Острая головокружение: тест HINTS у постели

Женщина 62 лет поступает в отделение неотложной помощи с интенсивным вращательным головокружением с момента пробуждения. Её несколько раз вырвало, ей трудно стоять, и она предпочитает держать глаза закрытыми. Давление немного повышено, у неё диабет. Компьютерная томография головы, выполненная при поступлении, не показывает изменений. Команда думает о лабиринтите и рассматривает выписку с симптоматическими средствами, как только ей станет лучше.

Это одна из самых коварных ситуаций в неотложной медицине. У большинства пациентов с острым непрерывным головокружением причина периферическая и доброкачественная, например вестибулярный нейронит. У меньшинства — инсульт в системе заднего кровообращения, в мозжечке или стволе мозга, который может проявляться почти только головокружением, тошнотой и нарушением равновесия. Нормальная томография успокаивает, но часто обманывает.

Проба HINTS была создана для этой развилки. Она объединяет три глазодвигательных теста, выполняемых у постели больного, без специального оборудования, и ищет признаки, отличающие периферическое поражение от центрального. Этот текст показывает, что исследования из разных стран говорят о точности HINTS, о том, кто может хорошо его применять, о его ограничениях и о том, как он встраивается в рассуждение при остром головокружении.

Ключевые моменты

• HINTS применяется при остром вестибулярном синдроме: непрерывное головокружение с острым началом, с нистагмом, тошнотой и неустойчивостью.
• В руках обученных исследователей HINTS имел чувствительность выше, чем ранняя магнитно-резонансная томография, для инсульта.
• Компьютерная томография головы имеет низкую чувствительность для центральных причин головокружения.
• Результативность пробы сильно зависит от подготовки того, кто её проводит.
• Оценка походки и атаксии туловища добавляет информацию к HINTS.

Острый вестибулярный синдром: когда применяется HINTS

HINTS был задуман для определённой группы пациентов. Острый вестибулярный синдром — это головокружение или вертиго с внезапным началом, непрерывное в течение часов или дней, сопровождающееся тошнотой или рвотой, непереносимостью движений головы, неустойчивостью при ходьбе и нистагмом. Проба теряет смысл, когда применяется вне этого состояния.

Это кажется деталью, но это один из самых частых источников ошибки. Тот, кто применяет HINTS у пациента без нистагма или у человека с позиционным вертиго длительностью в секунды, получает результаты, которые не имеют описанной в исследованиях интерпретации. Тест толчка головы, например, выполняется, чтобы показать периферическое поражение у человека с непрерывным головокружением; у того, у кого нет острого вестибулярного синдрома, нормальный толчок может быть ошибочно истолкован как центральный признак.

Группы головокружения, которые обычно разделяют в рассуждении:

• Острый вестибулярный синдром: непрерывное головокружение со спонтанным нистагмом, где применяется HINTS.
• Эпизодический провоцируемый вестибулярный синдром: короткие приступы, вызванные сменой положения, как при доброкачественном пароксизмальном позиционном вертиго.
• Эпизодический спонтанный вестибулярный синдром: приступы, возникающие без триггера, как при вестибулярной мигрени и при некоторых транзиторных ишемических атаках.
• Хроническое головокружение: симптомы, сохраняющиеся месяцами, с разными причинами.

Такая классификация по времени и триггеру, а не по слову, которым пациент описывает симптом, помогает выбрать нужную пробу. Обзор алгоритмов у постели больного показывает, что подходы с лучшей точностью сочетают структурированный анамнез и тонкие глазодвигательные признаки (Tarnutzer и Edlow, 2023).

Другие причины острого вестибулярного синдрома

Вестибулярный нейронит и инсульт в системе заднего кровообращения — два полюса обсуждения, но есть и другие возможности. Вестибулярная мигрень может давать длительные приступы, иногда с нистагмом, и обычно появляется у тех, у кого есть мигрень в анамнезе. Истинный лабиринтит с сопутствующей потерей слуха следует той же логике, что и нейронит, но добавляет кохлеарный компонент. Интоксикации лекарствами и алкоголем могут вызывать нистагм и атаксию, обычно без типичных периферических признаков. Демиелинизирующие заболевания могут имитировать нейронит у более молодых людей.

