Une retraitée atteinte de BPCO sort de l'hôpital après cinq jours d'admission pour une exacerbation. L'ordonnance comprend des bronchodilatateurs de longue durée d'action, une corticothérapie orale pour quelques jours de plus et la consigne de revenir en consultation externe. Elle raconte à sa fille qu'elle évite désormais le couloir de l'immeuble, parce que l'essoufflement survient avant même d'atteindre l'ascenseur. Personne n'a parlé de réadaptation respiratoire.

La scène se répète dans de nombreux pays. Aux États-Unis, parmi près de 200 000 patients Medicare admis pour BPCO, seuls 1,5 sur 100 ont commencé la réadaptation dans les trois mois suivant la sortie (Lindenauer, 2020). En Angleterre et au Pays de Galles, seules 15 personnes sur 100 éligibles ont été adressées (Early, 2020).

Le contraste avec les données probantes est grand. La réadaptation respiratoire améliore l'essoufflement, la fatigue et la capacité d'exercice dans la BPCO stable (McCarthy, 2015), et la recommandation américaine la préconise fortement tant dans la maladie stable qu'après une hospitalisation (Rochester, 2023). Ce texte montre ce qui compose un programme, ce qui a changé dans les études, pourquoi si peu de personnes y accèdent et comment adresser.

Points principaux

• Dans la BPCO stable, la réadaptation a amélioré la dyspnée, la fatigue et la maîtrise de la maladie au-delà de la différence minimale importante, dans une revue de 65 essais (McCarthy, 2015).
• La distance au test de marche de six minutes a augmenté en moyenne de 43,93 mètres (McCarthy, 2015).
• Après une exacerbation, la réadaptation a été associée à moins de réhospitalisations, avec un rapport de cotes de 0,44, mais avec des études très hétérogènes (Puhan, 2016).
• Commencer la réadaptation dans les 90 jours suivant la sortie a été associé à une moindre mortalité à un an, avec un rapport de risque de 0,63, dans une étude observationnelle (Lindenauer, 2020).
• La téléréadaptation a donné des résultats semblables à ceux du programme en présentiel, avec davantage de personnes terminant le programme (Cox, 2021).
• Les gains tendent à se perdre entre trois et douze mois sans exercice continu (Moy, 2024).

Sommaire

• Qu'est-ce que la réadaptation respiratoire
• Les composantes d'un programme
• Ce que montrent les données probantes dans la BPCO stable
• La réadaptation après l'exacerbation
• À domicile, à distance ou au centre
• Pourquoi si peu de personnes y accèdent
• Comment adresser en pratique
• Comment NEXO aide à entraîner ce raisonnement
• Questions fréquentes
• Take-home messages

Qu'est-ce que la réadaptation respiratoire

La réadaptation respiratoire est une intervention globale, fondée sur une évaluation individuelle, qui réunit entraînement physique, éducation et changement de comportement (Gloeckl, 2018). La cible est la condition physique et psychologique de la personne atteinte d'une maladie respiratoire chronique et l'adoption d'habitudes qui préservent la santé à long terme (Gloeckl, 2018).

L'idée centrale est simple. Dans la BPCO, l'essoufflement amène la personne à bouger moins, ce qui affaiblit la musculature des jambes, et cette faiblesse fait que tout effort génère encore plus de dyspnée. La réadaptation agit sur ce cercle par la musculature périphérique, qui répond à l'entraînement même quand la fonction pulmonaire change peu (Gloeckl, 2018).

La recommandation de l'American Thoracic Society de 2023 préconise la réadaptation pour les adultes atteints de BPCO stable et pour les adultes après une hospitalisation pour exacerbation, avec une recommandation forte et des données probantes de qualité modérée (Rochester, 2023). La même recommandation étend la recommandation forte à la maladie pulmonaire interstitielle et formule une recommandation conditionnelle dans l'hypertension pulmonaire (Rochester, 2023).

Il vaut la peine de distinguer deux scénarios dès le départ. Dans la BPCO stable, la question est de savoir dans quelle mesure la réadaptation améliore les symptômes, la capacité et la qualité de vie. Après une exacerbation, la question inclut la réhospitalisation et la survie, et les données probantes ont un autre format. Les deux sections suivantes traitent chaque scénario séparément.

