Имитаторы инсульта: острый дефицит без сосудистой причины

Мужчину 58 лет привозит бригада скорой помощи с слабостью в правой руке и невнятной речью. Симптомы начались менее часа назад. Объявлен код инсульта, назначена томография, бригада неврологов уже в пути. Пока фельдшер укладывает пациента, жена рассказывает, что несколько лет назад у него был "приступ" и с тех пор он принимает лекарство от судорог. Она думает, что вчера он забыл принять дозу.

Такая картина типична для любого отделения неотложной помощи, где лечат острый инсульт. Внезапный очаговый дефицит служит поводом для обращения, но не всякий внезапный очаговый дефицит возникает из-за закупорки или разрыва артерии. Эпилептические приступы с постиктальной парезией, гипогликемия, мигрень с аурой, функциональные расстройства, опухоли и инфекции в первые минуты могут выглядеть точно как инсульт. Такие состояния называют имитаторами инсульта, или stroke mimics.

В этом тексте собрано, что говорят исследования из разных стран о частоте имитаторов, какие диагнозы встречаются чаще всего, как помогают шкалы и где они ошибаются, и почему спешка в рамках времени "от двери до иглы" соседствует с риском лечить не сосудистое состояние.

Главные пункты

• Значительная доля кодов инсульта заканчивается другим диагнозом, и эта доля сильно различается между учреждениями.
• Эпилептический приступ, функциональное расстройство, метаболическое нарушение, мигрень и периферическое головокружение входят в число самых частых имитаторов.
• У молодых пациентов доля имитаторов выше, чем у пожилых.
• Клинические шкалы помогают думать, но ни одна из них не обладает достаточной точностью, чтобы решать в одиночку.
• Тромболизис у имитаторов, судя по доступным исследованиям, несёт небольшой риск кровотечения, но это зависит от тщательного рассуждения перед решением.

Что такое имитатор инсульта

Имитатор инсульта — это любое несосудистое состояние, которое проявляется признаками и симптомами, характерными для острого инсульта. Термин охватывает разнородную группу заболеваний, от простых метаболических причин до структурных болезней нервной системы. Обзор по этой теме напоминает, что имитаторы составляют почти половину госпитализаций с подозрением на инсульт и что до 40 из 100 пациентов с первоначальным подозрением получают альтернативный диагноз (Buck и соавторы, 2021).

На практике термин объединяет очень разные между собой ситуации:

• состояния, вызывающие истинный, но обратимый очаговый дефицит, например гипогликемию и постиктальную парезию;
• состояния со структурным несосудистым поражением, например опухоли и абсцессы;
• состояния без структурного поражения, например мигрень с аурой и функциональное расстройство;
• состояния, усиливающие старый дефицит, например инфекция и метаболическое нарушение у перенёсшего инсульт.

Такое деление помогает помнить, что каждая группа требует своей подсказки в анамнезе и при осмотре. Концепция важна по двум причинам. Первая — клиническая: настоящая причина дефицита требует собственного лечения, и пациент с гипогликемией или эпилептическим приступом теряет время, если застревает только в сосудистом протоколе. Вторая — безопасность: реперфузионная терапия сопряжена с рисками, и подвергать ей пациента без инсульта имеет смысл только тогда, когда польза от быстрого действия перевешивает диагностическую неопределённость.

Есть и обратная проблема. Так называемые хамелеоны — это инсульты с атипичной картиной, например изолированной спутанностью, головокружением или падением, которые в итоге получают другой ярлык. Этот текст посвящён имитаторам, но обе ситуации рождаются из одной и той же ошибки мышления: доверия первому впечатлению без проверки конкурирующих гипотез. Текст о дифференциальном диагнозе и подсказках углубляет это упражнение.

Как часто код инсульта оказывается не инсультом

Доля имитаторов меняется в зависимости от места, момента оценки и используемого определения. В серии из 206 пациентов, оценённых по телемедицине на предмет инсульта за девять месяцев, 22 из 100 были классифицированы как имитаторы (Tobin и соавторы, 2009). В больнице Катара среди 1961 пациента, госпитализированного с подозрением на инсульт с июня 2015 по сентябрь 2016 года, у 161 был функциональный диагноз, а у 390 — другой клинический диагноз (Wilkins и соавторы, 2018).

