Infection urinaire compliquée : la directive IDSA 2025

Dans un cas fictif, un homme de 67 ans arrive aux urgences avec de la fièvre, des frissons et une douleur lombaire droite depuis deux jours. Il a pris de la ciprofloxacine il y a quatre mois pour une infection urinaire et dispose d'une uroculture de cette époque montrant une Escherichia coli résistante aux quinolones. La pression est basse, la fréquence respiratoire est élevée et il semble confus. Le médecin de garde doit choisir l'antibiotique maintenant, sans nouvelle culture, puis décider quand passer au comprimé et combien de jours traiter.

L'Infectious Diseases Society of America (IDSA) a publié en 2025 sa première recommandation propre sur l'infection urinaire compliquée, divisée en quatre parties : classification et méthodes, choix de l'antibiotique, passage de la voie intraveineuse à la voie orale et durée du traitement (Trautner et al., 2025). Le texte est d'abord paru sur le site de la société, en juillet 2025, puis dans Clinical Infectious Diseases. Les recommandations répondent aux trois questions du médecin de garde de l'ouverture.

Ce texte résume la nouvelle classification, les quatre étapes pour choisir l'antibiotique empirique, les conditions du passage à la voie orale et les cures courtes. La cystite non compliquée est traitée dans le texte sur la gépotidacine ; ici, le sujet est l'infection qui a déjà quitté la vessie ou qui survient chez une personne porteuse d'un cathéter.

Points principaux

• L'infection urinaire compliquée est désormais définie par des signes montrant que l'infection a quitté la vessie, comme la fièvre, les frissons, l'instabilité ou la douleur au flanc, ou par la présence d'un cathéter, et non par l'anatomie (Trautner et al., 2025).
• Le choix empirique suit quatre étapes : gravité, risque de résistance, facteurs du patient et, en cas de sepsis, antibiogramme local.
• En cas de sepsis, la recommandation suggère une céphalosporine de troisième ou quatrième génération, un carbapénème, la pipéracilline-tazobactam ou une fluoroquinolone avant les nouveaux agents.
• Chez le patient stable, la suggestion est d'épargner le carbapénème et les nouveaux agents.
• En cas d'amélioration clinique, le passage à la voie orale est suggéré même en présence d'une bactériémie à Gram négatif.
• La cure suggérée est de 5 à 7 jours de fluoroquinolone ou de 7 jours d'une autre classe, bactériémie comprise ; une prostatite suspectée peut nécessiter 10 à 14 jours.

Sommaire

• Pourquoi l'infection urinaire compliquée est un problème de raisonnement
• La nouvelle classification : ce qui rend l'infection compliquée
• Choix empirique : les quatre étapes
• Sepsis ou sans sepsis : les classes priorisées
• Antibiogramme, cultures antérieures et traitement définitif
• De la veine à la bouche
• Combien de temps traiter
• Comment NEXO aide à entraîner ce raisonnement
• Questions fréquentes
• Take-home messages

Pourquoi l'infection urinaire compliquée est un problème de raisonnement

L'infection urinaire est l'une des infections bactériennes les plus courantes, et l'infection urinaire compliquée figure parmi les causes les plus fréquentes de sepsis et de bactériémie à Gram négatif. La recommandation précédente de l'IDSA ne traitait que de la cystite et de la pyélonéphrite chez la femme et laissait de côté l'infection compliquée et l'infection chez l'homme (Trautner et al., 2025). Depuis, de nombreux essais randomisés ont testé de nouveaux antibiotiques chez des hommes et des femmes atteints d'infection compliquée, et la résistance des bacilles Gram négatif urinaires a dépassé les seuils que la recommandation de 2010 utilisait pour indiquer un traitement empirique.

Le problème de raisonnement consiste à équilibrer deux risques. Se tromper d'antibiotique initial chez un patient septique augmente le risque de décès. Utiliser toujours l'antibiotique le plus large, chez tous, sélectionne des bactéries résistantes, qui reviennent lors du prochain épisode du même patient et dans tout l'hôpital. Le poids global de la résistance antimicrobienne a déjà été estimé à plus d'un million de décès attribuables par an, avec une projection à la hausse jusqu'en 2050 (Naghavi et al., 2024). La logique de l'usage rationnel des antibiotiques est abordée dans le texte sur la résistance antimicrobienne et la logique de l'AWaRe.

