Риск суицида: что улавливает клиническая оценка

Женщина 34 лет поступает в приёмное отделение после того, как приняла больше таблеток, чем было назначено. Клинически она стабильна. Дежурный врач применяет шкалу риска, складывает баллы и получает «низкий риск». Однако в разговоре она рассказывает, что потеряла работу, живёт одна и что это второй раз за год.

Оценка риска самоубийства — одна из самых трудных задач в клинике. Врачу нужно за короткое время решить, кому требуется больше помощи. Соблазн — свести это решение к числу, к шкале или к делению на высокий и низкий риск.

В этом тексте обсуждается, что на самом деле улавливают клиническая оценка и шкалы, почему индивидуальный прогноз не срабатывает и что, по данным исследований, стоит поставить на его место: оценку, сосредоточенную на потребностях человека. Это текст о клиническом мышлении, и он не заменяет местные протоколы и специализированную оценку.

Главное

• Деление на высокий и низкий риск разделяет группы, но плохо предсказывает, что произойдёт с каждым отдельным человеком.
• Очень чувствительные шкалы ошибаются из-за избытка, а малочувствительные пропускают большинство тех, кто возвращается.
• Самоповреждение — один из самых сильных факторов риска, и первый год после эпизода — самый критический период.
• Факторы риска описывают популяции, а не решают судьбу пациента.
• Оценка должна служить пониманию потребностей и планированию помощи, а не только классификации.

Почему риск так трудно предсказать

Самоубийство — тяжёлый исход и в то же время относительно редкий в каждой группе пациентов. Это сочетание создаёт известную статистическую проблему: даже сильный фактор риска имеет низкую предсказательную ценность, когда базовая частота исхода низкая.

Насколько велик риск после самоповреждения

Систематический обзор объединил 177 статей о том, что происходит после эпизода самоповреждения (Carroll и соавторы, 2014). Самоубийство произошло у 1,6 из 100 человек за 12 месяцев и у 3,9 из 100 за 5 лет. Несмертельное повторение достигло 16,3 из 100 в первый год.

Числа показывают две вещи одновременно. Риск намного выше, чем в общей популяции, и поэтому самоповреждение заслуживает внимания. Но подавляющее большинство людей, переживших эпизод, не умирают от самоубийства в последующие годы (Carroll и соавторы, 2014), что делает индивидуальный прогноз очень трудным.

Возвращение в службу — обычное дело

Суицидальные мысли, даже без самоповреждения, тоже несут риск. Регистр Северной Ирландии отследил 14 695 госпитализаций по поводу суицидальных мыслей (Griffin и соавторы, 2020). За 5 лет накопленная частота повторного обращения составила 40,5 из 100, а риск последующего самоповреждения — 18,3 из 100. Каждое новое обращение — это возможность пересмотреть помощь.

Редко у отдельного человека, часто в службе

Есть парадокс, который сбивает с толку многих студентов. Для каждого пациента самоубийство — маловероятное событие в ближайшей перспективе. Но для службы, которая принимает многих людей в кризисе, оно не редкость: со временем некоторые из этих пациентов умрут, и команда будет помнить каждого из них.

Этот контраст объясняет, почему давление в пользу предсказания так велико и почему прогноз не срабатывает. На вопрос «этот пациент покончит с собой?» почти всегда будет статистический ответ «вероятно, нет», и всё же помощь нужно предлагать. Более полезным становится другой вопрос: что нужно этому человеку сейчас и что можно сделать, чтобы снизить его риск, каким бы он ни был?

Что даёт деление на высокий и низкий риск

Главный вопрос прост: помогает ли разделение пациентов на высокий и низкий риск принимать решения? Метаанализ попытался ответить на это по данным 53 выборок из 37 исследований (Large и соавторы, 2016).

Разные группы, слабый прогноз

У группы, отнесённой к высокому риску, шанс самоубийства был примерно в пять раз выше, отношение шансов 4,84 (Large и соавторы, 2016). При наблюдении 5,5 из 100 пациентов высокого риска умерли от самоубийства против 0,9 из 100 в группе низкого риска.

Разница между группами реальна, но прогноз для каждого пациента слаб. Комбинированная чувствительность составила 56 на 100, специфичность — 79 на 100 (Large и коллеги, 2016). Большая часть смертей произошла среди людей, отнесённых к низкому риску, а большинство отнесённых к высокому риску не умерли от суицида. Авторы заключили, что классификация на основе нескольких факторов риска ненамного сильнее связи каждого отдельного фактора с суицидом.

