Ранение живота: лапаротомия или неоперативное ведение

Следующая сцена вымышлена и написана для обучения. Мужчина 30 лет поступает в отделение неотложной помощи с огнестрельным ранением правого фланка примерно на четыре сантиметра выше подвздошного гребня, без выходного отверстия. Он в сознании, артериальное давление 128 на 78 мм рт. ст., частота сердечных сокращений 92 удара в минуту. Боль отмечает только в месте ранения. Живот мягкий, при пальпации вблизи отверстия отмечается лёгкая болезненность, признаков перитонеального раздражения нет. На рентгенограмме пуля проецируется на область правой поясницы. Вопрос в отделении старый: оперировать все огнестрельные ранения живота или отбирать тех, кого можно наблюдать?

Этот текст обобщает эволюцию лечения огнестрельного ранения живота — от догмы об обязательной лапаротомии к селективной неоперативной тактике, с ролью компьютерной томографии, лапароскопии, серийного осмотра и хирургии контроля повреждений. Материал носит образовательный характер, адресован студентам и медицинским работникам и не заменяет местные протоколы и оценку хирургической бригады.

Основные положения

• Гемодинамическая нестабильность, перитонит и эвентрация по-прежнему служат показанием к немедленной лапаротомии.
• У стабильного пациента в сознании без перитонита селективная неоперативная тактика оказалась неэффективной примерно у 7 из 100 пациентов при летальности 0,4 на 100, по данным метаанализа.
• Неудача реже при ранениях правого торакоабдоминального отдела, фланка и спины и чаще при ранениях передней стенки живота.
• Компьютерная томография с контрастом обладает высокой чувствительностью к повреждениям, требующим операции, но низкой специфичностью к повреждению полого органа.
• Серийный осмотр живота, желательно одним и тем же специалистом, — центральная часть селективной тактики.
• Диагностическая лапароскопия помогает исключить проникновение в брюшную полость и повреждение диафрагмы у стабильных пациентов.

От догмы к отбору

На протяжении значительной части XX века оперировали каждое огнестрельное ранение живота. Логика была простой: пуля несёт достаточно энергии, чтобы с высокой вероятностью повредить внутренние органы, а нелеченое повреждение кишечника приводит к перитониту и сепсису. Обзор противоречий при проникающей травме живота описывает этот этап и постепенный переход к селективной тактике (Butt и соавторы, 2009).

Тот же обзор отмечает, что колотые ранения живота встречаются примерно в три раза чаще огнестрельных, но около 90 из 100 смертей при проникающей травме живота вызваны пулями из-за большей переданной энергии. За последние 30 лет маятник качнулся в сторону селективной тактики — сначала при колотых ранениях, затем и при огнестрельных (Butt и соавторы, 2009).

Перемена пришла из понимания того, что многие лапаротомии были негативными или нетерапевтическими и что эти операции имеют собственные осложнения: парез кишечника, инфекция раны, спайки, грыжи и более длительная госпитализация. Улучшение компьютерной томографии, доступность лапароскопии и опыт серийного осмотра позволили отбирать тех, кому нужна операция, и тех, кого можно безопасно наблюдать.

Кто сразу идёт на лапаротомию

Некоторые ситуации по-прежнему служат показанием к немедленной лапаротомии, без места для наблюдения. В серии пациентов с проникающим повреждением печени 123 из 178 были оперированы без компьютерной томографии из-за перитонита, гипотензии или Glasgow 8 и менее, и в этой группе нетерапевтических лапаротомий не было (Schnüriger и соавторы, 2011). В большой серии огнестрельных ранений живота военного времени показаниями к лапаротомии были перитонит, гемодинамическая нестабильность или шок, эвентрация и явное кровотечение из желудка, прямой кишки или мочевыводящих путей (Cardi и соавторы, 2019).

Наиболее принятыми показаниями к немедленной лапаротомии являются:

• Гемодинамическая нестабильность или шок.
• Перитонит при физикальном обследовании.
• Эвентрация петель кишки или сальника.
• Кровотечение из желудка, прямой кишки или мочевыводящих путей.
• Угнетение уровня сознания, препятствующее достоверному обследованию, во многих протоколах.
• Свободный воздух или очевидное повреждение полого органа на изображении, в зависимости от контекста.

