Угнетение дыхания опиоидами: седация раньше

Мужчина 58 лет с ожирением и громким храпом, о котором жена рассказывает уже много лет, перенёс операцию на брюшной полости днём. Он получает морфин в режиме контролируемой пациентом анальгезии (PCA) и, для предосторожности, кислород через носовой катетер. В 3 часа ночи медсестра приходит измерять показатели жизнедеятельности. Сатурация 97 процентов, и монитор не подавал сигнала тревоги. Она окликает пациента по имени, и он отвечает не сразу; открывает глаза, что-то бормочет и снова засыпает посреди фразы. Спокойно посчитав, она получает частоту дыхания 8 в минуту. Сцена вымышленная и написана для обучения.

В этом тексте ситуация служит сценарием клинического рассуждения для медсестёр. Нормальная сатурация успокаивает, а спящий ночью пациент выглядит просто отдыхающим. Вместе чрезмерная сонливость и медленное дыхание рассказывают другую историю: угнетение дыхания опиоидом, замаскированное кислородом. Текст не заменяет протокол вашего учреждения и назначения врача. Если вы играете в случай дня в NEXO, вы узнаете эту задачу: усомниться в цифре, которая успокаивает.

Главные пункты

• Угнетение дыхания опиоидом обычно появляется в первые 24 часа после операции.
• Апноэ во сне, болезни сердца и болезни лёгких повышают риск.
• Чрезмерная седация обычно предшествует снижению дыхания; шкала POSS помогает это измерить.
• При дополнительном кислороде сатурация может оставаться нормальной, пока пациент гиповентилирует.
• Капнография измеряет вентиляцию, а не только оксигенацию.
• Налоксон действует быстро, но недолго; пациент должен оставаться под наблюдением.

Почему это сценарий рассуждения

Угнетение дыхания опиоидом — известное послеоперационное событие, но его обычно распознают поздно. В систематическом обзоре с более чем 840 тысячами пациентов частота составила 5 событий на 1.000 анестезий, и 85 процентов произошли в первые 24 часа после операции (Gupta и соавторы, 2018). В международном исследовании PRODIGY с непрерывным слепым мониторингом капнографии и оксиметрии у 1.335 пациентов отделений, получавших парентеральные опиоиды, у 46 процентов был хотя бы один эпизод угнетения дыхания при медиане мониторинга 24 часа (Khanna и соавторы, 2020).

Сценарий хорош для тренировки, потому что рутинные цифры обманывают. Сатурация хорошая, и пациент как будто спит. Чтение меняет вопрос о качестве пробуждения и дыхания. Пост о признаках, симптомах и истории показывает, как читать то, что приносит пациент, а пост о принятии клинических решений обсуждает, как выбрать измерение, которое меняет тактику.

Цена промедления

Событие не только опасно; оно также удлиняет госпитализацию. В PRODIGY госпитализация была в среднем на 3 дня дольше у тех, у кого был хотя бы один эпизод (Khanna и соавторы, 2020). В анализе затрат того же исследования пациенты с угнетением дыхания находились в стационаре 6,4 против 5,0 дней, и больничные расходы были выше, примерно на 17 процентов в взвешенном анализе (Khanna и соавторы, 2021).

Чему учит сцена

Сцена тренирует четыре привычки. Первая — оценивать седацию до подсчёта дыхания. Вторая — считать частоту дыхания, когда пациент не получает стимулов, и достаточно долго. Третья — помнить, что сатурация при кислороде не измеряет вентиляцию. Четвёртая — знать шаги ответа, включая ограничения налоксона.

У кого выше риск

Не у каждого пациента на опиоиде одинаковый риск. Систематический обзор Gupta и соавторов выявил более высокий риск у пациентов с болезнью сердца (отношение шансов 1,7), болезнью лёгких (2,2) и обструктивным апноэ во сне (1,4); пациенты с этим событием также получали более высокие суточные дозы опиоида в эквивалентах морфина (Gupta и соавторы, 2018).

