Fatigue décisionnelle en garde : les dernières heures

Il est quatre heures du matin et le dix-neuvième patient du service a une toux depuis trois jours. À huit heures du soir, la même plainte a reçu un examen attentif, une explication et un retour convenu. Maintenant, l'ordonnance semble le chemin le plus court pour clore la consultation. Rien n'a changé chez le patient ; c'est celui qui décide qui a changé.

Cette usure du jugement après de nombreux choix successifs a un nom : fatigue décisionnelle. Elle diffère de la somnolence, bien que les deux aient tendance à apparaître ensemble lors de la même garde. Ce texte montre ce que la recherche a observé en pratique clinique, où la théorie est encore discutée et ce que l'équipe peut faire pour protéger les décisions des dernières heures.

Points principaux

• La fatigue décisionnelle est la perte de la capacité à bien décider après de nombreuses décisions successives (Pignatiello, 2020).
• La prescription d'antibiotique pour une infection respiratoire aiguë a augmenté au fil de chaque période de consultations ambulatoires (Linder, 2014).
• La demande de dépistage du cancer a diminué à mesure que la journée avançait (Hsiang, 2019).
• Aux urgences, l'heure du service a modifié la prescription d'opioïdes dans des sens opposés selon l'indication (Agarwal, 2022).
• L'effet de laboratoire qui a inspiré le concept est faible et encore débattu (Dang, 2021).
• Les pauses, les protocoles et la répartition des tâches sont les mesures les plus citées pour réduire le problème (Goudarzian, 2025).

Sommaire

• Qu'est-ce que la fatigue décisionnelle
• Ce que montrent les études de pratique clinique
• Où la théorie est encore discutée
• Pourquoi la garde concentre les décisions
• Comment la fatigue apparaît dans la décision clinique
• Ce que le service peut faire
• Un guide personnel pour les dernières heures
• Comment NEXO aide à entraîner ce raisonnement
• Questions fréquentes
• Take-home messages

Qu'est-ce que la fatigue décisionnelle

Une analyse de concept a réuni 63 sources qui utilisaient le terme et a observé que peu le définissaient clairement (Pignatiello, 2020). La définition proposée par les auteurs décrit la fatigue décisionnelle comme la capacité altérée de prendre des décisions et de contrôler son comportement en conséquence d'actes de décision répétés (Pignatiello, 2020).

La même analyse a organisé le phénomène en trois antécédents, appelés décisionnel, autorégulateur et situationnel, et en trois attributs, appelés comportemental, cognitif et physiologique (Pignatiello, 2020). En termes pratiques, la personne décide beaucoup, doit se contrôler en permanence et travaille dans un environnement qui exige des choix rapides. Le résultat apparaît sous forme d'évitement des décisions, d'impulsivité, de difficulté à peser les options et de sensation de fatigue.

Une revue ultérieure, centrée sur les soins infirmiers, est arrivée à un tableau similaire. Elle décrit la fatigue décisionnelle comme un effet cumulatif de la prise de décisions continue, avec des manifestations comportementales, physiologiques et cognitives (Goudarzian, 2025). Parmi les conséquences, la revue cite la baisse de la qualité et de la sécurité des soins, des décisions inefficaces, le stress, l'épuisement professionnel et le renouvellement du personnel (Goudarzian, 2025).

Il vaut la peine de distinguer la fatigue décisionnelle de deux voisins proches. La privation de sommeil réduit la vigilance par manque de repos, et la fatigue des alertes décrit la désensibilisation aux alarmes répétées. La fatigue décisionnelle peut survenir chez un professionnel reposé, au milieu de l'après-midi, après une matinée remplie de choix difficiles.

Ce que montrent les études de pratique clinique

Les preuves cliniques proviennent presque toutes d'études observationnelles qui comparent le début et la fin d'une période de travail. Elles utilisent l'heure du service comme marqueur indirect du nombre de décisions accumulées. Le schéma qui se répète est le suivant : la même plainte reçoit des conduites différentes selon le moment de la journée.

Antibiotique pour infection respiratoire

L'étude la plus citée a analysé 21 867 consultations pour infection respiratoire aiguë, assurées par 204 cliniciens dans 23 unités de soins primaires (Linder, 2014). Dans 44 consultations sur 100, un antibiotique a été prescrit (Linder, 2014). Par rapport à la première heure de chaque période de quatre heures, la probabilité ajustée de prescrire était 1,01 fois plus élevée à la deuxième heure, 1,14 fois à la troisième et 1,26 fois à la quatrième (Linder, 2014).