Даже эти критерии имеют нюансы. В обзоре Butt и соавторов упоминается серия, в которой эвентрация, воздух под диафрагмой, кровь при парацентезе и шок при поступлении не были абсолютными критериями для операции, а выборочная тактика предлагалась с более низким порогом для операции (Butt и соавторы, 2009). На практике почти все службы оперируют нестабильного пациента или пациента с перитонитом, а отбор начинается со стабильного пациента.

Выборочная неоперативная тактика

Лучшее обобщение по теме — метаанализ 41 исследования с 22 847 пациентами с огнестрельными ранениями живота, из которых 6 777, или 29,7 на 100, лечились выборочной неоперативной тактикой. У стабильных пациентов без угнетения уровня сознания и без перитонита суммарный риск неудачи составил 7,0 на 100, а связанная с этим летальность — 0,4 на 100 (Al Rawahi и соавторы, 2018). Среди тех, у кого тактика не удалась, 68 на 100 перенесли лечебную лапаротомию.

Локализация ранения меняет риск. В том же метаанализе неудача составила 3,4 на 100 при правостороннем торакоабдоминальном ранении, 7,0 на 100 в области фланка и 3,1 на 100 на спине, а при ранении передней стенки живота достигла 13,2 на 100. При обязательной томографии неудача составила 4,1 на 100 против 8,3 на 100 при выборочной томографии, разница не достигла статистической значимости. Средняя длительность госпитализации составила 6 дней при успешной тактике и 10 дней при неудаче или осложнении (Al Rawahi и соавторы, 2018).

Локализация ранения	Неудача выборочной неоперативной тактики
Спина	3,1 на 100
Правостороннее торакоабдоминальное	3,4 на 100
Фланк	7,0 на 100
Передняя стенка живота	13,2 на 100
Все стабильные, без перитонита и в сознании	7,0 на 100

Печень — классический пример. В серии проникающих повреждений печени 80,6 на 100 изолированных повреждений печени были успешно пролечены без операции (Schnüriger и соавторы, 2011). Раневой канал, проходящий только через правую долю печени, у стабильного пациента — наиболее благоприятный сценарий для наблюдения.

Серийное обследование — сердце выборочной тактики. В обзоре Butt и соавторов рекомендуется повторять клинические обследования, желательно одним и тем же врачом, в течение 12–24 часов после поступления, и отмечается, что периоды наблюдения дольше 24 часов требуются редко (Butt и соавторы, 2009). Признаки, заставляющие пересмотреть решение об операции во время наблюдения, включают:

• Боль в животе, которая усиливается или распространяется вдали от отверстия.
• Мышечная защита, болезненность при отнятии руки или ригидность.
• Стойкая тахикардия или снижение артериального давления.
• Лихорадка, возникающая в первые часы.
• Снижение гемоглобина без другого источника кровотечения.
• Рвота с кровью, кровь при пальцевом ректальном исследовании или в моче.

Ни один из этих признаков в отдельности не доказывает повреждение, но их сочетание или ухудшение между обследованиями обычно ведёт к лапаротомии или лапароскопии. Поэтому пациент под наблюдением должен находиться там, где хирургическая бригада может часто его осматривать и где операционная доступна в любое время. Наблюдение также требует тщательной записи каждого обследования с указанием времени, показателей жизнедеятельности и находок, чтобы ухудшение было замечено, даже когда смена меняется и пациента принимает другой специалист.

Роль томографии

Томография с внутривенным контрастированием — инструмент, который делает возможным отбор. Она показывает раневой канал, повреждения паренхиматозных органов, свободную кровь и у части пациентов признаки повреждения полого органа. В серии повреждений печени томография при поступлении имела чувствительность 95,7 на 100 и специфичность 90,6 на 100 для предсказания положительной лапаротомии (Schnüriger и соавторы, 2011).

