Bilan pré-participation de l'athlète : ce qu'il recherche

Un joueur de basket de 17 ans arrive en consultation avec le formulaire du club à la main. Il a besoin d'un tampon pour commencer la saison. Il répond que tout va bien, qu'il n'a jamais perdu connaissance et que personne dans sa famille n'a de problème cardiaque. La tension est normale, le cœur ne présente pas de souffle audible dans la salle bruyante, et le formulaire est presque prêt.

La question qui change cette consultation est simple : que cherche exactement cet examen ? L'évaluation pré-participation n'existe pas pour attester que quelqu'un "peut faire du sport" de façon générique. Elle cherche un groupe spécifique de maladies, rares et souvent silencieuses, qui peuvent causer une mort subite pendant l'effort. Savoir lesquelles définit les questions, l'examen physique et le choix des tests.

Ce texte organise le raisonnement derrière l'évaluation : quelles sont les cibles, ce que l'histoire, l'examen physique et l'électrocardiogramme apportent, comment la performance de chaque outil a été mesurée et où le dépistage échoue, de l'adolescent au coureur d'âge moyen.

Points principaux

• Les grandes sociétés savantes soutiennent le dépistage cardiovasculaire avant le sport, mais la meilleure méthode chez le jeune athlète reste débattue (Pelliccia, 2021).
• Chez le jeune, les causes de mort subite sont les cardiomyopathies, les anomalies coronaires et les maladies électriques ; après 35 ans, la maladie coronarienne prédomine (Peterson, 2021 ; Pelliccia, 2021).
• Dans une étude prospective, le questionnaire en 14 points a détecté 18,8 athlètes sur 100 atteints de maladie, et l'ECG, 87,5 sur 100 (Williams, 2019).
• Le programme italien a trouvé des maladies à risque chez 69 enfants sur 22 324, la plupart à partir de 12 ans (Sarto, 2023).
• Chez les coureurs d'âge moyen, les protocoles de dépistage ont laissé passer les trois affections graves trouvées (Laily, 2024).
• Un examen normal réduit le risque, mais l'athlète doit savoir quels symptômes signaler ensuite.

Sommaire

• Ce que l'évaluation recherche
• Qui meurt de façon subite dans le sport
• Histoire et examen physique
• L'électrocardiogramme dans le dépistage
• Ce que les programmes de dépistage trouvent
• L'athlète d'âge moyen : une autre cible, d'autres limites
• Les limites du dépistage et ce qu'il faut dire à l'athlète
• Comment NEXO aide à entraîner ce raisonnement
• Questions fréquentes
• Take-home messages

Ce que l'évaluation recherche

La recommandation européenne de cardiologie du sport résume l'objectif : détecter les maladies associées à la mort subite, qui est la principale cause de décès lié au sport chez les athlètes (Pelliccia, 2021). Le dépistage est soutenu par toutes les grandes sociétés médicales, mais la meilleure façon de le faire chez l'athlète de moins de 35 ans reste controversée, et les données pour les athlètes plus âgés sont limitées.

La même recommandation rappelle que la stratégie de dépistage doit s'ajuster à la population et aux maladies à plus haut risque (Pelliccia, 2021). Chez le jeune, la cible est un ensemble de maladies structurelles et électriques : cardiomyopathies, canalopathies, anomalies des coronaires et maladies acquises comme la myocardite. Au-delà de 35 ans, la maladie coronarienne athéroscléreuse est responsable de plus de 80 morts subites sur 100, et les athlètes les plus à risque sont ceux qui ont peu ou pas d'antécédents d'entraînement systématique.

Ce point change la consultation. L'évaluation de l'adolescent qui joue au basket et celle du cadre de 48 ans qui a décidé de courir un marathon ont des cibles différentes, et copier le même formulaire pour les deux est la première erreur de raisonnement. La bonne question est quelle maladie on recherche, et pas seulement si l'athlète "est apte", un raisonnement proche de celui utilisé en cardiologie aéronautique.

Qui meurt de façon subite dans le sport

L'étude de surveillance prospective américaine a réuni 331 épisodes confirmés d'arrêt cardiaque subit ou de mort subite chez des athlètes de compétition sur quatre ans (Peterson, 2021). L'âge moyen était de 16,7 ans, et la plupart des cas sont survenus chez des hommes, chez des athlètes du secondaire et pendant l'exercice, qui a concentré 74,0 événements sur 100 (Peterson, 2021).

Les causes les plus fréquentes étaient la cardiomyopathie hypertrophique, dans 20,6 % des épisodes, l'hypertrophie ventriculaire gauche idiopathique, dans 13,4, les anomalies coronaires, dans 12,0, et la mort subite avec autopsie négative, dans 9,6 sur 100 (Peterson, 2021). Les anomalies coronaires étaient plus fréquentes chez les athlètes les plus jeunes, et les cardiomyopathies représentaient près de la moitié des cas chez les universitaires et les professionnels.

Le risque variait beaucoup selon les groupes. Les joueurs de basket noirs de première division universitaire avaient l'incidence annuelle la plus élevée, d'un événement pour 2087 athlètes-année (Peterson, 2021). Les auteurs observent que les anomalies coronaires laissent souvent l'ECG normal, mais peuvent se manifester par une douleur thoracique ou une syncope à l'effort, des symptômes qui obligent à écarter cette cause.

