Coup de chaleur d'effort : refroidir avant le transport

Un coureur de 24 ans s'effondre à 500 mètres de l'arrivée d'une course de 10 kilomètres, par un matin chaud et humide. Il a les yeux ouverts, mais il est confus, ne sait pas dire où il se trouve et tente de se relever sans coordination. La peau est chaude et encore couverte de sueur. Quelqu'un suggère d'appeler l'ambulance et de l'emmener aussitôt à l'hôpital le plus proche, à 20 minutes de là. Le cas est fictif, et la scène se produit lors de courses, d'entraînements de football américain et de marches militaires chaque été.

La bonne décision, selon les organismes internationaux de médecine du sport, est l'inverse de l'instinct : mesurer la température rectale, placer le coureur dans une baignoire d'eau glacée sur place et ne le transporter qu'une fois la température descendue (Roberts, 2023). Le coup de chaleur d'effort est l'une des rares urgences où le traitement définitif a lieu avant l'ambulance, et où le temps jusqu'au refroidissement décide qui survit sans séquelles.

Ce texte parcourt le spectre de la maladie de chaleur d'effort, les facteurs de risque, la reconnaissance sur le terrain, le refroidissement sur place, les soins à l'hôpital, le retour à l'activité et la prévention.

Points principaux

• Le coup de chaleur d'effort se définit par une altération du système nerveux central avec hyperthermie, en général au-dessus de 40 °C de température rectale (Roberts, 2023).
• La température rectale est la mesure valable sur le terrain ; les températures orale, tympanique et axillaire sous-estiment la température centrale après l'exercice (Casa, 2015).
• L'immersion en eau glacée est la méthode de refroidissement privilégiée, et des taux supérieurs à 0,15 °C par minute sont souhaitables (Roberts, 2023).
• Dans une revue portant sur 521 patients, aucun patient n'est mort lorsque le traitement comprenait une méthode au taux de refroidissement adéquat (Filep, 2020).
• Le CIO recommande de refroidir sur place jusqu'à ce que la température rectale passe sous 39 °C, et de ne transporter qu'ensuite (Hosokawa, 2021).
• Le retour se fait par étapes, et la compétition complète intervient généralement 2 à 4 semaines après que l'athlète a démontré sa tolérance à la chaleur (Roberts, 2023).

Sommaire

• Le spectre de la maladie de chaleur d'effort
• Qui est à risque
• Reconnaître sur le terrain : système nerveux central et température rectale
• Refroidir d'abord, transporter ensuite
• Les soins à l'hôpital et les complications
• Retour à l'activité
• Prévention : acclimatation, politiques et équipe sur place
• Comment NEXO aide à entraîner ce raisonnement
• Questions fréquentes
• Take-home messages

Le spectre de la maladie de chaleur d'effort

Le consensus de l'American College of Sports Medicine de 2023 a remplacé le document de 2007 et a organisé la maladie de chaleur d'effort en trois tableaux principaux (Roberts, 2023). L'épuisement par la chaleur est l'incapacité à poursuivre l'exercice, avec fatigue, vertiges et malaise, sans dysfonction importante du système nerveux central ; la plupart des athlètes reprennent l'activité en 1 à 2 jours après refroidissement et réhydratation. La lésion de chaleur d'effort entraîne une atteinte d'organe, comme le foie, le rein ou le muscle, sans l'altération neurologique marquée. Le coup de chaleur d'effort est la forme grave, avec dysfonction du système nerveux central et hyperthermie.

La différence avec le coup de chaleur classique tient à l'origine de la chaleur. Dans le classique, la personne âgée ou le malade chronique s'échauffe pendant une vague de chaleur, et le tableau s'installe en heures ou en jours, comme le montre le post sur le spectre de la maladie due à la chaleur. Dans le coup d'effort, la chaleur vient surtout du muscle lui-même, chez des personnes jeunes et en bonne santé, et peut apparaître en moins d'une heure, même par des jours qui ne semblent pas extrêmes.