Les auteurs rappellent que la prescription inutile est souvent l'option facile et apparemment sûre, parce qu'elle répond à l'attente du patient et clôt la consultation plus vite (Linder, 2014). Quand la capacité de délibérer diminue, le choix tend à se porter du côté qui demande le moins d'explications.

Dépistage du cancer

Une étude de qualité menée dans 33 unités de soins primaires a suivi 19 254 patients éligibles au dépistage du cancer du sein et 33 468 éligibles au dépistage du cancer colorectal (Hsiang, 2019). La demande d'examen mammaire était de 63,7 pour 100 consultations à 8 h, est tombée à 48,7 à 11 h, est remontée à 56,2 à midi et a terminé à 47,8 à 17 h (Hsiang, 2019). La réalisation de l'examen a suivi la baisse, de 33,2 pour 100 à 8 h à 17,8 à 17 h (Hsiang, 2019).

La récupération partielle après le déjeuner attire l'attention. Elle suggère que l'usure accumulée, et pas seulement le profil des patients programmés l'après-midi, participe à la baisse.

Opioïde aux urgences

Aux urgences, une étude portant sur 16 115 visites pour douleur a trouvé un schéma dans deux directions (Agarwal, 2022). Pour les affections où l'opioïde est parfois indiqué, comme la fracture et la colique néphrétique, la prescription est passée de 28 à 40 pour 100 visites entre la première et la dernière heure du service (Agarwal, 2022). Pour les affections où il est en général évité, comme la céphalée, la lombalgie et la fibromyalgie, la prescription est tombée de 40 à 23 pour 100 (Agarwal, 2022).

Ce résultat montre que la fatigue décisionnelle ne signifie pas toujours prescrire davantage. Parfois elle pousse vers l'option par défaut du service, quelle qu'elle soit.

Examens, diagnostics et transfusion

Une analyse de 3342 consultations de 20 médecins a comparé la première et la dernière heure de la journée de chaque professionnel (Trinh, 2021). Seize des 20 médecins ont demandé, en moyenne, plus d'examens diagnostiques à la première heure qu'à la dernière (Trinh, 2021). Les auteurs ont aussi évalué le nombre de diagnostics consignés par consultation, un marqueur du nombre de problèmes que le médecin parvient à aborder.

En chirurgie cardiaque programmée, une analyse de 1220 patients a trouvé une probabilité estimée plus élevée de transfusion peropératoire quand l'intervention commençait plus tard (Addis, 2020). L'étude est monocentrique et les auteurs ont exclu les cas à haut risque de saignement précisément parce qu'ils se concentrent à certains horaires (Addis, 2020).

Le tableau résume les résultats.

Étude	Contexte	Décision observée	Ce qui a changé avec l'avancée du service
Linder, 2014	Soins primaires, 21 867 consultations	Antibiotique pour infection respiratoire	Plus de prescriptions à la troisième et à la quatrième heure
Hsiang, 2019	Soins primaires, 33 unités	Demande de dépistage du cancer	Moins de demandes et moins d'examens réalisés
Agarwal, 2022	Urgences, 16 115 visites	Opioïde à la sortie	Plus quand parfois indiqué, moins quand en général évité
Trinh, 2021	Consultations externes, 20 médecins	Examens et diagnostics par consultation	Plus d'examens à la première heure pour 16 des 20
Addis, 2020	Chirurgie cardiaque, 1220 patients	Transfusion peropératoire	Probabilité plus élevée avec un début plus tard

Là où la théorie est encore discutée

Le concept est né en psychologie expérimentale, avec l'idée que le self-control fonctionne comme une ressource qui s'épuise. Dans les expériences classiques, un groupe fait une tâche qui exige du self-control puis une seconde tâche, et la performance est comparée à celle d'un groupe qui a fait une tâche initiale facile (Dang, 2021).

La réplication de cet effet a été difficile. Un effort mené avec 23 laboratoires et 2141 participants a trouvé un effet pratiquement nul, avec une taille d de 0,04 (Dang, 2021). Une nouvelle réplication préenregistrée dans 12 laboratoires, avec 1775 participants, a trouvé un effet petit et significatif, avec d de 0,10 (Dang, 2021).