Интуиция клинициста тоже имеет пределы

Австралийское исследование сравнило оценку клиницистов, проведённую по контрольному списку из 18 пунктов, с моделью, построенной по данным из истории болезни у 7399 пациентов (Tran и коллеги, 2014). Площадь под кривой клинической оценки составила 0,58 против 0,79 у модели по данным из истории болезни.

Больше всего обращает на себя внимание то, что 66,8 на 100 пациентов обращались в приёмное отделение в предыдущем году (Tran и коллеги, 2014). История предыдущих обращений в службу, часто доступная в самой истории болезни, несёт информацию, которую отдельно взятая беседа не улавливает.

Что шкалы показывают на практике

Шкалы риска создавались для стандартизации оценки. Исследования, проверявшие эти шкалы в службах неотложной помощи, показывают устойчивую картину: ни одна из них не предсказывает хорошо, что произойдёт.

Проспективное исследование с несколькими шкалами

Английское исследование применило несколько шкал к 483 эпизодам самоповреждения и наблюдало повторение в течение 6 месяцев (Quinlivan и коллеги, 2017). Повторение произошло в 30 на 100 эпизодов. Чувствительность варьировала от 1 на 100 по шкале SAD PERSONS до 97 на 100 по Манчестерской шкале.

Положительная прогностическая ценность составила от 13 до 47 на 100. Лучшая площадь под кривой, 0,74, получена у общей оценки самого клинициста (Quinlivan и коллеги, 2017). Авторы заключили, что шкалы не следует использовать для выбора лечения.

Та же картина на 4000 эпизодов

Многоцентровое исследование оценило 4000 эпизодов самоповреждения в английских службах неотложной помощи (Steeg и коллеги, 2018). Повторение в течение 6 месяцев произошло в 28 на 100. Манчестерская шкала и ReACT имели высокую чувствительность, 98 и 94 на 100, но специфичность лишь 15 и 23 на 100.

А шкала SAD PERSONS выявила лишь 24–29 на 100 людей, повторивших самоповреждение (Steeg и коллеги, 2018). Очень чувствительная шкала относит к высокому риску почти всех и не помогает расставить приоритеты. Малочувствительная шкала пропускает большинство тех, кто возвращается.

Исследование	Исход	Что показали шкалы
Quinlivan и коллеги, 2017	Повторение в течение 6 месяцев, 483 эпизода	Чувствительность от 1 до 97 на 100; положительная прогностическая ценность от 13 до 47 на 100
Steeg и коллеги, 2018	Повторение в течение 6 месяцев, 4000 эпизодов	Манчестерская шкала и ReACT очень чувствительны, мало специфичны; SAD PERSONS малочувствительна
Quinlivan и коллеги, 2016	Обзор 8 статей	Чувствительность от 6 до 97 на 100; положительная прогностическая ценность от 5 до 84 на 100
Harris и коллеги, 2019	Подростки, 11 исследований	Чувствительность от 27 до 95,8 на 100

Источник таблицы: Quinlivan и коллеги, 2017; Steeg и коллеги, 2018; Quinlivan и коллеги, 2016; Harris и коллеги, 2019.

Обзоры приходят к одному выводу

Систематический обзор шкал для оценки риска после самоповреждения включил 8 статей и выявил чувствительность от 6 до 97 на 100 и положительную прогностическую ценность от 5 до 84 на 100 (Quinlivan и коллеги, 2016). Авторы заключили, что трудно быть уверенным, какая шкала, если вообще какая-либо, наиболее полезна, и что их не следует использовать изолированно для выбора тактики.

У подростков обзор 11 исследований с 10 инструментами выявил чувствительность от 27 до 95,8 на 100 (Harris и коллеги, 2019). Разброс слишком велик, чтобы единственная оценка могла обосновать решение, — типичная проблема диагностической неопределённости.

Почему высокая чувствительность не решает проблему

Шкалу можно настроить так, чтобы она охватывала почти всех пациентов, которые повторят самоповреждение. Цена — отнести к «высокому риску» также большинство тех, кто не повторит. В приёмном отделении это означает, что категория «высокий риск» перестаёт разделять пациентов и начинает описывать почти всех.