Des tableaux qui prêtent à confusion

La position de la National Athletic Trainers' Association rappelle que la maladie de chaleur comprend d'autres tableaux, comme la syncope de chaleur et les crampes associées à l'exercice (Casa, 2015). La syncope de chaleur apparaît généralement dans les 5 premiers jours d'acclimatation, avant que le volume sanguin n'augmente, et s'accompagne d'une température rectale normale pour l'exercice. Le consensus de l'ACSM ajoute que le collapsus juste après la ligne d'arrivée est souvent une hypotension orthostatique, due à l'arrêt soudain de la pompe musculaire des jambes, et qu'il se résout en moins de 30 minutes avec les jambes surélevées et du repos (Roberts, 2023).

D'autres causes de collapsus doivent entrer dans le raisonnement, et les placer côte à côte aide à ne pas conclure trop tôt : hyponatrémie associée à l'exercice, collapsus associé au trait drépanocytaire, hypoglycémie et arrêt cardiaque. Le CIO rappelle la règle générale de tri : l'arrêt cardiaque passe avant le coup de chaleur dans l'ordre de priorité (Hosokawa, 2021).

Tableau	Système nerveux central	Température rectale typique	Conduite initiale
Collapsus postural après l'arrivée	Normal ou vertige bref	Compatible avec l'exercice	Allonger, surélever les jambes, surveiller
Syncope due à la chaleur	Évanouissement bref, récupération rapide	Normal pour l'exercice	Ombre, repos, liquides
Épuisement dû à la chaleur	Préservé, sans dysfonction importante	Élevée, en général sous 40 °C	Arrêter, refroidir, réhydrater
Coup de chaleur d'effort	Confusion, agitation, convulsion ou coma	En général au-dessus de 40 °C	Immersion en eau glacée sur place
Sources	Roberts, 2023 ; Casa, 2015

Qui est à risque

Le coup de chaleur d'effort survient dans presque tous les sports. Le consensus de l'ACSM cite des taux plus élevés dans le football américain universitaire et dans les épreuves de course, et rappelle que les militaires et les travailleurs exposés à la chaleur ont les taux les plus élevés de tous (Roberts, 2023). La revue de Périard confirme que le sport de compétition et l'entraînement militaire sont les deux scénarios classiques, et que le militaire bénéficie d'une meilleure surveillance, avec des définitions standardisées et une déclaration obligatoire (Périard, 2022).

Les facteurs de risque les plus courants chez les athlètes sont une faible condition physique, l'absence d'acclimatation à la chaleur, l'obésité et les vagues de chaleur ou les journées étonnamment chaudes (Roberts, 2023). Le consensus souligne un facteur moins évident : la pression externe pour performer au-delà de son niveau d'acclimatation ou de conditionnement. Les athlètes très motivés ignorent les signaux de leur propre corps, comme le rappelle la NATA (Casa, 2015).

Facteurs individuels

La revue de Garcia liste la déshydratation, les différences entre les sexes, l'âge, la composition corporelle et une maladie récente comme des facteurs qui semblent augmenter le risque, même si la recherche reste limitée (Garcia, 2022). Une infection virale dans les jours précédents, la privation de sommeil et certains médicaments et suppléments stimulants entrent aussi dans l'histoire.

Les données sur le sexe sont rares et contradictoires. Dans une revue systématique d'études militaires, l'incidence du coup de chaleur était de 0,10 à 0,26 pour 1000 personnes par an chez les femmes et de 0,22 à 0,48 chez les hommes, mais les autres maladies liées à la chaleur étaient plus fréquentes chez les femmes (Alele, 2020). Les auteurs concluent que les données limitées suggèrent un risque plus élevé de maladie liée à la chaleur d'effort chez les femmes, avec de nombreux facteurs de confusion.

Ce qui se passe dans le corps

Pendant un exercice intense à la chaleur, le sang est détourné vers la peau et vers le muscle, et le débit vers l'intestin et le rein chute. La revue de Garcia décrit l'hypothèse de l'intestin perméable : l'ischémie intestinale laisse passer des toxines bactériennes dans la circulation, ce qui déclenche une inflammation systémique et des troubles de la coagulation (Garcia, 2022). Plus le corps reste au-dessus d'environ 41 °C longtemps, plus le risque de lésion d'organe et de décès augmente (Casa, 2015).

