo, recusa alimentar e catalepsia, o que já soma mais de três sinais. A escala de Bush-Francis ajuda a registrar e quantificar o quadro (Edinoff e colaboradores, 2021). Pneumonia e internação clínica estão entre os achados que, segundo a diretriz, tornam a causa clínica mais provável (Rogers e colaboradores, 2023).

O passo seguinte é procurar a causa, rever medicamentos e considerar a prova com lorazepam se ainda houver dúvida (Rogers e colaboradores, 2023). Registrar os sinais com a escala, como discutido em organizar o raciocínio no prontuário, permite acompanhar a evolução e evita que o rótulo de "depressão" encerre o raciocínio cedo demais.

Como o NEXO ajuda a treinar esse raciocínio

No NEXO, o caso do dia é fictício, com apresentação clínica real e até seis pistas progressivas, e você propõe o diagnóstico buscando o código na CID-10.

Os limites de uso do jogo estão descritos na página de economia do NEXO. Se você pesquisa ensino de raciocínio clínico, a página para pesquisadores explica como entrar em contato. Profissionais que escrevem ou revisam casos encontram informações em curadoria e em criadores, e instituições podem conhecer a proposta na página para parcerias. Treinar a tomada de decisão clínica e buscar o código certo na CID-10 completam esse treino.

Perguntas frequentes

Quantos sinais são necessários para o diagnóstico?

Pelos critérios do DSM-5-TR, pelo menos três de doze sinais (Rogers e colaboradores, 2023). A diretriz britânica discute que um corte de quatro sinais é mais específico, mas pode deixar passar casos (Rogers e colaboradores, 2023).

A escala de Bush-Francis demora para aplicar?

Não. Ela leva cerca de 5 a 10 minutos, com consulta às anotações das 24 horas anteriores para alguns itens (Ungvari e colaboradores, 2023).

Uma resposta ao lorazepam confirma a catatonia?

Torna o diagnóstico mais provável, mas não é 100 a cada 100 específica (Rogers e colaboradores, 2023). Outras condições, como a síndrome da pessoa rígida, também respondem a benzodiazepínicos (Rogers e colaboradores, 2023).

A catatonia é sempre psiquiátrica?

Não. Cerca de 20 a cada 100 pacientes em populações não selecionadas têm uma doença clínica associada, e a proporção é maior em contextos clínicos e em idosos (Rogers e colaboradores, 2023).

O eletroencefalograma ajuda?

Ajuda a separar causa clínica de psiquiátrica. O eletroencefalograma alterado teve sensibilidade de 0,82 para causa clínica, mas especificidade de 0,66 (Hosseini e colaboradores, 2023).

Take-home messages

• Catatonia exige pelo menos três sinais e aparece em doenças psiquiátricas e clínicas.
• A escala de Bush-Francis é a mais usada e leva poucos minutos.
• Catalepsia, rigidez e flexibilidade cérea só aparecem no exame dirigido.
• A prova com lorazepam aumenta a probabilidade do diagnóstico, mas não é perfeitamente específica.
• Encontrar a catatonia é o começo: a causa precisa ser procurada.
• Síndrome neuroléptica maligna e catatonia maligna se sobrepõem e exigem revisão contínua do diagnóstico.

Referências

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