Выстрел в ногу: артерия, перелом, фасциотомия

Следующая сцена вымышлена и написана для обучения. Женщина 24 лет поступает в отделение неотложной помощи с огнестрельным ранением медиальной поверхности правого бедра в средней трети с выходным отверстием на латеральной поверхности. Она в сознании, давление 110 на 70 мм рт. ст. Бедро напряжено, гематома во время осмотра не увеличивается. Пульс на тыльной артерии стопы справа пальпируется, но слабее, чем слева, стопа тёплая, чувствительность нормальная. На рентгенограмме перелома нет. Команде нужно решить, отправлять ли пациентку сразу в операционную, просить ли ангиотомографию или только наблюдать.

Этот текст обобщает оценку и лечение сосудистых повреждений конечностей при огнестрельных ранениях: твёрдые и мягкие признаки, лодыжечно-плечевой индекс, роль визуализации, приоритеты при переломе, фасциотомия и повреждения нервов. Материал образовательный, адресован студентам и медицинским работникам и не заменяет местные протоколы и оценку команды сосудистой хирургии и ортопедии.

Главные пункты

• Твёрдые признаки артериального повреждения указывают на немедленное вмешательство; мягкие признаки указывают на необходимость обследования.
• Согласно недавнему обзору, только около 10 из 100 сосудистых повреждений конечностей проявляются твёрдыми признаками.
• Лодыжечно-плечевой индекс ниже 0,9 считается отклонением и требует визуализации; значение выше 0,9 обладает высокой отрицательной прогностической ценностью.
• Ангиотомография заменила обычную ангиографию как начальное исследование во многих учреждениях.
• При нестабильном переломе временный сосудистый шунт позволяет восстановить кровоток до фиксации.
• Компартмент-синдром — клинический диагноз, и при наличии показаний фасциотомию нельзя откладывать.

Почему конечности важны

Огнестрельные ранения конечностей часты и часто недооцениваются. Сообщение об острой ишемии из-за вазоспазма напоминает, что около половины несмертельных огнестрельных ранений приходится на конечность (Goerlich и соавторы, 2019). Большинство затрагивает только кожу, жир и мышцы, но часть повреждает артерии, вены, кости и нервы, и сочетание этих повреждений определяет риск потери конечности.

Время — враг. Мышца плохо переносит ишемию, и артерия, перекрытая на несколько часов, может привести к некрозу мышц, компартмент-синдрому и ампутации, даже если сосуд потом восстановят. В южноафриканской серии проникающих артериальных повреждений конечностей компартмент-синдром уже присутствовал при поступлении в 9 из 100 повреждений плечевой артерии, 29 из 100 бедренной и 24 из 100 подколенной (Krüger и соавторы, 2013).

Объём повреждения зависит от снаряда и от того, как он достигает конечности. В исследовании на конечностях забитых оленей, использованных как модель, пули винтовки 5,45 мм, которые уже подходили в кувырке, вызывали большие постоянные полости при любой комбинации одежды, в отличие от пуль в стабильном полёте в той же модели, где большая полость появлялась только при максимальном числе слоёв одежды (Stevenson и соавторы, 2020). В клинической практике это подтверждает, что размер входного отверстия не говорит о размере внутреннего повреждения.

В шведской серии наиболее частым сосудистым повреждением было повреждение общей бедренной артерии — 17,6 из 100 повреждений, и 37,7 из 100 пациентов поступали с систолическим давлением ниже 90 мм рт. ст. или без пальпируемого пульса на лучевой артерии (Nyberger и соавторы, 2023). На нижнюю конечность пришлось 41,7 из 100 сосудистых повреждений.

Остановка кровотечения предшествует любому обследованию. Прямое давление, давящая повязка и жгут спасают жизни на месте и при транспортировке, как обсуждается в тексте о жгуте и последовательности MARCH. После прибытия в больницу логика меняется: кто нуждается в немедленной операции и кого можно обследовать.

