Un homme de 58 ans sort de l'hôpital trois jours après une angioplastie pour un infarctus. L'ordonnance est complète : antiagrégants, statine, bêtabloquant. Dans le compte rendu de sortie, la ligne sur la réadaptation cardiaque est restée vide. À la consultation de suivi, il raconte qu'il a peur de monter les escaliers, qu'il a repris deux cigarettes par jour et qu'il ne sait pas s'il peut recommencer à marcher.

La scène est courante. La réadaptation cardiaque est l'une des interventions les plus étudiées de la cardiologie, et pourtant seule une minorité des personnes éligibles y participe (Thomas, 2019). Le problème vient rarement du patient seul : il commence par l'orientation qui n'a pas lieu.

Ce texte montre qui a une indication, ce que les revues systématiques ont trouvé dans chaque groupe de patients, quels sont les obstacles les plus fréquents et ce qui fonctionne pour augmenter l'orientation et l'adhésion.

Points principaux

• Dans la maladie coronarienne, la réadaptation avec exercice a réduit la mort cardiovasculaire, l'infarctus et les hospitalisations dans une méta-analyse de 85 essais (Dibben, 2023).
• La mortalité toutes causes confondues a peu changé dans ces essais, et le bénéfice apparaît surtout sur les événements cardiovasculaires (Dibben, 2021).
• Dans l'insuffisance cardiaque, la réadaptation a réduit les hospitalisations toutes causes et amélioré la qualité de vie (Molloy, 2024).
• L'orientation automatique dans le dossier médical a atteint 85 patients éligibles orientés sur 100 (Gravely-Witte, 2010).
• Les femmes, les minorités et les habitants des zones rurales sont orientés et participent moins (Mathews, 2021).
• La réadaptation à domicile a apporté des gains de capacité d'exercice proches de ceux du programme en présentiel chez les patients à risque faible à modéré (Thomas, 2019).

Sommaire

• Qu'est-ce que la réadaptation cardiaque
• Qui a une indication
• Ce que Cochrane montre dans la maladie coronarienne
• Insuffisance cardiaque, valvule et fibrillation atriale
• Pourquoi si peu de patients y arrivent
• Ce qui augmente l'orientation et l'adhésion
• Comment orienter en pratique
• Comment NEXO aide à entraîner ce raisonnement
• Questions fréquentes
• Take-home messages

Qu'est-ce que la réadaptation cardiaque

Plus que de l'exercice supervisé

La réadaptation cardiaque est un programme structuré, et l'exercice n'en est qu'une partie. Les sociétés américaines décrivent cinq composantes centrales : évaluation du patient, entraînement physique, conseils alimentaires, contrôle des facteurs de risque et intervention psychosociale (Thomas, 2019). Le contrôle des facteurs de risque inclut le tabagisme, les lipides, la pression artérielle, le poids et le diabète (Thomas, 2019).

En pratique, cela signifie que le patient de l'exemple trouverait, au même endroit, quelqu'un pour prescrire et suivre l'exercice, quelqu'un pour reprendre la conversation sur la cigarette et quelqu'un pour regarder la peur de recommencer à bouger. Pour la cigarette, l'intervention brève décrite dans le texte sur le conseil à chaque consultation trouve aussi sa place dans la réadaptation.

Modèles d'offre

Le modèle classique est en présentiel, avec des séances supervisées dans un centre. Les essais ont aussi testé des programmes à domicile, avec contact par téléphone, visites ou suivi à distance (Thomas, 2019). Dans la méta-analyse sur la maladie coronarienne, 21 programmes étaient à domicile, et quatre d'entre eux se faisaient par téléphone mobile ou internet (Dibben, 2023).

Qui a une indication

Maladie coronarienne

Dans les recommandations internationales, la réadaptation basée sur l'exercice est une recommandation de classe I et de niveau A pour la maladie coronarienne (Dibben, 2023). Cela la place au même niveau que d'autres mesures que l'on s'attend à voir dans l'ordonnance de sortie, et l'absence d'orientation devrait attirer autant l'attention que l'absence d'une statine.

