Устойчивость к антибиотикам и логика AWaRe

В конце долгой смены врач принимает женщину тридцати восьми лет с болью в горле, насморком и кашлем в течение трёх дней. У пациентки нет высокой температуры, нет одышки, аускультация лёгких в норме. Она рассказывает, что у неё запланирована поездка, и спрашивает, не лучше ли принять антибиотик, просто на всякий случай. Врач знает, что картина suggests вирусную инфекцию, но очередь большая, пациентка настаивает, а рецепт занял бы минуту. Сцена вымышленная и написана для обучения. Этот текст использует этот момент как сценарий клинического рассуждения: что входит в решение назначать или не назначать антибиотик, как классификация AWaRe Всемирной организации здравоохранения упорядочивает этот выбор и почему «на всякий случай» имеет цену.

NEXO — это ежедневная игра по медицинской диагностике: один клинический случай в день, до шести последовательных подсказок и обратная связь по близости МКБ-10 на пяти уровнях.

Текст не является руководством по лечению. Выбор каждого антибиотика следует местным рекомендациям, профилю резистентности региона и суждению врача. Интерес здесь в рассуждении: как решение о назначении можно рассматривать как гипотезу, которую проверяют и пересматривают, а не как автоматический жест. Если вы играете в случай дня в NEXO, вы узнаете логику: каждая новая подсказка требует пересмотра предыдущей гипотезы.

Основные пункты

• Антимикробная резистентность — глобальная проблема здравоохранения, с большей нагрузкой в местах с меньшими ресурсами.
• Значительная часть назначений антибиотиков в амбулаторной практике не имеет чётких показаний.
• Классификация AWaRe делит антибиотики на три группы, Access, Watch и Reserve, и ориентирует на использование самого узкого спектра, который решает проблему.
• Короткие курсы работают так же хорошо, как длинные, при многих распространённых инфекциях, и каждый лишний день добавляет риск нежелательных эффектов.
• Решение о назначении можно пересмотреть, когда приходят результаты посевов и становится ясна клиническая динамика, и этот пересмотр — часть рассуждения.

Почему назначение антибиотика — сценарий рассуждения

Назначение антибиотика кажется простым решением, но объединяет несколько вопросов в одном. Есть ли бактериальная инфекция? В каком месте тела? Какой микроорганизм наиболее вероятен? Каков риск, если я не лечу сейчас? Каков риск, если я лечу? В каждом из этих вопросов есть неопределённость, и окончательный ответ обычно принимается за несколько минут.

Решение с двумя пациентами

Каждое назначение антибиотика имеет эффект для пациента перед врачом и другой — для сообщества. Laxminarayan и соавторы описывают антимикробную резистентность как глобальную проблему, которая требует решений, выработанных странами совместно (Laxminarayan и соавторы, 2013). Сегодняшний пациент получает прямую пользу или вред, а эффект на резистентность распространяется на пациентов, которых врач никогда не увидит.

Чему учит сцена

В сцене в начале у врача есть разумная гипотеза — вирусная инфекция — и давление действовать. Антибиотик не изменил бы течение вирусной инфекции, но принёс бы риски для пациентки и способствовал бы резистентности. Пост о принятии клинических решений показывает, как взвешивать пользу и риски тактики перед выбором.

Масштаб проблемы

Совместная работа по антимикробной резистентности, опубликованная в Lancet, оценила, что в 2019 году 4,95 млн смертей были связаны с резистентными бактериями и 1,27 млн были напрямую обусловлены резистентностью (Antimicrobial Resistance Collaborators, 2022). То же исследование обнаружило наибольшую нагрузку в регионах с меньшими ресурсами и указало инфекции нижних дыхательных путей как причину более 1,5 млн связанных смертей.

Назначения без показаний

Fleming-Dutra и соавторы проанализировали амбулаторные приёмы в США и оценили 506 назначений антибиотиков на 1000 жителей в год, из которых 353 были бы обоснованными (Fleming-Dutra и соавторы, 2016). При острых респираторных состояниях разница была больше: 221 назначение на 1000 жителей в год против 111 обоснованных, согласно тому же исследованию.