Память об этом списке не даёт рассуждению свестись к бинарному выбору. HINTS помогает отделить периферическое от центрального, но следующий вопрос — о том, какая именно центральная или периферическая причина, — зависит от анамнеза, полного осмотра и часто от динамики в последующие часы.

Три компонента HINTS

HINTS — английская аббревиатура для импульса головы, нистагма и теста вертикального отклонения. Логика в том, чтобы искать успокаивающую периферическую картину; любой признак вне этой картины указывает на центральную причину.

Компоненты можно описать так:

1. Импульс головы: экзаменатор быстро поворачивает голову пациента, пока тот фиксирует взгляд на носу экзаменатора. При вестибулярном нейроните глаз теряет фиксацию и делает корректирующую саккаду. Нормальный импульс у человека с острым вестибулярным синдромом — сигнал тревоги в пользу центральной причины.
2. Нистагм: при периферическом поражении нистагм горизонтальный и бьёт в одну и ту же сторону при всех направлениях взгляда. Нистагм, меняющий направление при взгляде, или чистый вертикальный нистагм указывает на центральную причину.
3. Тест вертикального отклонения: с помощью теста попеременного закрывания глаз экзаменатор ищет вертикальное рассогласование глаз. Наличие такого отклонения указывает на центральное поражение.

Расширенная версия под названием HINTS plus добавляет оценку слуха. Новая потеря слуха может указывать на ишемию передней нижней мозжечковой артерии, которая также кровоснабжает внутреннее ухо и может имитировать периферическое поражение.

Забытый признак: походка

HINTS оценивает глаза, но способность стоять и ходить тоже даёт информацию. Пациенты с вестибулярным нейронитом обычно могут идти с помощью, тогда как пациенты с мозжечковым инсультом могут быть не в состоянии сидеть или стоять без поддержки. Многие исследования рекомендуют оценивать стволовую атаксию вместе с HINTS, потому что этот простой признак добавляет информацию.

Что показывают исследования о точности

В аргентинском исследовании с участием 114 пациентов с острым вестибулярным синдромом, 72 с вестибулярным нейронитом, 32 с инсультом в бассейне задней нижней мозжечковой артерии и 10 в бассейне передней нижней мозжечковой артерии, HINTS имел чувствительность 100 из 100 и специфичность 94,4 из 100 (Carmona и соавторы, 2016). В том же исследовании стволовая атаксия 2 или 3 степени имела чувствительность 92,9 из 100 и специфичность 61,1 из 100 (Carmona и соавторы, 2016).

Обзор, опубликованный в 2018 году, объединил 25 статей по теме, опубликованных с 2009 по 2017 год, и обсудил роль глазодвигательного обследования в разделении центральных и периферических причин (Kattah, 2018). Обзор алгоритмов у постели больного напоминает, что в руках обученного отоневролога HINTS показал чувствительность 100 из 100 и специфичность 96 из 100 для инсульта (Tarnutzer и Edlow, 2023).

Более поздние исследования проверяли комбинации. В китайском исследовании с участием 121 пациента, принятого с декабря 2022 по июнь 2023 года, из которых 69 имели вестибулярный нейронит, HINTS в сочетании со стволовой атаксией 2 или 3 степени имел чувствительность 100 из 100 против 88,5 из 100 у HINTS отдельно (Liu и соавторы, 2024). В другом китайском исследовании с участием 239 пациентов чувствительность импульса головы, нистагма, вызванного взглядом, и теста отклонения составила 73,5, 61,2 и 26,5 из 100 при специфичности 97,9, 92,6 и 93,2 из 100 соответственно (Qiu и соавторы, 2022).

Последний показатель показывает, что ни одного компонента отдельно недостаточно. Сила HINTS в комбинации, а тест вертикального отклонения, хотя и специфичный, встречается у немногих пациентов. Поэтому правильное прочтение такое: любой центральный компонент меняет гипотезу, но отсутствие отдельного компонента мало помогает исключить инсульт.