Pour le clinicien, la conséquence est d'humilité. Le mécanisme exact reste ouvert, et l'effet mesuré en laboratoire est petit. Pourtant, les études de pratique clinique décrivent des changements cohérents au fil du service, et les professionnels rapportent clairement l'expérience. La revue sur les médecins urgentistes cite les heures de travail, la fin de service, les gardes de nuit et les services prolongés comme facteurs associés, aux côtés de la charge de travail (Nasa, 2023).

Les études cliniques elles-mêmes reconnaissent des limites. L'analyse des consultations ambulatoires rappelle que la durée réelle de chaque consultation est un facteur de confusion que les données ne captent pas (Trinh, 2021). La recherche sur les antibiotiques a ajusté le modèle pour le nombre de consultations par période, le mois et les caractéristiques des patients, ce qui réduit, sans l'éliminer, la chance d'une autre explication (Linder, 2014).

Une façon utile de raisonner est de traiter l'heure du quart comme un facteur de risque, tout comme on traite un indice clinique qui modifie la probabilité d'un diagnostic. Elle entre dans le raisonnement sans expliquer à elle seule l'erreur.

Pourquoi la garde concentre les décisions

La garde est une suite de choix enchaînés. Chaque patient demande des décisions sur la priorité, les examens, le traitement, la destination et la communication, et chaque appel du service ajoute les autres. Les médecins urgentistes sont souvent les premiers à voir des patients de complexité très variée, avec des décisions qui doivent intégrer plusieurs données en peu de temps (Nasa, 2023).

La revue sur les soins infirmiers sépare les facteurs en personnels et organisationnels (Goudarzian, 2025). En garde, les facteurs organisationnels incluent un fort volume de patients, le manque de personnel et des décisions contradictoires entre équipes, et les facteurs personnels incluent un sommeil insuffisant, le stress et un faible soutien (Goudarzian, 2025). La complexité des cas et les alertes répétées dans le dossier ajoutent des choix tout au long du quart (Ancker, 2017). Pour ceux qui sont en formation, la pression du temps et la peur du jugement des collègues plus expérimentés ajoutent du poids à chaque décision (Lauffenburger, 2022).

Les alertes du système méritent une note à part. Dans une étude en soins primaires, environ un quart des alertes de médicament et un tiers des rappels cliniques étaient des répétitions pour le même patient la même année (Ancker, 2017). L'acceptation des alertes baissait avec la complexité du travail et avec la répétition, sans lien avec le nombre de consultations (Ancker, 2017). Chaque alerte est une microdécision de plus, et les microdécisions s'additionnent.

La garde de nuit du résident

Une recherche qualitative a interrogé 21 résidents de médecine interne sur les prescriptions faites lors des gardes de nuit (Lauffenburger, 2022). Cinq thèmes sont apparus : la pression du temps, la peur du jugement et de la responsabilité du résultat, la pression perçue des soins infirmiers, la gravité clinique comme facteur de décision et les stratégies de communication, comme une bonne transmission de garde par l'équipe de jour (Lauffenburger, 2022). Les auteurs concluent que ces facteurs favorisent la pensée rapide plutôt que la pensée lente au moment de prescrire (Lauffenburger, 2022).

Cette description dialogue avec la théorie du processus dual. Le mode rapide est efficace la plupart du temps. Le problème commence quand il se met à décider seul dans des situations qui demandaient le mode analytique.

Comment la fatigue apparaît dans la décision clinique

La fatigue décisionnelle se présente rarement comme une fatigue déclarée. Elle apparaît dans le type de choix que le professionnel se met à faire. Les personnes en fatigue décisionnelle tendent à prendre des décisions impulsives ou excessivement prudentes, parce que la capacité de peser le pour et le contre diminue (Dong, 2024).

Les signes les plus utiles pour reconnaître le schéma chez soi et dans l'équipe sont les suivants :

• choisir l'option par défaut sans considérer l'alternative, comme prescrire par habitude ou maintenir la conduite précédente (Agarwal, 2022) ;
• reporter des décisions qui pourraient être prises maintenant, comme les demandes de dépistage et les orientations (Hsiang, 2019) ;
• aborder moins de problèmes par consultation et enregistrer moins de diagnostics (Trinh, 2021) ;
• accepter ou ignorer des alertes sans les lire (Ancker, 2017) ;
• devenir plus prudent et moins efficace à chaque décision depuis la dernière pause (Goudarzian, 2025).

Le dernier point vient d'une étude menée dans une centrale téléphonique de soins infirmiers, avec 4000 appels traités par 150 infirmiers (Goudarzian, 2025). Chaque décision successive après la dernière pause déplaçait le choix vers des conduites plus prudentes et moins efficaces, tandis que le volume total d'appels et le temps depuis le début du quart pesaient peu (Goudarzian, 2025). La pause, et pas seulement la durée du quart, semble remettre le compteur à zéro.

