Внутривенный калий: ошибка и гиперкалиемия

Женщина 72 лет с сердечной недостаточностью и хронической болезнью почек получает фуросемид и госпитализирована из-за декомпенсации. Утренний калий пришёл 3,1 ммоль/л, и врач назначил внутривенное введение калия хлорида медленной инфузией. Вечером из-за ошибки в программировании помпы раствор идёт намного быстрее назначенного. Через два часа она говорит, что ноги слабые и что сердце "сбоит". Монитор показывает частоту 48 ударов в минуту, а на ЭКГ высокие заострённые зубцы T и расширенный комплекс QRS. Сывороточный калий возвращается 7,2 ммоль/л. Сцена вымышленная и написана для обучения.

Этот текст использует ситуацию как сценарий клинического рассуждения для медсестёр. Он соединяет две темы, которые обычно преподают отдельно: безопасность при подготовке и введении внутривенного калия и распознавание гиперкалиемии у постели больного. Текст не заменяет протокол вашего учреждения и врачебное назначение. Если вы играете случай дня в NEXO, вы узнаете задачу: связать расплывчатую жалобу с конкретной причиной, пока она не стала тяжёлой.

Главные пункты

• Концентрированный калия хлорид — лекарство высокого риска; ошибки в маркировке, разведении и скорости уже приводили к смертям.
• Слабость, брадикардия или сердцебиение у того, кто получает калий, требуют ЭКГ и сывороточного калия немедленно.
• ЭКГ помогает, но может быть нормальной даже при очень высоком калии.
• Внутривенный кальций защищает сердце за минуты, но не снижает калий.
• Инсулин с глюкозой и сальбутамол переводят калий внутрь клеток; диализ или связывающие препараты выводят его из организма.
• После инсулина нужно следить за гликемией в течение нескольких часов, потому что гипогликемия встречается часто.

Почему это сценарий рассуждения

Гиперкалиемия — это неотложное состояние, потому что может вызывать смертельные аритмии. Обзор лечения тяжёлой гиперкалиемии суммирует требование: следить за ЭКГ и калием, начинать терапии, которые действуют вместе и последовательно, и повторять дозы в нужное время (Abuelo, 2018). Ситуация в сцене добавляет элемент: причина — ошибка в лекарстве, и именно медсестра находится рядом с помпой.

Сценарий хорош для тренировки, потому что проявления расплывчаты. Слабость в ногах у пожилой госпитализированной женщины может быть усталостью, действием диуретика, падением давления или простой тревогой. Чтение меняет вопрос о том, что поступает через вену. Пост о признаках, симптомах и истории показывает, как читать расплывчатые жалобы, а пост о принятии клинических решений обсуждает, как выбрать обследование, которое меняет тактику.

Чему учит сцена

Сцена тренирует четыре привычки. Первая — проверять помпу, когда состояние пациента меняется: заданную скорость, уже введённый объём и подвешенный раствор. Вторая — знать, что гиперкалиемия влияет на мышцы и сердце. Третья — знать последовательность лечения, чтобы подготовить материалы до того, как придёт назначение. Четвёртая — следить за гликемией после инсулина.

Внутривенный калий: лекарство высокого риска

Концентрированный калия хлорид входит в число лекарств высокого риска наряду с химиотерапевтическими препаратами, антикоагулянтами, опиоидами и недеполяризующими миорелаксантами (Salman и соавторы, 2020). В 1996–1998 годах американская комиссия по аккредитации больниц обнаружила 10 смертей из-за неправильного введения калия хлорида, шесть из них из-за одинаковых этикеток, и рекомендовала, чтобы концентрированный продукт не был доступен вне аптеки без специальных мер защиты (Kothari и соавторы, 2012).