Твёрдые и мягкие признаки

Классическое разделение отделяет жёсткие признаки, которые практически подтверждают значимое повреждение артерии, от мягких признаков, которые лишь повышают подозрение. Обзор повреждений сосудов конечностей огнестрельного происхождения резюмирует: жёсткие признаки указывают на немедленное вмешательство, а мягкие признаки требуют дополнительных обследований. Лишь примерно 10 из 100 сосудистых повреждений проявляются жёсткими признаками (Gopireddy и соавторы, 2023).

Жёсткие признаки	Мягкие признаки
Тяжёлое неконтролируемое кровотечение	Указание на кровотечение в месте повреждения
Нарастающая или пульсирующая гематома	Рана вблизи крупного сосуда
Пальпируемое дрожание	Ослабленный пульс по сравнению с другой стороной
Выслушиваемый шум	Небольшая стабильная гематома
Признаки дистальной ишемии, шесть П	Повреждение близлежащего нерва, неврологический дефицит или индекс ниже 0,9

Шесть П описывают острую ишемию: боль, бледность, отсутствие пульса, парестезия, паралич и похолодание, которые в английском начинаются с P. Паралич и анестезия указывают на запущенную ишемию, когда мышца и нерв уже страдают. Тот же обзор относит к мягким признакам замедленное наполнение капилляров (Gopireddy и соавторы, 2023).

В сцене в начале стабильная гематома и более слабый пульс являются мягкими признаками. Они не направляют пациентку сразу на операцию, но обязывают провести обследование. Пальпируемый пульс не исключает повреждения артерии: у артерии может быть частичное повреждение, расслоение или формирующаяся ложная аневризма, при которых дистальный кровоток какое-то время сохраняется.

Лодыжечно-плечевой индекс

Лодыжечно-плечевой индекс, или индекс артериального давления при применении к верхней конечности, сравнивает систолическое давление, измеренное с помощью допплера на повреждённой конечности, с давлением на неповреждённой руке. Он быстрый, дешёвый и выполняется у постели больного. Gopireddy и соавторы считают аномальным индекс ниже 0,9, тогда как индекс выше 0,9 имеет отрицательную прогностическую ценность 96–99 из 100 для повреждения артерии (Gopireddy и соавторы, 2023).

У индекса есть ограничения. Он может быть ложно нормальным при повреждениях артерий, не участвующих в измеряемом кровотоке, например глубокой бедренной, и при неокклюзивных повреждениях, например небольших разрывах интимы. Его также может быть трудно измерить у пациентов с гипотензией, гипотермией, объёмными повязками или предшествующим заболеванием артерий. Поэтому нормальный индекс при выраженных мягких признаках всё ещё может оправдывать визуализацию.

Как надёжно измерить индекс:

• Использовать портативный допплеровский аппарат и манжету подходящего размера.
• Измерить систолическое давление на неповреждённой руке.
• Измерить давление в тыльной артерии стопы и задней большеберцовой артерии повреждённой конечности, используя большее.
• Разделить давление на повреждённой конечности на давление на руке.
• Повторить измерение, если у пациента гипотензия или результат сомнителен.
• Записать значение и время для последующего сравнения.

Какую визуализацию назначить

Цифровая субтракционная ангиография десятилетиями была эталоном и по-прежнему имеет место, особенно когда планируется эндоваскулярное лечение. Gopireddy и соавторы описывают ангиокомпьютерную томографию и допплер как альтернативы, причём ангиокомпьютерная томография сегодня во многих центрах является начальным исследованием, поскольку она быстрая, доступная и способна одновременно показать кости и мягкие ткани (Gopireddy и соавторы, 2023).

Ультразвуковое исследование играет растущую роль. Обзор ультразвукового исследования у постели больного и цветного допплера при сосудистой травме резюмирует, что пациенты с жёсткими признаками должны направляться прямо на хирургическую ревизию, а при мягких признаках и стабильном пациенте визуализация и наблюдение помогают в диагностике. Цветной допплер описывается как широкодоступный, дешёвый, неинвазивный и быстрый, с чувствительностью 95–97 из 100 и специфичностью 95–98 из 100 в цитируемых исследованиях (Montorfano и соавторы, 2017). Тот же обзор цитирует другое исследование с чувствительностью всего 50 из 100, что показывает зависимость от оператора.