Повреждение полого органа — слабое место. В южноафриканском исследовании с участием 437 пациентов с проникающей травмой живота, обследованных с помощью томографии только с внутривенным контрастированием, чувствительность к повреждению полого органа составила 95,1 на 100, но специфичность — 44,2 на 100, при положительной прогностической ценности 57,4 и отрицательной 92 на 100 (Wolmarans и соавторы, 2023). Авторы пришли к выводу, что признаки повреждения полого органа на томографии недостаточно специфичны и должны интерпретироваться вместе с траекторией раневого канала и серийным обследованием живота.

Рандомизированное клиническое исследование сравнило томографию с контрастированием и диагностическую лапароскопию у стабильных пациентов с проникающей травмой передней стенки живота. Длительность госпитализации была сходной, но доля нелечебных операций составила 65,4 на 100 в группе лапароскопии против 17,4 на 100 в группе томографии. Селективная тактика под контролем томографии была успешной у 93,8 на 100 пациентов (Kaur и соавторы, 2023).

Что томография ищет при огнестрельном ранении живота:

• Траекторию пули и её отношение к петлям кишки, ободочной кишке, почке, сосудам и позвоночнику.
• Повреждения печени, селезёнки и почки, с экстравазацией контраста или без неё.
• Свободную жидкость без повреждения паренхиматозного органа, которое её объясняло бы, — тревожный признак полого органа.
• Газ вне петель кишки или утолщение стенки кишечника вдоль траектории.
• Повреждение диафрагмы при торакоабдоминальных ранениях.
• Забрюшинную гематому и повреждение мочеточника.

Диагностическая лапароскопия

Лапароскопия вошла в травматологию как инструмент отбора. В серии из Далласа с пациентами с проникающей травмой живота анализ негативных лапаротомий показал, что, возможно, 8 из 10 огнестрельных ранений и все 14 колотых ранений можно было бы оценить с помощью лапароскопии. Авторы пришли к выводу, что метод особенно полезен для исключения проникновения в брюшную полость при ранениях передней стенки и нижней части грудной клетки (Miles и соавторы, 2004).

Южноафриканское пилотное исследование сравнило раннюю диагностическую лапароскопию с неоперативной тактикой у стабильных пациентов без симптомов или с малыми симптомами. Около 66 на 100 в группе лапароскопии имели проникновение в брюшину, но ни одного значимого повреждения живота. Госпитализация составила 2 дня в группе наблюдения против 3,1 дня в группе лапароскопии, без пропущенных повреждений, осложнений или смертей. Авторы пришли к выводу, что у таких пациентов предпочтительна неоперативная тактика, но лапароскопия точно диагностирует повреждение диафрагмы (Matsevych и соавторы, 2019).

У лапароскопии есть издержки: она требует общего обезболивания, операционной и может вызвать ятрогенные повреждения, как напоминают Kaur и соавторы (Kaur и соавторы, 2023). Её место — у стабильного пациента при сомнении в проникновении в брюшину или повреждении диафрагмы, прежде всего в левом торакоабдоминальном отделе.

Торакоабдоминальный отдел и диафрагма

Левая торакоабдоминальная область определяется, в обзоре Butt и соавторов, линией соска сверху и рёберной дугой снизу, с грудиной и позвоночником как медиальными границами. Тот же обзор цитирует проспективную серию, в которой повреждение диафрагмы присутствовало в 59 на 100 огнестрельных ранений этой области (Butt и соавторы, 2009).

Повреждение диафрагмы коварно. Оно обычно небольшое, может не проявиться на томографии и почти не даёт симптомов вначале. Слева, где печень не защищает, желудок, ободочная кишка и селезёнка могут через месяцы или годы выйти в грудную клетку с риском ущемления. Справа печень тампонирует часть повреждений, и поэтому правый торакоабдоминальный отдел лучше переносит неоперативную тактику, как показал метаанализ (Al Rawahi и соавторы, 2018).

В условиях войны также описаны минимально инвазивные операции. В украинской серии огнестрельных торакоабдоминальных ранений, лечившихся в полевом госпитале, применяли видеоторокоскопию, лапароскопию и магнитные инструменты для удаления фрагментов в сочетании с реанимацией и хирургией контроля повреждений у тяжёлых пациентов (Lurin и соавторы, 2024).

