Газовая эмболия или декомпрессионная болезнь

41-летняя астронавтка тренирует выход в открытый космос в бассейне с нейтральной плавучестью, надев герметичный скафандр и дыша сжатым газом. Во время подъёма неисправность оборудования вынуждает её вернуться на поверхность быстрее, чем планировалось. Она приходит в себя, разговаривает с командой и меньше чем через пять минут перестаёт отвечать. Когда она снова открывает глаза, она в замешательстве и плохо двигает левой рукой и левой ногой. Сцена вымышленная и написана для обучения.

В этом тексте ситуация служит сценарием для клинического рассуждения. Главный вопрос кажется академическим, но он мало меняет начальную тактику и сильно меняет ход мысли: газ попал в мозговые артерии из-за разрыва лёгкого или образовался в тканях, потому что растворённый инертный газ вышел из раствора? Текст не является конспектом правил дайвинга или космических агентств. Если вы играете в случай дня в NEXO, вы узнаете эту задачу: время между подъёмом и первым симптомом — такая же сильная подсказка, как любое обследование.

Главные пункты

• Неврологический симптом в течение 10 минут после всплытия указывает на артериальную газовую эмболию.
• Неврологическая декомпрессионная болезнь обычно начинается позже и со спинальных признаков.
• Диагноз клинический, и рекомпрессия не ждёт подтверждения.
• Нормальная визуализация не исключает артериальную газовую эмболию.
• Кислород в максимально возможной фракции — первая помощь при обоих состояниях.
• О сопутствующем пневмотораксе нужно подумать до барокамеры.

Почему это сценарий для рассуждения

Случай соединяет необычную обстановку, быстрое событие и неврологический дефицит, напоминающий инсульт. Обе гипотезы возникают из-за газа в неположенном месте при падении давления окружающей среды. Обзор лечения описывает, что газ попадает в артерии из-за разрыва между альвеолой и капилляром, как при подъёме с задержкой дыхания, или образуется в венах из пузырьков в тканях во время декомпрессии, при погружении или при воздействии высоты (Moon, 2019).

Тренировка в бассейне кажется безопасной из-за небольшой глубины. Руководство по дайвингу ВМС США опровергает это представление: любого ныряльщика, дышавшего сжатым газом, даже в бассейне, который всплывает без сознания или теряет сознание вскоре после этого, следует лечить как пациента с артериальной газовой эмболией (US Navy Diving Manual, Revision 7). Рассуждение начинается, таким образом, с факта воздействия, а не с глубины.

Чему учит эта сцена

Астронавтка даёт три подсказки, которые важны вместе. Она дышала сжатым газом, быстро поднялась и потеряла сознание за минуты. Каждая подсказка по отдельности говорит о немногом, но сочетание сильно меняет вероятность. Пост о признаках, симптомах и истории показывает, как временная последовательность рассказа может значить больше, чем отдельная находка.

Две болезни, один и тот же газ

Артериальная газовая эмболия возникает, когда альвеолярный газ попадает в артериальное кровообращение (Moon, 2019). Самый известный путь — разрыв лёгкого во время подъёма с задержкой дыхания. Газ также может происходить из венозных пузырьков, которые переходят на артериальную сторону через сердечный шунт или через сами лёгочные сосуды. Декомпрессионная болезнь, напротив, вызвана пузырьками, образовавшимися в самой ткани из растворённого инертного газа.

Обзор лечения описывает, что артериальная газовая эмболия обычно даёт проявления, похожие на инсульт, такие как изменение сознания, спутанность, судороги и очаговые дефициты (Moon, 2019). Автор напоминает, что небольшие количества венозного газа обычно отфильтровываются капиллярами лёгких, но этот газ может достичь артерий через лёгкие или через открытое овальное окно.

То же событие в другой обстановке

Время как главная подсказка

В руководстве ВМС США время играет центральную роль. Артериальная газовая эмболия обычно начинается в течение 10 минут после выхода на поверхность, и руководство рекомендует наблюдать за ныряльщиком в этот период (US Navy Diving Manual, Revision 7). Если боль — единственный симптом, артериальная газовая эмболия маловероятна.