Сравнение с визуализацией

Причина такого интереса к HINTS — слабость ранней визуализации. В обзоре алгоритмов приводится исследование, в котором из 185 338 обращений в отделения неотложной помощи по поводу головокружения 46 852, или 25 из 100, прошли компьютерную томографию, и только 6469, или 4 из 100, прошли магнитно-резонансную томографию (Tarnutzer и Edlow, 2023). Тот же обзор приводит метаанализ 6 исследований и 771 пациента, в котором чувствительность компьютерной томографии для центральных причин головокружения составила лишь 28,5 из 100 (Tarnutzer и Edlow, 2023).

Даже диффузионно-взвешенная МРТ имеет предел. Авторы напоминают, что она пропускает примерно один из пяти вертебробазилярных инсультов, проявляющихся как острый вестибулярный синдром, если выполнена в первые 24–48 часов (Tarnutzer и Edlow, 2023). А очевидные очаговые неврологические признаки имеют чувствительность лишь 44 из 100 для центральной причины в этой картине (Tarnutzer и Edlow, 2023).

Исследование	Пациенты	Основная находка
Carmona и соавторы, 2016	114 с острым вестибулярным синдромом	HINTS с чувствительностью 100 и специфичностью 94,4 из 100
Liu и соавторы, 2024	121, из них 69 с невритом	HINTS с атаксией туловища: чувствительность 100 против 88,5 из 100
Qiu и соавторы, 2022	239	Отдельные компоненты с чувствительностью от 26,5 до 73,5 из 100
Korda и соавторы, 2022	46, из них 11 с инсультом	vHINTS с точностью 94,2 из 100
Siepmann и соавторы, 2021	30, из них 11 с инсультом или ТИА	Низкая специфичность у менее опытных исследователей
Cortese и соавторы, 2025	67	Адаптированный алгоритм со специфичностью 57,9 из 100

Кто выполняет осмотр, имеет значение

Хорошие результаты HINTS во многом получены в исследованиях с участием нейроофтальмологов и отоневрологов. Когда осмотр переходит в другие руки, показатели падают. В немецком исследовании с 30 пациентами, у 11 из которых, или 36,7 из 100, был инсульт или транзиторная ишемическая атака, HINTS plus с видеофиксацией импульса головы показал чувствительность 81,8 и специфичность 31,6 из 100 против 72,7 и 36,8 из 100 при обычном осмотре (Siepmann и соавторы, 2021).

Метаанализ, посвящённый врачам неотложной помощи, нашёл данные по алгоритму STANDING в двух исследованиях с 450 пациентами, которых осмотрели 11 врачей, с чувствительностью 0,96 и специфичностью 0,88 после предварительного обучения и тренировки (Nakatsuka и Molloy, 2022). Авторы сообщают, что данных по HINTS в исполнении врачей неотложной помощи не хватило, и ссылаются на более ранний обзор с чувствительностью 83 и специфичностью 44 из 100, основанный на единственном исследовании без специального обучения (Nakatsuka и Molloy, 2022).

Мнение самих клиницистов подтверждает проблему. В опросе в двух больницах Великобритании почти половина из 73 респондентов сообщила об ограниченном опыте, 33 из них, или об отсутствии опыта, 19 из них, с HINTS, а 98 из 100 указали на необходимость обучения (Warner и соавторы, 2022). В канадской больнице среди 380 пациентов с головокружением 139, или 36,6 из 100, прошли нейровизуализацию, и только у 17, или 7,1 из 100, из тех, кто не проходил визуализацию, была запись о HINTS (Quimby и соавторы, 2018).

То же канадское исследование выявило ещё одну проблему: 44 из 100 записей о HINTS использовали выражение "HINTS отрицательный", которое неоднозначно, потому что не говорит, был ли паттерн периферическим или центральным (Quimby и соавторы, 2018). Запись каждого компонента отдельно избегает этой путаницы и помогает тому, кто принимает дежурство. Текст о том, как выстроить клиническое рассуждение в медицинской карте, посвящён этой заботе.