Вред для пациента

Антибиотик вредит и тому, кто его получает. Tamma и коллеги наблюдали госпитализированных пациентов и обнаружили хотя бы одно нежелательное явление у 298 из 1488 пациентов, получавших антибиотик (Tamma и коллеги, 2017). В том же исследовании каждые 10 дополнительных дней антибиотика повышали риск нежелательного явления на 3 из 100, а 56 нежелательных явлений произошли у пациентов, получавших антибиотик без клинических показаний.

Что такое классификация AWaRe

Всемирная организация здравоохранения создала классификацию AWaRe в 2017 году через комитет экспертов по списку основных лекарственных средств и обновляет её каждые два года (ВОЗ, классификация AWaRe 2023). Sharland и коллеги представили предложение объединить антибиотики в три категории, чтобы направлять их применение и надзор (Sharland и коллеги, 2018).

Три категории

Название происходит от первых букв английских названий трёх групп. Группа Access объединяет антибиотики первого выбора для распространённых инфекций, обычно более узкого спектра. Группа Watch объединяет антибиотики с большим потенциалом отбора резистентности, требующие более осторожного применения. Группа Reserve объединяет антибиотики последнего резерва, сохраняемые для инфекций, вызванных полирезистентными микроорганизмами.

Цель для совокупности

В той же публикации ВОЗ предлагает, чтобы не менее 60 из 100 потребляемых в стране антибиотиков относились к группе Access (ВОЗ, классификация AWaRe 2023). Цель не говорит, что давать конкретному пациенту, но даёт ориентир для оценки структуры назначений в учреждении или стране.

Книга антибиотиков

В 2022 году ВОЗ опубликовала книгу антибиотиков AWaRe с рекомендациями по выбору антибиотика, дозе и длительности при распространённых инфекциях, а также по ситуациям, когда антибиотик не нужен. Sharland и коллеги представили книгу как руководство для надлежащего применения антибиотиков и для формирования политики (Sharland и коллеги, 2022).

Таблица ниже в учебной форме обобщает логику каждой группы. Она не заменяет официальный список или местные руководства.

Группа	Роль в рассуждении	Помогающий вопрос
Access	Первый выбор для распространённых инфекций, обычно более узкого спектра	Решает ли проблему вероятный антибиотик из этой группы?
Watch	Больший потенциал отбора резистентности, для более специфических показаний	Что оправдывает отказ от группы Access у этого пациента?
Reserve	Последний резерв, для подтверждённых или весьма вероятных полирезистентных микроорганизмов	Есть ли данные посева или контекст, которые делают это необходимым?

Что показывают данные о потреблении

Klein и коллеги проанализировали данные о продажах антибиотиков в разных странах и обнаружили рост потребления группы Watch на 90,9 из 100 в период с 2000 по 2015 год против 26,2 из 100 в группе Access (Klein и коллеги, 2021). В том же исследовании соотношение потребления Access и Watch снизилось с 2,6 до 1,6.

Меньше стран в пределах цели

Klein и коллеги также сообщают, что число стран, достигавших цели 60 из 100 по группе Access, за изучаемый период изменилось с 50 из 66 стран до 42 из 76 стран (Klein и коллеги, 2021). Тенденция показывает, что в целом применение смещается к антибиотикам более широкого спектра.

Что это значит на приёме

Эти цифры кажутся далёкими от кабинета врача, но они складываются из отдельных решений. Каждый раз, когда антибиотик группы Watch выбирают там, где хватило бы антибиотика группы Access, структура назначений в учреждении немного меняется. Клиническое рассуждение с вопросом «какой минимальный спектр решает задачу» — это индивидуальная версия популяционной цели.

Смещение «на всякий случай»

Linder и коллеги проанализировали 21 867 приёмов по поводу острой респираторной инфекции и обнаружили назначение антибиотика в 44 из 100 из них (Linder и коллеги, 2014). В том же исследовании вероятность назначения росла в течение смены: отношение шансов составило 1,14 на третьем часу и 1,26 на четвёртом часу по сравнению с первым.