Декомпрессионная болезнь начинается более растянуто во времени. Согласно тому же руководству, около 42 из 100 начинаются в первый час после всплытия, 60 — в течение 3 часов, 83 — в течение 8 часов и 98 — в течение 24 часов (US Navy Diving Manual, Revision 7). Симптом, появившийся через час после тренировки, не исключает декомпрессионную болезнь, но делает артериальную газовую эмболию менее вероятной.

Серия из 5278 эпизодов декомпрессионной болезни у ныряльщиков коммерческого промысла, лечившихся в одном гипербарическом центре, указывает в том же направлении: первый симптом появился в течение 6 часов почти у всех, медиана составила 62 минуты, и чем короче была латентность, тем тяжелее было состояние (Xu e colaboradores, 2012).

Пересечение, которое путает

Руководство напоминает, что декомпрессионная болезнь типа II, включающая неврологические формы, и артериальная газовая эмболия имеют очень похожие симптомы (US Navy Diving Manual, Revision 7). Поэтому текст требует не откладывать лечение ради постановки диагноза. В данном случае время в несколько минут и потеря сознания указывают на артериальную газовую эмболию, но немедленная тактика была бы той же, если бы гипотезой была неврологическая декомпрессионная болезнь.

Неврологическая декомпрессионная болезнь: другая сторона

Неврологическая форма декомпрессионной болезни имеет свою картину. Руководство описывает парестезии, слабость и нарушения мочеиспускания и предупреждает, что ныряльщик часто отрицает или преуменьшает симптомы в начале (US Navy Diving Manual, Revision 7). Покалывание, поднимающееся по ногам через час после тренировки, с затруднением мочеиспускания, рассказывает другую историю, чем внезапная потеря сознания.

Помогает характер поражения. Артериальная газовая эмболия обычно даёт мозговые признаки, тогда как неврологическая декомпрессионная болезнь часто поражает спинной мозг, с симптомами в виде пояса или с двух сторон. Обе могут сосуществовать, и погружение или тренировка с большим накоплением инертного газа повышают вероятность венозных пузырьков, которые затем переходят на артериальную сторону.

Признак	В пользу артериальной газовой эмболии	В пользу неврологической декомпрессионной болезни	Источник
Начало	До 10 минут после всплытия	В первый час или позже	US Navy Diving Manual
Характер	Похоже на инсульт, изменённое сознание	Парестезии, слабость, нарушение мочеиспускания	US Navy Diving Manual
Изолированная боль	Делает гипотезу маловероятной	Совместимо с неневрологическими формами	US Navy Diving Manual
Нормальная визуализация	Может встречаться и так	Может встречаться и так	Moon, 2019
Первая помощь	Кислород и рекомпрессия	Кислород и рекомпрессия	Moon, 2019

Патофизиология: от закона Бойля до мозговой артерии

При артериальной газовой эмболии отправная точка — закон Бойля. Когда давление вокруг лёгкого падает во время подъёма, газ, задержавшийся в альвеолах, расширяется. Если выход заблокирован, из-за задержки дыхания или участка с задержанным воздухом, первым шагом становится разрыв альвеолы, и газ может уйти в плевру или в артериальный кровоток, с большим риском для артерий мозга и сердца (US Navy Diving Manual, Revision 7).

Повреждение не только механическое. Обзор Moon описывает, что внутрисосудистый газ может закупоривать артерии или повреждать эндотелий, с вторичным вазоспазмом и капиллярной утечкой (Moon, 2019). Это помогает понять, почему состояние может улучшиться, когда пузырёк проходит, а затем снова ухудшиться.