В этой серии из 36 пациентов видеоторокоскопию применяли для удаления металлических фрагментов у 28 из каждых 100, а 20 нестабильных пациентов нуждались в торакотомии и лапаротомии. Среди них печень ушили у 8 пациентов и тампонировали салфетками у 12, и был один летальный исход (Lurin и соавторы, 2024). Цифры показывают, что даже в условиях ограниченных ресурсов минимально инвазивная техника сосуществует с открытой хирургией и не заменяет её у нестабильного пациента. Тема скрытых повреждений при высокоэнергетической травме звучит также в тексте о взрывной травме.

Хирургия контроля повреждений

Когда пациент поступает в глубоком шоке, с гипотермией, ацидозом и коагулопатией, длительная окончательная операция может убить его на столе. Хирургия контроля повреждений переворачивает логику: первая операция короткая и ограничивается остановкой кровотечения и борьбой с контаминацией — тампонадой салфетками, перевязкой или прошиванием петель и временным закрытием живота. Пациента переводят в отделение интенсивной терапии для согревания, коррекции коагулопатии и реанимации, а в операционную возвращают для реконструкции, когда физиология позволит.

В серии из 953 пациентов с боевыми ранениями живота пациентам с неконтролируемым внутрибрюшным кровотечением и множественными интра- или экстраабдоминальными повреждениями, которые потребовали бы длительных операций, выполняли лапаротомию контроля повреждений. Общая летальность составила 12,8 на каждые 100, а переменные, связанные со смертью, включали возраст старше 34 лет, ранение пулей или миной, время от ранения более 5 часов, оценку тяжести выше 17 и сопутствующие повреждения (Cardi и соавторы, 2019). Наиболее частым повреждением было повреждение тонкой кишки — у 46,3 на каждые 100.

В одной эфиопской больнице среди 352 пациентов с проникающей травмой живота, перенёсших лапаротомию, пребывание в отделении интенсивной терапии и хирургия контроля повреждений были связаны с летальностью (Abdulkadir и соавторы, 2022). Такая связь отражает прежде всего тяжесть пациентов, которым нужны эти меры, а не их вредный эффект. Контроль кровотечения до прибытия обсуждается в тексте о жгуте и последовательности MARCH.

Ободочная кишка, инфекция и осложнения

Лечение повреждений ободочной кишки сильно изменилось. Обзор Butt и соавторов рассказывает, что после Второй мировой войны все повреждения ободочной кишки лечили колостомой, и эта политика сохранялась до 1970-х годов. С тех пор колостому постепенно заменило первичное ушивание в отобранных случаях, а в 1990-е — либеральное первичное ушивание при большинстве повреждений (Butt и соавторы, 2009). Разрушительные повреждения у тяжёлых пациентов всё ещё могут требовать резекции и иногда стомы.

Инфекция — самое частое осложнение. Классический обзор риска инфекции при проникающей травме живота сообщает, что в испытании, сравнивавшем две схемы антибиотиков, инфекция возникла у 20 из каждых 100 пациентов при цефокситине и у 23 из каждых 100 при клиндамицине в сочетании с гентамицином (Rush и Nichols, 1986). Обзор Butt и соавторов называет независимыми факторами риска абдоминальных осложнений тяжёлую фекальную контаминацию, переливание более 3 единиц крови в первые 24 часа и профилактику одним антибиотиком (Butt и соавторы, 2009).

В эфиопском исследовании инфекция области хирургического вмешательства возникла у 23,9 из каждых 100 пациентов, а госпитальная смерть — у 3,4 из каждых 100. Возраст старше 45 лет, жидкостное скопление, колостома, температура выше 37,5 градуса и гемоглобин ниже 10 были связаны с инфекцией (Abdulkadir и соавторы, 2022). Чаще всего повреждалась тонкая кишка — у 55,1 из каждых 100 пациентов, затем ободочная кишка и печень.

Любопытный факт даёт исследование об ожирении и огнестрельных ранениях передней стенки живота. У пациентов с ожирением реже наблюдалось проникновение через фасцию, реже встречались повреждения внутренних органов и были ниже баллы тяжести, что авторы назвали эффектом подушки (Patel и соавторы, 2021). Исследование небольшое, 40 пациентов, и оно не меняет тактику, но напоминает, что реальная траектория может сильно отличаться от предполагаемой.