Reconnaître sur le terrain : système nerveux central et température rectale

L'indice principal est le changement de comportement. Confusion, désorientation, agressivité, parole traînante, perte de coordination, convulsion et coma sont des signes de dysfonction du système nerveux central, et l'un d'eux chez un athlète qui s'exerçait à la chaleur doit faire envisager un coup de chaleur (Roberts, 2023). La peau peut rester moite, et attendre une peau sèche pour penser au coup de chaleur est une erreur courante.

L'ACSM recommande de mesurer la température rectale sur place chez tout athlète inconscient avec respiration spontanée et chez tout athlète conscient avec une altération neurologique (Roberts, 2023). La mesure rectale est la meilleure estimation de la température centrale sur le terrain. La NATA est explicite : la température orale, tympanique, axillaire et frontale sont imprécises après l'exercice et peuvent donner une fausse impression de sécurité (Casa, 2015).

Quand la mesure est impossible

Quand la température rectale ne peut pas être mesurée sur-le-champ, le refroidissement est prioritaire (Roberts, 2023). L'équipe évalue le contexte du collapsus, les signes vitaux et l'état neurologique et traite comme un coup de chaleur, car retarder le refroidissement pour obtenir un thermomètre coûte plus cher que de refroidir un athlète qui n'en avait pas besoin. La température sera nécessaire ensuite, pour savoir quand arrêter.

Un autre détail évite les erreurs. Le patient peut arriver à l'hôpital avec une température rectale inférieure à 40 °C parce qu'il a été refroidi en route, et cela n'écarte pas le diagnostic (Roberts, 2023). Raisonner par la probabilité pré-test aide : chez un athlète confus qui s'est effondré à la chaleur, un thermomètre normal aux urgences a peu de pouvoir pour écarter le tableau.

Refroidir d'abord, transporter ensuite

Le principe qui donne son nom à ce texte résume les recommandations. La NATA indique que, s'il y a un médecin sur place, l'athlète est refroidi sur place, sans interrompre l'immersion pour le transporter ; sans médecin, le refroidissement agressif commence sur place et se poursuit pendant le transport et à l'hôpital (Casa, 2015). Le CIO recommande de refroidir sur place jusqu'à ce que la température rectale descende sous 39 °C et de n'orienter le patient qu'ensuite (Hosokawa, 2021).

La logique est la même que pour d'autres urgences dépendantes du temps. Le consensus de l'ACSM compare le coup de chaleur à l'arrêt cardiaque, à l'AVC et au sepsis : le temps, c'est du tissu (Roberts, 2023). La différence, c'est que le traitement efficace, l'eau glacée, tient dans une baignoire au bord de la piste.

L'immersion en eau glacée

L'immersion en eau glacée est la méthode de refroidissement préférée dans toutes les situations, lorsqu'elle est disponible (Roberts, 2023). Le corps est immergé jusqu'au cou, bras et jambes compris, l'eau est agitée et la glace est renouvelée pour maintenir la température basse, pendant que quelqu'un tient la tête et protège les voies aériennes. Les taux décrits vont de 0,13 à 0,35 °C par minute.

Les résultats expliquent cette insistance. À la course de Falmouth, de 11,4 kilomètres, 274 coureurs suivis, de 11 à 70 ans, ont été repérés et refroidis sur place par immersion en eau glacée, sans aucun décès et avec peu d'hospitalisations (Roberts, 2023). La NATA cite 252 militaires atteints de coup de chaleur traités par immersion en eau froide, également sans décès (Casa, 2015). Le CIO rapporte qu'en médecine de course, environ 93 patients sur 100 refroidis par immersion dans les 30 premières minutes ont reçu leur congé pour rentrer chez eux le jour même (Hosokawa, 2021).

La vitesse de refroidissement

La revue systématique de Filep a réuni 32 récits avec 521 patients pris en charge pour un coup de chaleur d'effort. 498 ont survécu, et 23 sont morts de complications (Filep, 2020). Aucun patient n'est mort lorsque le traitement comprenait une méthode avec une vitesse de refroidissement adéquate, et les survivants refroidis de façon insuffisante avaient un risque 4,57 fois plus élevé de complications. Les auteurs préconisent des vitesses supérieures à 0,15 °C par minute, en accord avec l'ACSM, qui considère acceptables les vitesses supérieures à 0,08 et souhaitables celles supérieures à 0,15 (Roberts, 2023).