Ce que racontent les professionnels

Une étude phénoménologique menée auprès de 14 infirmières de première ligne pendant une urgence de santé publique a organisé l'expérience en trois thèmes : la perception et l'attitude face à la fatigue décisionnelle, les facteurs qui la rapprochent et les facteurs qui l'éloignent (Dong, 2024). Les auteurs rappellent que les professionnels en fatigue décisionnelle peuvent adopter des conduites incohérentes avec les données cliniques (Dong, 2024).

Le lien avec la fermeture prématurée

L'effet le plus dangereux pour le diagnostic est la fermeture prématurée. Accepter la première hypothèse plausible épargne des efforts, et l'effort est justement ce qui manque en fin de garde. Les heuristiques qui fonctionnent bien à vingt heures peuvent tromper à quatre heures du matin, quand plus personne ne révise le raccourci.

Ce que le service peut faire

La fatigue décisionnelle est avant tout un problème de conception du travail. La revue sur les soins infirmiers cite la gestion de la charge de travail, des protocoles de décision structurés et des pauses régulières comme stratégies pour réduire le problème et ses conséquences (Goudarzian, 2025). La revue sur les urgences demande que de futures études évaluent des moyens de reconnaître la fatigue décisionnelle et des stratégies pour l'atténuer à temps (Nasa, 2023).

Transposées dans la routine, ces recommandations deviennent des mesures concrètes. Des pauses programmées ont du sens parce que l'usure semble s'accumuler depuis la dernière pause (Goudarzian, 2025). Des protocoles et des ordres standardisés pour les décisions fréquentes font des choix répétés une routine revue avec calme (Goudarzian, 2025). La révision des alertes répétées et de faible valeur dans le dossier retire du chemin des microdécisions inutiles (Ancker, 2017). Une transmission complète par l'équipe de jour réduit les décisions nocturnes prises sans contexte (Lauffenburger, 2022).

Les auteurs de l'étude de dépistage citent un travail antérieur où un rappel dans le dossier a amélioré la vaccination contre la grippe à tous les moments de la journée, et reconnaissent qu'il reste à comprendre comment réduire la baisse de qualité des soins au fil de la journée (Hsiang, 2019). L'idée générale est de retirer du dos de ceux qui sont en fin de garde les décisions qui peuvent être préparées avant.

Une culture qui permet de demander de l'aide

Des internes ont rapporté la peur du jugement de médecins plus expérimentés et de leurs collègues (Lauffenburger, 2022). Un service où appeler le superviseur à trois heures du matin est vu comme un signe de vigilance, et non de faiblesse, diminue le nombre de décisions solitaires prises au pire moment de la garde. La transmission bien faite fait partie de la même culture.

Un guide personnel pour les dernières heures

La conception du service vient d'abord, mais certaines attitudes aident à protéger les décisions qui restent. Le guide ci-dessous a été pensé pour les deux dernières heures de la garde.

1. Percevez l'heure comme un indice. Face à une décision importante, rappelez-vous que la même plainte a reçu une autre conduite au début de la garde (Linder, 2014).
2. Demandez quelle serait la conduite standard et si elle est la meilleure pour ce patient, et pas seulement la plus rapide (Agarwal, 2022).
3. Séparez ce qui doit être décidé maintenant de ce qui peut être transmis en sécurité, et notez le motif.
4. Utilisez la pause diagnostique avant de donner congé aux cas de plainte vague.
5. Lisez l'alerte que vous êtes sur le point d'ignorer, au moins le titre (Ancker, 2017).
6. Faites une courte pause entre les blocs de décisions, car l'effet semble s'accumuler depuis la dernière pause (Goudarzian, 2025).
7. Demandez un second avis quand la décision est à haut risque et que vous remarquez de l'impatience.

Ce guide fonctionne mieux lorsqu'il est convenu avec l'équipe, et non gardé comme un effort individuel. Le que faire pendant la garde et en dehors pour le sommeil complète la protection.

Un cas pour réfléchir

Imaginez une interne en fin de garde de douze heures. Elle reçoit un homme d'âge moyen avec une lombalgie apparue il y a deux jours, sans traumatisme. La conduite standard du service pour la lombalgie est une antalgie simple et des conseils, et elle est prête à l'appliquer.