Сколько времени проходит до неудачи неоперативного ведения

Метаанализ Al Rawahi и соавторов объединил 41 исследование с 22.847 пациентами с огнестрельным ранением живота, из которых 6.777 были включены в селективное неоперативное ведение (Al Rawahi и соавторы, 2018). У пациентов стабильных, в сознании и без перитонита суммарный риск неудачи, определяемой как лапаротомия во время госпитализации, составил 7,0 процента, а смертность, связанная с ведением, составила 0,4 процента (Al Rawahi и соавторы, 2018).

Пожалуй, самое полезное для дежурства — это время. Среди пациентов с неудачей средний интервал между поступлением и поздней лапаротомией составил 40,6 часа, медиана — 21,2 часа (Al Rawahi и соавторы, 2018). Это значит, что значительная часть неудач проявляется в первые сутки, но часть выявляется только на вторые или третьи. Наблюдение нельзя прекращать слишком рано только потому, что пациент хорошо провёл первую ночь.

Важно и то, что обнаруживается при неудаче ведения. У пациентов, оперированных после неудачи, суммарный риск того, что лапаротомия окажется лечебной, составил 68,0 процента, а того, что она окажется ненужной, — 28,1 процента (Al Rawahi и соавторы, 2018). Иными словами, большинство неудач соответствует истинным повреждениям, а значимое меньшинство оперируется без обнаружения повреждения, требующего исправления.

Авторы напоминают, что основа метода — серийный физикальный осмотр, проводимый квалифицированными хирургами или опытными ординаторами, у пациентов без угнетения сознания, а компьютерная томография живота и таза используется как дополнение (Al Rawahi и соавторы, 2018). Неоперативное ведение при огнестрельных ранениях остаётся более спорным, чем при колотых ранениях, потому что повреждения внутренних органов и сосудов встречаются чаще, а незамеченное повреждение обходится дорого (Al Rawahi и соавторы, 2018).

Как NEXO помогает тренировать это рассуждение

Тренировка на вымышленных клинических случаях помогает распознавать закономерности до того, как встретить их на дежурстве, при условии, что каждая подсказка читается спокойно и сопоставляется с гипотезами, которые всё ещё остаются открытыми. При травме живота подсказки могут дать локализацию ранения, динамику физикального осмотра в течение часов и находку на изображении, которая меняет картину. Тренировка умения дождаться следующей подсказки, прежде чем делать вывод, обсуждается в тексте о диагностической паузе.

Помогают и тексты о дифференциальной диагностике с подсказками, диагностической неопределённости и принятии клинического решения. Чтобы понять, как устроены баллы и награды, смотрите страницу экономики NEXO. Есть также разделы для тех, кто исследует (Researcher), для тех, кто проверяет случаи (Curator), для тех, кто создаёт контент (Creators), и для тех, кто хочет следить за результатами (Closer).

Частые вопросы

Всегда ли огнестрельное ранение живота требует операции?

Нет. Пациенты нестабильные, с перитонитом или эвентрацией направляются на лапаротомию. Пациенты стабильные, в сознании и без перитонита могут быть отобраны для неоперативного ведения с компьютерной томографией и серийным осмотром в учреждениях, готовых оперировать в любой момент.

Почему при ранении передней стенки живота неудач больше?

Потому что там снаряд встречает петли кишечника сразу под стенкой, без защиты печени, почки или толстой мускулатуры. Повреждения полых органов более вероятны и труднее видны на компьютерной томографии.

Исключает ли нормальная компьютерная томография повреждение?

Не полностью. Чувствительность к повреждениям, требующим операции, высока, но небольшие повреждения полых органов и диафрагмы могут остаться незамеченными. Поэтому серийный осмотр остаётся обязательным даже при нормальной компьютерной томографии.

Сколько времени наблюдать?

Большинство неудач проявляется в первые 12–24 часа. Обзор Butt и соавторов отмечает, что периоды наблюдения дольше 24 часов редко бывают необходимы, но следует соблюдать местный протокол.

Когда лапароскопия лучше наблюдения?

Главным образом при ранениях левой торакоабдоминальной области, где повреждение диафрагмы встречается часто и плохо видно на компьютерной томографии, а также когда при стабильном пациенте остаётся сомнение в проникновении в брюшную полость.