Усталость от решений

Авторы интерпретируют эту находку как признак усталости от принятия решений: при утомлении врач склонен выбирать вариант, который кажется лёгким и безопасным, и назначение антибиотика занимает это место (Linder и соавторы, 2014). В статье приводятся такие причины, как страх осложнений и желание хоть что-то сделать для пациента. Сцена в начале происходит как раз в конце длинной смены.

Предвзятость действия

«На всякий случай» — пример предвзятости действия, склонности предпочесть действовать, а не ждать, даже когда действие не приносит пользы. Croskerry описывает эту и другие когнитивные предвзятости как частые источники диагностических и тактических ошибок и предлагает стратегии их распознавания (Croskerry, 2003). Противоположная предвзятость, предвзятость бездействия, проявляется, когда страх причинить вред мешает действовать там, где действие было бы показано. Существуют обе, и рассуждение должно учитывать обе стороны.

Другие силы в игре

Помимо усталости, к назначению толкают несколько сил:

• Ожидание пациента, реальное или предполагаемое, уйти с рецептом.
• Короткое время приёма, из-за которого объяснение требует больше труда, чем рецепт.
• Страх редкого осложнения и ответственности за него.
• Трудность наблюдения, когда пациент не может легко вернуться.
• Ощущение, что антибиотик безвреден.

Пост о примерах эвристик в клиническом мышлении показывает, как мысленные сокращения помогают в большинстве случаев и подводят в предсказуемых ситуациях.

Минимально достаточный спектр

Логика AWaRe исходит из простого вопроса: какой антибиотик с самым узким спектром лечит вероятную инфекцию? Чтобы ответить, нужно иметь гипотезу о локализации инфекции и наиболее вероятном микроорганизме, и это делает назначение упражнением в диагностике.

Сначала гипотеза, потом рецепт

Когда врач не знает, где находится инфекция, он склонен выбрать антибиотик широкого спектра, чтобы охватить все возможности. Такой выбор может быть необходим тяжёлому пациенту, но у стабильного он обычно отражает ещё расплывчатую гипотезу. Пост о дифференциальной диагностике показывает, как упорядочить гипотезы, прежде чем действовать по ним.

Что меняет вероятность

При инфекциях верхних дыхательных путей вероятность бактериальной причины обычно низкая, а вероятность пользы от антибиотика — небольшая. Пост о предтестовой вероятности объясняет, как ожидаемая частота состояния меняет ценность каждой подсказки. В ситуации, как в сцене, вопрос не только «может ли это быть бактериальным?», а «какова вероятность и что изменится, если я подожду?».

Отложенный рецепт

Spurling и соавторы собрали исследования об отложенном рецепте, при котором пациент получает рецепт с указанием использовать его, только если симптомы ухудшатся или не улучшатся. Антибиотик применяли 31 из 100 пациентов с отложенным рецептом против 93 из 100 с немедленным рецептом, при сходной удовлетворённости (Spurling и соавторы, 2017). Эта стратегия — способ справиться с неопределённостью, не игнорируя беспокойство пациента.

Короткая длительность

Длительность антибиотика — ещё одно решение, в котором привычка весит больше данных. Spellberg и Rice сообщают, что более 45 рандомизированных клинических исследований показали, что короткие курсы не уступают длинным при многих распространённых инфекциях (Spellberg и Rice, 2019). Авторы приводят, например, что от 3 до 5 дней лечения так же эффективны, как от 7 до 14 дней, при внебольничной пневмонии.

Откуда берётся неделя

Spellberg и Rice напоминают, что семидневная неделя, используемая как ориентир для стольких курсов антибиотиков, имеет историческое происхождение от римского императора Константина, а не от исследований инфекций (Spellberg и Rice, 2019). Авторы комментируют исследование Vaughn и соавторов, проведённое с госпитализированными пациентами с пневмонией, в котором каждый день антибиотика сверх необходимого повышал в относительном выражении на 5 из 100 вероятность нежелательных эффектов, о которых пациенты сообщали после выписки (Vaughn и соавторы, 2019).