Указанные причины знакомы в повседневной работе: похожие названия, похожие флаконы и ампулы, этикетки одного цвета, одинаковые упаковки, неправильное обращение, спешка и человеческая ошибка при введении (Kothari и соавторы, 2012). В исследовании с участием 2 363 медсестёр из 29 больниц Пакистана, проведённом после смерти 9-месячного ребёнка при быстром введении 15-процентного калия хлорида, около 84 процентов участников получили оценку ниже 70 процентов в тесте о лекарствах высокого риска (Salman и соавторы, 2020).

Калиевый болюс

Концентрированный калий, введённый болюсом внутривенно, может остановить сердце. Во французском описании случая рассказывается о 20-летней студентке-медсестре, найденной в состоянии асистолии после того, как она ввела себе хлорид калия; рядом с ней лежали шприцы на 50 мл и пустые ампулы по 20 мл 10 процентов (Battefort и соавторы, 2012). Случай крайний, но он показывает, почему калий никогда нельзя вводить болюсом.

Экстравазация

Скорость — не единственный риск. В китайском описании случая рассказывается о пациенте с калием 2,4 ммоль/л, которому следовало вводить разведённый хлорид калия через центральный венозный катетер, но раствор пошёл через периферическую вену со скоростью 12 мЭкв в час около часа, пока медсестра не заметила тёмно-красную кожу по ходу вены (Yan, 2021). Автор напоминает, что растворы калия гипертоничны и токсичны для тканей и что в назначении должно быть чётко указано, периферический путь или только центральный (Yan, 2021).

Работающие барьеры

Kothari и соавторы собрали рекомендации для фармацевтов и мультипрофессиональных команд по хлориду калия (Kothari и соавторы, 2012). В сестринской практике они превращаются в простые вопросы перед тем, как повесить пакет. Раствор тот, что назначен, и разведён? Путь тот, что указан? Насос запрограммирован и проверен вторым человеком, если этого требует протокол? Пациент под мониторингом, если этого требуют доза или скорость? Таблица упорядочивает эти пункты проверки.

Момент	Вопрос	Почему это важно
Хранение	Концентрат хранится вне отделения?	Похожие этикетки и ампулы уже приводили к смертям
Приготовление	Разведение и объём соответствуют назначению?	Концентрированный раствор токсичен для вены
Путь	Периферический или только центральный?	Экстравазация может вызвать некроз
Насос	Скорость и объём проверены?	Ошибка программирования меняет дозу в час
Во время инфузии	Есть симптомы, брадикардия или боль в месте доступа?	Ранние признаки гиперкалиемии или инфильтрации

Источники таблицы: (Kothari и соавторы, 2012) и (Yan, 2021).

Как гиперкалиемия проявляется на ЭКГ

Высокий калий меняет электрическую активность сердца. В обзоре описана прогрессия: увеличение амплитуды зубца T (заострённый T), удлинение PR и QRS, исчезновение зубца P, замедление атриовентрикулярного проведения, слияние QRS с зубцом T в синусоидальный паттерн и, наконец, асистолия (Mushiyakh и соавторы, 2011). Клинически у пациента могут быть сердцебиение, синкопе и внезапная смерть (Mushiyakh и соавторы, 2011).

В обзоре Lindner и соавторов напоминается, что высокие заострённые зубцы T могут быть ранними признаками, но ЭКГ малочувствительна для выявления гиперкалиемии и что тяжёлая гиперкалиемия может существовать без изменений на кривой (Lindner и соавторы, 2020).

ЭКГ может быть нормальной

Японский случай иллюстрирует это предупреждение. У 77-летнего мужчины с болезнью почек калий был 8,5 мЭкв/л при нормальной ЭКГ; через несколько дней при калии 8,6 мЭкв/л возникла желудочковая тахикардия в виде синусоидальной волны (Ryuge и соавторы, 2017). Авторы предполагают, что изменения ЭКГ зависят не только от уровня калия, но и от скорости его подъёма (Ryuge и соавторы, 2017). Это важно в сценарии на месте, где калий растёт быстро из-за быстрой инфузии.

