Контроль кровотечения: жгут и MARCH

Врач возвращалась домой и остановилась на обочине дороги, увидев аварию с сельскохозяйственной машиной. Мужчина тридцати пяти лет сидит на земле, бледный, брюки на уровне бедра пропитаны кровью. Он говорит, но спутан и дышит часто. Скорая помощь в двадцати минутах оттуда, и первое желание врача — проверить дыхательные пути, как учили на курсе по травме. Сцена вымышленная и написана для обучения. Этот текст использует этот момент как сценарий клинического рассуждения: почему при тяжёлом кровотечении из конечности порядок приоритетов меняется, что организует последовательность MARCH и что показывают исследования о жгуте.

NEXO — это ежедневная игра по медицинской диагностике: один клинический случай в день, до шести последовательных подсказок и обратная связь по близости МКБ-10 на пяти уровнях.

Текст не является курсом по оказанию помощи на догоспитальном этапе и не заменяет практическое обучение. Наложение жгута и реанимационные мероприятия следуют местным протоколам и подготовке того, кто оказывает помощь. Интерес здесь в рассуждении: как наиболее вероятная причина смерти в ближайшие минуты определяет, что делать первым. Если вы играете в случай дня в NEXO, вы узнаете логику: порядок, в котором используются подсказки, меняет результат.

Главные пункты

• Кровотечение — одна из главных причин смерти при травме, и значительная часть этих смертей происходит до прибытия в больницу.
• Последовательность MARCH ставит остановку массивного кровотечения перед дыхательными путями, когда кровотечение угрожает жизни.
• Жгут, наложенный до шока, был связан с гораздо большей выживаемостью в исследованиях с тяжелоранеными с повреждениями конечностей.
• Гражданские исследования обнаружили преимущество в выживаемости и низкие показатели осложнений при догоспитальном применении жгута.
• Время ношения жгута имеет значение: короткие периоды сравнительно безопасны, а очень длительные связаны с большей потерей конечности.

Почему кровотечение — сценарий рассуждения

Тяжёлое кровотечение кажется очевидной проблемой, но оно создаёт конфликт между привычками. Тот, кто выучил последовательность, начинающуюся с дыхательных путей, склонен следовать ей, даже когда непосредственная угроза другая. Kauvar и соавторы сообщают, что кровотечение составляет от 30 до 40 из каждых 100 смертей от травмы и что от 33 до 56 из каждых 100 таких смертей происходят до прибытия в больницу (Kauvar и соавторы, 2006).

Чему учит сцена

В сцене в начале мужчина говорит, что показывает, что дыхательные пути в этот момент проходимы. Бледность, спутанность и частое дыхание указывают на значительную кровопотерю. Рассуждение начинается, когда врач спрашивает, что может убить этого пациента в ближайшие минуты. Пост о принятии клинических решений показывает, как взвешивать пользу и риски каждого действия перед выбором.

Вопрос, который организует

Вопрос "что убивает первым?" — это способ расставить гипотезы по приоритету по тяжести и времени, а не только по вероятности. При артериальном кровотечении из бедра минуты имеют значение. Вопрос помогает противостоять автоматической последовательности, когда сценарий требует другого порядка.

Что данные показывают о предотвратимых смертях

Eastridge и соавторы проанализировали 4596 смертей в боевых условиях за десятилетие и обнаружили, что 87,3 из каждых 100 произошли до прибытия в медицинское подразделение (Eastridge и соавторы, 2012). Авторы сочли потенциально предотвратимыми 24,3 из каждых 100 этих догоспитальных смертей, и 90,9 из каждых 100 потенциально предотвратимых были связаны с кровотечением (Eastridge и соавторы, 2012).

Где происходит кровотечение

Те же авторы описали локализацию кровотечения при потенциально предотвратимых смертях: 67,3 из каждых 100 — в туловище, 19,2 из каждых 100 — в переходных зонах, таких как пах и подмышка, и 13,5 из каждых 100 — в конечностях (Eastridge и соавторы, 2012). Данные напоминают, что жгут решает часть проблемы — проблему конечностей, — а кровотечение в туловище и переходных зонах требует других стратегий.

Почему эти данные важны вне боевых условий

Эти цифры взяты из конкретного контекста, но логика применима и к гражданской травме. Kauvar и соавторы описывают ту же концентрацию смертей от кровотечения в первые часы, до окончательного лечения (Kauvar и соавторы, 2006). То, что делается в первые минуты, весит больше почти любого другого решения.