Ce que la recommandation tente de résoudre

La recommandation organise des décisions souvent prises en pilote automatique. Au lieu d'une liste unique d'antibiotiques, elle ordonne les choix selon la gravité et le risque individuel de résistance. Au lieu de 10 à 14 jours par habitude, elle propose des cures courtes en cas d'amélioration. Et au lieu de garder l'antibiotique en intraveineuse jusqu'à la sortie, elle suggère le passage au comprimé dès que le patient s'améliore et peut avaler.

Comment la recommandation a été élaborée

Le panel a réuni des infectologues, des microbiologistes, des pharmaciens et des médecins de soins primaires, d'urgence, hospitaliers, de gynécologie et d'urologie. Chaque question a fait l'objet d'une revue systématique propre, avec une recherche jusqu'en septembre 2024, et la force des recommandations a suivi la méthode GRADE (Trautner et al., 2025). Presque toutes les recommandations sont conditionnelles, avec un niveau de certitude des preuves allant de très faible à modéré. Cela signifie que la recommandation indique une voie préférentielle, mais laisse place au jugement clinique pour chaque patient.

La nouvelle classification : ce qui rend l'infection compliquée

Le changement le plus visible concerne la définition. Auparavant, l'infection était dite compliquée en présence d'une anomalie anatomique ou fonctionnelle, comme une obstruction, une rétention, un calcul ou une maladie sous-jacente. L'IDSA a remplacé ce critère par un élément visible au chevet du patient : des signes montrant que l'infection a dépassé la vessie (Trautner et al., 2025).

Les signes qui définissent l'infection compliquée

Selon la nouvelle classification, l'infection urinaire est compliquée en présence de fièvre, d'autres signes de maladie systémique (frissons, tremblements ou instabilité hémodynamique), d'une douleur au flanc ou d'une douleur de l'angle costovertébral. La pyélonéphrite aiguë entre dans ce groupe. L'infection avec symptômes systémiques chez une personne portant une sonde vésicale à demeure, une sonde sus-pubienne ou pratiquant un cathétérisme intermittent est également compliquée, car le dispositif favorise le biofilm, les traumatismes et les sédiments dans la vessie.

Une personne portant une sonde vésicale de longue durée, une endoprothèse ou une néphrostomie et présentant des symptômes liés à la bactérie dans les urines est également classée en infection compliquée. La recommandation reconnaît une exception : le patient dont la sonde a été posée récemment et qui ne présente aucun signe d'infection au-delà de la vessie peut être traité comme une cystite simple.

Ce qui a été écarté

Le diabète, l'immunosuppression, une anomalie urologique et une infection récurrente ne suffisent plus pour qualifier l'infection de compliquée. Un homme atteint de cystite sans fièvre et sans douleur au flanc présente, selon la nouvelle classification, une infection non compliquée. La recommandation demande toutefois d'envisager une prostatite aiguë avant de classer l'infection d'un homme comme non compliquée, car cela change le choix de l'antibiotique et la durée. La prostatite bactérienne, l'épididymite et l'orchite ne relèvent pas du champ de ce document.

Bactériurie sans symptômes

Toute infection urinaire suppose des symptômes liés à la bactérie dans la vessie ou au-delà. Sans symptômes, le patient présente une bactériurie asymptomatique, qui relève d'une autre recommandation de l'IDSA et, dans la plupart des cas, ne nécessite pas de traitement. Cette distinction compte chez les porteurs de sonde : l'inconfort urétral causé par le dispositif lui-même doit être distingué de la douleur d'une véritable cystite. Les précautions liées aux dispositifs sont aussi abordées dans le texte sur la phlébite et l'infection de cathéter.