Лёгкое, у которого уже был дефект

Во Франции КТ грудной клетки заменила рентгенографию при первичной оценке кандидатов на военные погружения с 2018 года. В исследовании с 307 кандидатами поражения с воздухом, такие как кисты и буллы, встречались гораздо реже доброкачественных узлов, но в целом приводили к негодности, и авторы выступают за скрининг таких поражений у профессиональных ныряльщиков (Bonnemaison e colaboradores, 2022).

Тем не менее они встречаются у здоровых людей. В исследовании с КТ молодых взрослых без болезней лёгких буллы или блебы обнаруживались у 7,2 из 100 человек в возрасте до 40 лет, а возраст, мужской пол и курение были независимыми факторами риска (Bresser и соавторы, 2024). Для рассуждения это означает, что внешне нормальное лёгкое может иметь слабое место, которое допускает разрыв.

При декомпрессионной болезни газ идёт изнутри

При декомпрессионной болезни история другая. На глубине кровь и ткани поглощают больше азота. Если подъём слишком быстрый, этот избыток газа выходит из раствора и образует пузыри с механическими и биохимическими эффектами (US Navy Diving Manual, Revision 7).

При подготовке астронавтов дыхательную смесь подбирают так, чтобы снизить этот риск. В лаборатории нейтральной плавучести американского агентства в скафандре используют смесь с 46 частями кислорода на 100, чтобы ограничить парциальное давление азота, ценой большей экспозиции кислороду (Walker и соавторы, 2018). За 20 лет тренировок авторы не зарегистрировали ни одного случая токсичности кислорода для нервной системы. Смесь снижает риск декомпрессионной болезни, но не защищает лёгкое при быстром подъёме.

Роль открытого овального окна

Шунт справа налево — мост между двумя болезнями. Недавний обзор оценивает, что открытое овальное окно есть примерно у одного из четырёх взрослых, и связывает его с декомпрессионной болезнью (Meng и соавторы, 2026). Через него венозные пузыри, которые отфильтровались бы в лёгком, могут попасть в артерии и дать артериальную картину на фоне декомпрессионной болезни.

Тот же обзор рекомендует искать шунт у отобранных людей из группы высокого риска, а не проводить скрининг всех (Meng и соавторы, 2026). Указанные методы — трансторакальная эхокардиография с контрастом из микропузырьков и транскраниальная допплерография. В тексте не рекомендуется рутинное закрытие как первичная профилактика. В случае астронавта это обследование относится к наблюдению, а не к первичной помощи.

Почему этот вопрос возникает позже

Знание о наличии шунта помогает объяснить событие и спланировать возвращение к тренировкам, но не меняет того, что делать в первые минуты. Пост о принятии клинических решений обсуждает именно этот порядок: обследование полезно, когда его результат меняет следующий шаг. При первичной помощи эхокардиография с пузырьками ничего не меняет. Позже она может изменить многое.

Дифференциальный диагноз

Картина потери сознания с последующей гемипарезой имеет другие причины, и рассуждение должно пройти через них, не задерживая лечение. Гипотезы, которые требует рассмотреть эта сцена:

• Артериальная газовая эмболия из-за баротравмы лёгких.
• Неврологическая декомпрессионная болезнь, церебральная или спинальная.
• Ишемический или геморрагический инсульт, не связанный с экспозицией.
• Гипогликемия, которая может имитировать очаговый дефицит.
• Судорожный приступ с постиктальным дефицитом.
• Токсичность кислорода при тренировках с обогащёнными смесями.
• Иммерсионный отёк лёгких, если после тренировки есть одышка или кашель.

Гипогликемию проще всего проверить и одну из самых опасных забыть, потому что глюкоза капиллярной крови измеряется за секунды. Приступ с постиктальным дефицитом может быть проявлением самой эмболии, а не альтернативой ей. Токсичность кислорода входит в дифференциальный диагноз из-за использования обогащённой смеси, но серия американской лаборатории не зарегистрировала ни одного неблагоприятного неврологического события (Walker и соавторы, 2018). Иммерсионный отёк лёгких впервые описан у дайверов с одышкой после погружений в открытом море и холодной воде и может возникать у молодых и здоровых людей (Tetzlaff, Swenson и Bärtsch, 2022).