Почему обучение так важно

Каждый компонент HINTS требует двигательного навыка и интерпретации. Импульс головы должен быть быстрым и малой амплитуды, корректирующая саккада может быть незаметной, а нистагм может подавляться фиксацией взгляда. Когда не хватает практики под наблюдением, исследователь склонен считать нормальным то, что аномально, и наоборот. Литература о преподавании клинического рассуждения на случаях показывает, что такие навыки улучшаются при повторении и обратной связи.

Когда осмотр становится трудным

Есть ситуации, когда HINTS трудно применить или интерпретировать. Пациенты с сильной тошнотой могут отказаться от движения головой. Люди с выраженным заболеванием шейного отдела могут иметь ограничение для цефалического импульса. У тех, у кого уже было косоглазие или потеря зрения на одном глазу, тест покрытия может быть трудночитаемым. Седативные и противорвотные препараты, данные при поступлении, могут уменьшить нистагм и замаскировать картину.

В таких сценариях лучший подход — признать ограничение. Зафиксировать, что компонент не удалось оценить, объяснить причину и считать пациента относящимся к неопределённому риску защищает больше, чем интерпретировать неполное обследование как успокаивающее. Серийное наблюдение, повторная оценка походки и обсуждение с неврологией или отоневрологией дополняют оценку.

Ещё одна предосторожность — момент обследования. Нистагм при неврите имеет тенденцию уменьшаться со днями, и у пациента, обследованного поздно, находки могут быть менее ясными. Знание того, как давно начались симптомы, помогает интерпретировать увиденное.

Технологии: видео и телемедицина

Чтобы снизить зависимость от индивидуального навыка, некоторые службы стали использовать видео цефалического импульса и окулографию. В швейцарском исследовании с 46 пациентами, обследованными с июля 2015 года по апрель 2020 года, у 11 из них был инсульт, vHINTS имел точность 94,2, чувствительность 100 и специфичность 88,9 на каждые 100, тогда как обследование специалистом имело точность 88,3, чувствительность 90,9 и специфичность 85,7 на каждые 100 (Korda и соавторы, 2022).

Телемедицина также была протестирована. В немецком исследовании с 81 пациентом, включёнными с 1 июня 2019 года по 31 марта 2020 года, HINTS по телемедицине был выполнен у 72, или 88,9 на каждые 100, а полное обследование было осуществимо у 46, или 63,9 на каждые 100 (von Martial и соавторы, 2021). Результаты показывают, что идея перспективна, но техническая осуществимость всё ещё ограничивает применение, как обсуждает текст о клиническом мышлении в телемедицине.

Более широкие алгоритмы пытаются помочь неспециалистам. В лондонском исследовании с 67 пациентами алгоритм, объединяющий TiTrATE и STANDING, имел чувствительность 90 на каждые 100, специфичность 57,9 на каждые 100 и общую точность 62,7 на каждые 100, с 24 ложноположительными результатами среди 67 пациентов (Cortese и соавторы, 2025). Авторы сообщают, что вестибулярная мигрень и хронические сосудистые проблемы часто классифицировались неверно.

Что технология решает и что оставляет за рамками

Видео объективно регистрирует цефалический импульс, но выбор правильного пациента, чтение нистагма и интеграция с анамнезом по-прежнему зависят от того, кто обследует. Технология помогает тем, кто уже умеет применять рассуждение; она вряд ли заменяет рассуждение.

Как HINTS входит в диагностическое рассуждение

Возвращаясь к женщине 62 лет, у неё непрерывное головокружение, нистагм, рвота и трудности стоять. Картина соответствует острому вестибулярному синдрому, и нормальная томография мало помогает исключить центральную причину. У неё также есть сосудистые факторы риска, что повышает предтестовую вероятность инсульта.

Организованное рассуждение могло бы следовать такой последовательности:

1. Подтвердить, что картина представляет собой острый вестибулярный синдром со спонтанным нистагмом.
2. Применить три компонента HINTS и зафиксировать результат каждого.
3. Оценить слух и способность сидеть и ходить без поддержки.
4. Учесть сосудистые факторы риска и другие неврологические признаки.
5. Если какая-либо находка центральная или обследование сомнительно, рассматривать как возможный инсульт и обсудить подходящую визуализацию.