Choix empirique : les quatre étapes

La recommandation propose une séquence en quatre étapes pour choisir l'antibiotique avant la culture (Trautner et al., 2025). La première consiste à évaluer la gravité. La deuxième, à rechercher des facteurs de risque individuels de bactérie résistante. La troisième, à prendre en compte d'autres facteurs du patient qui augmentent le risque d'événement indésirable. La quatrième, réservée au patient septique, consiste à consulter l'antibiogramme local.

Étape 1 : gravité

La première question est de savoir si le patient est en sepsis. L'IDSA utilise la définition de Sepsis-3 : une dysfonction organique menaçant le pronostic vital, causée par une réponse dérégulée de l'hôte à l'infection, identifiée par une augmentation de 2 points ou plus au score SOFA (Singer et al., 2016). Des outils de triage comme qSOFA et SIRS peuvent faire naître la suspicion aux urgences. Le choc septique est le sous-groupe qui nécessite un vasopresseur pour maintenir la pression et présente un lactate supérieur à 2 mmol/L malgré le remplissage vasculaire.

Le triage du sepsis aux urgences est le sujet du texte sur le sepsis au triage infirmier, et les changements des objectifs de réanimation figurent dans le texte sur Surviving Sepsis 2026.

Étape 2 : risque de résistance

La directive fait deux suggestions objectives. La première est d'éviter l'antibiotique contre lequel le patient a déjà eu une bactérie résistante isolée dans les urines. Les cultures plus récentes valent plus que les anciennes ; dans les études, l'intervalle médian entre les cultures appariées se situait entre 3 et 6 mois. La seconde est d'éviter une fluoroquinolone si le patient a utilisé cette classe au cours des 12 derniers mois (Trautner et al., 2025).

Chez le patient de l'ouverture, les deux règles pointent dans la même direction. Il a utilisé de la ciprofloxacine il y a quatre mois et a eu E. coli résistant aux quinolones. La fluoroquinolone sort de la liste empirique.

Étape 3 : facteurs du patient

La troisième étape est une déclaration de bonne pratique : tenir compte des allergies, des contre-indications et des interactions médicamenteuses avant de choisir. La directive rappelle les effets indésirables graves des fluoroquinolones, comme tendinite, rupture de tendon, anévrisme ou dissection de l'aorte, neuropathie périphérique, effets sur le système nerveux central, hypoglycémie, allongement de l'intervalle QT et colite à Clostridioides difficile. Les anciens aminosides, comme gentamicine, amikacine et tobramycine, s'emploient avec prudence en raison de la néphrotoxicité.

Étape 4 : antibiogramme, seulement dans le sepsis

L'antibiogramme aide à ajuster le choix chez le patient septique, à condition qu'il soit local, récent et pertinent. Local signifie du même service. Récent signifie fondé sur les 12 mois précédents. Pertinent signifie réalisé avec des bactéries de patients similaires (Trautner et al., 2025). La directive suggère de choisir un antibiotique auquel au moins 90 isolats pertinents sur 100 sont sensibles dans le choc septique, et au moins 80 sur 100 dans le sepsis sans choc (Trautner et al., 2025). Ces seuils proviennent de modèles de l'augmentation de la mortalité liée à un antibiotique initial inadapté.

Pour le patient sans sepsis, la directive ne fait pas de recommandation sur l'antibiogramme. La mortalité est faible dans ce groupe, et l'erreur initiale pèse peu sur l'évolution, tandis que l'usage systématique d'agents à large spectre alimente la résistance sans bénéfice clair.

Sepsis ou sans sepsis : les classes priorisées

Une fois la gravité définie, la directive sépare les options en préférées et alternatives. La logique est de donner la priorité à la réussite initiale chez le septique et à la préservation des antibiotiques de réserve chez le patient stable.

Avec sepsis

Pour le patient septique avec infection urinaire compliquée, la directive suggère de choisir initialement entre céphalosporines de troisième ou quatrième génération, carbapénèmes, pipéracilline-tazobactam et fluoroquinolones (Trautner et al., 2025). Les agents nouveaux, comme les associations récentes de bêta-lactame avec inhibiteur de bêta-lactamase, le céfidérocol et la plazomicine, viennent ensuite, tout comme les anciens aminosides. La recommandation est conditionnelle, avec une certitude de très faible à modérée.