Les composantes d'un programme

L'entraînement physique est la base. Dans la revue de Gloeckl, le programme combine exercice d'endurance aérobie et entraînement de force, et cette combinaison a amélioré la qualité de vie dans une méta-analyse portant sur 750 patients (Gloeckl, 2018). L'entraînement aérobie se fait généralement sur vélo ergométrique ou par la marche, et l'entraînement de force travaille principalement les grands groupes musculaires des jambes et des bras (Gloeckl, 2018).

Pour les personnes très dyspnéiques, l'entraînement par intervalles est une alternative à l'entraînement continu. Les courtes périodes d'effort alternées avec du repos ont généré moins d'hyperinflation dynamique et moins d'essoufflement pendant l'exercice (Gloeckl, 2018). En pratique, cela permet aux patients les plus limités d'accumuler du temps d'entraînement qu'ils ne supporteraient pas de façon continue.

L'éducation va au-delà de cours sur la maladie. Elle inclut de connaître la maladie et le traitement et d'apprendre des techniques respiratoires comme le frein labial, qui prolonge l'expiration et améliore la dyspnée à l'effort (Gloeckl, 2018). Le changement de comportement vise à transformer le gain du programme en activité physique maintenue à la maison (Gloeckl, 2018).

L'oxygène intervient lorsqu'il y a une indication. Pour ceux qui remplissent les critères d'oxygénothérapie de longue durée, la revue allemande souligne qu'elle doit être garantie (Gloeckl, 2018). Pour ceux qui dépendent de l'oxygène à la maison, il vaut la peine de rappeler les difficultés pratiques décrites dans le texte sur l'oxygène qui dépend de la prise.

Le soutien psychosocial compte aussi. L'anxiété et l'humeur dépressive sont fréquentes dans la BPCO et alimentent le cercle d'évitement de l'effort. Dans la revue Cochrane, la réadaptation a amélioré la composante émotionnelle du questionnaire de qualité de vie, avec une différence moyenne de 0,56 (McCarthy, 2015).

Composante	Ce qu'elle inclut	Preuve citée
Entraînement aérobie	Vélo ou marche, en continu ou par intervalles	Moins d'hyperinflation et de dyspnée avec l'entraînement par intervalles (Gloeckl, 2018)
Entraînement de force	Grands groupes musculaires des jambes et des bras	Combiné à l'aérobie, a amélioré la qualité de vie dans une méta-analyse de 750 patients (Gloeckl, 2018)
Éducation	Maladie, traitement et autosoins	Fait partie du cœur du programme (Gloeckl, 2018)
Techniques respiratoires	Frein labial, contrôle du rythme	Aident à ralentir l'expiration (Gloeckl, 2018)
Oxygène à l'entraînement	Pour ceux qui ont une indication d'oxygénothérapie	À garantir lorsqu'il y a une indication (Gloeckl, 2018)
Maintien	Exercice supervisé poursuivi après le programme	Recommandation conditionnelle, preuve de faible qualité (Rochester, 2023)

Ce que montrent les preuves dans la BPCO stable

La principale synthèse reste la revue Cochrane de McCarthy, avec 65 essais randomisés et 3822 participants (McCarthy, 2015). Le critère de jugement central était la qualité de vie mesurée par le Chronic Respiratory Questionnaire, dont la différence minimale importante est de 0,5 point par domaine (McCarthy, 2015).

Les quatre domaines se sont améliorés au-delà de ce seuil. La dyspnée s'est améliorée en moyenne de 0,79 point, la fatigue de 0,68, le domaine émotionnel de 0,56 et le domaine lié à la maladie de 0,71 (McCarthy, 2015). Autrement dit, le patient moyen ressent une différence qu'il perçoit lui-même au quotidien.

La capacité fonctionnelle a suivi la même direction. La distance au test de marche de six minutes a augmenté en moyenne de 43,93 mètres par rapport aux soins habituels (McCarthy, 2015). Les auteurs ont conclu que la réadaptation soulage la dyspnée et la fatigue et améliore le fonctionnement émotionnel et le domaine lié à la maladie, et que de nouveaux essais comparant la réadaptation aux soins habituels seraient peu utiles (McCarthy, 2015).

Ce dernier point mérite attention. La question "la réadaptation fonctionne-t-elle dans la BPCO stable" est résolue. Les questions ouvertes sont devenues autres : quelles composantes sont essentielles, comment offrir le programme à davantage de personnes et comment maintenir le gain une fois qu'il est terminé.