Le groupe le plus étudié est celui des personnes atteintes de maladie coronarienne. Les essais ont inclus surtout des survivants d'infarctus et des personnes opérées d'une revascularisation chirurgicale ou ayant subi une angioplastie (Dibben, 2021). La méta-analyse a aussi accepté l'angine et la maladie coronarienne confirmée par examen (Dibben, 2023).

Insuffisance cardiaque

La deuxième grande indication est l'insuffisance cardiaque. La revue Cochrane la plus récente a réuni 60 essais avec 8728 participants (Molloy, 2024). L'indication est séparée de celle de la coronaropathie parce que le profil du patient, les critères de jugement et la taille de l'effet diffèrent.

Chirurgie valvulaire et fibrillation atriale

Les données probantes sont plus limitées pour les personnes opérées d'une valve et pour celles qui ont une fibrillation atriale. En chirurgie valvulaire, la revue Cochrane n'a trouvé que six essais avec 364 participants (Abraham, 2021). Dans la fibrillation atriale, il y avait 20 essais avec 2039 participants (Buckley, 2024).

Ce qui relie ces groupes, c'est la recommandation d'envisager la réadaptation dès la planification de la sortie. La déclaration américaine résume que les programmes réduisent la morbidité et la mortalité chez les adultes atteints de maladie ischémique, d'insuffisance cardiaque ou après une chirurgie cardiaque (Thomas, 2019).

Ce que la Cochrane montre dans la maladie coronarienne

Ampleur des données probantes

La revue Cochrane de 2021 a inclus 85 essais avec 23 430 personnes atteintes de maladie coronarienne (Dibben, 2021). Le suivi médian était de 12 mois (Dibben, 2023). Les résultats concordaient avec la version précédente de la revue, de 2016 (Dibben, 2021).

Décès cardiovasculaire, infarctus et hospitalisation

Au suivi le plus long, la réadaptation avec exercice a réduit le décès cardiovasculaire, avec un risque relatif de 0,74 (Dibben, 2023). Les hospitalisations ont aussi diminué, avec un risque relatif de 0,77, et l'infarctus avait un risque relatif de 0,82 (Dibben, 2023).

Le nombre nécessaire à traiter aide à traduire ces effets. Il a fallu réadapter 37 personnes pour éviter un décès cardiovasculaire et 37 pour éviter une hospitalisation (Dibben, 2023). Pour éviter un infarctus, il en a fallu 100 (Dibben, 2023).

Au suivi à long terme, la réduction du décès cardiovasculaire a été importante, avec un risque relatif de 0,58 (Dibben, 2021). L'infarctus fatal ou non fatal a aussi nettement diminué à long terme, avec un risque relatif de 0,67 (Dibben, 2021).

Ce qui a peu changé

La mortalité toutes causes confondues a peu changé. Au suivi le plus long, le risque relatif était de 0,96, avec un intervalle de confiance qui croise 1 (Dibben, 2023). Le besoin d'une nouvelle chirurgie de revascularisation est resté sans différence, avec un risque relatif de 0,96 (Dibben, 2023).

Cette distinction compte dans la conversation avec le patient. Dire que la réadaptation "sauve des vies" de façon générique est moins précis que de dire qu'elle réduit l'infarctus, l'hospitalisation et le décès d'origine cardiaque.

Qualité de vie

La qualité de vie s'est améliorée dans six des huit domaines du questionnaire SF-36 (Dibben, 2023). Les auteurs eux-mêmes soulignent que les gains dans chaque domaine sont restés inférieurs à la différence minimale cliniquement importante, tandis que l'échelle visuelle de l'EQ-5D a pu montrer un gain pertinent (Dibben, 2023).

Pourquoi l'hospitalisation pèse autant

La réduction des hospitalisations apporte un bénéfice pour le système de santé, par l'usage des ressources, et pour le patient, qui rentre plus tôt chez lui, auprès de sa famille et de son réseau de soutien (Dibben, 2023). Pour ceux qui décident de l'offre de programmes, c'est l'un des arguments les plus concrets.

