RCP 2025 : ce qui change en soins avancés

Il est trois heures du matin quand l'équipe des urgences reçoit un homme de 58 ans qui est tombé dans la salle d'attente. Le moniteur affiche une fibrillation ventriculaire. Le premier choc part en moins d'une minute, les compressions reprennent, et deux minutes plus tard le rythme est toujours le même. L'infirmière demande si elle peut administrer de l'épinéphrine dans le tube, parce que la veine est encore difficile. L'interne se souvient que dans l'épreuve de 2020, cela était accepté. La réponse a changé.

En octobre 2025, l'American Heart Association a publié la Partie 9 de ses recommandations de réanimation, consacrée aux soins avancés de vie chez l'adulte (Wigginton et al., 2025). Le texte réorganise l'accès vasculaire, abandonne la voie endotrachéale pour les médicaments, crée des règles formelles pour arrêter la réanimation et traite avec plus de prudence la fibrillation ventriculaire qui revient après le choc. Certaines recommandations de 2020 sont restées identiques, mais le raisonnement qui les sous-tend est devenu plus clair.

Ce texte parcourt les changements qui intéressent ceux qui prennent en charge un arrêt cardiaque partout dans le monde : l'accès, les médicaments, les chocs, les voies aériennes, la surveillance et la décision d'arrêter. L'objectif est d'aider à penser la séquence, avec les preuves qui soutiennent chaque étape.

Points principaux

• La voie endotrachéale pour les médicaments a disparu des recommandations ; le premier choix est la veine périphérique, et l'intraosseux vient quand elle échoue (Wigginton et al., 2025).
• L'épinéphrine garde une recommandation forte, 1 mg toutes les 3 à 5 minutes, le plus tôt possible dans les rythmes non choquables.
• Une bonne partie de la fibrillation ventriculaire après le choc est une récidive, et les recommandations parlent désormais de fibrillation persistante.
• Le changement de vecteur et la défibrillation séquentielle double ont une utilité encore non établie, avec une recommandation 2b.
• Le calcium, le bicarbonate et le magnésium de routine restent sans bénéfice.
• Les règles de fin de réanimation ont reçu une recommandation selon le niveau du service qui prend en charge.
• Le CO2 expiré aide à évaluer la réanimation, mais ne décide jamais seul quand arrêter.

Sommaire

• Ce qu'est la Partie 9 et pourquoi elle compte
• Accès vasculaire : la veine d'abord, l'intraosseux ensuite
• Médicaments : l'épinéphrine et ce qui a quitté la liste
• Chocs : énergie, récidive et les nouvelles stratégies
• Voies aériennes : tube, dispositif supraglottique et capnographie
• Surveillance et la décision d'arrêter
• Arythmies proches de l'arrêt
• Comment NEXO aide à entraîner ce raisonnement
• Questions fréquentes
• Take-home messages

Ce qu'est la Partie 9 et pourquoi elle compte

Les recommandations de l'AHA sont divisées en parties, et la Partie 9 couvre ce qui se passe après le début des soins de base : défibrillation manuelle, accès vasculaire, médicaments, voies aériennes avancées, surveillance physiologique, arythmies proches de l'arrêt et la décision de mettre fin aux efforts (Wigginton et al., 2025). Le texte vaut pour les arrêts intra et extrahospitaliers, chez l'adulte.

Une recommandation vivante

Depuis 2020, l'AHA met à jour les recommandations par des révisions ciblées, liées aux revues systématiques du comité international de réanimation. L'édition de 2025 consolide ces mises à jour dans un seul document, avec des classes de recommandation de 1 à 3 et des niveaux de preuve de A à C. La lecture complète montre que la plupart des changements viennent d'essais cliniques publiés entre 2018 et 2024, plusieurs réalisés hors des États-Unis.

Un message de fond

Les recommandations répètent une idée qui traverse tout le texte : les étapes avancées n'aident que si les compressions restent bonnes et avec peu de pauses. Échographie, accès, tube et médicaments s'insèrent autour des compressions, jamais à leur place. Ce soin apparaît aussi dans les scénarios spéciaux, comme l'arrêt cardiaque en microgravité, où la technique de compression change, mais la logique reste la même.

Accès vasculaire : la veine d'abord, l'intraosseux ensuite

Le changement le plus pratique de l'édition de 2025 concerne l'accès. Les recommandations préconisent d'essayer d'abord la veine périphérique (classe 1, niveau A) et de passer à l'intraosseux quand elle échoue ou est impraticable (classe 2a, niveau A). L'accès veineux central reste une option pour ceux qui ont déjà de l'expérience, avec la classe 2b (Wigginton et al., 2025).