Логика предтестовой вероятности помогает интерпретировать результат. Типичная периферическая картина у молодого человека без факторов риска сильно снижает шанс инсульта. Та же картина у пожилого человека с диабетом, неспособного ходить, требует большей осторожности, потому что исходная вероятность была выше и обследующий мог ошибиться.

Самая распространённая ошибка

Самая частая ошибка — использовать нормальную томографию как доказательство периферической причины. Другая ошибка — называть любое головокружение "лабиринтитом" и рано завершать рассуждение. Обе — примеры преждевременного закрытия, предвзятости, обсуждаемой на сессиях по заболеваемости и смертности. Сохранять вопрос "что ещё это могло бы быть?" до конца оценки — лучшая защита.

Неопределённость, о которой нужно сказать

Когда результат обследования сомнителен или когда экзаменатор чувствует, что какой-то компонент выполнил некачественно, эта неопределённость должна быть отражена в записи и при передаче дежурства. Сказать, что HINTS был неинформативным, безопаснее, чем выдать результат любой ценой. Стратегии принятия решений при диагностической неопределённости хорошо подходят к этому сценарию.

Как объяснить ход рассуждений пациенту

Пациенты с сильным головокружением обычно хотят быстрого ответа, а слово «лабиринтит» часто уже приходит с ними из дома. Объяснение, что команда провела обследование глаз, чтобы отличить проблему внутреннего уха от нарушения кровообращения в мозге, помогает пациенту понять, почему, возможно, нужно ещё немного понаблюдать или провести другое обследование. Этот разговор также готовит почву для инструктажа о тревожных признаках при выписке, таких как вновь появившиеся трудности с речью, глотанием или ходьбой.

Как тренировать обследование

HINTS осваивается целенаправленной практикой. Просмотр видео нормальных и изменённых обследований, отработка цервикального импульса на коллегах под наблюдением и сравнение собственных выводов с выводами опытного экзаменатора — это шаги, которые ускоряют кривую обучения. Последующий разбор окончательного диагноза обследованных пациентов замыкает цикл обратной связи и помогает калибровать уверенность. В службах, где нет доступного отоневролога, местные протоколы с чёткими критериями для обращения за помощью или визуализации снижают зависимость от памяти каждого дежурного врача.

Также стоит тренировать решение о том, когда не применять обследование. Умение распознать, что у пациента позиционное головокружение, а не острый вестибулярный синдром, предотвращает ошибочные выводы и направляет к манёврам и тестам, подходящим для этого состояния. Это распознавание зависит от хорошего анамнеза с вопросами о начале, длительности, провоцирующих факторах и сопутствующих симптомах.

Как NEXO помогает тренировать это рассуждение

В NEXO случай дня вымышленный, с реальной клинической картиной и до шести последовательных подсказок, и вы предлагаете диагноз, ища код в МКБ-10.

Ограничения использования игры описаны на странице Экономика NEXO. Если вы исследуете преподавание клинического мышления, страница для Researcher объясняет, как связаться. Специалисты, которые пишут или рецензируют случаи, находят информацию в Curator и в Creators, а учреждения могут узнать о предложении на странице для партнёрств. Тренировка с дифференциальным диагнозом и подсказками и поиск правильного кода в МКБ-10 дополняют эту практику.

Часто задаваемые вопросы

Кому показан HINTS?

Пациентам с острым вестибулярным синдромом, то есть с непрерывным головокружением острого начала с нистагмом, тошнотой и неустойчивостью; вне этого состояния результаты теряют интерпретацию, описанную в исследованиях (Tarnutzer и Edlow, 2023).

Какова точность HINTS?

У 114 пациентов с острым вестибулярным синдромом HINTS имел чувствительность 100 из 100 и специфичность 94,4 из 100 в руках опытных экзаменаторов (Carmona и соавторы, 2016).

Нормальная компьютерная томография исключает инсульт при остром головокружении?