Ce qui se passe après le programme

Les bénéfices ne sont pas permanents. Sans exercice poursuivi, l'amélioration tend à revenir au niveau initial en trois à six mois et presque toujours avant douze mois (Moy, 2024). C'est pourquoi la réadaptation de maintien, avec un exercice supervisé de moindre fréquence après le programme initial, a commencé à être étudiée (Moy, 2024).

La définition utilisée dans la littérature est celle d'un exercice supervisé poursuivi à une fréquence inférieure à celle du programme initial, avec ou sans éducation et autosoins (Moy, 2024). La fréquence idéale, le contenu et le format du maintien restent inconnus (Moy, 2024).

La directive américaine formule une recommandation conditionnelle en faveur du maintien par rapport aux soins habituels, avec des preuves de faible qualité (Rochester, 2023). En pratique clinique, le message est de parler dès le début de ce que la personne fera quand le programme se terminera.

Réadaptation après l'exacerbation

L'exacerbation est le moment de plus grand risque dans la BPCO et aussi le moment où la personne perd le plus de condition physique. La revue Cochrane de Puhan a réuni 20 études avec 1477 participants qui ont commencé la réadaptation juste après une exacerbation (Puhan, 2016).

L'effet sur les réhospitalisations a été favorable, avec un rapport de cotes de 0,44, mais l'hétérogénéité entre les études a été grande (Puhan, 2016). Les études plus récentes et plus grandes ont montré des effets plus faibles que les plus anciennes, ce qui suggère que le bénéfice dépend de la façon dont le programme est proposé (Puhan, 2016).

La mortalité a eu un rapport de cotes de 0,68, sans signification statistique et avec des preuves de faible qualité (Puhan, 2016). La capacité d'exercice, elle, s'est améliorée avec des preuves de haute qualité : la distance au test de marche a augmenté en moyenne de 62 mètres (Puhan, 2016).

L'étude du Medicare

La donnée qui a le plus retenu l'attention vient d'une étude observationnelle portant sur 197 376 patients hospitalisés pour BPCO aux États-Unis (Lindenauer, 2020). Commencer la réadaptation jusqu'à 90 jours après la sortie a été associé à un moindre risque de décès à un an, avec un rapport de risque de 0,63 (Lindenauer, 2020).

Il y a aussi eu une relation avec le nombre de séances. À chaque trois séances de plus, le rapport de risque de décès était de 0,91 (Lindenauer, 2020). Malgré cela, comme il s'agit d'une étude observationnelle, les personnes qui commencent la réadaptation peuvent différer de celles qui ne la commencent pas sur des aspects que les ajustements statistiques ne saisissent pas.

La même étude a montré l'ampleur du problème. Seuls 1,5 patient sur 100 a commencé la réadaptation dans les 90 jours après la sortie (Lindenauer, 2020). La directive de l'ATS, en examinant l'ensemble des preuves, a évalué la réadaptation commencée jusqu'à trois semaines après la sortie et a recommandé de la proposer après l'hospitalisation (Rochester, 2023).

Le moment de commencer

Le moment compte. Les études incluses dans la revue de Puhan ont commencé la réadaptation juste après l'exacerbation, encore à l'hôpital ou dans les semaines suivant la sortie (Puhan, 2016). Dans la directive de l'ATS, la méta-analyse de 12 essais avec une réadaptation commencée jusqu'à trois semaines après la sortie a montré moins de réhospitalisations, avec un rapport de cotes de 0,48 (Rochester, 2023).

En pratique, cela signifie faire l'orientation avant la sortie, avec la date déjà convenue chaque fois que possible. Chaque semaine sans programme est une semaine où la personne perd de la condition physique et de la confiance pour bouger.

À la maison, à distance ou au centre

Le manque de places et la distance jusqu'au centre de réadaptation figurent parmi les raisons les plus citées pour la faible adhésion. C'est pourquoi les modèles alternatifs ont gagné du terrain dans la recherche.

La revue Cochrane de téléréadaptation a réuni 15 études avec 1904 participants (Cox, 2021). Comparés au programme en présentiel, les résultats de capacité d'exercice et de qualité de vie ont été similaires (Cox, 2021). L'achèvement du programme a été plus élevé en téléréadaptation, avec 93 participants sur 100 allant au bout, contre 70 sur 100 en présentiel (Cox, 2021).