Méthode	Vitesse approximative de refroidissement	Quand l'utiliser
Immersion en eau glacée ou froide, avec agitation	0,13 à 0,35 °C par minute	Préférée chaque fois qu'elle est disponible
Immersion avec bâche, tenue par l'équipe, avec eau et glace	0,14 à 0,17 °C par minute	À défaut de baignoire, avec eau et glace à portée de main
Serviettes trempées dans l'eau glacée, changées en rotation, avec des poches de glace	0,11 à 0,16 °C par minute	Pendant le transport ou sans immersion
Sources	Roberts, 2023 ; Filep, 2020

Quand l'immersion n'est pas disponible

À défaut de baignoire, il existe des alternatives. L'immersion avec bâche, où l'équipe tient les bords d'une bâche avec l'athlète, de l'eau et de la glace au milieu, refroidit de 0,14 à 0,17 °C par minute (Roberts, 2023). Des serviettes trempées dans l'eau glacée, essorées et changées rapidement sur le tronc, les membres et la tête, avec des poches de glace au cou, aux aisselles et à l'aine, mouiller le corps à plusieurs reprises ou pulvériser continuellement de l'eau froide font aussi baisser la température, plus lentement.

Quand arrêter de refroidir

Mesurer la température de façon répétée interrompt le refroidissement, et l'ACSM accepte que, sans thermomètre rectal continu, l'équipe maintienne l'immersion jusqu'à ce que l'athlète retrouve un état neurologique normal, une fréquence cardiaque et une pression artérielle normales (Roberts, 2023). La crainte de refroidir trop souvent retarde le traitement sans raison : la plupart des athlètes « trop refroidis » se situent entre 35 et 36 °C, une plage qui n'est associée à aucun effet indésirable connu. Le CIO recommande de revenir à l'eau si la température remonte (Hosokawa, 2021).

Pourquoi l'intuition nuit

Appeler l'ambulance et transporter le patient semble l'attitude la plus responsable. Ce choix illustre comment une heuristique qui aide souvent, amener le patient grave à l'hôpital, échoue dans un scénario précis. Le même raisonnement apparaît dans l'article sur la chaleur extrême, dans refroidir d'abord et enquêter ensuite.

Les soins à l'hôpital et les complications

Quand l'athlète arrive aux urgences, la priorité reste la température. La revue de Rublee sur la prise en charge aux urgences a identifié trois thèmes : la reconnaissance, le refroidissement rapide et le soutien, et a proposé un parcours pour que l'hôpital traite le coup de chaleur comme les autres pathologies dépendantes du temps, avec une alerte et une équipe préparée (Rublee, 2021).

Le soutien comprend les voies aériennes, l'accès veineux, la glycémie, les électrolytes et la surveillance. Le CIO rappelle de vérifier l'hypoglycémie chez l'athlète inconscient et de traiter les causes qui entrent en concurrence avec le coup de chaleur (Hosokawa, 2021). Les complications les plus préoccupantes sont l'insuffisance rénale aiguë, la rhabdomyolyse, l'atteinte hépatique, la coagulation intravasculaire disséminée et l'atteinte neurologique.

Ce que les examens montrent dans les jours suivants

Les examens évoluent avec le temps. Dans une analyse de 2529 épisodes de coup de chaleur d'effort chez des militaires américains, les marqueurs de lésion musculaire et de fonction hépatique ont atteint leur pic entre 0 et 4 jours après la lésion et sont restés hors de la plage de référence pendant 2 à 16 jours (Ward, 2020). Une enzyme hépatique normale dans la première heure a peu de valeur pour écarter une atteinte : le foie peut s'aggraver le deuxième et le troisième jour.

Suivre ces marqueurs au fil des jours, c'est utiliser le temps comme test diagnostique. La sortie exige un plan clair de retour et des signes d'alerte, comme le montre l'article sur le filet de sécurité.