Les agents dont la couverture dépasse les entérobactéries, contre Pseudomonas aeruginosa, les entérocoques ou Staphylococcus aureus résistant à la méticilline, peuvent être envisagés lorsque le diagnostic d'infection urinaire n'est pas clair ou lorsqu'on suspecte ces agents.

Sans sepsis

Pour le patient sans sepsis, la suggestion est de choisir entre céphalosporines de troisième ou quatrième génération, pipéracilline-tazobactam et fluoroquinolones, en épargnant les carbapénèmes, les agents nouveaux et les anciens aminosides (Trautner et al., 2025). Le sulfaméthoxazole-triméthoprime, l'amoxicilline-clavulanate et les céphalosporines de première ou deuxième génération ont été moins étudiés, mais peuvent servir dans des situations sélectionnées pour un traitement oral empirique.

La nitrofurantoïne et la fosfomycine orale sont souvent inadaptées dans l'infection compliquée, car elles peuvent ne pas atteindre des concentrations suffisantes dans le parenchyme rénal et le sang. Cette limite explique pourquoi la cystite et l'infection compliquée exigent des listes différentes. La résistance croissante de E. coli pèse aussi dans la cystite, où le choix dépend de la molécule, de la bactérie et de l'hôte (Cantón et al., 2026), un point également abordé dans le texte sur la gépotidacine dans l'infection urinaire non compliquée.

Tableau : les recommandations en une page

Situation	Suggestion de l'IDSA 2025	Force et certitude
Sepsis par infection compliquée	Céphalosporine de troisième ou quatrième génération, carbapénème, pipéracilline-tazobactam ou fluoroquinolone avant les agents nouveaux	Conditionnelle ; très faible à modérée
Infection compliquée sans sepsis	Céphalosporine de troisième ou quatrième génération, pipéracilline-tazobactam ou fluoroquinolone, en épargnant les carbapénèmes	Conditionnelle ; très faible à modérée
Bactérie résistante dans un uroculture antérieur	Éviter l'antibiotique auquel elle était résistante	Conditionnel ; très faible
Fluoroquinolone au cours des 12 derniers mois	Éviter la fluoroquinolone empirique	Conditionnel ; très faible
Antibiogramme dans le sepsis	Utiliser seulement s'il est local, récent et pertinent	Conditionnel ; très faible
Culture avec sensibilité disponible	Ajuster vers un antibiotique à spectre ciblé	Conditionnel ; faible
Amélioration clinique, voie orale possible	Passer à la voie orale, avec ou sans bactériémie	Conditionnel ; faible ou très faible
Durée avec amélioration	Fluoroquinolone pendant 5 à 7 jours ou autre classe pendant 7 jours	Conditionnel ; modérée ou très faible
Bactériémie à Gram négatif avec amélioration	Cure de 7 jours au lieu de 14	Conditionnel ; faible

Antibiogramme, cultures antérieures et traitement définitif

L'antibiotique empirique est une hypothèse de départ. La recommandation suggère d'ajuster vers un antibiotique efficace et à spectre ciblé dès que l'uroculture apporte l'identification et la sensibilité, au lieu de maintenir le schéma large jusqu'à la fin (Trautner et al., 2025). La recommandation est conditionnelle, avec une certitude faible, et accorde du poids à la réduction du spectre sans perdre en efficacité.

Ce qu'est un antibiotique efficace

La recommandation définit l'antibiotique efficace comme celui qui atteint des concentrations thérapeutiques dans l'urine et dans le tissu concerné et qui est actif contre la bactérie en cause. Dans la bactériémie, il doit aussi atteindre des concentrations adéquates dans le sang. Le décompte des jours de traitement commence au premier jour de traitement efficace, et non au premier jour de n'importe quel antibiotique.