Ловушка улучшения

Если астронавтке становится лучше в последующие минуты, возникает соблазн заключить, что это был испуг. Руководство ВМС США настаивает, что лечение не должно ждать диагноза (US Navy Diving Manual, Revision 7), а обзор Moon объясняет риск: при церебральной эмболии кажущееся улучшение может смениться ухудшением через несколько часов, и поэтому ранняя барокамера рекомендуется даже тем, кто, как кажется, восстановился самостоятельно (Moon, 2019). Пост о диагностической паузе показывает, как выработать привычку пересматривать перед тем, как делать вывод.

Обследования: что помогает и что задерживает

Диагноз клинический. Обзор Moon утверждает, что сосудистый газ часто не виден на изображении и что изображение нельзя использовать, чтобы исключить артериальную газовую эмболию (Moon, 2019). Нормальная КТ головы, таким образом, не выводит астронавтку из барокамеры.

Руководство ВМС США напоминает, однако, что сопутствующий пневмоторакс нельзя оставить незамеченным (US Navy Diving Manual, Revision 7). Альвеолярный разрыв, который привёл газ в артерии, может также привести газ в плевру. Недренированный пневмоторакс может опасно увеличиться на этапе декомпрессии в барокамере, и поэтому обследование грудной клетки входит в оценку до или во время рекомпрессии.

Быстрые обследования, которые меняют тактику

• Капиллярная гликемия, чтобы исключить гипогликемию.
• Повторный неврологический осмотр, чтобы следить за динамикой.
• Осмотр грудной клетки и визуализация по мере доступности, в поисках пневмоторакса.
• Оценка диуреза, которая направляет восполнение жидкости.

Пост о предтестовой вероятности помогает понять, почему нормальное обследование мало что меняет, когда исходная вероятность высока. У астронавтки сочетание сжатого газа, быстрого подъёма и потери сознания за минуты оставляет вероятность артериальной газовой эмболии настолько высокой, что нормальное изображение её не опровергает.

Начальная тактика и рекомпрессия

Первая помощь — кислород 100, а окончательное лечение — рекомпрессия с дыханием кислородом (Moon, 2019). Руководство ВМС США требует поверхностный кислород во всех случаях, через маску с резервуаром с потоком 15 л/мин или через клапан по требованию, и сообщает, что он обычно переносится до 12 часов (US Navy Diving Manual, Revision 7). То же руководство требует уложить пациента и провести немедленную рекомпрессию после обеспечения проходимости дыхательных путей, дыхания и кровообращения.

Таблица 6

Таблица 6 ВМС США показана при артериальной газовой эмболии и при декомпрессионной болезни типа II (US Navy Diving Manual, Revision 7). Она начинается на 60 футах морской воды, около 18 метров, с периодами кислорода по 20 минут, разделёнными 5 минутами воздуха, и длится 4 часа 45 минут без продлений. Руководство позволяет продлевать таблицу до 2 кислородных периодов на 60 футах и 2 на 30 футах в зависимости от ответа. Выбор таблицы и продлений — за врачом гипербарической медицины.

Время до барокамеры тоже имеет вес. В метаанализе церебральной артериальной газовой эмболии, вызванной медицинскими процедурами, шанс благоприятного исхода упал с примерно 65 из 100 при немедленном начале барокамеры до примерно 30 из 100 при задержке на 15 часов (Fakkert и соавторы, 2023). Контекст больничный, а не дайверский, но урок для случая тот же: не ждать.

Для лёгких случаев декомпрессионной болезни исследование также сравнивает более короткие таблицы. Рандомизированное клиническое испытание сравнило две таблицы лечения при начальном ведении лёгкой декомпрессионной болезни (Banham и соавторы, 2022). Такой тип исследования не применим к картине с потерей сознания и гемипарезом, которая тяжела по определению.