Ce que les essais ont montré

L'ordre a changé parce que trois grands essais cliniques ont comparé les deux voies lors d'un arrêt extrahospitalier. Une méta-analyse de quatre essais randomisés, portant sur 9475 patients, a trouvé des résultats cliniques similaires : reprise de la circulation, survie à la sortie, survie à 30 jours et récupération neurologique sans différence entre les voies (Alsagban et al., 2025). La voie intraosseuse a eu plus de succès à la première tentative et a atteint le médicament quelques secondes plus tôt, avec une différence moyenne de 0,38 minute. Autrement dit, la voie intraosseuse est plus facile, mais cette facilité est restée loin de se traduire en survie.

La recommandation elle-même cite une méta-analyse avec un rapport de cotes de 0,89 pour la reprise soutenue de la circulation avec la voie intraosseuse, un signal qui a conduit le comité à préférer la veine lorsqu'elle est disponible. Des études observationnelles renforcent le doute. Une revue de 23 études et de plus de 230 000 patients a associé la voie intraosseuse à moins de rythmes choquables et à de moins bons résultats dans certains sous-groupes, mais l'hétérogénéité était très élevée et le biais de sélection est probable, puisque la voie intraosseuse est souvent utilisée dans les cas les plus difficiles (Cai et Dai, 2025).

La fin de la voie endotrachéale

L'administration de médicaments par le tube est sortie des recommandations. L'absorption par l'arbre bronchique est imprévisible, et aujourd'hui presque tous les services ont un accès intraosseux à portée de main (Wigginton et al., 2025). Dans le cas de l'ouverture, la réponse à l'infirmière est de retenter la veine et, si elle reste difficile, de poser la voie intraosseuse sans interrompre les compressions.

Médicaments : épinéphrine et ce qui est sorti de la liste

L'épinéphrine reste le seul vasopresseur avec une recommandation forte dans l'arrêt, classe 1 avec niveau B-R, à la dose de 1 mg toutes les 3 à 5 minutes (Wigginton et al., 2025). La recommandation appuie cette position sur l'essai PARAMEDIC2, qui a montré plus de survie avec l'épinéphrine qu'avec le placebo, mais avec un gain neurologique faible. Selon le résumé de la recommandation, le bénéfice était plus grand lorsque le médicament arrivait tôt et se rapprochait du placebo vers 20 minutes.

Rythme non choquable et rythme choquable

Dans les rythmes non choquables, asystolie et activité électrique sans pouls, l'épinéphrine doit venir le plus tôt possible (classe 2a). Dans les rythmes choquables, elle intervient après l'échec des premiers chocs, parce que la défibrillation est le traitement qui résout la fibrillation ventriculaire. Une méta-analyse de 25 études a montré que, dans les rythmes non choquables, chaque minute de retard était associée à environ 4 points de moins dans les chances de survie, avec un rapport de cotes de 0,958 par minute (Ahn et al., 2026). Les auteurs avertissent que toutes les estimations sont probablement gonflées par le biais du temps de réanimation : ceux qui reçoivent le médicament plus tard étaient déjà dans un arrêt plus long. Leur conclusion est d'éviter un retard évitable, sans limite exacte de minutes.

Plus d'épinéphrine et de vasopressine

Des doses plus élevées d'épinéphrine et la vasopressine, seule ou combinée, restent sans bénéfice. La recommandation a maintenu ces options hors de la routine, et d'autres combinaisons qui semblaient prometteuses ont été testées dans des essais bien menés, ce qui a aidé à nettoyer la liste des médicaments de l'arrêt (Wigginton et al., 2025).

Vasopressine avec méthylprednisolone

Un essai danois portant sur 501 patients en arrêt intrahospitalier a comparé la vasopressine avec la méthylprednisolone contre placebo, les deux ajoutés au traitement standard. La reprise de la circulation a été plus élevée dans le groupe traité, 42 contre 33 pour 100 patients, mais la survie à 30 jours est restée à 9,7 contre 12 pour 100, et le résultat neurologique favorable a été identique, 7,6 pour 100 dans les deux groupes (Andersen et al., 2021). La recommandation a fait de ce constat une recommandation faible : dans l'arrêt intrahospitalier, l'usage de corticoïde peut être envisagé (classe 2b), et la reprise de la circulation seule est restée insuffisante pour changer la pratique.