Retour au patient de l'ouverture

L'homme de l'ouverture est en sepsis et présente deux facteurs de risque de résistance aux quinolones. Selon la recommandation, le choix initial se ferait entre une céphalosporine de troisième ou quatrième génération, la pipéracilline-tazobactam ou un carbapénème. Si l'ancienne E. coli produisait une bêta-lactamase à spectre étendu, le carbapénème prend du poids dans le choix empirique. Quand la nouvelle culture arrivera, l'objectif est de réduire le spectre vers l'antibiotique efficace le plus étroit disponible. Le raisonnement consistant à retirer ce qui n'est plus nécessaire est le même que celui de la déprescription.

Cultures avant l'antibiotique

La valeur de la culture antérieure dépend de son existence. C'est pourquoi l'uroculture et, chez le patient septique, l'hémoculture prélevées avant la première administration de l'antibiotique font partie du même raisonnement. Une culture bien prélevée aujourd'hui est la donnée qui guidera l'ajustement de demain et le choix empirique du prochain épisode.

De la veine à la bouche

La deuxième partie de la recommandation traite du passage de la voie intraveineuse à la voie orale (Trautner et al., 2025). D'un point de vue pharmacologique, l'effet de l'antibiotique dépend des concentrations dans le sang et les tissus, et non de la voie. Le passage réduit les complications de l'accès veineux, le temps de soins infirmiers, le volume de liquide et de sodium, la durée d'hospitalisation et les dépenses.

La recommandation

Chez le patient atteint d'une infection compliquée, y compris une pyélonéphrite, traité initialement par voie veineuse, qui s'améliore, peut prendre un médicament oral et dispose d'une option orale efficace, la recommandation suggère de passer à la voie orale au lieu de maintenir la voie intraveineuse jusqu'à la fin (conditionnel, certitude faible). La même suggestion vaut pour ceux qui ont une bactériémie à Gram négatif associée (conditionnel, certitude très faible). Dans les essais avec bactériémie, le passage a eu lieu chez des patients sans fièvre, stables et avec la source contrôlée, c'est-à-dire avec toute obstruction urinaire déjà levée.

Les cinq conditions pour passer

La recommandation énumère cinq points à vérifier avant le passage (Trautner et al., 2025). Le patient s'améliore. La source a été contrôlée, quand cela s'applique. L'intestin absorbe le comprimé. Il existe un schéma oral actif contre la bactérie qui atteint des concentrations adéquates là où il faut, y compris dans le sang en cas de bactériémie. Et aucun facteur psychosocial ou économique ne favorise la voie veineuse.

Une mauvaise absorption, un intestin court, un iléus, une diarrhée sévère, des vomissements, une vidange gastrique lente et une hypoperfusion intestinale due au choc peuvent empêcher le passage. Les suppléments de calcium, de fer et de magnésium et le sucralfate réduisent l'absorption de certains antibiotiques, comme les fluoroquinolones, et demandent une attention à l'horaire.

Ce que montrent les méta-analyses

Deux méta-analyses récentes soutiennent le passage précoce à la voie orale dans la bactériémie à Gram négatif. L'une a réuni 13 études et environ 10 000 patients et a trouvé une mortalité similaire ou plus faible dans le groupe passé à la voie orale dès les premiers jours, sans différence sur l'échec clinique (Onorato et al., 2026). L'autre a réuni 16 études et a trouvé une mortalité et un échec de traitement similaires entre l'antibiothérapie orale relais et l'intraveineuse continue, avec un niveau de certitude des preuves allant de très faible à modéré selon GRADE (Honda et al., 2026). Les deux groupes d'auteurs rappellent que la plupart des données proviennent d'études observationnelles.

Combien de temps traiter

La troisième recommandation porte sur la durée (Trautner et al., 2025). La directive part d'un constat gênant : les infections sont souvent traitées plus longtemps que ne le suggèrent les recommandations, et chaque jour supplémentaire d'antibiotique augmente le risque d'effet indésirable et la sélection de bactéries multirésistantes. La préférence pour la cure la plus courte et efficace figure aussi dans les recommandations des programmes de bon usage des antimicrobiens (Sheppard, 2022).