В венгерском исследовании в отделении неотложной помощи у 46 процентов пациентов с повышенным калием и у 24 процентов пациентов с нормальным калием были какие-либо изменения ЭКГ, указывающие на гиперкалиемию (Varga и соавторы, 2019). Широкий QRS, заострённый T, атриовентрикулярная блокада первой степени и брадикардия чаще встречались при тяжёлой гиперкалиемии (Varga и соавторы, 2019). Урок двойной: нормальная ЭКГ не исключает, а изменённая ЭКГ не подтверждает. Анализ крови по-прежнему необходим.

Дифференциальный диагноз

Слабость и брадикардия у пожилой пациентки в стационаре имеют несколько причин. Таблица упорядочивает гипотезы сценария.

Гипотеза	Подсказки	Что проверяет медсестра
Гиперкалиемия	Внутривенное введение калия, болезнь почек	Насос, ЭКГ, калий сыворотки
Эффект бета-блокатора или дигоксина	Список лекарств	Назначение, время приёма доз
Гипотензия	Диуретик, обезвоживание	Артериальное давление, перфузия
Гипогликемия	Диабет, инсулин	Глюкоза капиллярной крови
Коронарный синдром	Боль в груди, факторы риска	ЭКГ, немедленная связь

В статье о дифференциальной диагностике по подсказкам показано, как упорядочить этот список, не теряя самую опасную гипотезу.

Первые минуты: что делает медсестра

Когда медсестра подозревает, что калий поступил слишком быстро, первая мера — прекратить инфузию калия. Затем следуют меры безопасности, определённые местным протоколом: позвать на помощь, подключить пациентку к монитору, сделать ЭКГ, взять кровь на калий и сохранить работающий венозный доступ для неотложных препаратов. Обзор Abuelo напоминает, что ведение требует мониторинга ЭКГ и калия на протяжении всего лечения (Abuelo, 2018).

Говорить ясно

Структурированное сообщение помогает: «Пациентка 72 лет с сердечной недостаточностью и болезнью почек получает внутривенный калия хлорид. Насос работал выше предписанного около двух часов. Сейчас слабость в ногах, частота 48, на ЭКГ заострённый зубец T и широкий QRS. Инфузию я остановила, она на мониторе, калий я взяла. Прошу немедленной оценки». Эта фраза за секунды называет причину, тяжесть и то, что уже сделано.

Подготовить всё необходимое

Пока врач идёт, медсестра может приготовить то, что обычно используется в первые часы: внутривенный кальций, инсулин короткого действия, гипертоническую глюкозу, сальбутамол для небулизации и глюкометр. Приготовить — не значит ввести. Каждый препарат зависит от назначения и местного протокола, но когда всё под рукой, экономятся минуты.

Лечение по трём направлениям

Неотложное лечение гиперкалиемии идёт по трём направлениям: защитить сердце, переместить калий внутрь клеток и вывести калий из организма (Celebi Yamanoglu e Yamanoglu, 2022). Обзор Lindner и соавторов предлагает алгоритм для приёмного отделения, основанный на систематическом обзоре 2010 года и обсервационном исследовании; авторы предупреждают, что пороги для каждого действия основаны на мнении (Lindner e colaboradores, 2020).

Защитить сердце: кальций

Кальций стабилизирует мембрану клеток сердца и действует за 1–3 минуты; при отсутствии эффекта можно дать ещё одну дозу через 5–10 минут (Lindner e colaboradores, 2020). Алгоритм предлагает два варианта: 3 раза по 1 г кальция глюконата (3 раза по 10 мл 10-процентного раствора) или 1 г кальция хлорида (10 мл 10-процентного раствора), который содержит примерно втрое больше кальция на миллилитр (Lindner e colaboradores, 2020). Европейский совет по реанимации рекомендует 10 мл 10-процентного кальция хлорида за 2–5 минут при гиперкалиемии с изменениями на ЭКГ (Lindner e colaboradores, 2020). Когда уровень калия известен, а ЭКГ или монитор сразу недоступны, авторы предлагают давать кальций всем пациентам с калием выше 6,5 ммоль/л (Lindner e colaboradores, 2020).