Les programmes de la méta-analyse variaient en durée, en fréquence et en intensité, et l'effet est resté sans différence significative entre les profils de patients, les modèles d'offre et l'intensité des programmes (Dibben, 2023). Cela permet d'adapter le format à la réalité locale au lieu d'attendre le modèle idéal.

La question des patients d'aujourd'hui

Une critique ancienne est que les essais portaient sur des patients à faible risque, de pays riches et antérieurs aux thérapies modernes (Dibben, 2023). La méta-analyse a exploré cette question et a conclu que les bénéfices se généralisent entre les profils de patients et les modèles d'offre (Dibben, 2023).

Insuffisance cardiaque, valve et fibrillation atriale

Insuffisance cardiaque : hospitalisations

Dans l'insuffisance cardiaque, la réadaptation avec exercice a probablement réduit les hospitalisations toutes causes confondues, avec un risque relatif de 0,69 (Molloy, 2024). Les hospitalisations pour insuffisance cardiaque avaient un risque relatif de 0,82, avec un intervalle large (Molloy, 2024).

Insuffisance cardiaque : mortalité

Jusqu'à 12 mois, la mortalité toutes causes confondues est restée sans différence claire, avec un risque relatif de 0,93 (Molloy, 2024). En chiffres absolus, il y a eu 58 décès pour 1000 personnes dans les soins habituels et 50 pour 1000 avec exercice, avec une certitude faible (Molloy, 2024).

Insuffisance cardiaque : qualité de vie

L'effet le plus net portait sur la qualité de vie mesurée par le questionnaire Minnesota Living with Heart Failure (Molloy, 2024). L'amélioration moyenne était de 7,39 points à court terme, au-dessus des 5 points considérés comme cliniquement importants (Molloy, 2024). À long terme, l'amélioration était de 9,49 points (Molloy, 2024).

Pour qui vit avec un essoufflement et de la fatigue, cette différence correspond souvent à ce que la personne ressent au quotidien. La discussion sur les nouveaux médicaments, comme celle du texte sur la finérénone dans l'insuffisance cardiaque, coexiste avec la réadaptation, et l'une ne remplace pas l'autre.

Insuffisance cardiaque : ceux qui sont restés hors des essais

La plupart des essais incluaient des personnes avec fraction d'éjection réduite, en classes fonctionnelles II et III, dans des programmes en présentiel (Molloy, 2024). Les femmes, les personnes âgées et les personnes avec fraction d'éjection préservée étaient sous-représentées (Molloy, 2024). Ce point compte parce qu'environ la moitié des personnes avec insuffisance cardiaque ont une fraction d'éjection préservée (Molloy, 2024).

Des essais plus récents incluent déjà des personnes avec fraction d'éjection préservée, souvent dans des programmes à domicile (Molloy, 2024). Pour le clinicien, le message est d'adresser aussi ces patients, en sachant que l'estimation du bénéfice vient surtout d'un autre profil.

Après la chirurgie valvulaire

Après une chirurgie valvulaire, les données sont rares et incertaines. Dans la revue Cochrane, la qualité de vie à la fin de l'intervention ne montrait pas de différence nette, avec une certitude très faible (Abraham, 2021). La capacité d'exercice mesurée lors d'un test maximal s'améliorait à la fin de l'intervention, mais la distance au test de marche de six minutes restait sans différence nette (Abraham, 2021). Comme les essais sont peu nombreux et de petite taille, la décision d'adresser après une chirurgie valvulaire repose davantage sur la récupération fonctionnelle que sur des critères durs (Abraham, 2021).

Dans la fibrillation atriale

Dans la fibrillation atriale, la réadaptation avait peu ou pas d'effet sur la mortalité, avec un risque relatif de 1,06 dans neuf essais (Buckley, 2024). La récidive de l'arythmie mesurée par Holter a probablement diminué, avec un risque relatif de 0,70 dans quatre essais (Buckley, 2024). La gravité des symptômes et la capacité d'exercice peuvent aussi s'améliorer (Buckley, 2024). La consommation maximale d'oxygène augmentait en moyenne de 3,18 mL/kg/min, et la distance au test de marche de six minutes augmentait de 50,79 mètres, avec une certitude faible (Buckley, 2024). Les effets étaient similaires entre programmes en présentiel et à domicile et entre exercice isolé et programmes complets (Buckley, 2024).

