Une femme de 61 ans arrive aux urgences avec une oppression thoracique depuis 40 minutes, des sueurs froides et des nausées. Le premier électrocardiogramme, réalisé en sept minutes, montre un sous-décalage de V1 à V4, sans élévation nette du segment ST. La troponine de haute sensibilité est encore en cours de prélèvement. Le médecin de garde doit décider en quelques minutes s'il déclenche l'hémodynamique maintenant, s'il attend la deuxième troponine ou s'il traite comme une douleur thoracique banale.

La recommandation européenne de 2023 sur les syndromes coronariens aigus a été écrite pour ce type de moment (Byrne et al., 2023). Pour la première fois, la Société européenne de cardiologie a réuni dans un seul document l'infarctus avec sus-décalage du ST et le syndrome coronarien aigu sans sus-décalage. Le changement va au-delà de la forme : le texte demande au clinicien de penser le syndrome comme un spectre, avec un diagnostic de travail qui peut changer à chaque examen.

Ce texte suit le raisonnement de la recommandation dans l'ordre où il se déroule en garde : la suspicion, l'électrocardiogramme, la troponine, le délai jusqu'à la reperfusion, le choix de la stratégie invasive et les antiplaquettaires. La définition et la classification de l'infarctus sont traitées dans le texte sur la cinquième définition universelle ; ici, l'accent est mis sur la conduite à tenir.

Points principaux

• L'ESC 2023 traite le syndrome coronarien aigu comme un spectre unique, du tableau sans sus-décalage à l'infarctus avec sus-décalage (Byrne et al., 2023).
• L'électrocardiogramme doit être réalisé et lu dans les 10 minutes suivant le premier contact, et les équivalents de sus-décalage comptent comme un sus-décalage.
• La troponine de haute sensibilité avec un algorithme à 0 h et 1 h (ou 0 h et 2 h) est la façon recommandée de confirmer ou d'écarter l'infarctus sans sus-décalage.
• Dans l'infarctus avec sus-décalage, l'angioplastie primaire est préférée si elle peut être réalisée dans les 120 minutes suivant le diagnostic ; si elle tarde davantage, la fibrinolyse intervient dans les 10 minutes.
• Dans le syndrome sans sus-décalage, l'urgence du cathétérisme dépend du risque : immédiat en cas de risque très élevé et dans les 24 heures en cas de risque élevé.
• Le prétraitement systématique par inhibiteur de P2Y12 a disparu lorsque le cathétérisme est prévu dans les premières 24 heures.
• La double antiagrégation standard dure 12 mois, avec des options de raccourcissement selon le risque hémorragique.

Sommaire

• Un spectre plutôt que deux maladies
• L'électrocardiogramme : élévation, équivalents et occlusion
• Troponine de haute sensibilité et algorithme 0 h/1 h
• Reperfusion dans l'infarctus avec sus-décalage : l'horloge commande
• Syndrome sans sus-décalage : le risque définit l'heure du cathétérisme
• Antiagrégation : prétraitement et choix de l'inhibiteur de P2Y12
• Après la procédure : durée, atteinte multi-tronculaire et cas particuliers
• Comment NEXO aide à entraîner ce raisonnement
• Questions fréquentes
• Take-home messages

Un spectre plutôt que deux maladies

Les recommandations précédentes de l'ESC séparaient l'infarctus avec sus-décalage et le syndrome sans sus-décalage dans des documents différents, publiés des années différentes. En pratique, le même patient peut passer d'un groupe à l'autre en quelques minutes, lorsque le segment ST monte ou revient à la normale. L'édition de 2023 l'a admis : le syndrome coronarien aigu est désormais décrit comme un spectre, et les recommandations ont été organisées selon le diagnostic de travail du moment (Byrne et al., 2023).