Retour à l'activité

Le retour est la partie la moins documentée. Le consensus de 2023 reconnaît que la compréhension de la récupération est incomplète, que les données pour guider le retour sont limitées et que la récupération varie beaucoup d'une personne à l'autre (Roberts, 2023). La plupart des recommandations exigent que les symptômes aient disparu au repos et que les examens du foie et des reins soient normaux avant de réintroduire l'exercice.

Le consensus propose un retour par étapes. L'athlète commence par un exercice léger dans un environnement frais, avance s'il n'y a pas d'intolérance ni de fatigue anormale et, quand il tolère bien, entame un plan d'acclimatation, en augmentant chaque jour la durée, l'intensité et l'exposition à la chaleur sur 2 à 4 semaines (Roberts, 2023). La compétition complète peut être autorisée 2 à 4 semaines après que l'athlète a démontré une acclimatation et une tolérance à la chaleur dans son sport spécifique, sans symptômes ni examens modifiés. Chaque étape est individuelle et peut prendre jusqu'à deux semaines.

Le test de tolérance à la chaleur

Quand l'athlète ne parvient pas à franchir les étapes intermédiaires, ou a eu des épisodes répétés, le consensus suggère une évaluation supplémentaire, qui peut inclure un test de tolérance à la chaleur en laboratoire (Roberts, 2023). Le test a des limites : le degré d'acclimatation préalable modifie le résultat et brouille l'interprétation individuelle.

Étape	Ce qui se passe	Critère pour avancer
Récupération	Repos, sans exercice, avec suivi clinique et biologique	Symptômes résolus et examens du foie et des reins normaux
Exercice dans un environnement frais	Activité légère, avec augmentation progressive de la durée et de l'intensité	Tolérance à l'exercice, sans fatigue anormale
Acclimatation à la chaleur	Augmentation quotidienne de la durée, de l'intensité et de l'exposition à la chaleur, sur 2 à 4 semaines	Tolérance à la chaleur dans le sport spécifique
Compétition complète	Entraînement et compétition sans restriction	Absence de symptômes et examens normaux pendant la période
Source	Roberts, 2023

Décider avec l'athlète

Le retour implique l'entraîneur, la famille et, dans le milieu militaire, la chaîne de commandement. Expliquer pourquoi la reprise est progressive et convenir de ce qui interrompt le plan fait partie de la décision partagée. L'athlète qui se sent bien veut revenir vite, et la conversation sur le risque d'un second épisode doit avoir lieu avant le premier entraînement.

Prévention : acclimatation, politiques et équipe sur place

La plupart des maladies de chaleur d'effort peuvent être prévenues (Roberts, 2023). L'acclimatation à la chaleur, avec une exposition progressive sur 1 à 2 semaines, induit la plupart des adaptations physiologiques qui protègent l'athlète. Les organisateurs doivent ajuster entraînement et compétition à l'indice de stress thermique de l'environnement, au degré d'acclimatation et d'aptitude des participants, à l'horaire, à l'uniforme et au type de sol.

Les politiques fonctionnent. Dans une étude portant sur des données de 48 États américains, les années où la fédération étatique de football américain scolaire imposait des directives d'acclimatation en présaison ont eu des taux de maladie de chaleur inférieurs de 55 pour 100 à ceux des années sans cette règle (Kerr, 2019). Périard décrit des stratégies similaires dans le milieu militaire, comme un rapport obligatoire entre travail et repos, l'hydratation et des politiques spécifiques par tâche (Périard, 2022).

La chaîne de survie

Le consensus de l'ACSM décrit une chaîne de survie à quatre maillons : prise en charge avant l'hôpital, service d'urgence, soins avancés à l'hôpital et orientation du retour à l'activité (Roberts, 2023). Le CIO demande que les épreuves en environnement chaud disposent d'un plan d'action d'urgence, d'un thermomètre rectal, de baignoires d'immersion et d'une équipe formée sur place (Hosokawa, 2021). Sans ces moyens, le "refroidir d'abord" devient impossible.