La sécurité a aussi paru adéquate, sans événements indésirables attribués à la téléréadaptation dans les études qui les ont rapportés (Cox, 2021). La directive de l'ATS a formulé une recommandation forte pour offrir le choix entre un programme au centre et la téléréadaptation (Rochester, 2023).

Le programme à la maison avec peu de ressources a aussi été testé. Dans un essai d'équivalence avec 166 participants, la réadaptation à domicile avec du matériel simple et un contact par téléphone a eu un résultat équivalent au programme au centre (Holland, 2017). À la fin du programme, la différence au test de marche était de 18,6 mètres en faveur du groupe à la maison, et l'équivalence s'est maintenue sur douze mois (Holland, 2017).

Comment était le programme à la maison

La structure du programme à domicile aide à comprendre pourquoi il est viable. Les participants ont suivi huit semaines de rééducation, avec une visite du kinésithérapeute à domicile et sept appels téléphoniques hebdomadaires (Holland, 2017). Lors de la visite, le kinésithérapeute a défini des objectifs d'exercice, vérifié la technique d'inhalation et supervisé la première séance (Holland, 2017).

L'entraînement en force a utilisé ce qu'il y avait à la maison : se lever et s'asseoir sur une chaise de la table de la salle à manger, monter une marche de la maison et utiliser des bouteilles d'eau comme poids pour les bras (Holland, 2017). Le groupe du centre a suivi huit semaines de séances en groupe deux fois par semaine, supervisées, avec un entraînement individuel et de l'éducation à l'autosoins (Holland, 2017).

Pour ceux qui exercent dans des lieux sans centre de rééducation à proximité, cette structure est un bon point de départ. Elle montre que l'essentiel est un entraînement régulier, progressif et accompagné, même avec peu de ressources.

Ces données ne rendent pas le programme en présentiel dispensable. Les personnes présentant une désaturation grave à l'effort, des comorbidités cardiaques importantes ou une insécurité à s'entraîner seules peuvent davantage bénéficier d'une supervision directe. L'avantage des modèles alternatifs est d'élargir l'accès à ceux qui n'atteindraient le centre en aucun cas.

Pourquoi si peu y arrivent

Le goulot d'étranglement commence à l'orientation. Dans l'étude en soins primaires d'Angleterre et du Pays de Galles, seules 15 personnes sur 100 éligibles ont été orientées, et 31 sur 100 orientées ont manqué l'évaluation initiale (Early, 2020). Les infirmiers se sentaient plus préparés à discuter de la rééducation que les médecins généralistes (Early, 2020).

Une étude qualitative menée auprès de professionnels des soins primaires a détaillé les obstacles du côté de ceux qui orientent (Watson, 2020). Sont apparus une connaissance limitée des bénéfices, peu d'information sur les services disponibles, le manque de temps en consultation et la supposition que le patient ne serait pas motivé (Watson, 2020).

Du côté du patient, la peur du manque de souffle est un obstacle central. Beaucoup pensent que l'exercice va aggraver la maladie, et certains ressentent de la culpabilité d'avoir fumé et estiment ne pas mériter le programme (Watson, 2020). Le transport, les horaires et la fatigue elle-même complètent la liste.

La supposition d'une faible motivation mérite de la prudence. Elle peut devenir une prophétie : le professionnel cesse de proposer, et le patient n'a jamais la chance de refuser ou d'accepter. La conversation sur la rééducation suit la même logique que la conversation brève sur l'arrêt du tabac : proposer toujours, sans jugement, et laisser la porte ouverte.

Comment orienter en pratique

La première étape est de penser à proposer. Toute personne atteinte de BPCO symptomatique, avec une dyspnée qui limite les activités, est candidate, tout comme toute personne hospitalisée pour une exacerbation (Rochester, 2023). Un rappel dans le résumé de sortie et lors du suivi aide à ne pas dépendre de la mémoire.

La deuxième étape est la conversation. Écouter ce que la personne craint et ce qu'elle aimerait recommencer à faire ouvre la voie vers le programme. Le texte sur l'agenda du patient montre pourquoi il vaut la peine d'écouter avant de proposer, et l'entretien motivationnel offre des outils à ceux qui sont ambivalents.

La troisième étape est d'expliquer à quoi s'attendre. Le manque de souffle pendant l'entraînement est attendu et contrôlé, et l'objectif est que la même activité génère moins de dyspnée au fil des semaines (Gloeckl, 2018). Le dire clairement réduit la peur qui éloigne tant de patients.