Le diagnostic de travail

La recommandation utilise le terme diagnostic de travail d'infarctus avec sus-décalage ou de syndrome sans sus-décalage. Le mot travail compte : c'est une hypothèse qui guide la première heure, et qui doit être revue lorsque arrivent la troponine, l'échocardiographie et le cathétérisme. Une revue du Lancet décrit le même raisonnement, en rappelant qu'une partie des infarctus a une cause différente de la rupture de plaque, comme la dissection spontanée de la coronaire ou l'infarctus sans obstruction coronarienne, ce dernier plus fréquent chez les femmes (Bergmark et al., 2022). Ces causes plus fréquentes chez les femmes, comme le MINOCA, la dissection et le takotsubo, modifient la conduite après le cathétérisme et rappellent que le diagnostic de travail est provisoire.

Les symptômes sans étiquettes

La recommandation demande que la douleur soit décrite comme cardiaque, possiblement cardiaque ou probablement non cardiaque, et recommande d'abandonner le terme atypique. L'essoufflement, la douleur épigastrique et la douleur au bras ou à la mâchoire comptent comme des équivalents de la douleur thoracique. Le texte sur les étiquettes de typique et atypique dans l'infarctus chez les femmes montre comment ce changement de vocabulaire réduit les retards.

L'électrocardiogramme : élévation, équivalents et occlusion

L'électrocardiogramme à 12 dérivations doit être réalisé et interprété dans les 10 minutes suivant le premier contact médical (Byrne et al., 2023). Il oriente le patient vers deux voies : la suspicion d'occlusion coronaire aiguë, qui appelle une reperfusion immédiate, et le syndrome sans sus-décalage, qui appelle une stratification du risque.

Équivalents de sus-décalage

La recommandation reconnaît que certaines occlusions se présentent sans le sus-décalage classique. Un bloc de branche gauche, un bloc de branche droit ou un rythme de stimulateur empêchent la lecture du segment ST ; dans ces cas, des symptômes très évocateurs d'une ischémie en cours appellent la même prise en charge que le sus-décalage, même lorsque le bloc est ancien. Un sous-décalage de V1 à V3 suggère un infarctus postérieur, et une élévation en aVR avec un sous-décalage diffus suggère une atteinte du tronc ou pluritronculaire. Des tracés comme celui de de Winter, avec un sous-décalage ascendant du point J suivi d'une onde T haute et symétrique dans les dérivations thoraciques, indiquent une occlusion de l'artère interventriculaire antérieure et appellent un cathétérisme urgent (Asatryan et al., 2019).

L'idée d'infarctus par occlusion

Un groupe d'urgentistes et de cardiologues propose d'aller plus loin : classer l'infarctus selon la présence d'une occlusion coronaire, et moins selon l'élévation du ST. Selon cette revue, environ un quart des infarctus dits sans sus-décalage ont l'artère occluse, reçoivent une reperfusion plus tard et meurent davantage (McLaren et al., 2024). Les auteurs citent des signes comme les ondes T hyperaiguës, le sous-décalage maximal de V1 à V4 dans l'infarctus postérieur et le tracé en drapeau sud-africain dans l'occlusion de la première diagonale. Un modèle d'apprentissage automatique, testé chez 3287 patients de validation externe, a augmenté d'environ 28 points la sensibilité pour détecter l'occlusion par rapport aux critères classiques (Al-Zaiti et al., 2023). L'ESC 2023 travaille encore avec le sus-décalage et ses équivalents, mais le concept d'occlusion apparaît dans le texte comme la raison d'être de la prise en charge immédiate.

Troponine de haute sensibilité et algorithme 0 h/1 h

En cas de suspicion de syndrome sans sus-décalage, la recommandation préconise la troponine de haute sensibilité, avec un résultat dans les 60 minutes du prélèvement, et un algorithme de mesures sériées à 0 h et 1 h, ou 0 h et 2 h, pour confirmer ou écarter l'infarctus (classe I, niveau B). Les seuils de chaque algorithme dépendent du dosage utilisé, et l'algorithme 0 h et 1 h est décrit comme la meilleure option (Byrne et al., 2023).

Trois zones

L'algorithme répartit les patients en trois groupes : exclusion, confirmation et observation. Ceux qui tombent dans la zone d'observation ont besoin d'une troisième troponine à 3 heures, avec ou sans échocardiographie, et d'une réévaluation du risque clinique. La recommandation brésilienne de 2021 suit la même logique de mesures sériées et rappelle que la troponine doit être lue avec la clinique et l'électrocardiogramme (Nicolau et al., 2021).