Откуда взялось изменение порядка

Десятилетиями обучение травме следовало последовательности, начинающейся с дыхательных путей. Butler и соавторы в 1996 году поставили под сомнение, уместны ли многие из мер, преподаваемых на курсе расширенной поддержки жизни при травме, для боевой обстановки, и предложили протокол, который организует помощь в три этапа (Butler и соавторы, 1996). Эта работа положила начало тому, что называют тактической помощью раненым в бою.

Последовательность MARCH

Справочные тексты о догоспитальной реанимации описывают замену традиционной последовательности на ту, что начинается с кровообращения, и аббревиатуру MARCH как способ запомнить новый порядок (Fulton и Schwartfeger, StatPearls). Буквы происходят из английского языка и означают массивное кровотечение, дыхательные пути, дыхание, кровообращение и гипотермию.

Таблица ниже в учебной форме кратко описывает каждый шаг и вопрос, который он предлагает. Она не заменяет обучение или местные протоколы.

Буква	Шаг	Вопрос, который помогает
M	Массивное кровотечение	Есть ли кровотечение, которое может убить за минуты?
A	Дыхательные пути	Говорит ли пациент и дышит ли без препятствия?
R	Дыхание	Есть ли признаки повреждения грудной клетки, нарушающего вентиляцию?
C	Кровообращение	Есть ли признаки шока и другие точки кровотечения?
H	Гипотермия	Защищён ли пациент от холода и от земли?

Порядок как гипотеза

Аббревиатура — не ритуал. Она выражает гипотезу о том, что убивает первым у раненых с тяжёлым кровотечением. У пациента без значительного кровотечения и с угрозой для дыхательных путей приоритет меняется. Пост о примерах эвристик в клиническом мышлении показывает, как практические правила хорошо работают большую часть времени и дают сбой, когда ситуация выходит за рамки стандарта.

Жгут в исследованиях раненых с тяжёлыми травмами

Жгут долго воспринимали с недоверием из-за страха потерять конечность. Исследования последних двух десятилетий изменили этот взгляд. Kragh и соавторы наблюдали в опорном госпитале в зоне боевых действий 232 пациента, которым наложили 428 жгутов на тяжело повреждённые конечности (Kragh и соавторы, 2008).

Осложнения

В исследовании 2008 года у четырёх пациентов возник преходящий паралич нерва на уровне жгута, и ни одна ампутация не стала следствием только применения жгута (Kragh и соавторы, 2008). Авторы не нашли связи между общим временем ношения жгута и изученными осложнениями и заключили, что риск был низким по сравнению с пользой для выживания.

Выживаемость и момент наложения

В той же популяции Kragh и соавторы обнаружили выживаемость 90 из 100 пациентов, когда жгут накладывали до шока, против 10 из 100, когда его накладывали после (Kragh и соавторы, 2009). Среди тех, кому жгут наложили до госпиталя, умерли 22 из 194, а среди тех, кому его наложили только в приёмном отделении, умерли 9 из 38. Все пять пациентов, у которых были показания к жгуту и которым его не наложили, умерли, тогда как выживаемость составила 87 из 100 среди тех, кому его наложили.

О чём сигнализирует шок

Самый весомый факт из этих исследований — момент. Шок, определённый в этом исследовании по слабому или отсутствующему пульсу на лучевой артерии, отмечает фазу, в которой польза жгута сильно падала (Kragh и соавторы, 2009). В сцене открытия бледность, спутанность сознания и учащённое дыхание указывают на то, что пациент уже может быть близок к этой точке, что делает каждую минуту важнее.

Жгут при гражданской травме

Следующий вопрос был в том, повторяются ли результаты вне боя. Inaba и соавторы изучили 87 гражданских пациентов с жгутами при повреждениях конечностей и обнаружили медианное время ношения 75 минут (Inaba и соавторы, 2015). В том же исследовании было 15 ампутаций, 14 из них связаны с самим повреждением, а частота осложнений была низкой.

Выживаемость в нескольких центрах

Teixeira и коллеги изучили 1026 пациентов с повреждением периферических сосудов в 11 травматологических центрах. После поправки на тяжесть состояния и другие факторы догоспитальное применение жгута независимо ассоциировалось с выживаемостью, скорректированное отношение шансов 5,86 (Teixeira и коллеги, 2018). Частота поздних ампутаций составила 1,1 на 100 в обеих группах, по данным того же исследования (Teixeira и коллеги, 2018).