Важны два ограничения. Кальций не снижает калий, а его действие длится 30–60 минут (Lindner e colaboradores, 2020). В турецком проспективном исследовании со 111 пациентами кальция глюконат улучшил часть нарушений ритма, но не другие изменения на ЭКГ (Celebi Yamanoglu e Yamanoglu, 2022). Поэтому кальций выигрывает время; он не решает проблему.

Переместить калий внутрь клеток

Инсулин перемещает калий внутрь клеток. Систематический обзор показал, что 10 единиц инсулина снижают калий так же, как 20 единиц, при меньшей гипогликемии, и что вместе с инсулином внутривенно следует вводить 25–50 г глюкозы (Lindner e colaboradores, 2020). Исследования с 5 единицами инсулина не показали разницы в снижении калия по сравнению с 10 единицами, при меньшей гипогликемии (Lindner e colaboradores, 2020). В алгоритме 5 единиц инсулина короткого действия внутривенно с 25 г глюкозы (50 мл 50-процентной глюкозы) так же эффективны, как 10 мг небулизированного сальбутамола, и их эффекты могут суммироваться (Lindner e colaboradores, 2020). При гликемии выше 200 мг/дл (11,1 ммоль/л) инсулин можно вводить без дополнительной глюкозы (Lindner e colaboradores, 2020).

Гипогликемия после инсулина

Здесь центральная роль принадлежит сестринскому персоналу. Обзорный обзор 62 исследований выявил гипогликемию у 17,2 процента госпитализированных взрослых, получавших инсулин при гиперкалиемии, с медианой 124 минуты после введения инсулина (Chothia и соавторы, 2022). Авторы напоминают, что гипогликемия может возникнуть вплоть до шести часов после лечения и что глюкозу нужно измерять часто (Chothia и соавторы, 2022). В австралийском исследовании заболеваемость составила 21 процент при схеме 10 единиц инсулина и 25 г глюкозы; скорость фильтрации ниже 60 была связана с повышенным риском (отношение шансов 2,47), а эпизоды сосредоточились между 60 и 150 минутами (Crnobrnja и соавторы, 2020). В исследовании с пациентами на гемодиализе 13 процентов эпизодов, леченных инсулином, закончились гипогликемией, чаще у тех, у кого не было диабета, и у тех, у кого гликемия перед лечением была ниже (Apel и соавторы, 2014).

У пациентки в этой сцене есть заболевание почек, что повышает риск. Измерение гликемии в определённые часы в последующие часы — задача сестринского персонала, которая меняет исход.

Выведение калия из организма

Меры по выведению калия включают диуретики, калий-связывающие препараты и диализ (Celebi Yamanoglu и Yamanoglu, 2022). Алгоритм Lindner называет в качестве связывающих препаратов полистиролсульфонат натрия и циркония циклический силикат натрия и указывает гемодиализ как предпочтительный метод, когда требуется выведение (Lindner и соавторы, 2020). Abuelo утверждает, что бикарбонат, полистиролсульфонат и гемодиализ с диализатом с низким содержанием калия остаются полезными при лечении тяжёлой гиперкалиемии (Abuelo, 2018). Обзор историй болезни в одной больнице показал, что у 71 процента пациентов ионообменная смола назначалась без надлежащих показаний, без других мер или при наличии противопоказаний (Mushiyakh и соавторы, 2011).

Пошаговое рассуждение по случаю

Сначала подозрение: пожилая женщина с заболеванием почек получает калий внутривенно, у неё слабость и брадикардия. Первый вопрос — что идёт через насос.

Во-вторых, немедленные действия: остановить инфузию калия, позвать на помощь, мониторинг, ЭКГ и калий сыворотки.