Troponine et scores ensemble

La troponine mesure une lésion du myocarde, et une lésion apparaît aussi dans le sepsis, l'embolie pulmonaire, l'insuffisance rénale et la myocardite. L'algorithme doit donc être intégré à l'anamnèse, à l'examen et à l'électrocardiogramme. Celui qui prend en charge une douleur thoracique indifférenciée peut associer cette lecture au score HEART et à la troponine sériée, et penser à la probabilité clinique d'embolie pulmonaire lorsque le manque de souffle domine le tableau.

Reperfusion dans l'infarctus avec sus-décalage : l'horloge commande

Avec un diagnostic de travail d'infarctus avec sus-décalage et des symptômes depuis 12 heures au plus, la reperfusion est recommandée. L'angioplastie primaire est préférée à la fibrinolyse lorsque le délai prévu entre le diagnostic et l'intervention est inférieur à 120 minutes (classe I, niveau A). Les objectifs sont de franchir le guide en moins de 60 minutes lorsque le patient est déjà dans un centre avec hémodynamique et en moins de 90 minutes lorsqu'il doit être transféré (Byrne et al., 2023).

Les premières minutes

Pendant que la reperfusion est organisée, la directive traite des bases avec des recommandations claires. L'oxygène est recommandé lorsque la saturation est inférieure à 90 (classe I), et l'oxygène systématique chez ceux dont la saturation est supérieure à ce seuil a reçu la classe III, niveau A. Les opioïdes intraveineux peuvent soulager la douleur (classe IIa), avec la réserve qu'ils retardent l'absorption des antiplaquettaires oraux. Un bêtabloquant intraveineux, de préférence le métoprolol, doit être envisagé à l'arrivée de ceux qui vont vers une angioplastie primaire, à condition qu'il n'y ait pas de signes d'insuffisance cardiaque aiguë et que la pression systolique soit supérieure à 120 mmHg (classe IIa, niveau A) (Byrne et al., 2023).

La logistique est aussi devenue une recommandation. Les réseaux régionaux de reperfusion, les centres disposant d'une salle de cathétérisme fonctionnant 24 heures sur 24 et le transfert direct vers la salle de cathétérisme, sans passer par les urgences ni par l'unité coronarienne, ont reçu la classe I. L'équipe de secours préhospitalier doit conduire le patient suspecté de sus-décalage directement vers un centre pratiquant l'angioplastie, sans arrêt dans des hôpitaux qui n'offrent pas la procédure.

Quand la fibrinolyse entre en jeu

Si l'angioplastie en moins de 120 minutes est impossible, la fibrinolyse est recommandée dans les 12 heures suivant le début des symptômes, avec un objectif de 10 minutes jusqu'au bolus du thrombolytique. Ensuite, le patient est dirigé vers un centre disposant d'une salle de cathétérisme : cathétérisme entre 2 et 24 heures si la fibrinolyse a fonctionné, et angioplastie de sauvetage si la résolution du ST reste inférieure à la moitié en 60 à 90 minutes ou si une instabilité apparaît. Une méta-analyse en réseau de 31 essais a montré que l'angioplastie primaire avait la mortalité la plus faible, avec un rapport de cotes de 0,73 par rapport à la fibrinolyse seule, suivie par la stratégie pharmaco-invasive, avec un rapport de cotes de 0,79 (Fazel et al., 2020).

La réalité de chaque pays

Dans de nombreux endroits, la salle de cathétérisme est loin. Un registre de Mexico portant sur 579 patients a comparé la stratégie pharmaco-invasive à l'angioplastie primaire et a trouvé un critère composite comparable, avec un rapport de risque de 0,76 et un intervalle qui a franchi l'unité, et des saignements majeurs similaires (Araiza-Garaygordobil et al., 2021). Le message de la directive est d'organiser des réseaux régionaux, de conduire le patient directement en salle de cathétérisme et de recourir à la fibrinolyse sans hésiter lorsque l'angioplastie va tarder.

Présentation tardive

Entre 12 et 48 heures après le début des symptômes, l'angioplastie primaire systématique doit être envisagée (classe IIa). Après 12 heures, elle est recommandée en cas de symptômes persistants, d'instabilité hémodynamique ou d'arythmie grave (Byrne et al., 2023).