Проспективное исследование

Schroll и коллеги провели проспективное многоцентровое исследование с участием 1392 повреждённых конечностей. Жгут остановил кровотечение в 87,7 на 100 конечностей, а пациенты с догоспитальным жгутом реже поступали в шоке — 13,0 против 17,4 на 100 (Schroll и коллеги, 2022). В том же исследовании осложнения со стороны конечности не были значимо выше в группе со жгутом.

Рекомендации, основанные на доказательствах

Bulger и коллеги представили от имени Комитета по травме Американского колледжа хирургов рекомендации по догоспитальному контролю наружного кровотечения, разработанные на основе систематического обзора и метода GRADE (Bulger и коллеги, 2014). Рекомендации касаются применения жгутов и гемостатических средств при кровотечениях из конечностей и переходных зон.

Время жгута

Время — вопрос, который больше всего беспокоит того, кто накладывает жгут. Joarder и коллеги объединили 86 гражданских и военных исследований и обнаружили, что сроки свыше четырёх часов ассоциировались с меньшей сохранностью конечности и более высокой смертностью по сравнению со сроками менее двух часов (Joarder и коллеги, 2023). Авторы описывают применение менее двух часов как относительно безопасное и отмечают, что исследований длительного применения мало.

Записать время

Время может войти в рассуждения того, кто принимает пациента, только если оно зафиксировано. Заметная запись времени наложения делает жгут информацией для следующей бригады. Это простая деталь, которая меняет решения спустя часы. Совместное заявление обществ травмы, неотложной помощи и догоспитального лечения рекомендует записывать время наложения, предпочтительно на жгуте или на пациенте (совместное заявление о догоспитальном кровотечении, 2023). Рекомендации TCCC 2024 года требуют, чтобы каждый жгут был открыт и помечен временем, а время повторялось в карте, сопровождающей раненого (Deaton и коллеги, 2024). Когда пациент проходит через несколько бригад, эта запись — единственная надёжная память о моменте, когда кровоток к конечности был прерван.

То, что время не меняет

Страх перед долгим сроком не должен задерживать наложение при угрожающем жизни кровотечении. Kragh и коллеги не обнаружили связи между общим временем жгута и осложнениями в изученной популяции, где эвакуация была быстрой (Kragh и коллеги, 2008). Данные Joarder и коллег об очень долгих сроках говорят о другой ситуации — о затяжной транспортировке — и требуют планирования, а не колебаний.

Пауза при передаче

При передаче следующей бригаде помогает короткая проверка: где жгут, как давно он наложен, остановилось ли кровотечение и нет ли других источников кровотечения. Пост о диагностической паузе описывает, как короткий момент проверки защищает от предсказуемых ошибок.

Когда жгут не подходит

Жгут работает на конечностях. Eastridge и коллеги напоминают, что большая часть потенциально предотвратимых кровотечений в изученных ими смертельных случаях приходилась на туловище и переходные зоны (Eastridge и коллеги, 2012). В этих зонах варианты на месте включают прямое давление и тампонаду раны.

Гемостатические повязки

Боултон и коллеги проанализировали 17 исследований гемостатических повязок, применяемых до госпитализации, с участием 809 пациентов. Остановка кровотечения наблюдалась у 67–100 из каждых 100 пациентов, медиана составила 90,5 из каждых 100 (Boulton и коллеги, 2018). Авторы оценили качество доказательств как от очень низкого до умеренного, что требует осторожности при интерпретации.

Кровотечение, которого не видно

Внутреннее кровотечение в грудной клетке, животе и тазу не решается на месте. В этом случае логика меняется с "как остановить" на "как быстро добраться до того, кто может остановить". Пост о диагностической неопределённости показывает, как действовать соразмерно, когда информация ещё неполна.

Из поля в общество

Опыт применения жгутов вышел из военной среды и дошёл до широкой публики. Американский колледж хирургов сообщает, что Хартфордский консенсус принял принцип, согласно которому никто не должен умирать от неконтролируемого кровотечения, а кампания Stop the Bleed была запущена в октябре 2015 года, чтобы обучить население остановке кровотечения (ACS Bulletin, 2021). В том же тексте описано сходство между этим обучением и принципами тактической помощи раненым.

В начальной сцене врач — первый человек на месте, но им мог бы оказаться любой прохожий. Логика кампании в том, что минуты до приезда скорой помощи весят больше всего при тяжёлом кровотечении. Прямое давление, тампонада и жгут — приёмы, которым можно научить за короткое время.

Знать порядок приоритетов — не то же самое, что суметь применить его в стрессе. Практическая тренировка превращает правило в действие. Пост об обучении на основе клинических случаев показывает, как повторение случаев помогает закрепить схемы решений, которые должны быть быстрыми.