Шкала PRODIGY

В исследовании PRODIGY вывели шкалу из пяти переменных: возраст от 60 лет, мужской пол, отсутствие предшествующего приёма опиоидов, нарушения сна и хроническая сердечная недостаточность (Khanna и соавторы, 2020). Между группами высокого и низкого риска отношение шансов угнетения дыхания составило 6,07 (Khanna и соавторы, 2020). Пациент из сцены, мужчина с вероятным апноэ сна, набирает баллы.

Недиагностированное апноэ сна

Храп, о котором рассказала жена, — это подсказка. В анализе PRODIGY ночной индекс десатурации (эпизоды падения насыщения на 4 процента в час) был тесно связан с угнетением дыхания; при 15 и более эпизодах в час отношение шансов составило 4,71 (Liew и соавторы, 2022). Авторы предлагают оценивать необходимость более тщательного наблюдения за такими пациентами (Liew и соавторы, 2022). Другое исследование показало, что простые измерения ночной оксиметрии до операции по результативности были близки к индексу апноэ и гипопноэ при оценке тяжести апноэ и прогнозировании послеоперационного угнетения дыхания (Assadi и соавторы, 2024).

Другие факторы

В одной больнице Саудовской Аравии среди 15 753 пациентов, получавших опиоиды, у 91 развилось угнетение дыхания; риск был связан с суточными дозами от 150 эквивалентов морфина, применением фентанила и хирургической госпитализацией (Almouaalamy и соавторы, 2022). В исследовании пациентов, получавших налоксон, возраст старше 65 лет и операция в предшествующие 24 часа были связаны с угнетением дыхания (Savelloni и соавторы, 2017). Hyland и соавторы напоминают, что отказ от сопутствующих седативных средств, прежде всего бензодиазепинов, — важный изменяемый фактор риска, особенно у пожилых, пациентов с ожирением и с болезнями лёгких (Hyland и соавторы, 2021).

Фактор	Что проверяет медсестра
Известное или предполагаемое апноэ сна	Храп, замеченные паузы дыхания, использование CPAP дома
Болезни сердца или лёгких	Диагнозы в анамнезе, кислород на дому
Первые 24 часа после операции	Время окончания операции
Высокая доза опиоида или фентанил	Назначение, болюс из PCA, дополнительные дозы
Сопутствующие седативные средства	Бензодиазепины, габапентиноиды, антигистаминные
Пожилой возраст, отсутствие предшествующего приёма опиоидов	Возраст и история приёма опиоидов

Источники таблицы: (Gupta и соавторы, 2018), (Khanna и соавторы, 2020), (Almouaalamy и соавторы, 2022), (Savelloni и соавторы, 2017) и (Hyland и соавторы, 2021).

Седация приходит первой: шкала POSS

Угнетение дыхания на фоне опиоидов редко возникает на пустом месте. Обычно пациент становится всё более сонливым ещё до того, как дыхание ослабевает. Поэтому оценка седации — первая линия защиты медсестры. Hyland и соавторы рекомендуют включать в больничные протоколы шкалу опиоид-индуцированной седации Pasero (POSS) и капнографию в дополнение к обычным параметрам дыхания и сестринской оценке (Hyland и соавторы, 2021).

Как работает POSS

В исследовании, где применяли эту шкалу, уровни 1 и 2 считались приемлемыми: пациент бодрствует и в сознании либо слегка сонлив и легко просыпается (Savelloni и соавторы, 2017). Уровни 3 и 4 указывают на чрезмерную седацию и риск угнетения дыхания. На уровне 3 пациент часто сонлив, легко просыпается, но снова засыпает без постоянной стимуляции; на уровне 4 он сонлив, реакция на словесную и физическую стимуляцию минимальна или отсутствует (Savelloni и соавторы, 2017).

