Диагноз при нехватке ресурсов: осмотр у постели

Трёхлетняя девочка приходит в сельский медпункт ближе к вечеру. Мать рассказывает, что лихорадка началась два дня назад, а сегодня дочь дышит часто и почти не сосёт грудь. Рентгена нет, лаборатория закрыта, а электричество время от времени пропадает. В кабинете есть стетоскоп, часы, коробка быстрых тестов на малярию, пульсоксиметр и, всего несколько месяцев, портативный аппарат УЗИ. Сцена вымышленная и написана для обучения.

Этот текст посвящён диагностике при нехватке ресурсов. Задача — посмотреть, что показывают исследования об осмотре больного ребёнка, быстром тесте, пульсоксиметре и УЗИ у постели больного в странах с низким и средним доходом, и что каждый инструмент добавляет к рассуждению. Если вы играете в случай дня в NEXO, вы узнаете этот вызов: подсказки приходят постепенно, и рассуждение должно двигаться с тем, что есть.

Главные пункты

• Интегрированное ведение болезней детского возраста организует осмотр больного ребёнка, но в национальном исследовании его применили примерно в 30 из 100 пунктов.
• Частоту дыхания, центральную для диагностики пневмонии, подсчитывали лишь в немногих консультациях.
• Клиническая картина малярии неотличима от других лихорадок, а быстрый тест даёт результат менее чем за 30 минут.
• Добавление пульсоксиметра к ИВБДВ увеличило диагностику тяжёлой пневмонии в сельских медпунктах.
• УЗИ у постели больного выполняли акушерки, медсёстры, техники и общинные работники после короткого обучения.
• Нагрузка, нехватка тестов, нестабильное электричество и плохой интернет фигурируют в исследованиях как барьеры.

Что меняется, когда не хватает обследований

В хорошо оснащённой больнице диагностическая неопределённость обычно превращается в направление на обследование. В сельском медпункте неопределённость нужно разрешить тем, что есть в кабинете, или решением о переводе. Это различие меняет порядок рассуждения. Предтестовая вероятность перестаёт быть экзаменационным понятием и становится главным инструментом, потому что почти ничего не будет подтверждено потом.

Национальное исследование в Малави хорошо описывает эту ситуацию. Авторы отметили, что, когда рекомендованное обследование не проводится полностью, рассказ того, кто ухаживает за ребёнком, и ожидаемая распространённость болезни в итоге составляют значительную часть основы диагноза (Uwemedimo и соавторы, 2018). Иными словами, базовая частота входит в рассуждение, хочет того специалист или нет. Вопрос в том, входит ли она осознанно.

Перевод тоже является диагностическим решением

Направить пациента на более высокий уровень помощи — это ответ на вопрос, который медпункт не может решить сам. ИВБДВ была разработана Всемирной организацией здравоохранения и Юнисеф именно для того, чтобы направлять это решение, с пошаговыми алгоритмами: оценка, классификация, лечение и консультирование (Uwemedimo и соавторы, 2018). Классификация тяжести — это точка, в которой алгоритм отделяет тех, кого можно лечить на месте, от тех, кого нужно направить.

В испытании, проведённом на юге Эфиопии, большинство детей с тяжёлой пневмонией были направлены в больницу, 116 из 148 после поправки на эффект кластеров, и число направлений не различалось между медпунктами с пульсоксиметром и без него (Tesfaye и соавторы, 2020). Найти больше тяжёлых детей и суметь доставить их в больницу — это разные этапы, и каждый зависит от разных вещей.

Чему учит эта сцена

У девочки лихорадка, частое дыхание и трудности с сосанием. Первая гипотеза, которая обычно приходит на ум в эндемичном районе, — малярия. Но заражение паразитом даёт клиническую картину, неотличимую от вызванной другими возбудителями лихорадки, и поэтому быстрая и точная диагностика — центральная часть ведения (Cunningham и соавторы, 2019). Сцена также напоминает о рассуждении: найдя объяснение лихорадке, нельзя прекращать обследовать дыхание.