Другие службы получили иные цифры. В Японии среди 1557 подозрений на инсульт 137 были имитаторами, что соответствует 8,8 из 100 (Okano и соавторы, 2018). В Иране среди 1985 пациентов 295 были имитаторами, или 14,9 из 100 (Hosseininezhad и Sohrabnejad, 2017). В Саудовской Аравии среди 1063 пациентов, принятых с февраля 2016 по июль 2018 года, 131 был имитатором, или 12,3 из 100 (Al Khathaami и соавторы, 2020).

Когда фильтр шире, доля растёт. В корейской службе среди 409 пациентов, у которых в 2019 году был активирован код инсульта, 125 были имитаторами, что соответствует 31 из 100 (Kim и соавторы, 2022). В Стокгольме исследование с участием 2905 пациентов, принятых с октября 2017 по октябрь 2018 года, выявило имитаторов в 44 из 100 догоспитальных кодов инсульта (Sjöö и соавторы, 2022).

У этой вариации есть объяснение. Чем раньше и шире активируется код, тем выше шанс, что в него попадёт человек без инсульта. Чем больше пациент проходит отбора до регистрации, тем ниже доля. Сравнение служб требует смотреть, кто был включён и в какой момент, — предосторожность, которая важна для любой оценки предтестовой вероятности.

Почему определение меняет цифру

Эта разница проявляется даже внутри одной страны, между больницами с разными потоками, и поэтому каждой службе нужно знать собственные цифры, прежде чем сравнивать их с литературой.

Одни исследования считают имитатором только того, кому провели тромболизис. Другие включают всех пациентов с подозрением, поднятым бригадой скорой помощи. Есть и исследования, которые отделяют транзиторную ишемическую атаку от имитатора, тогда как другие объединяют их. Каждый выбор меняет знаменатель и, следовательно, результат. Читая цифру об имитаторах, первый вопрос всегда такой: имитатор среди кого, оценённый где и на каком этапе помощи?

Самые частые имитаторы

Список альтернативных диагнозов повторяется от исследования к исследованию, порядок различается. В американской серии, оценённой по телемедицине, эпилептический приступ, энцефалопатия, синкопе и мигрень были самыми частыми имитаторами (Tobin и соавторы, 2009). В японском исследовании эпилепсия составила 28 из 137 имитаторов, или 20,4 из 100, а гипогликемия — 15, или 10,9 из 100 (Okano и соавторы, 2018).

В корейской службе среди 125 имитаторов эпилептические приступы составили 21,7 из 100, токсичность лекарств — 12,0, метаболические нарушения — 11,2, опухоли — 8,8, периферическое головокружение — 7,2 (Kim и соавторы, 2022). В иранском исследовании опухоли составили 10,5 из 100 имитаторов, гипогликемия — 9,2, отравления — 8,5 (Hosseininezhad и Sohrabnejad, 2017). В саудовском исследовании периферическое головокружение составило 27,4 из 100 имитаторов, а психогенное состояние — 24,4 (Al Khathaami и соавторы, 2020).

Основные группы можно обобщить так:

• Эпилептические приступы и постиктальная парезия: дефицит обычно возникает после события, иногда без свидетелей, и улучшается за часы.
• Метаболические нарушения: гипогликемия, гипергликемия и нарушения натрия могут вызывать истинный очаговый дефицит.
• Функциональные состояния: слабость или нарушение речи без структурного поражения, с положительными признаками при осмотре.
• Мигрень с аурой: симптомы, которые распространяются постепенно, часто зрительные, с головной болью до или после.
• Несосудистые структурные поражения: опухоли, абсцессы и субдуральные гематомы.
• Периферическое головокружение и синкопе: сильное головокружение или преходящая потеря сознания, которые путают с событием в задней циркуляции.
• Токсичность и инфекция: интоксикация лекарствами, сепсис и энцефалопатии, которые усиливают старый дефицит.