Останавливаться, когда пациенту лучше

Уранга и коллеги рандомизировали 312 госпитализированных пациентов с внебольничной пневмонией. В группе вмешательства антибиотик отменяли после минимум 5 дней, когда пациент достигал критериев клинической стабильности, и результат не уступал обычному лечению (Uranga e colaboradores, 2016). Исследование показывает, что длительность может быть решением, основанным на динамике пациента, а не фиксированным числом.

Пересмотреть подход: антибиотик как гипотеза

Эмпирическое назначение — это ставка, сделанная на основе информации, доступной в тот момент. Руководство CDC для программ управления антибиотиками в больницах описывает паузу в приёме антибиотика как переоценку, которую проводит сама команда, когда клиническая картина яснее и есть больше диагностической информации, прежде всего посевы и быстрые тесты, и ссылается на исследование, в котором пауза между 48 и 72 часами лечения улучшила выбор антибиотика (CDC, 2019). То же руководство напоминает, что оптимальный момент этой ревизии ещё не определён. Рекомендация NICE по управлению противомикробными препаратами, посвящённая внутривенным назначениям, также предлагает пересматривать их через 48–72 часа, оценивая ответ на лечение и результаты микробиологических исследований (NICE, 2015). Сузить спектр, сменить путь введения или отменить антибиотик — решения не менее важные, чем первоначальный выбор.

Пауза в приёме антибиотика

Том и коллеги изучили структурированную паузу для пересмотра антибиотика в 3470 курсах лечения в больницах. Пауза не изменила общее потребление антибиотиков, но снизила неадекватную терапию с 45 до 31 на каждые 100 курсов (Thom e colaboradores, 2019). Авторы заключают, что пауза сама по себе, без поддержки команды по управлению противомикробными препаратами, недостаточна.

Программы, которые работают

Дэйви и коллеги объединили исследования вмешательств для улучшения назначения антибиотиков госпитализированным пациентам. Благодаря вмешательствам лечение в соответствии с местной политикой выросло с 43 до 58 на каждые 100 пациентов, а длительность сократилась на 1,95 дня при исходном среднем 11,0 дней (Davey e colaboradores, 2017). В том же исследовании смертность была сходной в обеих группах, около 11 на каждые 100, а время госпитализации сократилось на 1,12 дня.

Пауза в рассуждении

Пересмотр антибиотика имеет ту же структуру, что и диагностическая пауза. Пост о диагностической паузе описывает, как короткий момент проверки защищает от преждевременного закрытия. При назначении вопросы похожи:

1. Подтвердилась ли первоначальная гипотеза бактериальной инфекции?
2. Позволяют ли посевы сузить спектр?
3. Может ли пациент перейти на пероральный приём?
4. Какова минимальная адекватная длительность для этой картины?
5. Нужен ли ещё антибиотик?

Разговор с пациентом

Давление в пользу назначения часто исходит из трудного разговора. Объяснить, почему антибиотик не помогает при вирусной инфекции, занимает больше времени, чем выписать рецепт, но это часть помощи. Объяснение работает лучше, когда признаёт дискомфорт пациента, говорит, чего ждать в ближайшие дни, и ясно указывает, когда вернуться.

В сцене открытия врач могла бы сказать пациентке, что картина похожа на вирусную инфекцию, что симптомы обычно улучшаются через несколько дней и что антибиотик не ускорит этот путь. Она могла бы также предложить меры для облегчения боли в горле и кашля, договориться о сроке повторной оценки и объяснить, какие изменения оправдали бы возвращение до поездки. Пациентка уходит с объяснением и планом, и решение остаётся открытым для пересмотра, если картина изменится. Этот разговор делает "нет" подходом к лечению.