Retour au coureur

Le coureur confus à 500 mètres de l'arrivée présente un coup de chaleur d'effort jusqu'à preuve du contraire. L'équipe mesure la température rectale, le place dans la baignoire de glace de la tente médicale et attend que la température descende sous 39 °C avant tout transport. L'évaluation du cas doit aussi considérer l'hyponatrémie et l'hypoglycémie, qui peuvent coexister.

Comment NEXO aide à entraîner ce raisonnement

Dans NEXO, le cas du jour est fictif, avec une présentation clinique réelle et jusqu'à six indices progressifs, et vous proposez le diagnostic en cherchant le code dans la CIM-10. Distinguer le coup de chaleur d'effort d'une syncope due à la chaleur, d'une hyponatrémie ou d'un arrêt cardiaque est le type de raisonnement qui s'entraîne indice par indice. L'article sur la syncope aux urgences aide à distinguer le malaise bénin du grave.

Les limites d'usage du jeu sont décrites sur la page Économie de NEXO. Si vous faites de la recherche sur l'enseignement du raisonnement clinique, la page pour les Researcher explique comment prendre contact. Les professionnels qui écrivent ou révisent des cas trouvent des informations dans Curator et dans Creators, et les institutions peuvent découvrir la proposition sur la page pour les partenariats.

Questions fréquentes

Le coup de chaleur d'effort ne survient-il que par des journées très chaudes ?

Le risque augmente avec la chaleur et l'humidité, mais le tableau peut apparaître par des journées modérées, car la majeure partie de la chaleur vient du muscle lui-même pendant l'exercice intense (Roberts, 2023).

La peau sèche est-elle nécessaire au diagnostic ?

La peau sèche n'est pas nécessaire. Dans le coup de chaleur d'effort, l'athlète continue généralement à transpirer, et ce qui définit le tableau est l'altération neurologique avec hyperthermie (Roberts, 2023).

Un thermomètre auriculaire ou frontal suffit-il ?

Ces thermomètres ne conviennent pas chez l'athlète. La température orale, tympanique, axillaire et frontale est imprécise après l'exercice ; la rectale est la mesure recommandée (Casa, 2015).

Pourquoi refroidir avant d'emmener à l'hôpital ?

Le risque de lésion d'organe et de décès augmente avec le temps passé au-dessus d'environ 41 °C (Casa, 2015), et le refroidissement par immersion dans les 30 premières minutes est associé à la survie de tous les cas décrits en compétition (Hosokawa, 2021).

Qu'est-ce qui change quand l'athlète arrive à l'hôpital ?

Le refroidissement reste la priorité, avec le soutien et la recherche de complications, et l'hôpital doit traiter le coup de chaleur comme les autres affections dépendantes du temps (Rublee, 2021).

Et s'il n'y a pas de baignoire ?

Une bâche tenue par l'équipe avec de l'eau et de la glace, ou des serviettes glacées changées en alternance avec des poches de glace, font baisser la température, plus lentement que l'immersion (Roberts, 2023).

Quand l'athlète peut-il reprendre la compétition ?

Après des examens normaux et un retour par étapes, la compétition complète survient généralement 2 à 4 semaines après que l'athlète a démontré son acclimatation et sa tolérance à la chaleur (Roberts, 2023).

Messages à retenir

• Un athlète présentant une anomalie neurologique pendant un exercice à la chaleur a un coup de chaleur d'effort jusqu'à preuve du contraire.
• La température rectale est la mesure valide sur le terrain ; les mesures orale, tympanique, axillaire et frontale induisent en erreur.
• L'immersion en eau glacée sur place est le traitement de choix, avec un objectif de vitesse supérieure à 0,15 °C par minute.
• Refroidir jusqu'à moins de 39 °C avant le transport ; sans thermomètre, refroidir quand même.
• Les examens du foie et des muscles peuvent s'aggraver dans les jours suivants et nécessitent un suivi.
• Le retour est progressif, avec une acclimatation de 2 à 4 semaines avant la compétition complète.
• L'acclimatation, les politiques de pré-saison et une équipe disposant d'une baignoire sur place préviennent les cas et les décès.

Jouez le cas du jour sur NEXO.

Références

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