Роль старого дефицита

Многие имитаторы встречаются у людей, которые уже перенесли инсульт. Инфекция мочевыводящих путей, гипогликемия или приступ могут вернуть дефицит, который был скомпенсирован. Для того, кто видит пациента в этот момент, картина выглядит новой. Вопросы о прежних дефицитах, просмотр старых обследований и разговор с теми, кто знает пациента, помогают не спутать рецидив с новым поражением.

Функциональное расстройство: имитатор, который путает больше всего

Функциональные симптомы заслуживают особого внимания, потому что они могут быть очень похожи на настоящий инсульт и потому что этот ярлык несёт стигму. В катарском исследовании 161 пациент с функциональным диагнозом составили 8,2 на 100 из 1961 госпитализированных (Wilkins и соавторы, 2018). Тромболизис провели 9,9 на 100 функциональных имитаторов против 0,5 на 100 клинических имитаторов и 16,4 на 100 пациентов с ишемическим инсультом (Wilkins и соавторы, 2018).

Данные показывают, что функциональное расстройство обманывает чаще, чем клинические имитаторы. Гипогликемия видна по глюкозе капиллярной крови; приступ, свидетелем которого стали, обычно описан. Функциональное расстройство, напротив, требует внимательного осмотра и времени, а времени как раз и не хватает в коде инсульта.

В Стокгольме функциональная парезия составила 18 из 55 имитаторов, получивших тромболизис, то есть 32,7 на 100, против 82 из 1221, то есть 6,7 на 100, среди имитаторов без тромболизиса (Sjöö и соавторы, 2022). Эта картина подтверждает мысль, что функциональное расстройство — имитатор с наибольшей вероятностью дойти до реперфузионного лечения.

Внимание к формулировкам — часть рассуждения. Назвать пациента «симулянтом» или записать, что «это психологическое», меняет то, как команда смотрит на следующие симптомы, как обсуждает текст о стигме и языке. Функциональный диагноз опирается на положительные признаки при осмотре, и тот, кто его ставит, должен держать открытыми структурные гипотезы, пока их действительно не исключат.

Признаки, позволяющие заподозрить функциональное расстройство

Некоторые находки при осмотре указывают на функциональную слабость, например несоответствие между тестами, изменение усилия и расхождение между наблюдаемым дефицитом и тем, что пациент может сделать при отвлечении внимания. Эти признаки помогают, но решение в коде инсульта редко может ждать полной оценки. Поэтому функциональную гипотезу обычно фиксируют как возможность, а решение о реперфузии принимают исходя из общего риска.

Имитаторы у молодых

Возраст меняет вероятность. В норвежском исследовании NOR-TEST из 1091 включённого пациента 211 были моложе 60 лет; 69 из этих молодых были имитаторами, что соответствует 32,7 на 100, против 12,8 на 100 среди пациентов старшего возраста (Jacobsen и соавторы, 2023). Мигрень составила 11,8 на 100 диагнозов среди молодых, и исследование отметило отсутствие кровоизлияния среди молодых имитаторов (Jacobsen и соавторы, 2023).

Объяснение очевидно. Базовый риск инсульта у человека 35 лет намного ниже, чем у человека 80 лет, тогда как мигрень, приступ и функциональное расстройство относительно чаще встречаются в этой возрастной группе. Рассуждение, которое использует базовый риск в диагностике, понимает, что один и тот же дефицит имеет разную вероятность быть сосудистым в зависимости от того, у кого он возникает.

Это не значит, что к молодому человеку с острым дефицитом следует относиться с меньшим вниманием. Инсульт у молодых существует, имеет собственные причины, такие как расслоение артерии, и может быть разрушительным. Возраст меняет список гипотез, но поиск сосудистой причины остаётся обязательным.