Calcium

Le calcium a de nouveau été étudié dans un essai randomisé avec 391 patients en arrêt cardiaque hors hôpital. Le comité de l'étude a interrompu les inclusions avant la date prévue par crainte d'un dommage. Le retour à une circulation spontanée soutenue a été de 19 pour 100 avec le calcium et de 27 pour 100 avec une solution saline, et le devenir neurologique favorable à 30 jours a été de 3,6 contre 7,6 pour 100 (Vallentin et al., 2021). Les différences sont restées sans signification statistique, mais la direction de l'effet a pesé contre. Dans la recommandation, le calcium de routine a reçu la classe 3, sans bénéfice (Wigginton et al., 2025).

Quand le calcium a encore du sens

La recommandation contre concerne l'usage de routine. L'hyperkaliémie grave reste une cause réversible dans laquelle le calcium protège le myocarde, comme discuté dans le texte sur l'hyperkaliémie et la protection du cœur par le calcium. La même logique vaut pour le bicarbonate et le magnésium : sans bénéfice en routine, possibles dans des situations spécifiques, comme l'acidose par intoxication ou la tachycardie polymorphe de type torsades.

Anti-arythmiques

L'amiodarone ou la lidocaïne peuvent être envisagées dans la fibrillation ventriculaire qui persiste après les chocs, avec la classe 2b. Selon le résumé de la recommandation, l'essai ALPS a montré une tendance au bénéfice uniquement dans les arrêts survenus en présence de témoins, sans différence globale de survie à la sortie.

Chocs : énergie, récidive et les nouvelles stratégies

La recommandation préfère les défibrillateurs biphasiques (classe 2a) et un choc à la fois, plutôt que trois chocs consécutifs (classe 2a, niveau B-NR). Après chaque choc, les compressions reprennent immédiatement, sans vérifier le rythme ni le pouls (Wigginton et al., 2025).

Récidive et persistance

La nouveauté conceptuelle consiste à séparer deux phénomènes qui semblaient identiques. Beaucoup de patients sortent de la fibrillation ventriculaire grâce au choc et y retournent pendant les compressions. La recommandation cite des données où environ huit épisodes de fibrillation sur dix après le choc étaient des récidives, et elle a adopté le terme de fibrillation ventriculaire ou tachycardie ventriculaire sans pouls persistante. Une revue de 2025 sur les stratégies alternatives aboutit à la même observation : la plupart des études ont mélangé fibrillation réfractaire et récidivante, et une seule a analysé séparément la réfractaire véritable, sans différence entre les stratégies (Perna et al., 2025).

Changement de vecteur et défibrillation séquentielle double

Changer la position des palettes pour une position antéropostérieure ou appliquer deux chocs presque simultanés avec deux appareils sont les stratégies les plus étudiées. Un seul essai randomisé canadien a montré une survie à la sortie plus élevée avec ces stratégies, et la défibrillation séquentielle double a eu le signal le plus cohérent (Perna et al., 2025). Malgré cela, la recommandation a classé l'utilité comme encore non établie après trois chocs ou plus, avec la classe 2b et le niveau B-R (Wigginton et al., 2025). Les raisons sont la taille de l'essai, l'arrêt anticipé et le doute sur la part de l'effet venue du changement de vecteur.

Tachycardie polymorphe

La recommandation a clairement indiqué que la tachycardie ventriculaire polymorphe doit être traitée comme instable et reçoit un choc non synchronisé (classe 1, niveau B-NR). Tenter de synchroniser sur un rythme de forme variable retarde le traitement.

Voies aériennes : sonde, dispositif supraglottique et capnographie

Le choix entre intubation et dispositif supraglottique dépend du taux de réussite du service. Là où la réussite de l'intubation est faible, le dispositif supraglottique est raisonnable (classe 2a) ; là où elle est élevée, les deux choix sont acceptables. Avec des voies aériennes avancées, la ventilation est d'une respiration toutes les 6 secondes, avec des compressions continues (Wigginton et al., 2025).