Le script propose trois questions avant la sortie. La première est de savoir si l'heure pèse : c'est la vingtième consultation, et elle remarque qu'elle a sauté une partie de l'examen neurologique. La deuxième est quelle serait la conduite standard et si elle convient à ce patient : l'histoire montre une fièvre légère et un usage récent de drogues injectables, des indices qui changent la probabilité d'infection de la colonne. La troisième est ce qui peut être décidé maintenant et ce qui peut être transmis : l'évaluation des signes d'alarme se fait maintenant, et non par l'équipe du matin.

La décision finale peut même être la même, mais elle devient un choix conscient. C'est l'objectif du script : rendre le mode analytique aux décisions qui en ont le plus besoin, précisément au moment où il coûte le plus cher. Il faut noter que les indices étaient tous dans l'histoire depuis le début ; ce qui manquait, c'était l'énergie pour les regarder avec attention.

Dans l'enseignement

Pour ceux qui enseignent, l'heure du service est une variable qui vaut la peine d'être discutée avec les étudiants et les internes. Revoir avec eux des cas pris en fin de garde, sans culpabilité, aide à montrer comment le contexte change la décision. Ce type de retour sur la décision fait d'une expérience courante un apprentissage.

Comment NEXO aide à entraîner ce raisonnement

Dans NEXO, le cas du jour est fictif, avec une présentation clinique réelle et jusqu'à six indices progressifs, et vous proposez le diagnostic en cherchant le code dans la CIM-10.

Les limites d'usage du jeu sont décrites sur la page Économie de NEXO. Si vous faites de la recherche sur l'enseignement du raisonnement clinique, la page pour les Researcher explique comment prendre contact. Les professionnels qui écrivent ou révisent des cas trouvent des informations dans Curator et dans Creators, et les institutions peuvent découvrir la proposition sur la page pour les partenariats. Entraîner le diagnostic différentiel avec des indices et chercher le bon code dans la CIM-10 complètent cet entraînement.

Questions fréquentes

Qu'est-ce que la fatigue décisionnelle ?

C'est la perte de la capacité à bien décider et à contrôler son comportement après de nombreuses décisions successives (Pignatiello, 2020). En garde, elle se manifeste par une préférence pour les raccourcis, le report des décisions ou un excès de prudence.

La fatigue décisionnelle est-elle la même chose que la privation de sommeil ?

Ce sont des phénomènes différents qui apparaissent souvent ensemble. La privation de sommeil vient du manque de repos, tandis que la fatigue décisionnelle vient de l'accumulation de choix et peut survenir chez un professionnel reposé (Goudarzian, 2025).

Existe-t-il des preuves que la fatigue décisionnelle cause des erreurs médicales ?

Les données sont observationnelles et montrent des changements de conduite au fil du service, comme plus d'antibiotiques et moins de dépistage en fin de période (Linder, 2014). Le mécanisme exact est encore discuté, et l'effet en laboratoire est faible (Dang, 2021).

La fatigue décisionnelle conduit-elle toujours à en faire plus ?

Cela dépend de la décision. Aux urgences, la prescription d'opioïdes a augmenté lorsqu'elle est parfois indiquée et a diminué lorsqu'elle est généralement évitée (Agarwal, 2022). Le schéma courant est le choix de l'option la plus facile.

Les pauses courtes aident-elles ?

Elles aident, selon les données disponibles. Dans une étude auprès d'infirmiers, les décisions devenaient plus prudentes et moins efficaces à chaque décision depuis la dernière pause (Goudarzian, 2025).

Que peut changer le service ?

Des pauses programmées, des protocoles pour les décisions fréquentes, la révision des alertes répétées et une bonne passation de garde sont les mesures les plus citées (Goudarzian, 2025). Une culture qui accueille les demandes d'aide réduit les décisions solitaires en fin de service (Lauffenburger, 2022).

Take-home messages

• La fatigue décisionnelle est l'usure du jugement après de nombreux choix successifs.
• Les études de pratique clinique montrent des conduites différentes pour le même motif au début et à la fin du service.
• L'effet peut aller vers plus ou vers moins, mais suit souvent l'option la plus facile.
• Le mécanisme en laboratoire est encore débattu, ce qui appelle à la prudence dans les conclusions.
• Des pauses, des protocoles, moins d'alertes inutiles et une bonne passation de garde protègent les dernières heures.
• L'heure du service est un indice qui entre dans le raisonnement clinique comme facteur de risque.

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Références

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