Les événements indésirables graves restaient sans différence nette, avec un risque relatif de 1,30 et un intervalle large (Buckley, 2024). Cela renforce l'idée que l'exercice supervisé est une option sûre à envisager, même lorsque les données sur les critères durs restent limitées.

Pourquoi si peu de personnes y arrivent

L'adressage qui n'a pas lieu

Entre 2007 et 2011, seuls 16,3 sur 100 bénéficiaires de Medicare et 10,3 sur 100 vétérans ont participé à une réadaptation après un infarctus, une angioplastie ou un pontage (Thomas, 2019). L'absence de recommandation du médecin figure parmi les obstacles décrits depuis des années (Dunlay, 2009).

Les obstacles cités par les patients

Dans une étude américaine, les préoccupations les plus citées par les patients étaient le coût et le manque de couverture, chez 27,9 sur 100 (Dunlay, 2009). Venaient ensuite la perception de contrainte, chez 20,1 sur 100, le manque de temps et le manque de transport, tous deux chez 14,0 sur 100 (Dunlay, 2009). La dépression, un faible niveau d'études et un manque de motivation apparaissent aussi comme des obstacles (Dunlay, 2009).

Entendre ces obstacles fait partie de la consultation. La technique qui consiste à faire le point sur les priorités du patient aide à découvrir, par exemple, que le problème est le bus et non un manque d'envie.

Les femmes

Les femmes ont moins de chances d'être adressées, avec un rapport de cotes de 0,68, et de s'inscrire après avoir été adressées, avec un rapport de cotes de 0,64 (Supervía, 2017). Elles terminent aussi le programme moins souvent (Supervía, 2017). Parmi les obstacles décrits figurent davantage de comorbidités, un manque de soutien social et de nombreuses responsabilités familiales (Supervía, 2017).

Le retard que les femmes rencontrent dans le diagnostic de l'infarctus, décrit dans le texte sur le retard au sein du service de santé, persiste après la sortie. Des programmes réservés aux femmes ont été testés dans peu d'études et peuvent offrir plus de flexibilité (Supervía, 2017).

Minorités et zones rurales

Aux États-Unis, les patients noirs, hispaniques et asiatiques ont été adressés moins souvent que les patients blancs (Mathews, 2021). Parmi près de 360 000 bénéficiaires de Medicare ayant une indication, ces groupes se sont aussi moins inscrits (Mathews, 2021). Les habitants des zones rurales, même lorsqu'ils sont adressés, achèvent moins souvent le programme (Mathews, 2021).

Les auteurs indiquent des pistes : des programmes construits avec la communauté, des stratégies avec des incitations et des programmes à domicile, qui dans de petites études semblent améliorer la participation et l'achèvement (Mathews, 2021). Dans les registres américains, l'adressage global a augmenté au fil des années, mais les différences entre groupes ont persisté (Mathews, 2021).

Ce qui augmente l'adressage et l'adhésion

Adressage automatique

L'adressage automatique utilise le dossier médical électronique ou une ordonnance de sortie standardisée (Gravely-Witte, 2010). Dans les études avec cette stratégie, l'adressage a atteint 85 patients sur 100 (Gravely-Witte, 2010). Dans l'une des études, l'adressage électronique automatique a atteint 67 sur 100, contre 34 sur 100 avec l'adressage habituel (Gravely-Witte, 2010).

La conversation avant la sortie

La stratégie appelée liaison est une conversation personnelle entre un professionnel de santé et le patient au sujet de la réadaptation (Gravely-Witte, 2010). L'inscription la plus élevée est venue de la combinaison de l'adressage automatique avec cette conversation, qui a atteint de 78 à 86 patients sur 100 (Gravely-Witte, 2010).

La forme de la conversation compte. Demander ce que la personne sait et ce qu'elle craint, au lieu de simplement remettre un papier, suit la logique de l'entretien motivationnel.