Шкалы для отделения имитаторов

Несколько шкал пытаются оценить вероятность имитатора в момент принятия решения. Шкала TM была выведена на 829 пациентах, оценённых по телемедицине с января 2004 по апрель 2013 года, и валидирована на 332 стационарных и 226 амбулаторных пациентах (Ali и соавторы, 2014). Доля имитаторов составила 23, 24 и 22 на каждые 100 в трёх когортах, а площадь под кривой — 0,75, 0,71 и 0,77 соответственно (Ali и соавторы, 2014).

Исследование из Сингапура сравнило четыре шкалы у пациентов, получивших тромболизис, с января 2015 по октябрь 2017 года (Tu и соавторы, 2020). Шкала TM имела площадь под кривой 0,75 и чувствительность 91,3 на каждые 100, шкала Khan имела специфичность 88,2 на каждые 100, а предложенное авторами дерево решений достигло площади под кривой 0,80 (Tu и соавторы, 2020).

В серии, оценённой по телемедицине за девять месяцев, авторы проверили шкалы и пришли к выводу, что они не помогли отделить имитаторов (Tobin и соавторы, 2009). Этот результат совпадает с опытом тех, кто работает в приёмном отделении: шкала упорядочивает сбор данных, но редко решает сама по себе.

Исследование	Контекст	Основная находка
Ali и соавторы, 2014	Телемедицина, 829 пациентов при разработке	Шкала TM с площадью под кривой от 0,71 до 0,77
Tu и соавторы, 2020	Пациенты после тромболизиса в Сингапуре	Дерево решений с площадью под кривой 0,80
Tobin и соавторы, 2009	Телемедицина, 206 пациентов	Шкалы мало полезны для отделения имитаторов
Kim и соавторы, 2022	Код инсульта, 409 пациентов	125 имитаторов, приступ как наиболее частая причина
Jacobsen и соавторы, 2023	NOR-TEST, 211 человек младше 60 лет	32,7 на каждые 100 молодых были имитаторами

Почему ни одна шкала не решает задачу

Площадь под кривой от 0,70 до 0,80 указывает на умеренную дискриминацию. На практике шкала ошибается у значительной доли пациентов, и последствия этой ошибки асимметричны: не пролечить настоящий инсульт — совсем не то же самое, что пролечить имитатора. Шкалы полезны для тренировки взгляда и для аудита службы, но индивидуальное решение по-прежнему зависит от анамнеза, осмотра и визуализации. Здесь действует логика решения при диагностической неопределённости.

Тромболизис у имитаторов: риск и решение

Страх пролечить имитатора понятен, но имеющиеся данные указывают на низкий риск кровотечения. В шведском регистре из 674 пациентов, получивших тромболизис с 1 января 2008 по 1 декабря 2013 года, 48 были имитаторами, то есть 7 на каждые 100 (Kostulas и соавторы, 2017). У имитаторов отличный исход был в 87,5 на каждые 100 против 50 на каждые 100 у пациентов с инсультом, и ни у одного имитатора не было симптомного кровотечения (Kostulas и соавторы, 2017).

В том же регистре возраст младше 40 лет повышал шанс оказаться имитатором с отношением шансов 8,7 (Kostulas и соавторы, 2017). Эта находка перекликается с норвежским исследованием о молодых пациентах и с мыслью, что возраст должен учитываться в рассуждении.

Обзор об имитаторах также обсуждает этот баланс и напоминает, что быстрая оценка пациента с подозрением на инсульт должна допускать долю альтернативных диагнозов (Buck и соавторы, 2021). Практический вывод: страх пролечить имитатора не должен задерживать реперфузию у пациента с инсультом, но и не оправдывает игнорирования явных признаков другого диагноза.

Как рассуждать перед решением

Несколько вопросов помогают уменьшить ошибку, не задерживая помощь:

1. Измерена ли глюкоза капиллярной крови до любого решения?
2. Было ли событие, похожее на приступ, до дефицита — засвидетельствованное или со слов?
3. Есть ли у пациента старый дефицит, который мог вернуться на фоне инфекции или метаболического нарушения?
4. Распространялись ли симптомы постепенно, как при ауре мигрени?
5. Показывает ли осмотр положительные признаки функционального расстройства или несоответствие между тестами?
6. Соответствуют ли возраст и профиль сосудистого риска инсульту?