Les deux essais de 2018

Au Royaume-Uni, AIRWAYS-2 a randomisé 9296 patients entre dispositif supraglottique et intubation réalisée par des paramédics. Le devenir fonctionnel favorable à 30 jours a été pratiquement identique, 6,4 contre 6,8 pour 100, et la ventilation initiale a réussi chez 87,4 pour 100 avec le dispositif supraglottique et chez 79,0 pour 100 avec la sonde (Benger et al., 2018). Aux États-Unis, PART a comparé la sonde laryngée à l'intubation chez 3000 patients. La réussite initiale a été de 90,3 pour 100 avec la sonde laryngée et de 51,6 pour 100 avec l'intubation, et la survie à 72 heures a été de 18,3 contre 15,4 pour 100 (Wang et al., 2018). La différence entre les essais montre que le meilleur dispositif est celui que l'équipe pose vite et bien.

Confirmer le tube

La capnographie continue avec courbe est la méthode recommandée pour confirmer et suivre la position du tube (classe 1). L'auscultation et l'observation du thorax aident, mais échouent souvent dans l'environnement bruyant de la réanimation. Dans les situations où l'hypoxie a causé l'arrêt, comme la noyade avec la ventilation au centre, la voie aérienne prend encore plus de poids.

Monitorage et décision d'arrêter

Pendant la réanimation, le CO2 expiré reflète le flux sanguin dans les poumons lorsque la ventilation est stable. La directive suggère de viser au moins 10 mmHg, idéalement 20 ou plus, et rappelle qu'une hausse brutale de plus de 10 mmHg suggère le retour de la circulation (Wigginton et al., 2025).

Des signes qui orientent, sans objectifs validés

Une revue de 2026 sur le monitorage physiologique résume bien l'état de la question : un CO2 expiré bas ou en baisse doit conduire à revoir les compressions, la ventilation, la position du tube et les causes réversibles (Melo et al., 2026). Les auteurs rappellent que l'association classique entre CO2 bas après une réanimation prolongée et décès venait de patients intubés avec activité électrique sans pouls, et qu'elle est loin de valoir pour tout arrêt. La pression artérielle diastolique, lorsqu'une ligne artérielle est en place, oriente aussi la qualité des compressions, mais aucun objectif de pression n'a été validé pour améliorer la survie.

Échographie sans pause

L'échographie au chevet peut aider à rechercher un tamponnade, une embolie pulmonaire, une hypovolémie ou un pneumothorax hypertensif. La directive accepte son usage à condition qu'il n'allonge pas les pauses dans les compressions (Wigginton et al., 2025). Les images réalisées pendant la vérification du rythme exigent une personne formée et une limite stricte de secondes.

Réanimation avec la tête surélevée

La réanimation avec tête et thorax surélevés a reçu la classe 3, sans bénéfice hors essais cliniques. La revue sur le monitorage aboutit à la même lecture : le moment et le degré de surélévation restent incertains et dépendent d'un ensemble de mesures (Melo et al., 2026).

Les règles d'arrêt de la réanimation

Pour la première fois, la directive donne des recommandations formelles pour des règles d'arrêt selon le type de service. La règle pour les équipes de secours de base a la classe 1 ; la règle pour les équipes de secours avancés a la classe 2a ; et une règle universelle peut être utilisée dans les systèmes à plusieurs niveaux de prise en charge, également avec la classe 2a (Wigginton et al., 2025).

Le rôle du CO2 dans cette décision

Le CO2 expiré ne doit jamais être utilisé seul pour arrêter la réanimation. Chez les patients intubés, une valeur inférieure à 10 mmHg après 20 minutes peut entrer dans une décision à plusieurs éléments (classe 2b). Chez les patients sans tube, utiliser un seuil de CO2 pour arrêter a reçu la classe 3, avec préjudice, car la valeur dépend beaucoup de l'étanchéité du masque.

Les situations où la règle change

L'hypothermie, la noyade en eau froide et certaines intoxications exigent une autre règle. Le texte sur la réanimation dans l'hypothermie accidentelle montre pourquoi un patient froid peut se rétablir après un arrêt long, et le texte sur les lésions par foudre explique le triage inversé, où ceux qui semblent morts reçoivent l'attention en premier.

Troubles du rythme proches de l'arrêt

La Partie 9 couvre aussi les tachycardies et bradycardies qui peuvent conduire à l'arrêt ou survenir après celui-ci. La directive rappelle que le trouble du rythme peut être la cause du collapsus ou seulement une conséquence d'un autre problème, comme l'hypoxie ou le choc, et que traiter seulement le rythme peut laisser la cause sans réponse (Wigginton et al., 2025).