Syndrome sans sus-décalage : le risque définit le moment du cathétérisme

Pour ceux chez qui le diagnostic de travail est un syndrome sans sus-décalage, la directive recommande une stratégie invasive pendant l'hospitalisation, le moment étant défini par le risque (Byrne et al., 2023).

Risque très élevé : cathétérisme immédiat

Le cathétérisme immédiat est recommandé (classe I, niveau C) en présence d'au moins un de ces critères : instabilité hémodynamique ou choc cardiogénique, douleur récurrente ou réfractaire malgré le traitement, arythmie menaçant le pronostic vital pendant l'hospitalisation, complication mécanique de l'infarctus, insuffisance cardiaque aiguë attribuée à l'ischémie, ou modifications dynamiques récurrentes du ST ou de l'onde T, en particulier un sus-décalage intermittent. En pratique, ces patients sont traités comme s'ils avaient un sus-décalage.

Risque élevé : dans les 24 heures

La stratégie invasive dans les 24 heures doit être envisagée (classe IIa, niveau A) en cas d'infarctus confirmé par l'algorithme de troponine, de modifications dynamiques du ST ou de l'onde T, de sus-décalage transitoire ou d'un score GRACE supérieur à 140. Dans l'édition 2020, cette recommandation avait la classe I ; le passage à IIa reflète des essais et des méta-analyses où le bénéfice du cathétérisme précoce sur le tardif est apparu surtout chez les patients à risque plus élevé.

Risque plus faible : stratégie sélective

Pour ceux dont la troponine est normale et la suspicion faible, la directive accepte une stratégie sélective, avec un test non invasif ou une angiotomodensitométrie des coronaires avant de décider du cathétérisme. Ce choix épargne des procédures à ceux qui ont une faible probabilité de maladie obstructive, mais exige un suivi : une douleur qui revient, une troponine qui monte lors d'une nouvelle mesure ou une modification dynamique du ST sortent le patient de ce groupe immédiatement. La directive brésilienne de 2021 suit une voie similaire, avec une stratification par scores de risque et une décision partagée avec le patient (Nicolau et al., 2021).

Tableau : du diagnostic de travail à la conduite

Situation	Conduite selon l'ESC 2023	Classe
Sus-décalage ou équivalent, angioplastie possible en 120 minutes au plus	Angioplastie primaire	I
Sus-décalage ou équivalent, angioplastie non réalisable en 120 minutes	Fibrinolyse en 12 heures au plus, puis transfert	I
Échec de la fibrinolyse	Angioplastie de sauvetage	I
Tableau sans sus-décalage, risque très élevé	Cathétérisme immédiat	I
Tableau sans sus-décalage, risque élevé	Cathétérisme en 24 heures au plus	IIa
Tableau sans sus-décalage, risque plus faible	Stratégie sélective	Selon l'évaluation
Prétraitement par P2Y12 sans anatomie, cathétérisme en moins de 24 heures	À éviter en routine	III

Sources du tableau : Byrne et al., 2023 et Fazel et al., 2020.

Antiagrégation : prétraitement et choix de l'inhibiteur de P2Y12

La double antiagrégation, avec acide acétylsalicylique et un inhibiteur puissant de P2Y12, prasugrel ou ticagrélor, est la stratégie standard. Le clopidogrel reste pour les cas où les puissants sont contre-indiqués ou indisponibles, pour les patients à haut risque de saignement et, comme option, pour les patients plus âgés (Byrne et al., 2023).

Prasugrel avant ticagrélor

Pour ceux qui vont vers une angioplastie, le prasugrel doit être envisagé de préférence au ticagrélor (classe IIa). La recommandation s'appuie sur l'essai ISAR-REACT 5, où la stratégie avec prasugrel a réduit le critère composite de décès, infarctus ou accident vasculaire cérébral sans augmenter le saignement, avec la limite d'être un essai ouvert.