Эти вопросы укладываются в несколько минут и упорядочивают основную и конкурирующие гипотезы. Короткая диагностическая пауза перед решением, обсуждённая затем на разборах, помогает команде учиться на случаях имитаторов, дошедших до лечения.

Как рассуждение работает на практике

Возвращаясь к мужчине 58 лет со слабостью в правой руке: история эпилепсии и возможный сбой в приёме лекарств повышают вероятность постиктального пареза. Тем не менее у него есть возраст и, возможно, факторы риска инсульта, а приступ может быть симптомом нового сосудистого поражения. Обе гипотезы остаются открытыми.

Самый надёжный путь — записать гипотезы в порядке вероятности, измерить глюкозу, завершить визуализацию и переоценить дефицит через короткий промежуток времени. Чёткая запись в медицинской карте, как обсуждается в тексте о том, как организовать клиническое мышление в медицинской карте, делает видимым для всей команды, почему было принято решение и что могло бы его изменить.

На что обращать внимание при повторной оценке.

Повторная оценка — это диагностический инструмент. Постиктальный парез обычно ослабевает за часы, скорректированная гипогликемия улучшается за минуты, а аура мигрени обычно имеет собственное течение. Инсульт, напротив, может колебаться, но обычно оставляет признаки на отсроченной визуализации. Сравнение неврологического осмотра в разные моменты помогает разделить гипотезы.

Разговор с тем, кто привёз пациента.

Родственники и бригада скорой помощи приносят подсказки, о которых пациент не всегда может рассказать. Точное время последнего момента, когда он чувствовал себя хорошо, наличие необычных движений, потеря мочи и приём лекарств меняют основную гипотезу. Уделять внимание признакам, симптомам и анамнезу так же важно, как и визуализации.

Когнитивные ловушки при выборе кода инсульта

Код инсульта создаёт среду, благоприятствующую некоторым искажениям. Первое — преждевременное закрытие: когда протокол запускается, все начинают искать инсульт, а противоположные подсказки отходят на второй план. Второе — привязка к информации от скорой помощи, которая приходит как готовый диагноз. Третье — обратное, когда команда узнаёт о психиатрическом анамнезе и начинает видеть любой симптом как функциональный, пример диагностического затемнения.

Простое противоядие — вслух назвать основную гипотезу и хотя бы одну альтернативу. Другое — попросить кого-то из команды сыграть роль несогласного, спрашивая, что ещё могло бы объяснить этот дефицит. Эти приёмы занимают мало времени и снижают риск того, что вся команда пойдёт по одной колее, не пересматривая путь.

Обратная связь тоже часть обучения. Узнать через несколько дней, что у того пациента был другой диагноз, помогает откалибровать интуицию того, кто был на смене. Службы, которые регулярно разбирают коды инсульта, оказавшиеся имитаторами, без обвинительного тона, создают коллективную память о закономерностях, которые ни одна шкала не может уловить в одиночку.

Как NEXO помогает тренировать это мышление

В NEXO случай дня вымышленный, с реальной клинической картиной и до шести последовательных подсказок, а вы предлагаете диагноз, ища код в МКБ-10.

Ограничения использования игры описаны на странице экономики NEXO. Если вы исследуете преподавание клинического мышления, страница для Researcher объясняет, как связаться. Специалисты, которые пишут или рецензируют случаи, найдут информацию в разделах Curator и Creators, а учреждения могут узнать о предложении на странице для партнёрств. Тренировка принятия клинических решений и поиск верного кода в МКБ-10 дополняют эту практику.

Частые вопросы

Что такое имитатор инсульта?

Это не сосудистое состояние, которое проявляется как инсульт, и обзор указывает, что до 40 из 100 пациентов с первоначальным подозрением получают альтернативный диагноз (Buck и соавторы, 2021).

Какие имитаторы встречаются чаще всего?