В-третьих, тяжесть: высокие остроконечные зубцы T и широкий комплекс QRS, калий 7,2 ммоль/л. Это тяжёлая гиперкалиемия, выше 7 ммоль/л (Crnobrnja и соавторы, 2020).

В-четвёртых, последовательность: кальций для защиты сердца, инсулин с глюкозой и сальбутамол для перемещения калия внутрь клеток и стратегия его выведения, согласно назначению.

В-пятых, наблюдение: непрерывная ЭКГ, повторное определение калия и гликемия в последующие часы.

В-шестых, причина и регистрация: ошибка программирования насоса, о которой сообщили как о событии с препаратом высокого риска.

Частые ошибки

Первая ошибка — списать слабость на усталость, не взглянув на насос.

Вторая ошибка — полагаться на нормальную ЭКГ, чтобы исключить гиперкалиемию (Ryuge и соавторы, 2017).

Третья ошибка — считать, что кальций всё решил, тогда как он защищает лишь 30–60 минут (Lindner и соавторы, 2020).

Четвёртая ошибка — забыть про гликемию после инсулина, особенно при заболевании почек (Crnobrnja и соавторы, 2020).

Пятая ошибка — лечить эпизод и не сообщать об ошибке с лекарством, из-за чего та же ошибка готова повториться у следующего пациента.

После эпизода

Сообщение нужно не для того, чтобы обвинить коллегу, программировавшую насос. Оно нужно, чтобы понять, что способствовало ошибке: насос без библиотеки лекарств, не состоявшаяся двойная проверка, назначение без указания максимальной скорости. Рекомендации по калия хлориду настаивают на мерах предосторожности при хранении, приготовлении и введении (Kothari и соавторы, 2012). Пост о диагностической паузе показывает, как остановиться и пересмотреть картину, прежде чем действовать дальше.

Как NEXO помогает тренировать это рассуждение

Чтобы использовать случай дня как тренировку, попробуйте три привычки. Перед первой гипотезой спросите, что получает пациент и объясняет ли это картину. При каждой подсказке спрашивайте, говорит ли она о причине или о тяжести. После результата запишите подсказку, которую вы проигнорировали, потому что она показалась банальной.

Три упражнения со случаями

Свяжите лекарство с симптомом. В каждом случае перечислите препараты и растворы, которые могли бы объяснить картину.

Упорядочьте лечение. Напишите последовательность мер и причину каждой из них.

Спланируйте наблюдение. Скажите, что вы будете измерять и когда, в течение следующих шести часов.

Пост о симуляции приёма показывает, как тренировать оценку пациента, а пост о межпрофессиональном клиническом мышлении обсуждает, как сестринское дело, медицина и фармация решают вместе. Пост об обучении на основе клинических случаев показывает, как случаи помогают закрепить эти привычки, а пост о диагностической неопределённости обсуждает, как решать, когда данные ещё не сходятся.

Ограничения использования игры описаны на странице экономики NEXO. Если вы исследуете преподавание клинического мышления, страница для Researcher объясняет, как связаться. Специалисты, которые пишут или рецензируют случаи, найдут информацию в разделах Curator и Creators, а учреждения могут узнать о предложении на странице для партнёрств.

Частые вопросы

Исключает ли нормальная ЭКГ гиперкалиемию?

Нет. ЭКГ малочувствительна, и встречаются случаи калия выше 8 с нормальной кривой (Lindner и соавторы, 2020) (Ryuge и соавторы, 2017).

Какова доза кальция?

Алгоритм Lindner приводит 3 раза по 10 мл 10-процентного глюконата кальция или 10 мл 10-процентного хлорида кальция с повторной дозой через 5–10 минут при отсутствии эффекта (Lindner и соавторы, 2020). Следуйте назначению.

Какова доза инсулина и глюкозы?