Tachycardies

Dans la tachycardie à complexes fins et régulière, les manœuvres vagales et l'adénosine ont la classe 1. Dans celle à complexes larges, le vérapamil et le diltiazem ont reçu la classe 3, avec préjudice, car ils peuvent faire chuter la pression quand l'origine est ventriculaire. Pour la cardioversion de la fibrillation ou du flutter atrial, une énergie initiale d'au moins 200 J avec un appareil biphasique est raisonnable (classe 2a, niveau B-R), plutôt que de commencer bas et de monter peu à peu.

Le raisonnement derrière

La question clinique est toujours la même : le patient est-il instable à cause du rythme, ou le rythme est-il la réponse à autre chose ? Une tachycardie sinusale à 140 chez un patient septique demande du volume et des antibiotiques, et un choc serait inutile. Le même soin apparaît dans l'évaluation de ceux qui ont perdu connaissance, où les signes qui pointent vers une cause cardiaque séparent ceux qui ont besoin d'un monitorage.

Ce qui a changé et ce qui est resté

Thème	Avant	AHA 2025
Accès vasculaire	Veine ou intra-osseux, sans ordre clair	Veine d'abord (1), intra-osseux en cas d'échec (2a)
Voie endotrachéale	Alternative acceptée	Retrait des recommandations
Épinéphrine	1 mg toutes les 3 à 5 minutes	Maintenue, le plus tôt possible dans les non choquables
Fibrillation après le choc	Appelée réfractaire	Séparée en récurrente et persistante
Changement de vecteur et séquentiel double	Absente des recommandations	Utilité encore non établie (2b)
Corticoïde dans l'arrêt intra-hospitalier	Peu défini	Peut être envisagé (2b)
Calcium, bicarbonate et magnésium de routine	Absence de bénéfice	Absence de bénéfice (3)
Réanimation avec tête surélevée	Peu discutée	Seulement en essais (3, sans bénéfice)
Règles d'arrêt	Citées comme soutien	Recommandations par niveau de service
Tachycardie polymorphe	Choc recommandé	Toujours instable, choc non synchronisé (1)

Sources du tableau : Wigginton et al., 2025, Alsagban et al., 2025 et Perna et al., 2025.

Retour à la salle d'attente

Dans le cas d'ouverture, la séquence serait la suivante : choc unique, compressions immédiates, nouvelle tentative de veine et intra-osseux en cas d'échec, épinéphrine après que les premiers chocs n'ont pas résolu la situation, amiodarone ou lidocaïne si la fibrillation persiste, et attention à la récurrence, qui est différente d'un choc inefficace. La recherche des causes réversibles accompagne tout, comme on le fait dans le diagnostic différentiel avec causes graves listées tôt.

Comment NEXO aide à entraîner ce raisonnement

Dans NEXO, le cas du jour est fictif, avec une présentation clinique réelle et jusqu'à six indices progressifs, et vous proposez le diagnostic en cherchant le code dans la CIM-10.

Les limites d'usage du jeu sont décrites sur la page d'Économie de NEXO. Si vous faites de la recherche sur l'enseignement du raisonnement clinique, la page pour les Researcher explique comment entrer en contact. Les professionnels qui écrivent ou révisent des cas trouvent des informations dans Curator et dans Creators, et les institutions peuvent découvrir la proposition sur la page pour les partenariats. Chercher le bon code dans la CIM-10 complète cet entraînement.

Questions fréquentes

Puis-je encore administrer de l'épinéphrine par le tube ?

L'AHA 2025 a retiré la voie endotrachéale des recommandations (Wigginton et al., 2025). Si la veine périphérique échoue, la voie est l'intra-osseux, posé sans interrompre les compressions.

L'intra-osseux est-il pire que la veine ?

Les essais randomisés ont montré des résultats cliniques similaires entre les deux voies, l'intra-osseux étant plus rapide et plus facile à la première tentative (Alsagban et al., 2025). La directive préfère la veine à cause d'un petit signal en sa faveur sur le retour soutenu de la circulation.

Quand dois-je tenter une défibrillation séquentielle double ?

La directive considère l'utilité encore non établie après trois chocs ou plus, avec classe 2b (Wigginton et al., 2025). Avant d'y penser, il vaut la peine de demander si la fibrillation est persistante ou récurrente, car la récurrence est bien plus fréquente.

Le corticoïde est-il entré dans la routine de l'arrêt ?

Il est resté comme option faible, classe 2b, dans l'arrêt au sein de l'hôpital. Dans l'essai danois, la vasopressine avec méthylprednisolone a augmenté le retour de la circulation, mais la survie et le résultat neurologique à 30 jours sont restés identiques au placebo (Andersen et al., 2021).