Жидкости, положение и чего избегать

Руководство рекомендует изотонические жидкости без глюкозы при декомпрессионной болезни, но требует осторожности с перегрузкой при артериальной газовой эмболии из-за риска отёка мозга и предлагает следить за диурезом с целевым уровнем 0,5 мл/кг/ч (US Navy Diving Manual, Revision 7). Текст не рекомендует кортикостероиды, а антиагреганты и антикоагулянты не применяются рутинно. При поражении мозга или спинного мозга руководство также требует строго лечить повышенную температуру.

Гипервентиляция для снижения внутричерепного давления кажется логичной, но не имеет подтверждений. Moon сообщает, что исследования на животных не показали пользы индуцированной гипокапнии при церебральной артериальной газовой эмболии, несмотря на частую внутричерепную гипертензию (Moon, 2019).

Вспомогательные методы лечения и дозы

Профилактика венозного тромбоэмболизма рекомендуется тем, кто остаётся парализованным. Руководство ВМС США указывает эноксапарин 30 мг подкожно каждые 12 часов для тех, кто не может ходить из-за паралича нижних конечностей (US Navy Diving Manual, Revision 7).

Доказательства по лидокаину слабее. Руководство ВМС США относит его к потенциально полезным при артериальной газовой эмболии, с дозой 1 мг/кг внутривенно с последующей инфузией 2–4 мг/мин, только под медицинским наблюдением, и не рекомендует его при декомпрессионной болезни (US Navy Diving Manual, Revision 7).

Что доказательства пока не решают

Руководство называет лидокаин лишь потенциально полезным и предупреждает, что более высокие дозы могут вызывать парестезии, атаксию и судороги (US Navy Diving Manual, Revision 7). Для рассуждения урок в том, чтобы отделять главное — кислород и рекомпрессию — от вспомогательного и неопределённого.

Рассуждение: что остаётся от случая

Этот сценарий учит придавать времени то значение, которого оно заслуживает. Вопрос "когда началось по отношению к подъёму?" разделяет две болезни лучше любого обследования, доступного на месте. Пост о базовой частоте в диагностике напоминает, что у здоровой 41-летней женщины обычный инсульт редок, тогда как экспозиция меняет вероятность в пользу газовых болезней.

Второй урок — о действиях в условиях неопределённости. Начальная тактика одинакова для обеих гипотез, и сомнение между ними не оправдывает промедления. Пост о диагностической неопределённости обсуждает, как принимать решения, когда диагноз ещё не установлен. Третий урок — о механизме: понимание закона Бойля, разрыва альвеол и шунта помогает предвидеть пневмоторакс и рецидив. Пост о связи механизма и симптома развивает этот навык.

Как NEXO помогает тренировать такое рассуждение

Чтобы использовать случай дня как тренировку, попробуйте три привычки. До первой гипотезы выстройте хронологию от экспозиции до симптома. При каждой подсказке спрашивайте, меняет ли она тактику или только название. После результата отметьте, не заставило ли вас улучшение какого-либо симптома расслабиться слишком рано.

Три упражнения на случаях

Нарисуйте хронологию. Для каждого случая отметьте экспозицию, первый симптом и развитие, и посмотрите, каким гипотезам благоприятствует этот интервал.

Разделите тактику и название. Спросите, меняет ли сомнение между двумя гипотезами то, что делать сейчас, или только то, что написать потом.

Ищите скрытое осложнение. Запишите, какое ещё поражение мог вызвать тот же механизм, как пневмоторакс в этом случае.

Пост об обучении на клинических случаях показывает, как случаи помогают закрепить эту привычку.

Ограничения использования игры описаны на странице экономики NEXO. Если вы исследуете преподавание клинического рассуждения, страница для Researcher объясняет, как связаться. Специалисты, которые пишут или рецензируют случаи, найдут информацию в разделах Curator и Creators, а учреждения могут узнать о предложении на странице для партнёрств.

Частые вопросы

Может ли артериальная газовая эмболия возникнуть на мелководье?