Алгоритм приводит 5 единиц инсулина короткого действия внутривенно с 25 г глюкозы; цитируемый авторами обзор использует 10 единиц с 25–50 г глюкозы (Lindner и соавторы, 2020).

Как долго следить за гликемией?

Гипогликемия чаще появляется примерно через два часа после инсулина и может возникнуть вплоть до шести часов спустя (Chothia и соавторы, 2022).

Можно ли вводить калий болюсом?

Нет. Концентрированный калий болюсом может вызвать остановку сердца (Battefort и соавторы, 2012).

Финальный чек-лист

• Я проверил раствор, разведение, путь введения и скорость перед началом введения калия.
• При слабости, брадикардии или сердцебиении я первым делом проверил помпу.
• Я остановил инфузию, позвал на помощь, подключил мониторинг и сделал ЭКГ и анализ калия сыворотки.
• Я не полагался на нормальную ЭКГ, чтобы исключить гиперкалиемию.
• Я подготовил кальций, инсулин, глюкозу и сальбутамол согласно протоколу.
• Я следил за гликемией в течение часов после инсулина.
• Я повторил анализ калия и оставил монитор.
• Я сообщил об ошибке медикации.

Хотите потренировать мышление с постепенными подсказками? Сыграйте в случай дня.

Источники

1. Abuelo JG. Treatment of Severe Hyperkalemia: Confronting 4 Fallacies. Kidney Int Rep. 2018. PMID 29340313.
2. Apel J, Reutrakul S, Baldwin D. Hypoglycemia in the treatment of hyperkalemia with insulin in patients with end-stage renal disease. Clin Kidney J. 2014. PMID 25852884.
3. Battefort F, Dehours E, Vallé B, et al. Suicide attempt by intravenous potassium self-poisoning: a case report. Case Rep Emerg Med. 2012. PMID 23326708.
4. Celebi Yamanoglu NG, Yamanoglu A. The effect of calcium gluconate in the treatment of hyperkalemia. Turk J Emerg Med. 2022. PMID 35529029.
5. Chothia MY, Humphrey T, Schoonees A, et al. Hypoglycaemia due to insulin therapy for the management of hyperkalaemia in hospitalised adults: A scoping review. PLoS One. 2022. PMID 35552566.
6. Crnobrnja L, Metlapalli M, Jiang C, Govinna M, Lim AKH. The Association of Insulin-dextrose Treatment with Hypoglycemia in Patients with Hyperkalemia. Sci Rep. 2020. PMID 33328554.
7. Kothari D, Kothari S, Agrawal J. Potassium chloride: A high risk drug for medication error. Indian J Anaesth. 2012. PMID 22529434.
8. Lindner G, Burdmann EA, Clase CM, et al. Acute hyperkalemia in the emergency department: a summary from a Kidney Disease: Improving Global Outcomes conference. Eur J Emerg Med. 2020. PMID 32852924.
9. Mushiyakh Y, Dangaria H, Qavi S, et al. Treatment and pathogenesis of acute hyperkalemia. J Community Hosp Intern Med Perspect. 2011. PMID 23882341.
10. Ryuge A, Nomura A, Shimizu H, Fujita Y. Warning: The ECG May Be Normal in Severe Hyperkalemia. Intern Med. 2017. PMID 28781297.
11. Salman M, Mustafa ZU, Rao AZ, et al. Serious Inadequacies in High Alert Medication-Related Knowledge Among Pakistani Nurses: Findings of a Large, Multicenter, Cross-sectional Survey. Front Pharmacol. 2020. PMID 32765259.
12. Varga C, Kálmán Z, Szakáll A, et al. ECG alterations suggestive of hyperkalemia in normokalemic versus hyperkalemic patients. BMC Emerg Med. 2019. PMID 31151388.
13. Yan G. Extravasation of Concentrated Potassium Chloride: A Case Report. Curr Ther Res Clin Exp. 2021. PMID 34745392.