La quatrième étape est de choisir le format avec la personne. Programme au centre, télérééducation ou programme à domicile structuré sont des options aux résultats similaires dans les études (Cox, 2021). Le choix dépend de l'accès, de la préférence, de la sécurité et de la disponibilité locale.

La cinquième étape est de revoir le traitement pharmacologique. Des bronchodilatateurs bien ajustés et une technique d'inhalation correcte facilitent l'entraînement. Chez les patients présentant des exacerbations fréquentes et une éosinophilie, le texte sur l'inflammation de type 2 dans la BPCO montre une autre couche du traitement, qui s'ajoute à la rééducation.

La sixième étape est de veiller au maintien. Convenir avec la personne d'une routine d'exercice après le programme aide à préserver le gain, car il tend à se perdre sans activité continue (Moy, 2024).

Retour au cas

Chez la patiente retraitée évoquée en ouverture, l'orientation pourrait tenir dans la sortie elle-même. La conversation commencerait par ce qui lui manque le plus de faire, comme aller seule jusqu'à l'ascenseur ou rendre visite à sa fille. La peur du manque de souffle serait nommée et expliquée, et le choix entre un programme au centre, à distance ou à domicile se ferait avec elle, selon le transport et le soutien de la famille.

Au retour en ambulatoire, la question changerait de « prenez-vous les médicaments ? » à « comment se passe le programme ? ». Si elle a manqué l'évaluation, il vaut la peine de comprendre pourquoi avant de conclure qu'elle ne veut pas participer. Souvent, l'obstacle est pratique, comme l'horaire, le transport ou la fatigue, et il a une solution.

Excès et manque

Il existe aussi le risque inverse de celui du manque d'orientation : accumuler examens et consultations avant de lancer le programme. Dans la plupart des cas, l'évaluation du service de réadaptation lui-même suffit à définir l'intensité initiale. Le concept de prévention quaternaire aide à peser ce que chaque examen supplémentaire apporte.

Les comorbidités respiratoires entrent aussi dans ce calcul. Une personne ayant un asthme associé, par exemple, a besoin d'un contrôle de la maladie et d'une attention aux déclencheurs environnementaux, comme le montre le texte sur l'asthme qui persiste après la crise.

Comment NEXO aide à entraîner ce raisonnement

Dans NEXO, le cas du jour est fictif, avec une présentation clinique réelle et jusqu'à six indices progressifs, et vous proposez le diagnostic en cherchant le code dans la CIM-10.

Les limites d'usage du jeu sont décrites sur la page Économie de NEXO. Si vous faites de la recherche sur l'enseignement du raisonnement clinique, la page pour les Researcher explique comment prendre contact. Les professionnels qui écrivent ou révisent des cas trouvent des informations dans Curator et dans Creators, et les institutions peuvent découvrir la proposition sur la page pour les partenariats. Pour les motifs de consultation les plus fréquents, voir les codes les plus courants en soins primaires.

Questions fréquentes

Qui doit être orienté vers la réadaptation pulmonaire ?

Les adultes atteints de BPCO stable symptomatique et les adultes ayant eu une hospitalisation pour exacerbation, les deux avec une recommandation forte de la directive de l'ATS (Rochester, 2023). La directive recommande aussi la réadaptation dans la maladie pulmonaire interstitielle (Rochester, 2023).

Dans quelle mesure la réadaptation améliore-t-elle le manque de souffle ?

Dans la BPCO stable, le domaine de dyspnée du questionnaire de qualité de vie s'est amélioré en moyenne de 0,79 point, au-dessus de la différence minimale importante de 0,5 (McCarthy, 2015).

La réadaptation réduit-elle les réhospitalisations ?

Après une exacerbation, les études ont montré un rapport de cotes de 0,44 pour la réhospitalisation, avec une forte hétérogénéité et un effet moindre dans les études les plus récentes (Puhan, 2016).

La réadaptation réduit-elle la mortalité ?

Dans les essais après exacerbation, l'effet sur la mortalité était incertain, avec un rapport de cotes de 0,68 sans significativité (Puhan, 2016). Dans une grande étude observationnelle, commencer jusqu'à 90 jours après la sortie était associé à un rapport de risque de 0,63 pour le décès à un an (Lindenauer, 2020).