La recommandation pour l'infection compliquée

Chez le patient atteint d'une infection compliquée, y compris une pyélonéphrite, qui s'améliore sous traitement efficace, la directive suggère une cure courte : 5 à 7 jours de fluoroquinolone (conditionnel, certitude modérée) ou 7 jours d'un antibiotique d'une autre classe (conditionnel, certitude très faible), au lieu de 10 à 14 jours (Trautner et al., 2025). Une grande partie des études a utilisé une fluoroquinolone à une époque de moindre résistance. Avec un bêta-lactame oral, les preuves en faveur des cures courtes sont plus limitées, et des schémas plus élevés peuvent être nécessaires.

La recommandation pour la bactériémie

Dans l'infection compliquée avec bactériémie à Gram négatif et amélioration clinique, la suggestion est de 7 jours au lieu de 14 (conditionnel, certitude faible). Une méta-analyse de six études portant sur 4448 patients atteints de bactériémie d'origine urinaire n'a trouvé aucune différence de mortalité ni de récidive de la bactériémie entre les deux cures (Luna et al., 2026). Les auteurs concluent que 7 jours peuvent suffire pour la plupart des patients stables, avec la réserve que les données à 30 jours n'ont pas atteint le seuil formel de non-infériorité.

Qui peut avoir besoin de plus de temps

La plupart des études ont exclu les patients porteurs d'une sonde vésicale à demeure, d'une sepsis grave, d'une immunosuppression, d'un abcès urinaire, d'une maladie rénale chronique, d'une prostatite bactérienne, d'une obstruction complète ou d'une chirurgie urologique. Ces groupes peuvent nécessiter une conduite individuelle. Chez l'homme présentant une infection fébrile et une suspicion de prostatite aiguë, la directive admet 10 à 14 jours, bien que les preuves pour ce sous-groupe soient rares. Quand l'amélioration tarde, la question suivante est de savoir s'il existe un foyer nécessitant un drainage ou une levée d'obstacle.

La durée et la transition de soins

Une cure de 7 jours se termine souvent à domicile. Cela fait de l'ordonnance de sortie, de la date de fin écrite et du rendez-vous de suivi convenu une partie du traitement. Les échecs les plus fréquents à ce moment sont décrits dans le texte sur la transition de la sortie d'hôpital vers les soins primaires.

La précipitation, l'ancrage et l'urine trouble

L'infection urinaire est un diagnostic de commodité en garde. Une urine trouble, une bandelette positive et de la fièvre semblent clore le tableau, et la recherche s'arrête là. La directive elle-même rappelle que, sans symptômes liés à la vessie ou au rein, la bactérie dans l'urine est une bactériurie, et non une infection. Chez un patient âgé et confus, étiqueter trop tôt la fièvre comme urinaire peut masquer une pneumonie, un abcès ou une autre cause de sepsis, comme la mélioïdose en zone endémique. La fatigue et l'irritation face aux cas répétés pèsent aussi, comme le montre le texte sur le biais affectif dans le diagnostic.

Comment NEXO aide à entraîner ce raisonnement

Dans NEXO, le cas du jour est fictif, avec une présentation clinique réelle et jusqu'à six indices progressifs, et vous proposez le diagnostic en cherchant le code dans la CIM-10.

Les limites d'utilisation du jeu sont décrits sur la page Économie de NEXO. Si vous faites de la recherche sur l'enseignement du raisonnement clinique, la page pour les Researcher explique comment entrer en contact. Les professionnels qui écrivent ou révisent des cas trouvent des informations dans Curator et dans Creators, et les institutions peuvent découvrir la proposition sur la page pour les partenariats. Chercher le bon code dans la CIM-10 complète cet entraînement.

Questions fréquentes

Qu'est-ce qui rend une infection urinaire compliquée selon l'IDSA 2025 ?

Des signes montrant que l'infection a quitté la vessie, comme la fièvre, les frissons, l'instabilité hémodynamique ou la douleur au flanc, et la présence d'un cathéter vésical, d'une sonde urétérale ou d'une néphrostomie avec symptômes. Le diabète, l'immunosuppression et une anomalie anatomique ne suffisent plus à eux seuls.