История болезни как первый инструмент

В случае с девочкой некоторые вопросы сильно меняют классификацию. В ИВБДВ к общим признакам опасности относят неспособность пить или сосать грудь, рвоту после любого приёма пищи, судороги, а также летаргию или бессознательное состояние (Tesfaye и соавторы, 2020). Два из этих признаков можно выявить из разговора с матерью до любого осмотра. Девочка, которая почти не сосёт грудь, уже попадает в этот список.

Текст о признаках, симптомах и истории показывает, как выслушать рассказ, не потеряв самого важного, что приносит пациент. В местах с малыми ресурсами история также должна включать контекст, потому что он меняет решение о выписке или направлении.

Вопросы, которые меняют тактику

Вопросы ниже следуют общим признакам опасности и симптомам, которые ИВБДВ использует для классификации ребёнка (Tesfaye и соавторы, 2020; Uwemedimo и соавторы, 2018).

На практике это значит спросить, может ли ребёнок пить или сосать грудь, есть ли рвота после любого приёма пищи, были ли судороги, летаргичен ли он или его трудно разбудить, есть ли кашель или затруднённое дыхание и как давно началась лихорадка.

Контекст тоже входит в рассуждение

Знание, что семья живёт далеко, влияет на решение выписать ребёнка с сомнительным состоянием. Знание, что в пункте долго не было быстрого теста, помогает понять прежние решения. В Гане медработники рассказывали, что при нехватке тестов возвращались к синдромному подходу, леча лихорадку как малярию без подтверждения (Febir и соавторы, 2015). Спросить, проверяли ли ребёнка раньше и с каким результатом, — часть истории.

Физикальное обследование, организованное по протоколу

ИВБДВ применяется более двух десятилетий в более чем 100 странах как основная стратегия улучшения ведения детской пневмонии в местах с малыми ресурсами (Uwemedimo и соавторы, 2018). Среди элементов оценки — частота дыхания при кашле, поиск анемии, температура и уровень реакции ребёнка. Для распознавания пневмонии алгоритм использует клинические признаки, такие как учащённое дыхание, неспособность пить или сосать грудь и кивание головой (Tesfaye и соавторы, 2020).

Проблема в том, что протокол редко соблюдают полностью. В национальном исследовании в Малави медработники выполняли в среднем около 30 из каждых 100 пунктов ИВБДВ за приём. Из 573 детей, соответствовавших критериям пневмонии, такой диагноз получили 118, то есть примерно 1 из 5 (Uwemedimo и соавторы, 2018). То же исследование связало лучшую чувствительность с типом медработника и с более полным соблюдением ИВБДВ.

Почему протокол выполняется наполовину

В Гане медработники считали ИВБДВ важной, но невозможной для полного применения из-за нагрузки. Они сообщали, что национальное медицинское страхование увеличило обращаемость за услугами, а с ней и объём приёмов (Febir и соавторы, 2015). Те же медработники упоминали нехватку быстрых тестов в течение долгих периодов и недоверие к качеству теста, когда результат был отрицательным у ребёнка с картиной, похожей на малярию.

Подсчёт дыхания

В Малави частоту дыхания оценивали лишь в 16 из каждых 100 приёмов (Uwemedimo и соавторы, 2018). Авторы эфиопского исследования добавляют, что медработники часто путают пневмонию с тяжёлой пневмонией из-за трудностей в трактовке признаков опасности (Tesfaye и соавторы, 2020). Оба результата помогают понять, почему объективный показатель, такой как насыщение кислородом, проверяли как дополнение.

Быстрые тесты и оксиметр: малярия и гипоксемия

Долгое время микроскопия была основой паразитологического диагноза малярии, но большинство диагнозов опиралось на неточную клиническую оценку. Быстрые тесты получили распространение, потому что дают точный диагноз и обходят препятствия микроскопии в периферийных службах: стоимость оборудования, нестабильные реагенты, потребность в электроэнергии и квалифицированном персонале (Cunningham и соавторы, 2019).