Эпилептический приступ, метаболическое нарушение, функциональное состояние, мигрень, периферическое головокружение и опухоли встречаются часто, а в одном корейском центре приступы составили 21,7 из 100 имитаторов (Kim и соавторы, 2022).

У молодых людей больше имитаторов инсульта?

Данные указывают в этом направлении: в NOR-TEST 32,7 из 100 пациентов младше 60 лет были имитаторами против 12,8 из 100 среди более старших (Jacobsen и соавторы, 2023).

Решают ли клинические шкалы сомнение?

Они помогают организовать мышление, но шкала TM имела площадь под кривой от 0,71 до 0,77 в когортах валидации и разработки (Ali и соавторы, 2014), что указывает на умеренную дискриминацию.

Опасно ли лечить имитатор тромболизисом?

Доступные данные указывают на низкий риск: в шведском регистре ни у одного из 48 имитаторов, получивших тромболизис, не было симптоматического кровоизлияния (Kostulas и соавторы, 2017).

Ключевые выводы

• Имитаторы инсульта встречаются в значительной доле случаев с кодом инсульта, с большими различиями между учреждениями.
• Эпилептический приступ, метаболические нарушения, функциональное расстройство, мигрень и периферическое головокружение возглавляют список.
• Функциональное расстройство — имитатор с наибольшей вероятностью дойти до тромболизиса.
• У молодых людей доля имитаторов выше, но инсульт у молодых остаётся обязательной гипотезой.
• Шкалы упорядочивают рассуждение, но ни одна не решает за врача.
• Гликемия, анамнез со слов свидетелей и повторная оценка в динамике — самые простые инструменты против ошибки.

Литература

1. Al Khathaami AM, Alsaif SA, Al Bdah BA, et al. Stroke mimics: Clinical characteristics and outcome. Neurosciences (Riyadh). 2020. PMID 31982893.
2. Ali SF, Viswanathan A, Singhal AB, et al. The TeleStroke mimic (TM)-score: a prediction rule for identifying stroke mimics evaluated in a Telestroke Network. J Am Heart Assoc. 2014. PMID 24958778.
3. Buck BH, Akhtar N, Alrohimi A, et al. Stroke mimics: incidence, aetiology, clinical features and treatment. Ann Med. 2021. PMID 33678099.
4. Hosseininezhad M, Sohrabnejad R. Stroke mimics in patients with clinical signs of stroke. Caspian J Intern Med. 2017. PMID 28932374.
5. Jacobsen E, Logallo N, Kvistad CE, et al. Characteristics and predictors of stroke mimics in young patients in the norwegian tenecteplase stroke trial (NOR-TEST). BMC Neurol. 2023. PMID 37968581.
6. Kim T, Jeong HY, Suh GJ. Clinical Differences Between Stroke and Stroke Mimics in Code Stroke Patients. J Korean Med Sci. 2022. PMID 35191231.
7. Kostulas N, Larsson M, Kall TB, et al. Safety of thrombolysis in stroke mimics: an observational cohort study from an urban teaching hospital in Sweden. BMJ Open. 2017. PMID 29084788.
8. Okano Y, Ishimatsu K, Kato Y, et al. Clinical features of stroke mimics in the emergency department. Acute Med Surg. 2018. PMID 29988676.
9. Sjöö M, Berglund A, Sjöstrand C, et al. Prehospital stroke mimics in the Stockholm Stroke Triage System. Front Neurol. 2022. PMID 36062015.
10. Tobin WO, Hentz JG, Bobrow BJ, et al. Identification of stroke mimics in the emergency department setting. J Brain Dis. 2009. PMID 23818805.
11. Tu TM, Tan GZ, Saffari SE, et al. External validation of stroke mimic prediction scales in the emergency department. BMC Neurol. 2020. PMID 32635897.
12. Wilkins SS, Bourke P, Salam A, et al. Functional Stroke Mimics: Incidence and Characteristics at a Primary Stroke Center in the Middle East. Psychosom Med. 2018. PMID 29394187.