La fin du prétraitement de routine

Le prétraitement consiste à donner l'inhibiteur de P2Y12 avant de connaître l'anatomie coronaire. Dans le syndrome sans sus-décalage avec cathétérisme prévu en moins de 24 heures, le prétraitement de routine n'est plus recommandé (classe III). Selon le résumé de la recommandation, l'essai ACCOAST a montré plus de saignements sans bénéfice ischémique avec le prasugrel anticipé, et DUBIUS a été interrompu pour futilité. Si le cathétérisme doit avoir lieu après 24 heures, le prétraitement peut être envisagé selon le risque de saignement ; dans l'infarctus avec sus-décalage orienté vers une angioplastie primaire, il peut aussi être envisagé (classe IIb).

Après la procédure : durée, atteinte multiartérielle et cas particuliers

La double antiagrégation reste recommandée pendant 12 mois par défaut. Le grand changement de 2023 réside dans les alternatives : pour ceux qui sont sans événement après 3 à 6 mois et dont le risque ischémique cesse d'être élevé, la monothérapie, de préférence avec l'inhibiteur de P2Y12, doit être envisagée (classe IIa, niveau A). En cas de risque élevé de saignement, la monothérapie après 1 mois peut être envisagée (classe IIb). La désescalade dans les 30 premiers jours après l'événement a reçu la classe III (Byrne et al., 2023).

Ce qui soutient la monothérapie

Une méta-analyse avec données individuelles de six essais et 24096 patients a comparé la monothérapie par inhibiteur de P2Y12 et la double antiagrégation après l'angioplastie. Le critère ischémique a été similaire, avec un rapport de risque de 0,93, et le saignement a diminué de moitié, avec un rapport de risque de 0,49 (Valgimigli et al., 2021).

Qui présente un haut risque de saignement

Le consortium qui a standardisé le concept définit le haut risque de saignement comme un risque de saignement grave d'au moins 4 sur 100 en un an ou d'hémorragie intracrânienne d'au moins 1 sur 100 en un an, avec des critères majeurs et mineurs (Urban et al., 2019). L'âge avancé a été le critère le plus fréquent dans les essais à l'origine de la définition.

Atteinte multiartérielle

Dans l'infarctus avec sus-décalage et stabilité hémodynamique, la revascularisation complète est recommandée, lors de la même intervention ou en 45 jours au plus, la décision sur les lésions non coupables reposant sur la gravité angiographique. En cas de choc cardiogénique, l'angioplastie se limite à l'artère coupable dans un premier temps, et les autres peuvent être traitées par étapes (classe IIa) (Byrne et al., 2023).

Arrêt cardiaque, cancer et personnes âgées fragiles

La directive apporte des sections nouvelles. Après un arrêt extrahospitalier avec circulation récupérée, stabilité et absence de sus-décalage persistant, le cathétérisme immédiat de routine n'est plus recommandé. L'évaluation du pronostic neurologique, chez tous les survivants en coma, doit attendre au moins 72 heures, et le transport vers un centre de référence en arrêt cardiaque doit être envisagé. Quand l'arrêt a une autre cause, comme l'hypoxie, la logique change, comme le montre le texte sur la réanimation dans la noyade. Chez les patients atteints de cancer et de syndrome à haut risque, la stratégie invasive est recommandée si l'espérance de vie est d'au moins 6 mois. Chez les personnes âgées fragiles, la directive demande une approche globale, qui pèse les risques et les bénéfices de chaque traitement. Le renforcement du traitement hypolipémiant commence dès l'hospitalisation. Ce souci du contexte est le même que celui que l'on travaille en intégrant tôt les causes graves au diagnostic différentiel.

Retour à la garde

Dans le cas d'ouverture, le sous-décalage de V1 à V4 avec une douleur en cours fait évoquer l'hypothèse d'un infarctus postérieur par occlusion. Les dérivations V7 à V9 et une échocardiographie au chevet aident, mais la douleur persistante suffit déjà à placer la patiente dans le groupe à très haut risque, avec cathétérisme immédiat et sans prétraitement de routine avant l'anatomie. La syncope d'origine cardiaque et l'hyperkaliémie à l'ECG sont d'autres situations où le tracé décide de la vitesse.