Уровень	Описание	Трактовка
1	Бодрствует и в сознании	Приемлемо
2	Слегка сонлив, легко просыпается	Приемлемо
3	Часто сонлив, просыпается, но снова засыпает без постоянной стимуляции	Чрезмерная седация, риск угнетения дыхания
4	Сонлив, реакция на словесную и физическую стимуляцию минимальна или отсутствует	Чрезмерная седация, риск угнетения дыхания

Источник таблицы: (Savelloni и соавторы, 2017). Уровень S, нормальный сон с лёгким пробуждением, есть в оригинальной шкале, которая недоступна в открытом полном тексте; следуйте версии, принятой в вашем учреждении.

Применяем к случаю

Пациент в этой сцене открывает глаза, когда его окликают, но снова засыпает посреди фразы. Это соответствует уровню 3: чрезмерная седация. Такая трактовка меняет всё. Спящий пациент, который просыпается и разговаривает, отдыхает; пациент, который не может бодрствовать, пока говорит с медсестрой, слишком сильно седирован.

PCA не даёт абсолютной защиты

Смысл PCA в том, что седированный пациент перестаёт нажимать кнопку. Эта защита не срабатывает, когда родственник нажимает кнопку за пациента, когда запрограммирована непрерывная инфузия или когда добавляется другой седативный препарат. Вопрос к медсёстрам простой: кто нажимал, сколько раз и что ещё пациент получал за последние часы.

Частота дыхания, оксиметрия и капнография

Частота дыхания кажется самым простым параметром, но измеряется она хуже всех. Cheng и коллеги напоминают, что прерывистый мониторинг оставляет интервалы без наблюдения, что может задержать выявление, и что само взаимодействие с медсёстрами может временно повысить внимание и частоту дыхания пациента, маскируя эффект опиоида (Cheng и коллеги, 2021).

Как считать правильно

На практике это означает, что нужно наблюдать за дыханием до того, как разбудить пациента, и считать достаточно долго, чтобы уловить паузы, например целую минуту, согласно протоколу учреждения. Подсчёт за 15 секунд с умножением на четыре может пропустить длинные паузы. Важно также смотреть на глубину и характер дыхания: поверхностные вдохи, храп и паузы значат не меньше, чем число.

Непрерывный мониторинг

В исследовании Cheng и коллег беспроводной датчик частоты дыхания показал удовлетворительное согласие с измерением медсестры у женщин с PCA после гинекологической операции (Cheng и коллеги, 2021). В PRODIGY угнетение дыхания определяли как частоту дыхания 5 и менее в минуту, сатурацию 85 процентов и менее, или выдыхаемый углекислый газ 15 и менее или 60 мм рт. ст. и более в течение не менее 3 минут, апноэ более 30 секунд или любое респираторное событие, связанное с опиоидом (Khanna и коллеги, 2020). Эти пороги взяты из исследования; сигналы тревоги в вашем учреждении могут быть другими.

Капнография

Капнография непрерывно измеряет выдыхаемый углекислый газ и позволяет выявлять проблемы вентиляции, такие как гиповентиляция, и апноэ по звуковому сигналу тревоги (Steele и коллеги, 2020). В одной американской больнице третичного уровня внедрение умных помп, интегрированных с капнографией, для всех пациентов с PCA, с автоматической паузой инфузии опиоида, когда дыхание опускалось ниже заданных пределов, вместе с обучением и пересмотром правил PCA, было связано со снижением на 79,2 процента серьёзных нежелательных событий (с 3,08 до 0,64 на 10 000 пациентов, получавших опиоид) (Steele и коллеги, 2020).

Кислород может скрывать гиповентиляцию

В этом суть сцены. Дополнительный кислород улучшает оксигенацию, но не вентиляцию. Если пациент дышит медленно, углекислый газ накапливается даже при хорошей сатурации.