Тревожные признаки

Хорошо проведённый разговор включает признаки, требующие повторной оценки: жар, который сохраняется или возвращается, одышка, ухудшение после первоначального улучшения, усиливающаяся боль. Пациент уходит с планом, а не с ощущением, что его отпустили. Пост о диагностической неопределённости показывает, как принимать разумные решения, когда информация ещё неполна.

Калибровать уверенность

Страх ошибиться, не назначив препарат, обычно сильнее реального риска. Умение доверять собственной гипотезе ровно настолько, насколько она того заслуживает, — это навык, который тренируется. Пост о калибровке уверенности в диагнозе объясняет, как сравнить ощущаемую нами уверенность с частотой, с которой мы оказываемся правы.

Как NEXO помогает тренировать это рассуждение

В NEXO случай дня вымышленный, с реальной клинической картиной и до шести последовательных подсказок. Вы предлагаете диагноз, находя код в МКБ-10, и получаете оценку близости по пяти уровням, которая показывает, попала ли гипотеза в точный код МКБ, в ту же категорию, в ту же группу, в ту же главу или в другую главу. Этот формат перекликается с темой текста: определить инфекцию в нужной главе и категории — первый шаг к выбору правильного спектра.

Чтобы использовать случай дня как тренировку, попробуйте три привычки. Перед каждой гипотезой спрашивайте, где находится проблема и какова наиболее вероятная причина. Когда появляется новая подсказка, спрашивайте, меняет ли она гипотезу или только подтверждает её. После результата запишите, какая подсказка позволила бы сузить гипотезу раньше.

Три упражнения на случаях

Определите локализацию до лечения. Столкнувшись со случаем с лихорадкой, одной строкой запишите, какой орган, по вашему мнению, вовлечён, прежде чем думать о тактике.

Пересматривайте на следующей подсказке. С каждой новой подсказкой спрашивайте, стала ли гипотеза бактериальной инфекции сильнее или слабее.

Назовите давление. Когда возникает желание действовать просто для подстраховки, запишите, какой страх стоит за этим желанием.

Пост об обучении на клинических случаях показывает, как случаи помогают закреплять схемы принятия решений.

Ограничения использования игры описаны на странице экономики NEXO. Если вы исследуете обучение клиническому мышлению, страница для Researcher объясняет, как связаться. Специалисты, которые пишут или рецензируют случаи, найдут информацию в разделах Curator и Creators, а учреждения могут узнать о предложении на странице для партнёрств.

Частые вопросы

Что такое антимикробная резистентность?

Это способность бактерий и других микроорганизмов выживать при воздействии лекарств, которые раньше их уничтожали. Применение антибиотиков, необходимое или нет, способствует отбору устойчивых микроорганизмов.

Что означает AWaRe?

Это классификация Всемирной организации здравоохранения, которая делит антибиотики на три группы — Access, Watch и Reserve — в зависимости от спектра и потенциала отбора резистентности. Она помогает ориентировать выбор и мониторинг потребления.

Помогает ли антибиотик при простуде?

Простуда и большинство инфекций верхних дыхательных путей вызываются вирусами, а антибиотик действует на бактерии. В таких случаях лечение направлено на облегчение симптомов, с разъяснением признаков, требующих повторной оценки.

Что такое отложенный рецепт?

Это стратегия, при которой пациент получает рецепт с указанием использовать его только если симптомы ухудшатся или не улучшатся в оговорённый срок. Исследования показывают меньшее применение антибиотика при сопоставимой удовлетворённости.

Работают ли короткие курсы антибиотиков?

При многих распространённых инфекциях клинические испытания показали, что более короткие курсы работают так же хорошо, как и длительные. Подходящая длительность зависит от инфекции и динамики пациента и следует местным руководствам.

Зачем пересматривать антибиотик через несколько дней?

Потому что первоначальное назначение делается при неполной информации. Руководства по управлению антибиотиками предлагают пересмотр через 48–72 часа лечения. Когда приходят результаты посевов и динамика становится яснее, можно сузить спектр, сменить путь введения или отменить лечение.