На изображении повреждение артерии проявляется в разных формах, которые Gopireddy и соавторы организуют в категории (Gopireddy и соавторы, 2023):

• Повреждение интимы с небольшой неровностью стенки.
• Внутристеночная гематома с утолщением стенки сосуда.
• Ложная аневризма с ограниченным выходом контраста.
• Разрыв с активным выходом контраста.
• Артериовенозная фистула с ранним заполнением вены.
• Окклюзия с отсутствием потока дистальнее места повреждения.

В том же обзоре отмечается, что крупные ложные аневризмы или аневризмы с активным экстравазатом обычно лечат открытой операцией или эндоваскулярно. Небольшие повреждения интимы без нарушения потока во многих протоколах можно наблюдать с помощью серийной визуализации. Выбор между открытым и эндоваскулярным восстановлением зависит от сосуда, стабильности пациента, загрязнения раны и местного опыта.

Металлические фрагменты создают артефакты на томографии, которые могут скрывать или имитировать повреждения. Когда пуля прилежит к сосуду, сомнение может разрешить обычная ангиография. Во всех случаях визуализация не заменяет повторный физикальный осмотр: исчезающий пульс или начинающая расти гематома меняют тактику, каким бы ни был предыдущий результат.

Перелом и сосудистое повреждение вместе

Сочетание перелома и повреждения артерии встречается часто и бывает тяжёлым. В сомалийской серии из 326 пациентов с сосудистыми повреждениями от взрывов и огнестрельного оружия у 46,8 из 100 был сопутствующий перелом, а у 26,5 из 100 — повреждение нерва. Чаще всего поражалась бедренная артерия, затем плечевая и подколенная (Hussein e Ali, 2024).

Порядок операций — классическая дилемма. Фиксация перелома в первую очередь продлевает ишемию; восстановление сосуда в первую очередь подвергает восстановленный сосуд риску разрыва при манипуляциях с костью. В южноафриканской серии описан временный сосудистый шунт при нестабильной кости: шунт восстанавливает поток, перелом фиксируют, а окончательный трансплантат устанавливают позже (Krüger e colaboradores, 2013).

На верхней конечности серия из 25 пациентов с огнестрельным переломом дистального отдела плечевой кости показала подтверждённое повреждение плечевой артерии у 20 из 100, и все конечности с сосудистым повреждением были спасены с помощью восстановления артерии и наружной фиксации (Kauta e colaboradores, 2023). Авторы отметили, что только 32 из 100 пациентов вернулись на наблюдение через 3 месяца — распространённая проблема в уязвимых группах населения.

Компартмент-синдром и фасциотомия

После восстановления потока ишемизированная мышца отекает. Внутри фасциальных футляров этот отёк повышает давление вплоть до нарушения капиллярного кровообращения, и мышца, пережившая ишемию, может погибнуть от реперфузии. В южноафриканской серии фасциотомия показана при дистальном отёке, ишемии свыше 4–6 часов или перевязке вены, и там напоминают, что компартмент-синдром — клинический диагноз (Krüger e colaboradores, 2013).

В шведской серии из 162 пациентов с сосудистыми повреждениями от огнестрельного оружия фасциотомия потребовалась 17,9 из 100 пациентов, 29 из 162, а ампутация — 1,2 из 100 (Nyberger e colaboradores, 2023). Фасциотомия оставляет большие раны, которые требуют перевязок и часто пересадки кожи, но цена отказа от неё при наличии показаний гораздо выше.

Компартмент-синдром может возникнуть даже без повреждения артерии. Турецкое наблюдение описывает компартмент-синдром голени после артроскопического удаления низкоскоростной пули из колена при исходно нормальном сосудистом осмотре, подтверждённом доплерографией (Keskinbora e colaboradores, 2016). Пример напоминает, что конечность нужно повторно оценивать после любой процедуры.

Клинические признаки компартмент-синдрома:

• Боль, несоразмерная видимому повреждению.
• Боль при пассивном растяжении мышц футляра.
• Напряжённый футляр при пальпации.
• Парестезия в зоне иннервации нервов футляра.
• Снижение силы на более поздней стадии.
• Отсутствие пульса — поздний признак, не обязательный для диагноза.