Что показал PRODIGY

В анализе PRODIGY по сравнению с периодами на атмосферном воздухе периоды с дополнительным кислородом имели более высокий риск эпизодов угнетения дыхания (отношение интенсивностей 2,7), апноэ (2,8) и брадипноэ (3,0) (Doufas и коллеги, 2023). У пациентов с высоким баллом PRODIGY отношение достигало 4,5 (Doufas и коллеги, 2023). Эпизоды десатурации между группами не различались (Doufas и коллеги, 2023). Авторы объясняют, что, когда непрерывная оксиметрия остаётся единственным монитором, повышение оксигенации за счёт дополнительного кислорода может скрывать и задерживать выявление тяжёлого угнетения дыхания, которое может быстро перейти в явное апноэ и гипоксемию (Doufas и коллеги, 2023).

Liew и коллеги отмечают то же самое: поскольку многие пациенты в послеоперационном периоде получают кислород, тяжесть эпизодов угнетения дыхания может оставаться замаскированной (Liew и коллеги, 2022).

Что это значит на практике

Кислород не злодей. Он по-прежнему показан при гипоксемии. Ошибка в том, чтобы считать сатурацию доказательством того, что дыхание в порядке, у пациента на кислороде. У пациента в этой сцене сатурация 97 процентов ничего не говорит о 8 движениях в минуту. Об этом говорят седация и частота дыхания.

Что делать у постели больного

Когда медсестра находит пациента с POSS 3 или 4 и редким дыханием, точная последовательность зависит от местного протокола. Действия ниже следуют логике, описанной в источниках: прекратить опиоид, разбудить, оценить вентиляцию и позвать на помощь.

Первые минуты

Разбудить пациента, позвать по имени, попросить дышать глубоко. Остановить PCA и любую инфузию опиоида или седативного. Приподнять головной конец и при необходимости обеспечить проходимость дыхательных путей. Позвать на помощь и сообщить врачу. Посчитать частоту дыхания, проверить сатурацию, давление и уровень сознания. Если пациент не дышит или не отвечает, действовать по протоколу экстренной помощи и проводить вентиляцию.

Сообщать чётко

Структурированное сообщение помогает: «Пациент 58 лет, после операции на брюшной полости, получает морфин через PCA, вероятное апноэ сна. Сейчас POSS 3, частота дыхания 8, сатурация 97 процентов на 2 литрах кислорода. Я остановила PCA, головной конец приподнят. Прошу немедленной оценки и решения по налоксону». Эта фраза называет седацию, вентиляцию и то, что уже сделано.

Налоксон

Налоксон — антагонист опиоидных рецепторов, он восстанавливает дыхание, но по тому же механизму снижает или устраняет анальгезию (van der Schier и соавторы, 2014). В стационаре его вводят внутривенно в титруемой дозе, чтобы устранить угнетение дыхания и одновременно свести к минимуму симптомы абстиненции; при этом пути введения действие обычно начинается быстрее всего, в течение 2 минут (Dahan и соавторы, 2024). Доза и разведение следуют назначению и протоколу учреждения. Цель в том, чтобы пациент снова дышал адекватно, а не проснулся с сильной болью.

Повторная наркотизация

Период полувыведения налоксона составляет 15–20 минут; поэтому после однократного болюса возможна повторная наркотизация, то есть возврат угнетения дыхания после короткого периода адекватной вентиляции (van der Schier и соавторы, 2014). Dahan и соавторы предупреждают о том же для опиоидов длительного действия, таких как фентанил и его аналоги (Dahan и соавторы, 2024). На практике после налоксона наблюдение продолжается: седацию и частоту дыхания проверяют повторно через короткие интервалы согласно протоколу, а при наличии возможности проводят непрерывный мониторинг.

После эпизода

Эпизод — это информация. Команда пересматривает назначение опиоида, потребность в других анальгетиках, сберегающих опиоид, отмену сопутствующих седативных и уровень мониторинга. Подозрение на апноэ сна вносят в запись и в передачу смены. Пост о межпрофессиональном клиническом мышлении обсуждает, как медсёстры, анестезиологи и фармацевты принимают решения вместе.

Пошаговое рассуждение в этом случае

Сначала риск: мужчина, ожирение, громкий храп, вероятное апноэ сна, первая ночь после операции, морфин через PCA. Шкала PRODIGY и обзор Gupta указывают на повышенный риск (Khanna и соавторы, 2020) (Gupta и соавторы, 2018).