В 2008 году Всемирная организация здравоохранения пригласила сертифицированных производителей к первому раунду программы тестирования продуктов, проведённому в CDC, где оценивали точность выявления, надёжность и устойчивость к нагреванию. Программа продолжалась десять лет и помогла ориентировать закупки и политику (Cunningham и соавторы, 2019). Текст о лихорадке у путешественника показывает ту же логику со стороны того, кто возвращается из эндемичного района.

Что ограничивает быстрый тест на практике

Специалисты, опрошенные в Гане, указали конкретные проблемы (Febir и соавторы, 2015).

Они сообщали об отсутствии тестов в течение долгих периодов и нерегулярных поставках по цепочке снабжения, с возвратом к синдромному подходу, когда запасы заканчивались. Они также рассказывали, что не доверяли отрицательным результатам, когда картина казалась малярией, что беспокоились о качестве тестов и о ложноотрицательных результатах и что понимали: страховка не возместит противомалярийный препарат без положительного теста.

Лихорадка, малярия и привычка лечить без теста

Несоблюдение отрицательных паразитологических тестов описано в разных местах, в том числе в больнице района Кинтампо в Гане, и стало предметом исследований диагностики малярии на основе теста (Febir и соавторы, 2015). Для рассуждения суть проста: отрицательный тест, который не меняет тактику, перестаёт служить тестом. Текст об антимикробной резистентности и логике AWaRe обсуждает похожую дилемму с антибиотиками.

Пульсоксиметр: измерять то, чего не видит глаз

Клинические признаки, используемые AIDPI, такие как учащённое дыхание, неспособность пить или сосать грудь и кивание головой, не выявляют ребёнка с гипоксемией и тяжёлой пневмонией с той же точностью, что пульсоксиметр (Tesfaye и соавторы, 2020). До эфиопского исследования ни в одном из центров и медпунктов района не было пульсоксиметра.

В кластерном рандомизированном исследовании половина центров использовала AIDPI с педиатрическим пальцевым пульсоксиметром, а другая половина — только AIDPI. Добавление пульсоксиметра увеличило диагностику тяжёлой пневмонии со скорректированным отношением шансов 5,4 (Tesfaye и соавторы, 2020). Аппарат никого не лечит, но показывает, кому нужен другой уровень помощи.

В исследовании сатурацию измеряли при спокойном ребёнке педиатрическим пальцевым пульсоксиметром, записывая значение только тогда, когда кривая пульса была регулярной и хорошей амплитуды, и требуя стабильной сатурации в течение 1 минуты перед записью (Tesfaye и соавторы, 2020).

Ультразвук у постели больного и его пределы

Систематический обзор ультразвука у постели больного в первичной помощи стран с низким и средним доходом обнаружил применение в акушерстве, гинекологии, неотложной помощи, инфекционных болезнях и при сердечных, абдоминальных и лёгочных состояниях. Десять публикаций касались акушерства (Abrokwa и соавторы, 2022). В местах без томографии ультразвук может быть единственным способом визуализации при внелёгочном туберкулёзе, а протокол FASH ищет перикардиальный выпот, плевральный выпот, асцит и абдоминальные лимфоузлы (Tran и соавторы, 2021).

Есть также специальные программы обучения, такие как PURLS, посвящённые использованию ультразвука в условиях ограниченных ресурсов и при тропических инфекциях (Burleson и соавторы, 2020).