Réadaptation à domicile

La réadaptation à domicile élargit l'accès pour ceux qui habitent loin ou travaillent. Dans au moins 20 études revues, l'amélioration de la consommation maximale d'oxygène a été semblable à celle du programme en présentiel (Thomas, 2019). La sécurité a aussi paru semblable, du moins chez les patients à risque faible à modéré inclus dans la plupart des études (Thomas, 2019).

La réserve est que ces études ont sélectionné des patients à risque faible à modéré, motivés et capables d'utiliser la technologie (Thomas, 2019). Les patients à risque plus élevé restent les candidats préférentiels au programme en présentiel.

Comment adresser en pratique

Un résumé par indication

Indication	Ce que montrent les données	Force des données
Maladie coronarienne	Décès cardiovasculaire avec un risque relatif de 0,74 et hospitalisation avec 0,77 (Dibben, 2023)	85 essais (Dibben, 2023)
Insuffisance cardiaque	Hospitalisation toutes causes avec un risque relatif de 0,69 et amélioration de 7,39 points de la qualité de vie (Molloy, 2024)	60 essais (Molloy, 2024)
Chirurgie valvulaire	Qualité de vie sans différence claire, avec une certitude très faible (Abraham, 2021)	6 essais (Abraham, 2021)
Fibrillation atriale	Récidive avec un risque relatif de 0,70, mortalité sans différence (Buckley, 2024)	20 essais (Buckley, 2024)

Application au cas

Revenons à l'homme de 58 ans : l'indication est claire, un infarctus traité par angioplastie est le scénario le plus étudié (Dibben, 2021). L'étape qui a manqué est l'adressage, et la solution la plus efficace est qu'il sorte de l'hôpital déjà adressé, avec une conversation expliquant à quoi sert le programme (Gravely-Witte, 2010).

Lors du suivi, il vaut la peine de demander ce qui empêche la participation. S'il s'agit du transport ou des horaires de travail, la réadaptation à domicile peut être une alternative pour ceux qui ont un risque faible à modéré (Thomas, 2019). La cigarette revient au programme dans le cadre du contrôle des facteurs de risque, l'un des composants centraux du programme (Thomas, 2019).

Ce qu'il faut dire au patient

Beaucoup de patients quittent l'hôpital avec la peur de l'effort, comme l'homme de l'exemple. Expliquer que le programme commence par une évaluation et un entraînement supervisé, ajusté à l'état de chacun, répond à cette peur (Thomas, 2019). Il aide aussi de dire concrètement ce que la réadaptation change : moins d'hospitalisations et moins de décès d'origine cardiaque (Dibben, 2023).

Dans l'insuffisance cardiaque, l'argument le plus fort est souvent la qualité de vie, qui s'est améliorée de façon cliniquement importante (Molloy, 2024). Une personne ayant déjà eu une syncope ou des palpitations à l'effort a besoin d'une évaluation préalable, et le raisonnement du texte sur la syncope aux urgences aide à distinguer les causes cardiaques.

Enfin, la personne doit savoir que la réadaptation fait partie du traitement, aux côtés des médicaments, et que la décision d'y participer lui appartient. Demander ce qu'elle pense du programme ouvre la discussion sur les obstacles (Dunlay, 2009).

Vérification à la sortie

• L'indication a-t-elle été consignée dans le résumé de sortie ?
• L'orientation a-t-elle été remise avec l'ordonnance ?
• Quelqu'un a-t-il parlé du programme au patient ?
• Les obstacles liés au transport, au coût et aux horaires ont-ils été abordés ?
• Existe-t-il une option à domicile pour ceux qui ne peuvent pas se rendre au centre ?

Les limites des données

Une bonne partie des essais a été menée dans des pays à revenu élevé, avec des patients à faible risque (Dibben, 2023). Pour la valvulopathie et la fibrillation atriale, les revues sont peu nombreuses et les conclusions incertaines (Abraham, 2021). Les études sur l'orientation sont en majorité observationnelles (Gravely-Witte, 2010). Pour éviter un excès d'examens avant d'autoriser l'exercice, il vaut la peine de rappeler les principes de la prévention quaternaire.