Un CO2 expiré bas autorise-t-il à arrêter la réanimation ?

Seul, jamais. Chez un patient intubé, une valeur inférieure à 10 mmHg après 20 minutes peut faire partie d'une décision à plusieurs éléments ; chez un patient sans tube, utiliser un seuil de CO2 pour arrêter a été classé comme préjudice (Wigginton et al., 2025).

Tube ou dispositif supraglottique ?

Cela dépend de l'expérience de l'équipe. Dans les essais AIRWAYS-2 et PART, le dispositif supraglottique a eu plus de succès initial, avec des résultats égaux ou meilleurs (Benger et al., 2018 ; Wang et al., 2018).

Take-home messages

• Veine périphérique d'abord, intra-osseux en cas d'échec, et pas de médicament par le tube.
• Épinéphrine tôt dans les rythmes non choquables et après les premiers chocs dans les choquables.
• Une fibrillation qui revient après le choc est, la plupart du temps, une récurrence, et mérite un raisonnement propre.
• Le changement de vecteur et la défibrillation séquentielle double sont des options dont les preuves restent limitées.
• Calcium, bicarbonate et magnésium sont réservés à des causes spécifiques, hors de la routine.
• Le bon dispositif pour les voies aériennes est celui que l'équipe pose vite et bien, confirmé par capnographie.
• Arrêter la réanimation exige une règle validée et un contexte, jamais un chiffre isolé.

Inventaire des étapes clés

• 2018 : AIRWAYS-2 et PART comparent le dispositif supraglottique et l'intubation lors d'un arrêt cardiaque hors hôpital.
• 2021 : des essais danois testent la vasopressine avec la méthylprednisolone et le calcium.
• 2024 : des essais sur l'accès vasculaire comparent la voie intraosseuse et la voie veineuse lors d'un arrêt cardiaque hors hôpital.
• 2025 : l'AHA publie la Partie 9 avec l'accès veineux en premier, la fin de la voie endotrachéale et des règles d'arrêt.

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Références

1. Wigginton JG, Agarwal S, Bartos JA, et al. Part 9: Adult Advanced Life Support: 2025 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2025;152:S538-S577. PMID 41122884. DOI 10.1161/CIR.0000000000001376. Lu dans sa version intégrale sur cpr.heart.org.
2. Benger JR, Kirby K, Black S, et al. Effect of a Strategy of a Supraglottic Airway Device vs Tracheal Intubation During Out-of-Hospital Cardiac Arrest on Functional Outcome: The AIRWAYS-2 Randomized Clinical Trial. JAMA. 2018;320:779-791. PMID 30167701.
3. Wang HE, Schmicker RH, Daya MR, et al. Effect of a Strategy of Initial Laryngeal Tube Insertion vs Endotracheal Intubation on 72-Hour Survival in Adults With Out-of-Hospital Cardiac Arrest: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2018;320:769-778. PMID 30167699.
4. Andersen LW, Isbye D, Kjærgaard J, et al. Effect of Vasopressin and Methylprednisolone vs Placebo on Return of Spontaneous Circulation in Patients With In-Hospital Cardiac Arrest: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2021;326:1586-1594. PMID 34587236.
5. Vallentin MF, Granfeldt A, Meilandt C, et al. Effect of Intravenous or Intraosseous Calcium vs Saline on Return of Spontaneous Circulation in Adults With Out-of-Hospital Cardiac Arrest: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2021;326:2268-2276. PMID 34847226.
6. Alsagban A, Saab O, Al-Obaidi H, et al. Intraosseous Versus Intravenous Vascular Access in Out-of-Hospital Cardiac Arrest: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Med Sci (Basel). 2025;13. PMID 40559236.
7. Cai M, Dai Y. Safety and Efficacy of Intra-Osseous versus Intravenous Vascular Access for Out-of-Hospital Cardiac Arrest: A Systematic Review and Meta-Analysis. Ther Clin Risk Manag. 2025;21:1887-1903. PMID 41488200.
8. Perna B, Guarino M, De Fazio R, et al. Beyond Standard Shocks: A Critical Review of Alternative Defibrillation Strategies in Refractory Ventricular Fibrillation. J Clin Med. 2025;14. PMID 40725708.
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10. Melo RH, Joelsons D, Guimaraes HP, Passos RDH. Physiological monitoring and physiology-informed strategies in cardiac arrest: current evidence and clinical translation. Int J Emerg Med. 2026;19. PMID 42947025.