Обратное движение тоже имеет цену. Если настроить шкалу на большую специфичность, она начнёт пропускать многих из тех, кто возвращается, как это произошло с SAD PERSONS (Steeg и соавторы, 2018). Не существует порога, который позволит избежать этой дилеммы, когда исход редок, а факторы риска распространены. Поэтому обзоры рекомендуют, чтобы ни одна шкала не решала в одиночку вопрос о выписке, госпитализации или направлении (Quinlivan и соавторы, 2016).

Факторы риска: что они описывают и что не решают

Факторы риска по-прежнему важны. Ошибка в том, чтобы использовать их так, будто в сумме они дают индивидуальный прогноз.

Самые сильные факторы

Метаанализ исследований психологической аутопсии объединил 37 исследований из 23 стран, с 5633 случаями смерти от суицида и 7101 контролем (Favril и соавторы, 2022). Факторами с наиболее сильным эффектом были наличие психического расстройства, с отношением шансов 13,1, и история самоповреждения, с 10,1. Семейные факторы, факторы жизненных событий и социальные факторы имели более скромные эффекты.

В отдельных группах риск тоже высок. Обзор по шизофрении оценил риск суицида на протяжении жизни примерно в 5 на 100 (Hor и Taylor, 2010). Для повторения самоповреждения обзор 129 исследований с 329 001 участником обнаружил устойчивую связь с предшествующим самоповреждением, расстройством личности, безнадёжностью, предшествующим психиатрическим лечением, шизофренией, злоупотреблением алкоголем и наркотиками и проживанием в одиночестве (Larkin и соавторы, 2014). Составные шкалы, как правило, имели высокую чувствительность и низкую специфичность.

Почему недостаточно сложить факторы

Наличие фактора риска повышает вероятность в группах, но у каждого пациента уникальное сочетание факторов, контекста и ресурсов. Рассуждение о предтестовой вероятности помогает понять проблему: фактор, присутствующий у многих людей, которые никогда не попытаются совершить суицид, мало помогает отделить тех, кто попытается, от тех, кто нет.

Факторы риска полезнее для того, чтобы направить разговор и план помощи, чем для того, чтобы получить балл. Они указывают, о чём нужно спрашивать и что можно изменить.

Неизменяемые и изменяемые факторы

Практичный способ организовать факторы риска — отделить то, что не меняется, от того, что может измениться. История самоповреждения, диагноз шизофрении или расстройства личности — это факты истории пациента. Безнадёжность, употребление алкоголя и наркотиков, отсутствие лечения и социальная изоляция могут быть учтены в плане помощи (Larkin и соавторы, 2014).

Такое разделение меняет фокус оценки. Вместо того чтобы складывать баллы для получения категории, клиницист определяет, что находится в пределах возможностей команды, самого человека и сети поддержки. Пациент, который живёт один и потерял работу, например, может выиграть от более тесного наблюдения, контакта с родственником или направления в службу социальной поддержки.

Что даёт разговор, чего не даёт шкала

Если индивидуальный прогноз не работает, что остаётся клиницисту? Ответ обзоров — оценка, ориентированная на потребности человека, а не на классификацию.

Оценка как встреча

Английское качественное исследование собрало 28 семейных врачей в фокус-группах по оценке риска суицида у молодых людей (Michail и соавторы, 2016). Авторы обнаружили большой разброс в том, как врачи понимали риск и работали с ним, и выступили за широкую оценку, учитывающую индивидуальные, социальные и контекстные влияния.

Обзор по шкалам идёт в том же направлении: он приводит рекомендацию проводить полную клиническую оценку ситуации и потребностей каждого пациента вместо разделения на высокий и низкий риск и напоминает, что сосредоточенность на классификации может вредить терапевтическим отношениям (Quinlivan и соавторы, 2016).

Разговор позволяет заметить то, что не перечисляет ни одна шкала: что изменилось в жизни человека, что он думает о будущем, кто находится рядом. Эмпатия в клиническом мышлении и нарративная медицина — не украшения, а инструменты, чтобы получить эту информацию.

Спрашивать прямо и уважительно

Многие студенты избегают спрашивать о суицидальных мыслях из опасения обидеть или не знать, что делать с ответом. Прямой вопрос, заданный спокойно и без осуждения, обычно воспринимается как знак внимания. Напротив, окольные пути и эвфемизмы могут создать впечатление, что об этом говорить нельзя.

Полезная последовательность начинается с общего и переходит к конкретному. Сначала — как человек себя чувствует и как видит будущее. Затем — думал ли он, что жить не стоит, думал ли причинить себе вред и строил ли какой-то план. Стоит также спросить, что заставляло его отказаться от этого в другие моменты, потому что причины продолжать жить — часть плана не меньше, чем факторы риска.