Comment NEXO aide à entraîner ce raisonnement

Dans NEXO, le cas du jour est fictif, avec une présentation clinique réelle et jusqu'à six indices progressifs, et vous proposez le diagnostic en cherchant le code dans la CIM-10.

Les limites d'usage du jeu sont décrites sur la page Économie de NEXO. Si vous faites de la recherche sur l'enseignement du raisonnement clinique, la page pour les Researcher explique comment prendre contact. Les professionnels qui écrivent ou révisent des cas trouvent des informations dans Curator et dans Creators, et les institutions peuvent découvrir la proposition sur la page pour les partenariats. Pour les motifs de consultation les plus fréquents, voir les codes les plus courants en soins primaires.

Questions fréquentes

Qui doit être orienté vers la réadaptation cardiaque ?

Les personnes atteintes de maladie coronarienne, y compris l'infarctus, l'angioplastie et le pontage, et les personnes atteintes d'insuffisance cardiaque sont les groupes les mieux documentés (Thomas, 2019). La chirurgie valvulaire et la fibrillation atriale ont des données plus limitées (Buckley, 2024).

La réadaptation réduit-elle la mortalité ?

Elle réduit la mortalité cardiovasculaire dans la maladie coronarienne, avec un risque relatif de 0,74 (Dibben, 2023). La mortalité toutes causes a peu changé (Dibben, 2023).

Quel est le bénéfice dans l'insuffisance cardiaque ?

Moins d'hospitalisations toutes causes et une meilleure qualité de vie (Molloy, 2024). L'effet sur la mortalité à un an est resté incertain (Molloy, 2024).

La réadaptation à domicile fonctionne-t-elle ?

Chez les patients à risque faible à modéré, l'amélioration de la capacité d'exercice a été semblable à celle du programme en présentiel (Thomas, 2019). Les patients à risque plus élevé ont été exclus de la plupart des études (Thomas, 2019).

Qu'est-ce qui augmente le plus l'orientation ?

L'orientation automatique dans le dossier, de préférence accompagnée d'une conversation avec le patient avant la sortie (Gravely-Witte, 2010).

La réadaptation remplace-t-elle les médicaments ?

Elle s'ajoute au traitement. La réadaptation fait partie du traitement global de la maladie coronarienne, aux côtés des médicaments et du contrôle des facteurs de risque (Dibben, 2023).

Pourquoi les femmes participent-elles moins ?

Elles sont orientées et s'inscrivent moins souvent, et font face à des obstacles comme les comorbidités, le manque de soutien social et les responsabilités familiales (Supervía, 2017).

La réadaptation est-elle sûre ?

Dans les études sur la fibrillation atriale, les événements indésirables graves n'ont pas montré de différence claire entre réadaptation et contrôle (Buckley, 2024). En réadaptation à domicile, la sécurité a semblé semblable à celle du programme en présentiel chez les patients à risque faible à modéré (Thomas, 2019).

Les personnes atteintes de fibrillation atriale en bénéficient-elles ?

Probablement oui pour les symptômes et la récidive de l'arythmie, avec un risque relatif de 0,70 pour la récidive (Buckley, 2024). L'effet sur la mortalité est resté incertain (Buckley, 2024).

Messages à retenir

• La réadaptation cardiaque associe exercice, alimentation, facteurs de risque et soutien psychosocial.
• Dans la maladie coronarienne, elle réduit la mort cardiovasculaire, l'infarctus et l'hospitalisation, avec peu de changement sur la mortalité totale.
• Dans l'insuffisance cardiaque, elle réduit les hospitalisations et améliore la qualité de vie.
• La valvulopathie et la fibrillation atriale ont des preuves moindres et plus incertaines.
• Le principal goulot d'étranglement est l'orientation qui n'a pas lieu.
• Une orientation automatique associée à une conversation avant la sortie est la combinaison la plus efficace.
• Les femmes, les minorités et les habitants des zones rurales ont besoin d'une attention active.
• La réadaptation à domicile est une alternative pour les patients à risque faible à modéré.

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Références

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