Un homme avec une infection urinaire a-t-il toujours une infection compliquée ?

La nouvelle classification permet une cystite non compliquée chez l'homme, à condition qu'il n'y ait ni fièvre, ni signes systémiques, ni douleur au flanc. La recommandation demande d'envisager d'abord une prostatite aiguë, car elle change le choix et la durée du traitement.

Quel antibiotique utiliser chez le patient septique ?

La recommandation suggère de choisir entre une céphalosporine de troisième ou de quatrième génération, un carbapénème, la pipéracilline-tazobactam et une fluoroquinolone, en ajustant selon la culture antérieure, l'usage récent d'antibiotique, les facteurs du patient et l'antibiogramme local. Les nouveaux agents restent en réserve.

Pourquoi épargner le carbapénème chez le patient stable ?

Chez le patient stable, la mortalité de l'infection compliquée est faible et l'erreur initiale pèse peu sur l'évolution. L'usage systématique du carbapénème dans ce groupe sélectionne des bactéries résistantes sans bénéfice clair pour le patient.

La bactériémie empêche-t-elle le passage au comprimé ?

La recommandation suggère le passage également dans la bactériémie à Gram négatif, à condition que le patient s'améliore, soit sans fièvre, stable, avec la source contrôlée et avec un antibiotique oral qui atteint de bons taux dans le sang (Trautner et al., 2025).

Sept jours suffisent-ils dans la pyélonéphrite ?

En cas d'amélioration clinique, la recommandation suggère 5 à 7 jours de fluoroquinolone ou 7 jours d'une autre classe, y compris dans la bactériémie. Un abcès, une obstruction, une prostatite suspectée et une immunosuppression demandent une conduite individuelle.

Take-home messages

• L'infection urinaire compliquée se définit désormais par les signes systémiques ou par le cathéter, et non par l'anatomie.
• Le choix empirique suit quatre étapes : la gravité, le risque de résistance, les facteurs du patient et l'antibiogramme local dans le sepsis.
• Une culture antérieure avec résistance et une fluoroquinolone dans les 12 derniers mois changent le choix.
• Chez le septique, le bon choix initial passe en premier ; chez le stable, la recommandation demande d'épargner le carbapénème et les nouveaux agents.
• La culture avec sensibilité est le moment de réduire le spectre.
• En cas d'amélioration, le passage à la voie orale est suggéré, y compris dans la bactériémie.
• Fluoroquinolone pendant 5 à 7 jours ou une autre classe pendant 7 jours, avec une conduite individuelle pour la prostatite, l'abcès et l'obstruction (Trautner et al., 2025).

Milestone inventory

• 2010 : l'IDSA publie la recommandation sur la cystite et la pyélonéphrite non compliquées chez la femme, sans traiter l'infection compliquée.
• 2016 : Sepsis-3 définit le sepsis comme une dysfonction organique causée par une réponse dérégulée à l'infection (Singer et al., 2016), et la FDA restreint les fluoroquinolones dans l'infection urinaire non compliquée.
• 2019 et 2020 : des essais randomisés montrent que 7 jours ne sont pas inférieurs à 14 dans la bactériémie à Gram négatif, majoritairement d'origine urinaire (Luna et al., 2026).
• 2024 : l'estimation mondiale du poids de la résistance aux antimicrobiens projette une hausse des décès jusqu'en 2050 (Naghavi et al., 2024).
• 2025 : l'essai BALANCE étend le traitement de 7 jours aux bactériémies de diverses origines, et l'IDSA publie en juillet la première recommandation sur l'infection urinaire compliquée.
• 2026 : les méta-analyses sur le passage précoce à la voie orale dans la bactériémie à Gram négatif renforcent la recommandation (Onorato et al., 2026 ; Honda et al., 2026), et la recommandation paraît dans Clinical Infectious Diseases.

Jouez le cas du jour sur NEXO.

Références

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