Comment NEXO aide à travailler ce raisonnement

Dans NEXO, le cas du jour est fictif, avec une présentation clinique réelle et jusqu'à six indices progressifs, et vous proposez le diagnostic en cherchant le code dans la CIM-10.

Les limites d'usage du jeu sont décrites sur la page Économie de NEXO. Si vous faites de la recherche sur l'enseignement du raisonnement clinique, la page pour les Researcher explique comment prendre contact. Les professionnels qui écrivent ou révisent des cas trouvent des informations dans Curator et dans Creators, et les institutions peuvent découvrir la proposition sur la page pour les partenariats. Chercher le bon code dans la CIM-10 complète cet entraînement.

Questions fréquentes

Pourquoi l'ESC a-t-elle réuni l'infarctus avec et sans sus-décalage dans une seule directive ?

Parce que le même patient passe d'un tableau à l'autre, et que les décisions initiales dépendent du diagnostic de travail du moment (Byrne et al., 2023). Le document unique organise la conduite comme un spectre.

Un bloc de branche ancien écarte-t-il l'infarctus avec sus-décalage ?

La directive demande de traiter comme un sus-décalage le bloc de branche gauche, le bloc de branche droit ou le rythme de stimulateur cardiaque quand les symptômes suggèrent une ischémie en cours, que le bloc soit nouveau ou ancien (Byrne et al., 2023).

Combien de temps puis-je attendre l'angioplastie avant de thrombolyser ?

La limite est de 120 minutes entre le diagnostic et l'intervention. Si ce délai n'est pas possible, la fibrinolyse doit être faite en 10 minutes au plus, suivie d'un transfert vers un centre disposant d'une salle de cathétérisme (Byrne et al., 2023).

Tout infarctus sans sus-décalage nécessite-t-il un cathétérisme en 24 heures ?

Le délai de 24 heures vaut pour le risque élevé et a une classe IIa. Le risque très élevé demande un cathétérisme immédiat, et le risque plus faible peut suivre une stratégie sélective (Byrne et al., 2023).

Dois-je administrer l'inhibiteur de P2Y12 aux urgences ?

Dans l'infarctus sans sus-décalage avec cathétérisme prévu en moins de 24 heures, le prétraitement de routine a reçu une classe III. Dans l'infarctus avec sus-décalage orienté vers une angioplastie primaire, il peut être envisagé (Byrne et al., 2023).

Peut-on raccourcir la double antiagrégation ?

Oui, chez des patients sélectionnés. Après 3 à 6 mois sans événement, la monothérapie doit être envisagée, et la méta-analyse de données individuelles a montré deux fois moins de saignements avec une protection ischémique similaire (Valgimigli et al., 2021).

Messages à retenir

• Le syndrome coronarien aigu est un spectre, et le diagnostic de travail change à chaque examen.
• Électrocardiogramme en 10 minutes au plus, avec attention aux équivalents de sus-décalage et à la notion d'occlusion.
• Troponine de haute sensibilité à 0 h et 1 h, lue avec la clinique.
• En cas de sus-décalage, angioplastie en 120 minutes au plus ou fibrinolyse sans délai.
• Dans le syndrome sans sus-décalage, le risque définit le moment du cathétérisme : immédiat, en 24 heures ou sélectif.
• Le prétraitement par inhibiteur de P2Y12 n'est plus une routine avant l'anatomie.
• Double antiagrégation de 12 mois comme standard, avec des sorties planifiées selon le risque de saignement.

Milestone inventory

• 2019 : un consortium académique standardise la définition du haut risque de saignement en angioplastie.
• 2021 : une méta-analyse de données individuelles soutient la monothérapie par inhibiteur de P2Y12 après une double antiagrégation courte.
• 2023 : l'ESC publie la première recommandation unique pour tout le spectre du syndrome coronarien aigu.
• 2024 : une revue propose de remplacer le paradigme du sus-décalage par celui de l'infarctus par occlusion.

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Références

1. Byrne RA, Rossello X, Coughlan JJ, et al. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. Eur Heart J. 2023;44(38):3720-3826. PMID 37622654. DOI 10.1093/eurheartj/ehad191. Lu au format PDF intégral de la version de l'éditeur dans le dépôt ORBi.
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