Рассуждение после жгута

Остановка кровотечения — это начало, а не конец. После M в последовательности идут дыхательные пути, дыхание, кровообращение и гипотермия. Фултон и Швартфегер описывают риски слишком раннего обеспечения продвинутых дыхательных путей у пациентов в геморрагическом шоке, что подкрепляет порядок, начинающийся с контроля кровотечения (Fulton и Schwartfeger, StatPearls).

Переоценивать всегда

Каждый шаг требует переоценки. Жгут может ослабнуть во время транспортировки, может появиться вторая точка кровотечения, дыхание может ухудшиться. Последовательность — не список, который выполняют один раз, а цикл, повторяющийся, пока пациент находится под наблюдением.

Калибровать уверенность

Ощущение, что проблема решена после жгута, может обманывать. Пост о калибровке уверенности в диагнозе объясняет, как сравнить уверенность, которую мы чувствуем, с частотой, с которой мы оказываемся правы. При травме уверенность должна сопровождать переоценку, а не заменять её.

Подсказки, меняющие гипотезу

Пост о дифференциальном диагнозе показывает, как новая подсказка может изменить основную гипотезу. Если пациент продолжает ухудшаться после остановки кровотечения из конечности, вопрос становится таким: где ещё он теряет кровь. Пост о предтестовой вероятности помогает подумать, насколько каждый признак меняет эту оценку.

Снова к сцене

В начальной сцене последовательность MARCH подсказывает путь. Врач убеждается, что мужчина говорит, что указывает на проходимость дыхательных путей в тот момент, и сразу переходит к кровотечению из бедра. Если прямого давления недостаточно, жгут, наложенный выше раны, туго затянутый, с записанным временем, — мера, которую исследования связывают с наибольшей выживаемостью при наложении до шока (Kragh и коллеги, 2009). После этого она возвращается к дыханию, ищет другие точки кровотечения, защищает пациента от холода пола и следит за сознанием до приезда скорой помощи.

Сцена также показывает, чего последовательность не решает. Если бы у мужчины было кровотечение в паху или в животе, жгут не помог бы, и приоритетом стали бы давление, тампонада и быстрая транспортировка. То же правило, применённое без размышления о месте повреждения, привело бы к бесполезным действиям. Рассуждение состоит в том, чтобы понимать, почему правило существует, а не только заучивать его.

При передаче случая бригаде скорой помощи самые полезные сведения укладываются в несколько фраз: механизм происшествия, место кровотечения, время наложения жгута, состояние сознания и динамика с момента прибытия. Эта организованная передача — часть помощи, потому что позволяет следующей бригаде продолжить рассуждение с того места, где оно остановилось.

Как NEXO помогает тренировать это мышление

В NEXO случай дня вымышленный, с реальной клинической картиной и до шести последовательных подсказок. Вы предлагаете диагноз, ища код в МКБ-10, и получаете ответ о близости по пяти уровням, который показывает, попала ли гипотеза в точный код, ту же категорию, ту же группу, ту же главу или другую главу. Этот формат перекликается с темой текста: приоритет гипотезы, которая убивает первой, так же важен, как и верный ответ на самую вероятную.

Чтобы использовать случай дня как тренировку, попробуйте три привычки. Перед каждой гипотезой спросите, какая гипотеза была бы самой тяжёлой, если бы оказалась верной. Когда появляется новая подсказка, спросите, меняет ли она срочность или только подтверждает то, что вы уже думали. После результата запишите, какая подсказка раньше указывала на тяжесть.

Три упражнения со случаями

Расставьте по тяжести. Столкнувшись со случаем, перечислите гипотезы по шансу убить за короткое время, а не только по вероятности.

Ищите признак шока. При каждой подсказке спрашивайте, есть ли признаки потери объёма, которые изменили бы порядок приоритетов.

Думайте о следующем шаге. Решив основную проблему, спросите, какая вторая угроза наиболее вероятна.

Ограничения использования игры описаны на странице экономики NEXO. Если вы исследуете обучение клиническому мышлению, страница для Researcher объясняет, как связаться. Специалисты, которые пишут или проверяют случаи, найдут информацию в разделах Curator и Creators, а учреждения могут узнать о предложении на странице для партнёрств.

Частые вопросы

Что означает MARCH?

Это английская аббревиатура, которая упорядочивает приоритеты при оказании помощи тяжелораненому: массивное кровотечение, дыхательные пути, дыхание, кровообращение и гипотермия. Она ставит остановку угрожающего жизни кровотечения на первое место.