Затем седация: открывает глаза и снова засыпает посреди фразы. POSS 3 (Savelloni и соавторы, 2017).

Затем вентиляция: частота 8, посчитанная спокойно. Сатурация 97 процентов на кислороде не исключает гиповентиляцию (Doufas и соавторы, 2023).

Затем действие: остановить PCA, разбудить, придать положение, позвать на помощь, сообщить с данными.

Затем обратное развитие: налоксон в титруемой дозе согласно назначению, если показан (Dahan и соавторы, 2024).

Затем наблюдение: налоксон действует меньше, чем многие опиоиды, и угнетение дыхания может вернуться (van der Schier и соавторы, 2014).

Частые ошибки

Первая ошибка — доверять сатурации пациента на кислороде (Doufas и соавторы, 2023).

Вторая ошибка — разбудить пациента и только потом посчитать дыхание (Cheng и соавторы, 2021).

Третья ошибка — записать «спит», не оценив, может ли пациент оставаться в сознании.

Четвёртая ошибка — считать храп деталью и не думать об апноэ сна (Liew и соавторы, 2022).

Пятая ошибка — ввести налоксон и не наблюдать после этого (van der Schier и соавторы, 2014).

Шестая ошибка — добавить седативные к опиоиду, не переоценив риск (Hyland и соавторы, 2021).

Пауза перед тем, как выйти из палаты

Ночной обход торопится. Пост о диагностической паузе показывает, как остановиться и пересмотреть картину, прежде чем идти дальше. В этой сцене пауза конкретна: прежде чем записать 97 процентов и уйти, спросите, действительно ли пациент просыпается.

Как NEXO помогает тренировать это рассуждение

Чтобы использовать случай дня как тренировку, попробуйте три привычки. Перед первой гипотезой спросите, какие лекарства пациент получал за последние часы. При каждой подсказке спрашивайте, говорит ли она об оксигенации или о вентиляции. После результата запишите подсказку, которую вы проигнорировали, потому что она показалась успокаивающей.

Три упражнения со случаями

Оцените седацию. В каждом случае с опиоидом назовите уровень POSS и то, что он меняет.

Разделите оксигенацию и вентиляцию. Перечислите, какие данные говорят о каждой из них.

Спланируйте наблюдение. Скажите, что вы будете измерять и когда после дозы налоксона.

Пост о дифференциальной диагностике с подсказками показывает, как упорядочить гипотезы, пост о симуляции приёма пациента показывает, как тренировать оценку пациента, пост об обучении на клинических случаях показывает, как случаи помогают закрепить эти привычки, а пост о диагностической неопределённости обсуждает, как решать, когда данные ещё не складываются воедино.

Ограничения использования игры описаны на странице экономики NEXO. Если вы исследуете обучение клиническому рассуждению, страница для Researcher объясняет, как связаться. Специалисты, которые пишут или проверяют случаи, найдут информацию в разделах Curator и Creators, а учреждения могут узнать о предложении на странице Closer.

Частые вопросы

Нормальная сатурация исключает угнетение дыхания?

Нет, особенно при дополнительном кислороде, который может скрывать гиповентиляцию (Doufas и соавторы, 2023).

Когда угнетение дыхания встречается чаще?

В первые 24 часа после операции, когда произошло 85 процентов событий в обзоре Gupta (Gupta и соавторы, 2018).

Какой уровень POSS вызывает беспокойство?

Уровни 3 и 4 указывают на чрезмерную седацию и риск угнетения дыхания (Savelloni и соавторы, 2017).

Какова доза налоксона?

В больнице внутривенный налоксон титруют, чтобы восстановить дыхание при минимальных симптомах абстиненции (Dahan и соавторы, 2024). Доза определяется назначением и местным протоколом.

Почему нужно наблюдать после налоксона?

Потому что его период полувыведения составляет 15–20 минут, и угнетение дыхания может вернуться (van der Schier и соавторы, 2014).