Да. Руководство ВМС США рассматривает как артериальную газовую эмболию состояние того, кто дышал сжатым газом, даже в бассейне, и всплыл без сознания (US Navy Diving Manual, Revision 7).

Помогает ли время до появления симптома различить две болезни?

Да. Артериальная газовая эмболия обычно начинается в течение 10 минут после всплытия, а декомпрессионная болезнь начинается более разбросанно (US Navy Diving Manual, Revision 7).

Кислород — первая помощь при обоих состояниях?

Да. Кислород в концентрации 100 является первой помощью, а рекомпрессия — окончательным лечением (Moon, 2019).

Можно ли поставить диагноз по клинической картине?

Да. Визуализация часто не показывает газ, и её не следует использовать для исключения артериальной газовой эмболии (Moon, 2019).

Есть ли место поиску открытого овального окна при последующем наблюдении?

Да. Он показан отдельным лицам из группы высокого риска, с контрастной эхокардиографией или транскраниальной доплерографией (Meng и соавторы, 2026).

Итоговый чек-лист

• Я спросил, дышал ли человек сжатым газом, даже на небольшой глубине.
• Я выстроил хронологию между подъёмом и первым симптомом.
• Я заподозрил артериальную газовую эмболию при неврологическом симптоме в течение 10 минут.
• Я искал спинальные признаки, указывающие на неврологическую декомпрессионную болезнь.
• Я дал кислород в максимально возможной фракции и оставил человека лежать.
• Я проверил гликемию и повторил неврологический осмотр.
• Я подумал о пневмотораксе до барокамеры.
• Я сохранил рекомпрессию даже при нормальной визуализации.
• Я скорректировал объём жидкости, чтобы избежать перегрузки, и следил за диурезом.
• Я запланировал поиск шунта на последующее наблюдение, а не на первичный приём.

Хотите потренировать рассуждение с постепенными подсказками? Сыграйте в случай дня.

Источники

1. Banham N, Hawkings P, Gawthrope I. A prospective single-blind randomised clinical trial comparing two treatment tables for the initial management of mild decompression sickness. Diving Hyperb Med. 2022. PMID 35732279.
2. Bonnemaison B, Castagna O, de Maistre S, et al. Chest CT scan for the screening of air anomalies at risk of pulmonary barotrauma for the initial medical assessment of fitness to dive in a military population. Front Physiol. 2022. PMID 36277200.
3. Bresser MF, Wingelaar TT, Van Weering JAF, et al. An observational study ascertaining the prevalence of bullae and blebs in young, healthy adults and its possible implications for scuba diving. Front Physiol. 2024. PMID 38420621.
4. Fakkert RA, Karlas N, Schober P, et al. Early hyperbaric oxygen therapy is associated with favorable outcome in patients with iatrogenic cerebral arterial gas embolism: systematic review and individual patient data meta-analysis of observational studies. Crit Care. 2023. PMID 37434172.
5. Meng L, Zhang X, Sun G, et al. Patent Foramen Ovale: Epidemiology, Risk Factors, Pathophysiology, Clinical Features, Diagnosis, and Management. MedComm. 2026. PMID 42707360.
6. Moon RE. Hyperbaric treatment of air or gas embolism: current recommendations. Undersea Hyperb Med. 2019. PMID 31683367.
7. Tetzlaff K, Swenson ER, Bärtsch P. An update on environment-induced pulmonary edema: "When the lungs leak under water and in thin air". Front Physiol. 2022. PMID 36277204.
8. US Navy. U.S. Navy Diving Manual, Revision 7. Naval Sea Systems Command. 2016. Публикации о дайвинге.
9. Walker SC, Garbino A, Ray K, et al. Oxygen exposures at NASA's Neutral Buoyancy Lab: a 20-year experience. Undersea Hyperb Med. 2018. PMID 30241122.
10. Xu W, Liu W, Huang G, et al. Decompression illness: clinical aspects of 5278 consecutive cases treated in a single hyperbaric unit. PLoS One. 2012. PMID 23185538.