Итоговый чек-лист

• Я сформулировал гипотезу о локализации инфекции и наиболее вероятном микроорганизме.
• Я оценил вероятность бактериальной причины до решения о назначении.
• Я рассмотрел антибиотик самого узкого спектра, который решает проблему.
• Я подумал о минимальной подходящей длительности, а не только о привычном числе дней.
• Я запланировал пересмотреть тактику, когда придут результаты посевов и клиническая динамика.
• Я объяснил пациенту, чего ожидать и когда вернуться.

Хотите практиковать рассуждение с последовательными подсказками? Сыграйте в случай дня.

Источники

1. Antimicrobial Resistance Collaborators. Global burden of bacterial antimicrobial resistance in 2019: a systematic analysis. Lancet. 2022. PMID 35065702.
2. Centers for Disease Control and Prevention. Core elements of hospital antibiotic stewardship programs. 2019. Страница публикации.
3. Croskerry P. The importance of cognitive errors in diagnosis and strategies to minimize them. Acad Med. 2003. PMID 12915363.
4. Davey P, Marwick CA, Scott CL, et al. Interventions to improve antibiotic prescribing practices for hospital inpatients. Cochrane Database Syst Rev. 2017. PMID 28178770.
5. Fleming-Dutra KE, Hersh AL, Shapiro DJ, et al. Prevalence of inappropriate antibiotic prescriptions among US ambulatory care visits, 2010-2011. JAMA. 2016. PMID 27139059.
6. Klein EY, Milkowska-Shibata M, Tseng KK, et al. Assessment of WHO antibiotic consumption and access targets in 76 countries, 2000-15: an analysis of pharmaceutical sales data. Lancet Infect Dis. 2021. PMID 32717205.
7. Laxminarayan R, Duse A, Wattal C, et al. Antibiotic resistance: the need for global solutions. Lancet Infect Dis. 2013. PMID 24252483.
8. Linder JA, Doctor JN, Friedberg MW, et al. Time of day and the decision to prescribe antibiotics. JAMA Intern Med. 2014. PMID 25286067.
9. National Institute for Health and Care Excellence. Antimicrobial stewardship: systems and processes for effective antimicrobial medicine use (NG15). 2015. Рекомендации.
10. Sharland M, Pulcini C, Harbarth S, et al. Classifying antibiotics in the WHO Essential Medicines List for optimal use: be AWaRe. Lancet Infect Dis. 2018. PMID 29303731.
11. Sharland M, Cappello B, Ombajo LA, et al. The WHO AWaRe Antibiotic Book: providing guidance on optimal use and informing policy. Lancet Infect Dis. 2022. PMID 36309019.
12. Spellberg B, Rice LB. Duration of antibiotic therapy: shorter is better. Ann Intern Med. 2019. PMID 31284302.
13. Spurling GK, Del Mar CB, Dooley L, et al. Delayed antibiotic prescriptions for respiratory infections. Cochrane Database Syst Rev. 2017. PMID 28881007.
14. Tamma PD, Avdic E, Li DX, Dzintars K, Cosgrove SE. Association of adverse events with antibiotic use in hospitalized patients. JAMA Intern Med. 2017. PMID 28604925.
15. Thom KA, Tamma PD, Harris AD, et al. Impact of a prescriber-driven antibiotic time-out on antibiotic use in hospitalized patients. Clin Infect Dis. 2019. PMID 30517592.
16. Uranga A, España PP, Bilbao A, et al. Duration of antibiotic treatment in community-acquired pneumonia: a multicenter randomized clinical trial. JAMA Intern Med. 2016. PMID 27455166.
17. Vaughn VM, Flanders SA, Snyder A, et al. Excess antibiotic treatment duration and adverse events in patients hospitalized with pneumonia: a multihospital cohort study. Ann Intern Med. 2019. PMID 31284301.
18. World Health Organization. AWaRe classification of antibiotics for evaluation and monitoring of use, 2023. 2023. Страница публикации.
19. World Health Organization. The WHO AWaRe (Access, Watch, Reserve) antibiotic book. 2022. Страница публикации.