Quand commencer après l'hospitalisation ?

La directive de l'ATS a évalué des programmes commencés jusqu'à trois semaines après la sortie, qui ont réduit les réhospitalisations (Rochester, 2023).

La réadaptation à distance fonctionne-t-elle ?

Elle a eu des résultats semblables à ceux du programme en présentiel, et 93 participants sur 100 ont terminé le programme, contre 70 sur 100 en présentiel (Cox, 2021).

Combien de temps dure le bénéfice ?

En l'absence d'exercice continu, l'amélioration tend à revenir au niveau initial en trois à six mois et presque toujours avant douze mois (Moy, 2024).

Une personne sous oxygène peut-elle faire de la réadaptation ?

Oui, et l'oxygénothérapie de longue durée doit être garantie lorsqu'elle est indiquée (Gloeckl, 2018).

Pourquoi si peu de patients sont-ils orientés ?

Les professionnels citent une faible connaissance des bénéfices et des services, le manque de temps et la supposition d'une faible motivation, et les patients citent la peur du manque de souffle (Watson, 2020).

Messages à retenir

• La réadaptation pulmonaire réunit entraînement physique, éducation et changement de comportement.
• Dans la BPCO stable, elle améliore la dyspnée, la fatigue, la fonction émotionnelle et la capacité d'exercice.
• Après l'exacerbation, il y a un signal de moins de réhospitalisations, avec des preuves hétérogènes.
• L'effet sur la mortalité vient surtout de données observationnelles.
• La téléréadaptation et les programmes à domicile élargissent l'accès avec des résultats semblables.
• Le gain se perd sans exercice continu, le maintien doit donc être convenu.
• Le principal goulot d'étranglement est l'orientation qui n'a pas lieu.
• Toujours proposer, écouter la peur du manque de souffle et convenir de la date avant la sortie.

Jouez le cas du jour sur NEXO.

Références

1. McCarthy B, Casey D, Devane D, et al. Pulmonary rehabilitation for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2015. PMID 25705944. DOI 10.1002/14651858.CD003793.pub3.
2. Rochester CL, Alison JA, Carlin B, et al. Pulmonary Rehabilitation for Adults with Chronic Respiratory Disease: An Official American Thoracic Society Clinical Practice Guideline. Am J Respir Crit Care Med. 2023. PMID 37581410. DOI 10.1164/rccm.202306-1066ST.
3. Puhan MA, Gimeno-Santos E, Cates CJ, et al. Pulmonary rehabilitation following exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2016. PMID 27930803. DOI 10.1002/14651858.CD005305.pub4.
4. Lindenauer PK, Stefan MS, Pekow PS, et al. Association Between Initiation of Pulmonary Rehabilitation After Hospitalization for COPD and 1-Year Survival Among Medicare Beneficiaries. JAMA. 2020. PMID 32396181. DOI 10.1001/jama.2020.4437.
5. Cox NS, Dal Corso S, Hansen H, et al. Telerehabilitation for chronic respiratory disease. Cochrane Database Syst Rev. 2021. PMID 33511633. DOI 10.1002/14651858.CD013040.pub2.
6. Early F, Wilson PM, Deaton C, et al. Pulmonary rehabilitation referral and uptake from primary care for people living with COPD: a mixed-methods study. ERJ Open Res. 2020. PMID 32083112. DOI 10.1183/23120541.00219-2019.
7. Watson JS, Adab P, Jordan RE, et al. Referral of patients with chronic obstructive pulmonary disease to pulmonary rehabilitation: a qualitative study of barriers and enablers for primary healthcare practitioners. Br J Gen Pract. 2020. PMID 31988083. DOI 10.3399/bjgp20X708101.
8. Holland AE, Mahal A, Hill CJ, et al. Home-based rehabilitation for COPD using minimal resources: a randomised, controlled equivalence trial. Thorax. 2017. PMID 27672116. DOI 10.1136/thoraxjnl-2016-208514.
9. Moy ML. Maintenance Pulmonary Rehabilitation: An Update and Future Directions. Respir Care. 2024. PMID 38744473. DOI 10.4187/respcare.11609.
10. Gloeckl R, Schneeberger T, Jarosch I, et al. Pulmonary Rehabilitation and Exercise Training in Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Dtsch Arztebl Int. 2018. PMID 29526182. DOI 10.3238/arztebl.2018.0117.