Что показывают исследования

Применение	Условия	Основной результат	Источник
Пневмония у детей	Неотложная помощь в Непале, 366 детей	Лёгочный ультразвук, выполняемый клиницистами, показал хорошие результаты по сравнению с рентгенографией	Amatya 2023
Причина шока	Больница в Индии, 130 пациентов	Протокол RUSH быстрый и с хорошим согласием, хуже при распределительном шоке	Rahulkumar 2019
Общая неотложная помощь	Аддис-Абеба, 118 пациентов	Тактика изменилась у 53 пациентов после обследования	Stachura 2017
Сердечная недостаточность	Руанда и сельские условия	Ультразвук помог там, где физикальное обследование не выявляет незначительную митральную болезнь	Klassen 2022
Гепатит B	Малави, 111 пациентов	Протокол PUSH для поддержки начала противовирусной терапии	Heller 2024

В Непале ультразвуковое исследование легких, выполненное клиницистами у детей с подозрением на пневмонию, показало хорошие результаты по сравнению с рентгенографией грудной клетки (Amatya и соавторы, 2023). Эталоном сравнения была рентгенологическая пневмония, определенная группой радиологов по методологии ВОЗ для рентгенограмм в эпидемиологических исследованиях. Клиницисты выполняли ультразвук до рентгенографии, не видя ни снимков, ни заключения. Сами авторы напоминают об основном ограничении: рентгенография, используемая как эталон, имеет ограниченную чувствительность к пневмонии. Тем не менее именно она служит практическим эталоном для диагностики пневмонии у детей, а во многих удаленных учреждениях рентгена нет.

В условиях нехватки ресурсов в отделении неотложной помощи в Индии протокол RUSH помог разделить типы шока, с хорошей согласованностью и несколько меньшей результативностью при распределительном шоке (Rahulkumar и соавторы, 2019). В Аддис-Абебе фиксированный перечень ультразвуковых исследований в неотложной помощи привел к изменению тактики у 53 из 118 обследованных пациентов, всего было выполнено 338 исследований (Stachura и соавторы, 2017). При сердечной недостаточности ультразвук, выполненный без кардиолога, помог в сельских местах, где физикальное обследование малочувствительно к незначительной митральной патологии (Klassen и соавторы, 2022). В Малави протокол PUSH использовал ультразвук для поддержки решения о начале противовирусной терапии при хроническом гепатите B (Heller и соавторы, 2024).

Кто выполняет исследование

Обзор 36 публикаций выявил ультразвук у постели больного, выполняемый акушерками, медсестрами, clinical officers, врачами, техниками и общинными медиками, как правило после короткого обучения (Abrokwa и соавторы, 2022). Обучение включало теоретические занятия, практику с руками и сессии обследований под наблюдением и без него. В одном из исследований в Гватемале медсестры из сельских общин за неделю занятий и практики под наблюдением с беременными научились пользоваться датчиком, подключенным к ноутбуку.

Барьеры, выходящие за пределы техники

Тот же обзор перечисляет наиболее частые барьеры (Abrokwa и соавторы, 2022), а исследование в Гане добавляет повседневные барьеры пункта (Febir и соавторы, 2015).

Среди упомянутых барьеров — высокие расходы на очное обучение, плохой интернет, мешающий дистанционной поддержке, нестабильное электроснабжение, отсутствие местных специалистов, способных возглавить программы и поддерживать их, и высокая текучесть вспомогательной команды. В пункте к ним добавляются нагрузка, не позволяющая провести полное обследование, и отсутствие быстрых тестов в течение долгих периодов.

Эти барьеры помогают осторожно читать результаты. Инструмент, хорошо работающий в исследовании, с обучением и наблюдением, может давать меньше в рутине, если у программы нет тех, кто ее поддерживает. Текст о принятии клинических решений обсуждает, как выбирать исследования с мыслью о том, что изменится после результата, а текст о сверхдиагностике напоминает о противоположном риске — искать слишком много.

Пошаговое рассуждение в случае

Возвращаясь к девочке 3 лет, дидактическая последовательность, составленная из элементов ИВБДВ и упомянутого выше эфиопского исследования, может быть такой:

1. Общие признаки опасности. Спросите, пьет ли она или сосет грудь, не срыгивает ли все, были ли судороги и не вялая ли она. Она почти не сосет грудь.
2. Дыхание. Подсчитайте частоту дыхания и ищите признаки, которые алгоритм использует для пневмонии.
3. Сатурация. Измерьте, когда ребенок спокоен, и записывайте значение только при стабильной кривой в течение 1 минуты.
4. Лихорадка. Сделайте быстрый тест на малярию и зафиксируйте результат.
5. Ультразвук, если есть обученный человек. Используйте для конкретного вопроса, ради которого назначено исследование.
6. Классификация. Следуйте классификации тяжести ИВБДВ и указанному в ней направлению.
7. Запись. Запишите, что было увидено, результат каждого теста и время.