Компьютерная томография имеет низкую чувствительность в этом сценарии — 28,5 из 100 для центральных причин согласно метаанализу, цитируемому в недавнем обзоре (Tarnutzer и Edlow, 2023).

Могут ли врачи неотложной помощи применять HINTS?

С тренировкой результаты улучшаются, но данных не хватает: метаанализ нашёл данные только с врачами неотложной помощи, обученными алгоритму STANDING, с чувствительностью 0,96 (Nakatsuka и Molloy, 2022).

Стоит ли оценивать походку вместе с HINTS?

Очень помогает, и исследование с 121 пациентом показало чувствительность 100 из 100 при HINTS и атаксии туловища против 88,5 из 100 при изолированном HINTS (Liu и соавторы, 2024).

Ключевые выводы

• HINTS применим при остром вестибулярном синдроме, а не при любом головокружении.
• Любой центральный компонент меняет гипотезу на возможный инсульт.
• Нормальная компьютерная томография мало помогает исключить центральную причину головокружения.
• Результативность обследования зависит от подготовки экзаменатора.
• Оценка походки, атаксии туловища и слуха добавляет информацию к HINTS.
• Запись каждого компонента отдельно избегает неоднозначности «отрицательного HINTS».

Литература

1. Carmona S, Martínez C, Zalazar G, et al. The Diagnostic Accuracy of Truncal Ataxia and HINTS as Cardinal Signs for Acute Vestibular Syndrome. Front Neurol. 2016. PMID 27551274.
2. Cortese E, Rochelle P, Patel F, et al. Integrated diagnostic algorithm for acute vertigo combining TiTrATE, STANDING, and HINTS: a validation study in the emergency department. Sci Rep. 2025. PMID 40659780.
3. Kattah JC. Use of HINTS in the acute vestibular syndrome. An Overview. Stroke Vasc Neurol. 2018. PMID 30637123.
4. Korda A, Wimmer W, Zamaro E, et al. Videooculography "HINTS" in Acute Vestibular Syndrome: A Prospective Study. Front Neurol. 2022. PMID 35903121.
5. Liu X, Li Z, Ju Y, et al. Application of bedside HINTS, ABCD2 score and truncal ataxia to differentiate cerebellar-brainstem stroke from vestibular neuritis in the emergency room. Stroke Vasc Neurol. 2024. PMID 38531544.
6. Nakatsuka M, Molloy EE. The HINTS examination and STANDING algorithm in acute vestibular syndrome: A systematic review and meta-analysis involving frontline point-of-care emergency physicians. PLoS One. 2022. PMID 35511910.
7. Qiu T, Dai X, Xu X, et al. A prospective study on the application of HINTS in distinguishing the localization of acute vestibular syndrome. BMC Neurol. 2022. PMID 36199036.
8. Quimby AE, Kwok ESH, Lelli D, et al. Usage of the HINTS exam and neuroimaging in the assessment of peripheral vertigo in the emergency department. J Otolaryngol Head Neck Surg. 2018. PMID 30201056.
9. Siepmann T, Gruener C, Simon E, et al. Video-Oculography-Assisted Head Impulse Test and Caloric Testing for Detecting Stroke in Acute Vertigo Patients via Modified HINTS Plus. J Clin Med. 2021. PMID 34640489.
10. Tarnutzer AA, Edlow JA. Bedside Testing in Acute Vestibular Syndrome-Evaluating HINTS Plus and Beyond-A Critical Review. Audiol Res. 2023. PMID 37736940.
11. von Martial R, Leinweber C, Hubert N, et al. Feasibility of Telemedical HINTS (Head Impulse-Nystagmus-Test of Skew) Evaluation in Patients With Acute Dizziness or Vertigo in the Emergency Department of Primary Care Hospitals. Front Neurol. 2021. PMID 35222226.
12. Warner CL, Bunn L, Koohi N, et al. Clinician's perspectives in using head impulse-nystagmus-test of skew (HINTS) for acute vestibular syndrome: UK experience. Stroke Vasc Neurol. 2022. PMID 34702750.