Нужно ли извлекать застрявший снаряд?

Как правило, нет. Снаряды, находящиеся в мышцах, забрюшинном пространстве или кости, обычно оставляют на месте, если они не вызывают симптомов. Удаление рассматривают, когда снаряд находится внутри сосуда, сустава или спинномозгового канала, когда он мигрирует или вызывает инфекцию либо стойкую боль.

Ранения спины и боковой области менее опасны?

При них реже наблюдается неудача выборочного подхода, поскольку толстая мускулатура и расположение почки и забрюшинной ободочной кишки снижают вероятность внутрибрюшинного повреждения. Тем не менее они могут повреждать почку, мочеточник, ободочную кишку, крупные сосуды и позвоночник, и компьютерная томография с контрастом имеет решающее значение.

Ключевые выводы

• Незамедлительно оперировать нестабильного пациента, пациента с перитонитом или эвентрацией.
• Отбирать для наблюдения только стабильного, в сознании пациента без перитонита.
• Использовать компьютерную томографию с контрастом для определения траектории и повреждений.
• Не полагаться только на компьютерную томографию, чтобы исключить повреждение полого органа.
• Повторять осмотр живота, желательно тем же специалистом, в первые 24 часа.
• Исследовать диафрагму при ранениях левой торакоабдоминальной области.
• Рассматривать хирургию контроля повреждений у пациента в глубоком шоке.

Если вам нравится рассуждать по подсказкам, дело дня ждёт вас на главной странице NEXO.

Источники

1. Abdulkadir A, Mohammed B, Sertse E, et al. Treatment outcomes of penetrating abdominal injury requiring laparotomy at Hiwot Fana Specialized University Hospital, Harar, Ethiopia. Front Surg. 2022. PMID 36081591.
2. Al Rawahi AN, Al Hinai FA, Boyd JM, et al. Outcomes of selective nonoperative management of civilian abdominal gunshot wounds: a systematic review and meta-analysis. World J Emerg Surg. 2018. PMID 30505340.
3. Butt MU, Zacharias N, Velmahos GC. Penetrating abdominal injuries: management controversies. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2009. PMID 19374761.
4. Cardi M, Ibrahim K, Alizai SW, et al. Injury patterns and causes of death in 953 patients with penetrating abdominal war wounds in a civilian independent non-governmental organization hospital in Lashkargah, Afghanistan. World J Emerg Surg. 2019. PMID 31832085.
5. Kaur S, Bagaria D, Kumar A, et al. Contrast-enhanced computed tomography abdomen versus diagnostic laparoscopy-based management in patients with penetrating abdominal trauma: a randomised controlled trial. Eur J Trauma Emerg Surg. 2023. PMID 35980448.
6. Lurin I, Vorovskiy O, Makarov V, et al. Management of thoracoabdominal gunshot injuries by using minimally invasive surgery at role 2 deployed field hospitals in Ukraine. BMC Surg. 2024. PMID 38877409.
7. Matsevych OY, Koto MZ, Balabyeki M, et al. Diagnostic laparoscopy or selective non-operative management for stable patients with penetrating abdominal trauma: What to choose? J Minim Access Surg. 2019. PMID 30178773.
8. Miles EJ, Dunn E, Howard D, et al. The role of laparoscopy in penetrating abdominal trauma. JSLS. 2004. PMID 15554270.
9. Patel BM, Samsonov AP, Patel JR, et al. Obesity and Anterior Abdominal Gunshot Wounds: A Cushion Effect. Cureus. 2021. PMID 34963852.
10. Rush DS, Nichols RL. Risk of infection following penetrating abdominal trauma: a selective review. Yale J Biol Med. 1986. PMID 3532576.
11. Schnüriger B, Talving P, Barbarino R, et al. Current practice and the role of the CT in the management of penetrating liver injuries at a Level I trauma center. J Emerg Trauma Shock. 2011. PMID 21633569.
12. Wolmarans A, Fru PN, Moeng MS. Accuracy of CT Scan for Detecting Hollow Viscus Injury in Penetrating Abdominal Trauma. World J Surg. 2023. PMID 36859569.