Итоговый чек-лист

• Я выявил факторы риска, включая подозрение на апноэ во сне.
• Я оценил седацию по POSS, прежде чем считать дыхание.
• Я считал частоту дыхания, не стимулируя пациента, и достаточно долго.
• Я не использовал сатурацию при кислороде как доказательство хорошей вентиляции.
• При POSS 3 или 4 я остановил PCA, провёл стимуляцию, придал положение и позвал на помощь.
• Я сообщил о седации, частоте дыхания, сатурации и о том, что уже было сделано.
• Я подготовил налоксон по протоколу и наблюдал после дозы.
• Я пересмотрел сопутствующие седативные и зафиксировал подозрение на апноэ во сне.

Хотите потренировать рассуждение с последовательными подсказками? Сыграйте в случай дня.

Источники

1. Almouaalamy NA, Alshamrani M, Alnejadi WK, et al. Opioid-induced respiratory depression and risk factors in a tertiary hospital: A retrospective study. Saudi Pharm J. 2022. PMID 36164577.
2. Assadi A, Chung F, Yadollahi A. Measures of overnight oxygen saturation to characterize sleep apnea severity and predict postoperative respiratory depression. Biomed Eng Online. 2024. PMID 38978075.
3. Cheng SM, Chan JJI, Tan CW, et al. Use of wireless respiratory rate sensor monitoring during opioid patient-controlled analgesia after gynaecological surgery: A prospective cohort study. Indian J Anaesth. 2021. PMID 33776090.
4. Dahan A, Franko TS, Carroll JW, et al. Fact vs. fiction: naloxone in the treatment of opioid-induced respiratory depression in the current era of synthetic opioids. Front Public Health. 2024. PMID 38481848.
5. Doufas AG, Laporta ML, Driver CN, et al. Incidence of postoperative opioid-induced respiratory depression episodes in patients on room air or supplemental oxygen: a post-hoc analysis of the PRODIGY trial. BMC Anesthesiol. 2023. PMID 37794334.
6. Gupta K, Nagappa M, Prasad A, et al. Risk factors for opioid-induced respiratory depression in surgical patients: a systematic review and meta-analyses. BMJ Open. 2018. PMID 30552274.
7. Hyland SJ, Brockhaus KK, Vincent WR, et al. Perioperative Pain Management and Opioid Stewardship: A Practical Guide. Healthcare (Basel). 2021. PMID 33809571.
8. Khanna AK, Bergese SD, Jungquist CR, et al. Prediction of Opioid-Induced Respiratory Depression on Inpatient Wards Using Continuous Capnography and Oximetry: An International Prospective, Observational Trial. Anesth Analg. 2020. PMID 32925318.
9. Khanna AK, Saager L, Bergese SD, et al. Opioid-induced respiratory depression increases hospital costs and length of stay in patients recovering on the general care floor. BMC Anesthesiol. 2021. PMID 33743588.
10. Liew LQN, Law LSC, Seet E, et al. Nocturnal Oxygen Desaturation Index Correlates with Respiratory Depression in Post-Surgical Patients Receiving Opioids - A Post-Hoc Analysis from the Prediction of Opioid-Induced Respiratory Depression in Patients Monitored by Capnography (PRODIGY) Study. Nat Sci Sleep. 2022. PMID 35510128.
11. Savelloni J, Gunter H, Lee KC, et al. Risk of respiratory depression with opioids and concomitant gabapentinoids. J Pain Res. 2017. PMID 29180889.
12. Steele T, Eidem L, Bond J. Impact of Adoption of Smart Pump System With Continuous Capnography Monitoring on Opioid-Related Adverse Event Rates: Experience From a Tertiary Care Hospital. J Patient Saf. 2020. PMID 30844891.
13. van der Schier R, Roozekrans M, van Velzen M, et al. Opioid-induced respiratory depression: reversal by non-opioid drugs. F1000Prime Rep. 2014. PMID 25343036.