Нервы: повреждение, которое проявляется позже

Повреждения нервов сопутствуют многим сосудистым и костным повреждениям и часто определяют функцию конечности в долгосрочной перспективе. В серии переломов дистального отдела плечевой кости повреждения нервов встречались у 52 из 100 пациентов, и все они лечились выжидательно (Kauta e colaboradores, 2023).

В обзоре о сроках операции при огнестрельных повреждениях периферических нервов описан спектр от прямого разрыва нерва до временной нейропраксии с полным спонтанным восстановлением, и сделан вывод, что срок вмешательства зависит от клинического суждения, механизма повреждения и анализа риска и пользы у каждого пациента (Tigre и соавторы, 2024). Многие повреждения от ударной волны восстанавливаются сами; нерв, явно пересечённый во время сосудистой операции, можно восстановить или отметить для последующего восстановления.

Различать повреждение нерва и ишемию — часть рассуждения. Ишемия обычно затрагивает весь дистальный сегмент, со стопой холодной и бледной, тогда как повреждение нерва следует распределению конкретного нерва, например свисающая стопа при повреждении малоберцового нерва или когтистая кисть при повреждении локтевого нерва, при тёплой и розовой конечности. Когда дефицит появляется вместе с признаками ишемии, сначала выполняется реваскуляризация, а нерв переоценивают после восстановления кровотока.

Восстановление нерва идёт медленно, его сопровождают повторным клиническим осмотром и, при необходимости, электронейромиографией. Физиотерапия, ортезы и контроль нейропатической боли входят в лечение с самого начала, потому что тугоподвижность суставов и атрофия могут ограничивать функцию даже при восстановлении нерва.

Неврологический осмотр при поступлении важен и по практическим причинам: дефицит, имевшийся до любого вмешательства, не будет позже приписан операции и служит основой для наблюдения за восстановлением.

Результаты и ампутация

При быстром восстановлении и опытной команде большинство конечностей удаётся спасти. В шведской серии ампутация произошла у 1,2 из 100 пациентов (Nyberger и соавторы, 2023). В сомалийской серии со значительными задержками поступления летальность составила 5,8 из 100, а вторичная ампутация — 7,7 из 100, и авторы выступают за реваскуляризацию любой жизнеспособной конечности (Hussein и Ali, 2024).

Факторы, которые, по данным упомянутых серий, наиболее сильно говорят против конечности, — это время ишемии, сочетанное повреждение артерии, вены, кости и нерва, обширная потеря мягких тканей и нестабильность пациента. Эти факторы входят в редкое решение об ампутации на первой операции, которое принимают совместно сосудистый хирург, ортопед и, когда возможно, вместе с пациентом и семьёй.

Подколенная артерия — самая сложная. В южноафриканской серии 4 из 25 повреждений подколенной артерии потребовали немедленной ампутации. Когда эти повреждения стали оперировать сосудистые хирурги, повторная ревизия снизилась с 34 до 10 из 100, а ампутация — с 16 до 11 из 100, разница не была статистически значимой (Krüger и соавторы, 2013).

Не всякая ишемия означает разрыв артерии. В одном сообщении описан мужчина с огнестрельным ранением бедра и острой ишемией из-за вазоспазма поверхностной бедренной артерии, при КТ-ангиографии без кровотока в среднем сегменте. Кровоток быстро восстановился, ишемию лечили без операции, с серийными исследованиями и допплерографией, и на следующий день он был выписан (Goerlich и соавторы, 2019). Это исключение, и его можно принять только при близком повторном наблюдении.

Антибиотикопрофилактика также входит в помощь, особенно при переломе. В проспективном протоколе с однократной внутривенной дозой антибиотика при низкоэнергетических ранах конечностей глубокая инфекция с необходимостью хирургической обработки возникла у 0,8 из 100 пациентов, а инфекции всех видов — у 11,1 из 100. Дополнительные антибиотики вне протокола не снизили инфекцию ещё больше (Nguyen и соавторы, 2022). Эти данные относятся к низкоэнергетическим ранам и не применимы автоматически к сложным сосудистым повреждениям. Схема и длительность следуют протоколу учреждения.