Шаг 4 заслуживает внимания. Положительный тест отвечает на вопрос о малярии, но вопрос о дыхании остается открытым, пока не выполнены шаги 2 и 3. Текст о диагностической неопределенности рассматривает тот момент, когда частичный ответ может показаться достаточным.

Что передать тому, кто принимает

Когда ребёнка переводят, направление передаёт ход рассуждений из одного учреждения в другое. Текст о том, как организовать рассуждение в медицинской карте, показывает формат, который подходит и здесь. Записать сомнение, а не только вероятный диагноз, помогает коллеге продолжить с того места, где вы остановились.

Хорошая запись фиксирует общие признаки опасности — присутствующие и отсутствующие, частоту дыхания, сатурацию и время измерения, результат быстрого теста и УЗИ, если оно проводилось, начатое лечение с указанием времени и основную гипотезу вместе с тем, что ещё не исключено.

Где рассуждение обычно даёт сбой

Упомянутые исследования указывают на несколько повторяющихся ошибок:

• Лечить лихорадку как малярию без теста, особенно когда тестов не хватает (Febir и соавторы, 2015).
• Игнорировать отрицательный тест, потому что картина казалась малярией (Febir и соавторы, 2015).
• Не измерять частоту дыхания (Uwemedimo и соавторы, 2018).
• Путать пневмонию с тяжёлой пневмонией из-за трудностей с признаками опасности (Tesfaye и соавторы, 2020).
• Применять лишь часть пунктов протокола (Uwemedimo и соавторы, 2018).

Учиться на том, что есть

Обследование у постели больного при малых ресурсах оставляет рассуждение на виду, потому что сомнению почти негде спрятаться. Пульсоксиметр, быстрый тест и портативное УЗИ расширяют то, что может показать физикальное обследование, а исследования выше указывают, что каждый из них дал в реальных условиях и с какими ограничениями. Текст о телемедицине и рассуждении без очного осмотра предлагает похожее обсуждение ограничений и компенсаций.

Тем, кто учится, тренировка с дифференциальным диагнозом и подсказками помогает помнить, что каждая новая информация должна менять список гипотез. А умение найти правильный код в МКБ-10 помогает записать диагноз так, чтобы другие могли использовать эти данные.

Как NEXO помогает тренировать такое рассуждение

В NEXO случай дня вымышленный, с реальной клинической картиной и до шести последовательных подсказок, а вы предлагаете диагноз, находя код в МКБ-10.

Ограничения использования игры описаны на странице Экономика NEXO. Если вы исследуете преподавание клинического рассуждения, страница для Researcher объясняет, как связаться. Специалисты, которые пишут или рецензируют случаи, найдут информацию в разделах Curator и Creators, а учреждения могут узнать о предложении на странице для партнёрств.

Частые вопросы

Полезно ли физикальное обследование, когда не хватает анализов?

ИВБДВ использует клинические признаки — учащённое дыхание, неспособность пить или сосать грудь, кивание головой — чтобы распознать пневмонию (Tesfaye и соавторы, 2020).

Даёт ли быстрый тест на малярию результат за несколько минут?

Результат готов менее чем за 30 минут и обходит препятствия микроскопии в периферийных учреждениях (Cunningham и соавторы, 2019).

Помогает ли пульсоксиметр выявить тяжёлую пневмонию?

В сельских пунктах Эфиопии добавление пульсоксиметра к ИВБДВ увеличило выявление тяжёлой пневмонии (Tesfaye и соавторы, 2020).

Могут ли немедицинские специалисты делать УЗИ у постели больного?

Акушерки, медсёстры, техники и общинные работники выполняли обследование после короткого обучения в разных странах (Abrokwa и соавторы, 2022).