Ответ не следует записывать как отдельное «да» или «нет». Важен контекст: что изменилось, чего человек ждёт от помощи и кто может быть рядом в ближайшие дни.

Внимание к собственному суждению

Перед пациентом, который приходит снова и снова, клинициста могут вести усталость или раздражение. Аффективное смещение и ярлыки, о которых говорится в разделе стигма и язык, могут привести к тому, что повторные обращения прочтут как «привлечение внимания», тогда как данные показывают, что повторность как раз служит маркером риска (Carroll и соавторы, 2014).

От классификации к плану помощи

Метаанализ пришёл к выводу, что статистически надёжного метода, позволяющего выделить пациентов высокого риска, пока нет (Large и соавторы, 2016). Британское проспективное исследование пришло к тому же выводу относительно шкал (Quinlivan и соавторы, 2017). Оценка может дать понимание потребностей человека, которое направляет помощь, оказываемую всем, а не только отнесённым к высокому риску.

Выстраиваем рассуждение шаг за шагом

Оценку риска самоубийства можно организовать в последовательность, не зависящую от баллов.

1. Сначала устранить клиническую неотложность и обеспечить непосредственную безопасность.
2. Выслушать историю эпизода: что произошло, чего человек ждал и как он себя чувствует сейчас.
3. Спросить о предыдущих эпизодах и прежних обращениях в службу.
4. Изучить психические расстройства, употребление психоактивных веществ, недавние потери и сеть поддержки.
5. Определить, что можно изменить и какую помощь человек хочет или принимает.
6. Использовать шкалы, если они применяются, как поддержку разговора, но никогда как единственное основание для решения.
7. Зафиксировать оценку и план с согласованным наблюдением, поскольку риск сосредоточен в первый год.

Что записывать в медицинскую карту

Запись оценки риска — часть помощи, а не только защита для команды. Хорошая запись описывает историю эпизода, выявленные факторы, что человек сказал о будущем и согласованный план. Одна строка с категорией риска, без контекста, мало что говорит следующему специалисту, который будет вести того же человека.

Поскольку многие пациенты возвращаются в службу (Griffin и соавторы, 2020), медицинская карта — это ещё и память команды. Тому, кто принимает следующий эпизод, нужно знать, что было испробовано, что сработало и что человек принял в прошлый раз. Именно такая история, в австралийском исследовании, обладала большей предсказательной силой, чем отдельная оценка клинициста (Tran и соавторы, 2014).

Возвращаемся к пациентке из случая

Пациентка 34 лет была отнесена шкалой к «низкому риску». Но у неё повторный эпизод в течение года, недавняя потеря и социальная изоляция. Повторность в первый год обычна после эпизода (Carroll и соавторы, 2014), проживание в одиночестве и прежние самоповреждения входят в число факторов, связанных с повторностью (Larkin и соавторы, 2014), а по обзору психологических аутопсий самоповреждение — один из самых сильных факторов (Favril и соавторы, 2022).

Низкий балл не должен завершать оценку. Разговор о том, что изменилось, чего она ждёт и кто может ей помочь, ценнее суммы баллов. План помощи должен исходить из её потребностей, а не из категории риска (Quinlivan и соавторы, 2016). Такой случай, разобранный командой, — также ценный материал для сессий по заболеваемости и смертности.

Как NEXO помогает тренировать это рассуждение

В NEXO случай дня вымышленный, с реальной клинической картиной и до шести последовательных подсказок, а вы предлагаете диагноз, подбирая код в МКБ-10.

Ограничения использования игры описаны на странице Экономика NEXO. Если вы исследуете обучение клиническому рассуждению, страница для Researcher объясняет, как связаться. Специалисты, которые пишут или проверяют случаи, найдут информацию в разделах Curator и Creators, а учреждения могут узнать о предложении на странице для партнёрств. Тренировка принятия клинических решений и поиск верного кода в МКБ-10 дополняют эту практику.

Частые вопросы

Работают ли шкалы риска самоубийства?

Для предсказания того, что произойдёт с каждым человеком, они работают плохо. Исследования показывают шкалы либо очень чувствительные и мало специфичные, либо наоборот (Steeg и соавторы, 2018), а обзор пришёл к выводу, что их нельзя использовать изолированно для выбора тактики (Quinlivan и соавторы, 2016).

Безопасно ли относить пациента к низкому риску?