Кто оперирует подколенную артерию

В исследовании крупного травматологического центра Йоханнесбурга в течение 18 месяцев наблюдали всех пациентов с проникающим повреждением артерий конечностей и изменили один пункт протокола: повреждения подколенной артерии стали оперировать сосудистые хирурги, тогда как повреждения подмышечной, плечевой и бедренной артерий остались у травматологической команды (Krüger и соавторы, 2013).

Было 113 пациентов со 116 повреждениями: 10 подмышечных, 47 плечевых, 34 бедренных и 25 подколенных (Krüger и соавторы, 2013). Результаты в подмышечной, плечевой и бедренной артериях были признаны отличными и сходными с предыдущим опытом службы. В подколенной артерии частота повторных вмешательств снизилась с 34 до 10 процентов со статистической разницей, а частота ампутаций снизилась с 16 до 11 процентов без статистической разницы (Krüger и соавторы, 2013).

Сами авторы относятся к результату с осторожностью. Они предполагают возможную тенденцию к лучшему исходу, когда подколенную артерию оперируют сосудистые хирурги, но утверждают, что для подтверждения гипотезы потребуются многоцентровые исследования с большим числом пациентов (Krüger и соавторы, 2013). Это хороший пример того, как читать число: снижение, которое кажется большим, может не иметь статистического значения при малой выборке.

Для студента клинический урок состоит в том, что повреждение подколенной артерии остаётся повреждением конечности с наибольшим риском потери конечности даже в центрах с большим опытом. Это объясняет настойчивость в раннем распознавании твёрдых признаков, измерении лодыжечно-плечевого индекса при лёгких признаках, контроле времени ишемии и повторной оценке фасциальных футляров после реваскуляризации. Это также объясняет, почему многие службы вызывают сосудистого хирурга уже при поступлении, когда траектория проходит позади колена.

Как NEXO помогает тренировать это рассуждение

Тренировка на вымышленных клинических случаях помогает распознавать закономерности до того, как они встретятся на дежурстве, при условии, что каждую подсказку читают спокойно и сопоставляют с гипотезами, которые всё ещё остаются открытыми. При травме конечностей одна подсказка может дать ослабевающий пульс, другая — боль, усиливающуюся при растяжении, и их сочетание указывает на диагноз, который вначале был неясен. Дисциплина пересмотра случая перед закрытием разобрана в тексте о диагностической паузе.

Также помогают тексты о дифференциальной диагностике по подсказкам, диагностической неопределённости и принятии клинических решений. Чтобы понять баллы и награды, смотрите страницу экономики NEXO. Есть также треки для тех, кто исследует (Researcher), для тех, кто разбирает случаи (Curator), для тех, кто создаёт контент (Creators), и для тех, кто хочет следить за результатами (Closer).

Частые вопросы

Пальпируемый пульс исключает повреждение артерии?

Нет. Частичные повреждения, расслоения и ложные аневризмы могут некоторое время сохранять дистальный кровоток. Пульс слабее, чем на другой стороне, — это лёгкий признак, и он требует лодыжечно-плечевого индекса или визуализации.

Нужна ли ангиотомография при любой гематоме бедра?

Увеличивающаяся или пульсирующая гематома — твёрдый признак и указывает на операцию. Небольшая и стабильная гематома — лёгкий признак; решение о визуализации учитывает траекторию, индекс и повторный осмотр.

Почему подколенная артерия вызывает такой страх?

Потому что она зажата позади колена, имеет мало коллатералей и сразу ниже делится на более мелкие ветви. Окклюзия там оставляет ногу с малым альтернативным кровообращением, и задержка восстановления быстро ведёт к некрозу мышц. Серии показывают наибольшие частоты компартмент-синдрома и ампутации в этой артерии.

Когда делать фасциотомию?

При клинических признаках компартмент-синдрома и профилактически в ситуациях высокого риска, таких как длительная ишемия, сочетанное повреждение артерии и вены или перевязка вены, по решению команды.

Нужно ли извлекать пулю из конечности?