Почему кровотечение останавливают раньше, чем обеспечивают дыхательные пути?

Потому что при тяжёлом кровотечении потеря крови может убить за несколько минут. Когда пациент говорит и дышит, остановка кровотечения становится немедленным приоритетом.

Когда показан жгут?

При тяжёлых кровотечениях из рук и ног, угрожающих жизни, которые не удаётся остановить прямым давлением. Наложение следует местным протоколам и обучению того, кто оказывает помощь.

Сколько времени жгут может оставаться на конечности?

Исследования описывают использование менее двух часов как сравнительно безопасное, а очень долгие сроки связаны с большей потерей конечности. Запись времени наложения помогает следующей команде принять решение.

Что делать, если кровотечение в области туловища или паха?

В этих областях жгут на конечность не работает. Прямое давление и тампонада раны — варианты на месте вместе с быстрой транспортировкой для окончательного лечения.

Кто может научиться останавливать кровотечение?

Любой человек может освоить базовые приёмы прямого давления, тампонады и наложения жгута на коротких курсах для населения.

Итоговый чек-лист

• Я спросил, что может убить пациента в ближайшие минуты.
• Я искал тяжёлое кровотечение, прежде чем переходить к дыхательным путям.
• Я рассмотрел жгут при тяжёлом кровотечении из конечности.
• Я записал время наложения на видном месте.
• Я подумал о кровотечении из туловища и мест соединений, где жгут не подходит.
• Я повторно оценивал пациента после каждого шага.
• Я передал следующей команде место, время и результат остановки кровотечения.

Хотите тренировать мышление с последовательными подсказками? Сыграйте в случай дня.

Источники

1. American College of Surgeons Committee on Trauma, American College of Emergency Physicians, National Association of EMS Physicians. Prehospital hemorrhage control and treatment by clinicians: a joint position statement. Ann Emerg Med. 2023. Страница статьи.
2. American College of Surgeons. Stop the Bleed: a model for surgeon leaders looking to initiate a new program. Bulletin of the American College of Surgeons. 2021. Страница статьи.
3. Boulton AJ, Lewis CT, Naumann DN, Midwinter MJ. Prehospital haemostatic dressings for trauma: a systematic review. Emerg Med J. 2018. PMID 29728411.
4. Bulger EM, Snyder D, Schoelles K, et al. An evidence-based prehospital guideline for external hemorrhage control: American College of Surgeons Committee on Trauma. Prehosp Emerg Care. 2014. PMID 24641269.
5. Butler FK Jr, Hagmann J, Butler EG. Tactical combat casualty care in special operations. Mil Med. 1996. PMID 8772308.
6. Deaton T, Drew B, Montgomery H, Butler F. Tactical Combat Casualty Care (TCCC) Guidelines, 25 January 2024. J Spec Oper Med. 2024. PDF рекомендаций.
7. Eastridge BJ, Mabry RL, Seguin P, et al. Death on the battlefield (2001-2011): implications for the future of combat casualty care. J Trauma Acute Care Surg. 2012. PMID 23192066.
8. Fulton MR, Schwartfeger S. EMS tactical damage control resuscitation protocol. StatPearls. 2024. Страница главы.
9. Inaba K, Siboni S, Resnick S, et al. Tourniquet use for civilian extremity trauma. J Trauma Acute Care Surg. 2015. PMID 26218691.
10. Joarder M, Noureddine El Moussaoui H, Das A, et al. Impact of time and distance on outcomes following tourniquet use in civilian and military settings: a scoping review. Injury. 2023. PMID 36697284.
11. Kauvar DS, Lefering R, Wade CE. Impact of hemorrhage on trauma outcome: an overview of epidemiology, clinical presentations, and therapeutic considerations. J Trauma. 2006. PMID 16763478.
12. Kragh JF Jr, Walters TJ, Baer DG, et al. Practical use of emergency tourniquets to stop bleeding in major limb trauma. J Trauma. 2008. PMID 18376170.
13. Kragh JF Jr, Walters TJ, Baer DG, et al. Survival with emergency tourniquet use to stop bleeding in major limb trauma. Ann Surg. 2009. PMID 19106667.
14. Schroll R, Smith A, Alabaster K, et al. AAST multicenter prospective analysis of prehospital tourniquet use for extremity trauma. J Trauma Acute Care Surg. 2022. PMID 35609289.
15. Teixeira PGR, Brown CVR, Emigh B, et al. Civilian prehospital tourniquet use is associated with improved survival in patients with peripheral vascular injury. J Am Coll Surg. 2018. PMID 29605726.