Это не должно служить гарантией. В метаанализе чувствительность отнесения к высокому риску составила 56 из 100, то есть значительная часть смертей произошла у людей, отнесённых к низкому риску (Large и соавторы, 2016).

Так ли важно самоповреждение в прошлом?

Да. Оно входит в число факторов с самым сильным эффектом в психологических аутопсиях (Favril и соавторы, 2022), а риск самоубийства после эпизода заметно выше, чем в общей популяции (Carroll и соавторы, 2014).

Врач оценивает лучше, чем шкала?

У обоих есть ограничения. Оценка врача по контрольному списку показала скромный результат (Tran и соавторы, 2014), но общая врачебная шкала имела лучшую площадь под кривой среди инструментов, проверенных в английском проспективном исследовании (Quinlivan и соавторы, 2017).

Тогда для чего нужна оценка?

Чтобы понять потребности человека и спланировать помощь. Обзор о шкалах приводит рекомендацию оценивать ситуацию и потребности каждого пациента вместо того, чтобы относить его к категории (Quinlivan и соавторы, 2016).

Главные выводы

• Разделение пациентов на высокий и низкий риск различает группы, но плохо предсказывает судьбу каждого человека.
• Ни одна шкала риска самоубийства не показывает результат, достаточный, чтобы самостоятельно определять лечение.
• Самоповреждение в прошлом и психическое расстройство входят в число самых сильных факторов.
• Первый год после эпизода самоповреждения сосредотачивает риск.
• Разговор выявляет контекст, потери и сеть поддержки, которых не перечислит ни один балл.
• План помощи должен быть у всех, а не только у отнесённых к высокому риску.

Если вы или близкий человек переживаете трудный момент, не ждите, пока кризис пройдёт сам: обратитесь за необходимой помощью в службы здравоохранения и экстренной помощи вашего региона. Поговорить с тем, кому доверяете, и обратиться за помощью — это шаг заботы, а не слабости.

Литература

1. Carroll R, Metcalfe C, Gunnell D. Hospital presenting self-harm and risk of fatal and non-fatal repetition: systematic review and meta-analysis. PLoS One. 2014. PMID 24587141.
2. Favril L, Yu R, Uyar A, et al. Risk factors for suicide in adults: systematic review and meta-analysis of psychological autopsy studies. Evid Based Ment Health. 2022. PMID 36162975.
3. Griffin E, Kavalidou K, Bonner B, et al. Risk of repetition and subsequent self-harm following presentation to hospital with suicidal ideation: A longitudinal registry study. EClinicalMedicine. 2020. PMID 32529177.
4. Harris IM, Beese S, Moore D. Predicting future self-harm or suicide in adolescents: a systematic review of risk assessment scales/tools. BMJ Open. 2019. PMID 31494608.
5. Hor K, Taylor M. Suicide and schizophrenia: a systematic review of rates and risk factors. J Psychopharmacol. 2010. PMID 20923923.
6. Large M, Kaneson M, Myles N, et al. Meta-Analysis of Longitudinal Cohort Studies of Suicide Risk Assessment among Psychiatric Patients: Heterogeneity in Results and Lack of Improvement over Time. PLoS One. 2016. PMID 27285387.
7. Larkin C, Di Blasi Z, Arensman E. Risk factors for repetition of self-harm: a systematic review of prospective hospital-based studies. PLoS One. 2014. PMID 24465400.
8. Michail M, Tait L. Exploring general practitioners' views and experiences on suicide risk assessment and management of young people in primary care: a qualitative study in the UK. BMJ Open. 2016. PMID 26758263.
9. Quinlivan L, Cooper J, Davies L, et al. Which are the most useful scales for predicting repeat self-harm? A systematic review evaluating risk scales using measures of diagnostic accuracy. BMJ Open. 2016. PMID 26873046.
10. Quinlivan L, Cooper J, Meehan D, et al. Predictive accuracy of risk scales following self-harm: multicentre, prospective cohort study. Br J Psychiatry. 2017. PMID 28302702.
11. Steeg S, Quinlivan L, Nowland R, et al. Accuracy of risk scales for predicting repeat self-harm and suicide: a multicentre, population-level cohort study using routine clinical data. BMC Psychiatry. 2018. PMID 29699523.
12. Tran T, Luo W, Phung D, et al. Risk stratification using data from electronic medical records better predicts suicide risks than clinician assessments. BMC Psychiatry. 2014. PMID 24628849.