Применяется ли УЗИ лёгких при пневмонии у детей?

Выполненное клиницистами в приёмном отделении в Непале, оно показало хорошие результаты по сравнению с рентгенографией (Amatya и соавторы, 2023).

Главные выводы

• Когда обследование остаётся неполным, диагнозом начинают руководить рассказ опекуна и ожидаемая распространённость.
• Общие признаки опасности по ИВБДВ можно выявить уже в разговоре с матерью.
• Частоту дыхания измеряли лишь на немногих приёмах в Малави.
• Клиническая картина малярии неотличима от других лихорадок, а быстрый тест даёт результат менее чем за 30 минут.
• Нехватка тестов и недоверие к отрицательному результату ведут к лечению без подтверждения.
• Пульсоксиметр в дополнение к ИВБДВ увеличил выявление тяжёлой пневмонии.
• Немедицинские специалисты делали УЗИ у постели больного после короткого обучения.
• Энергия, интернет, обучение и текучесть кадров ограничивают программы УЗИ.

Хотите потренировать рассуждение с последовательными подсказками? Сыграйте в случай дня.

Источники

1. Abrokwa SK, Ruby LC, Heuvelings CC, et al. Task shifting for point of care ultrasound in primary healthcare in low- and middle-income countries-a systematic review. EClinicalMedicine. 2022. PMID 35284806.
2. Amatya Y, Russell FM, Rijal S, et al. Bedside lung ultrasound for the diagnosis of pneumonia in children presenting to an emergency department in a resource-limited setting. Int J Emerg Med. 2023. PMID 36624366.
3. Burleson SL, Pigott DC, Gullett JP, et al. Point-of-care ultrasound in resource-limited settings: the PURLS fellowship. Ultrasound J. 2020. PMID 32193724.
4. Cunningham J, Jones S, Gatton ML, et al. A review of the WHO malaria rapid diagnostic test product testing programme (2008-2018): performance, procurement and policy. Malar J. 2019. PMID 31791354.
5. Febir LG, Baiden FE, Agula J, et al. Implementation of the integrated management of childhood illness with parasitological diagnosis of malaria in rural Ghana: health worker perceptions. Malar J. 2015. PMID 25899509.
6. Heller T, Phiri V, Kumwenda T, et al. Point-of-care ultrasound to inform antiviral treatment initiation in chronic hepatitis B virus infection in low-resource settings - the PUSH protocol. Ultrasound J. 2024. PMID 38436778.
7. Klassen SL, Dusingizimana W, Ngoga G, et al. Using Point-of-Care Ultrasound in Heart Failure Diagnosis and Management in Rural and Resource-Limited Settings. CASE (Phila). 2022. PMID 36036046.
8. Rahulkumar HH, Bhavin PR, Shreyas KP, et al. Utility of Point-of-Care Ultrasound in Differentiating Causes of Shock in Resource-Limited Setup. J Emerg Trauma Shock. 2019. PMID 31057278.
9. Stachura M, Landes M, Aklilu F, et al. Evaluation of a point-of-care ultrasound scan list in a resource-limited emergency centre in Addis Ababa Ethiopia. Afr J Emerg Med. 2017. PMID 30456122.
10. Tesfaye SH, Gebeyehu Y, Loha E, et al. Pulse oximeter with integrated management of childhood illness for diagnosis of severe childhood pneumonia at rural health institutions in Southern Ethiopia: results from a cluster-randomised controlled trial. BMJ Open. 2020. PMID 32565474.
11. Tran TT, Hlaing M, Krause M. Point-of-Care Ultrasound: Applications in Low- and Middle-Income Countries. Curr Anesthesiol Rep. 2021. PMID 33424456.
12. Uwemedimo OT, Lewis TP, Essien EA, et al. Distribution and determinants of pneumonia diagnosis using Integrated Management of Childhood Illness guidelines: a nationally representative study in Malawi. BMJ Glob Health. 2018. PMID 29662688.