В большинстве случаев нет. Извлечение рассматривают, когда пуля находится внутри сустава, сдавливает нерв, остаётся внутри сосуда или вызывает симптомы.

Нужно ли восстанавливать повреждённую вену?

Крупные вены, такие как бедренная и подколенная, восстанавливают при стабильном состоянии пациента, чтобы уменьшить отёк и риск компартмент-синдрома. У нестабильного пациента может потребоваться перевязка, и тогда рассматривают фасциотомию.

В чём разница между ложной аневризмой и артериовенозной фистулой?

При ложной аневризме кровь выходит из артерии и удерживается окружающими тканями, образуя пульсирующий мешок. При артериовенозной фистуле повреждённые артерия и вена начинают сообщаться напрямую, и артериальная кровь поступает в вену, что может вызывать дрожание, шум и со временем перегрузку сердца. Оба состояния могут возникнуть через дни или недели после ранения.

Что контролировать после выписки?

Пульс, цвет и температура конечности, сила и чувствительность, заживление ран и признаки инфекции. Пульсирующее образование, новый шум или боль при ходьбе требуют раннего повторного осмотра и нового исследования.

Ключевые выводы

• Остановить кровотечение до любого обследования.
• Искать твёрдые признаки и при их наличии направлять сразу на операцию.
• Измерять лодыжечно-плечевой индекс при лёгких признаках.
• Назначать КТ-ангиографию или допплерографию в зависимости от возможностей учреждения и состояния.
• Использовать временный шунт, когда нестабильный перелом и повреждение артерии сочетаются.
• Обследовать и документировать функцию нервов при поступлении.
• Повторно оценивать фасциальные футляры после реваскуляризации.

Если вам нравится рассуждать по подсказкам, случай дня ждёт вас на главной странице NEXO.

Источники

1. Goerlich CE, Challa AB, Malas MM. Acute limb ischemia from gunshot wound secondary to arterial vasospasm. J Vasc Surg Cases Innov Tech. 2019. PMID 31193453.
2. Gopireddy DR, Kee-Sampson JW, Vulasala SSR, et al. Imaging of penetrating vascular trauma of the body and extremities secondary to ballistic and stab wounds. J Clin Imaging Sci. 2023. PMID 36751564.
3. Hussein AM, Ali AA, Ahmed SA, et al. Our experience with blast and gunshot induced traumatic vascular injuries at Somalia's major vascular referral center. Sci Rep. 2024. PMID 38844514.
4. Kauta N, Bott A, Majirija ET, et al. Surgical management of distal humerus gunshot fractures: descriptive case series. Eur J Orthop Surg Traumatol. 2023. PMID 37322263.
5. Keskinbora M, Yalçin S, Oltulu İ, et al. Compartment Syndrome Following Arthroscopic Removal of a Bullet in the Knee Joint after a Low-Velocity Gunshot Injury. Clin Orthop Surg. 2016. PMID 26929809.
6. Krüger A, Florido C, Braunisch A, et al. Penetrating arterial trauma to the limbs: outcome of a modified protocol. World J Emerg Surg. 2013. PMID 24305415.
7. Montorfano MA, Pla F, Vera L, et al. Point-of-care ultrasound and Doppler ultrasound evaluation of vascular injuries in penetrating and blunt trauma. Crit Ultrasound J. 2017. PMID 28211004.
8. Nguyen MP, Savakus JC, Simske NM, et al. Single dose IV Antibiotic for Low-Energy Extremity Gunshot Wounds: A Prospective Protocol. Ann Surg Open. 2022. PMID 37600115.
9. Nyberger K, Caragounis EC, Djerf P, et al. Management and outcomes of firearm-related vascular injuries. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2023. PMID 37420263.
10. Stevenson T, Carr DJ, Gibb IE, et al. Preliminary effect of projectile yaw on extremity gunshot wounding in a cadaveric animal model: a serendipitous study. Int J Legal Med. 2020. PMID 32162008.
11. Tigre JY, Puerto A, Khalafallah AM, et al. Timing of surgical intervention in peripheral nerve injuries from gunshot wounds: Management and review of the literature. Surg Neurol Int. 2024. PMID 38840615.