En Italie, le registre de la Vénétie a suivi des enfants de 8 à 15 ans pendant dix ans (Graziano, 2024). L'incidence d'arrêt ou de mort subite était de 0,2 pour 100 000 par an entre 8 et 11 ans et de 1,3 pour 100 000 par an entre 12 et 15 ans (Graziano, 2024). Aucun athlète n'est mort d'une maladie structurelle que le dépistage aurait pu identifier, et la cause est restée inexpliquée chez quatre des six athlètes.

Anamnèse et examen physique

L'anamnèse : ce qu'il faut demander

L'anamnèse est la partie la moins coûteuse de l'évaluation et la plus facile à mal faire. Le document européen pour les athlètes pédiatriques recommande de demander des symptômes cardiovasculaires avec et sans effort : douleur thoracique, essoufflement disproportionné à l'exercice, palpitations et syncope (Pieles, 2026).

L'anamnèse familiale doit rechercher une maladie cardiovasculaire d'apparition précoce chez des parents du premier ou du deuxième degré : cardiomyopathies héréditaires, syndromes rythmiques, maladie ischémique, dissection aortique, maladies du tissu conjonctif, arythmies ou syncope à l'effort et mort subite avant 40 ans (Pieles, 2026). Les affections courantes, comme l'asthme, doivent aussi être notées car leurs symptômes se chevauchent avec ceux de la maladie cardiaque.

La syncope à l'effort mérite une attention particulière. Perdre connaissance après avoir terminé la course a souvent une cause vasovagale ; perdre connaissance au milieu de l'effort, sans avertissement, oriente vers une cause cardiaque jusqu'à preuve du contraire. Le raisonnement se rapproche de celui utilisé pour la syncope aux urgences.

Le problème de l'anamnèse, c'est la performance. La recommandation européenne rappelle que plusieurs études ont documenté une faible sensibilité et un taux élevé de réponses positives dans les questionnaires de pré-participation (Pelliccia, 2021). L'adolescent veut jouer, la douleur thoracique est devenue "fatigue" et la famille ignore parfois la cause du décès de l'oncle. Chez les para-athlètes, la tendance à sous-déclarer les problèmes de santé est encore plus marquée, ce qui exige une conversation adaptée au type de handicap (Pinheiro, 2024).

L'examen physique ciblé

L'examen physique recherche des signes de quelques maladies cibles : des souffles qui suggèrent une obstruction de la voie d'éjection ou une valvulopathie, une différence de pouls entre les bras et les jambes qui suggère une coarctation de l'aorte, une pression artérielle élevée et des stigmates de maladies du tissu conjonctif, comme le syndrome de Marfan.

Le souffle de la cardiomyopathie hypertrophique obstructive augmente lorsque le retour veineux diminue, par exemple au passage de la position accroupie à la station debout. Ausculter seulement l'athlète allongé, dans une salle bruyante, réduit beaucoup la chance de l'entendre. La plupart des cardiomyopathies hypertrophiques, cependant, sont non obstructives au repos et ne produisent aucun souffle.

Dans l'étude prospective américaine avec des athlètes du secondaire, l'examen physique était anormal chez 356 des 3620 évalués, presque toujours sans maladie correspondante (Williams, 2019). C'est le portrait d'un test avec beaucoup de faux positifs : chaque constat mène à une échocardiographie, et l'immense majorité des échocardiographies est normale. Le risque de déclencher des cascades de soins existe dans toute stratégie de dépistage et doit entrer dans le calcul.

L'électrocardiogramme dans le dépistage

L'ECG est au centre du débat. La directive européenne affirme que, lorsque des médecins expérimentés utilisent des critères d'interprétation modernes pour les athlètes, l'ECG surpasse l'anamnèse et l'examen physique sur toutes les mesures de performance (Pelliccia, 2021). L'échocardiographie peut détecter d'autres maladies structurelles, mais les données sont insuffisantes pour la recommander comme examen de routine.

L'étude de Williams a comparé les deux stratégies chez les mêmes athlètes (Williams, 2019). Parmi 3620 adolescents, 16 présentaient des maladies associées à la mort subite. Le questionnaire en 14 points de l'American Heart Association avait une sensibilité de 18,8 sur 100, une spécificité de 68,0 sur 100 et une valeur prédictive positive de 0,3 sur 100 (Williams, 2019). L'ECG interprété selon les critères de Seattle avait une sensibilité de 87,5, une spécificité de 97,5 et une valeur prédictive positive de 13,6 sur 100 (Williams, 2019).

Une méta-analyse d'études publiées entre 2015 et 2020 a réuni 28 011 athlètes de 10 à 35 ans (Goff, 2023). L'association entre l'anamnèse et l'examen physique et la détection de conditions liées à la mort subite n'était pas statistiquement significative. Pour l'ECG, l'odds ratio était de 148.

Outil	Sensibilité	Spécificité	Valeur prédictive positive	Source
Questionnaire en 14 points de l'AHA	Faible	Modérée	Très faible	Williams, 2019
ECG avec critères de Seattle	Élevée	Élevée	Faible, mais bien plus élevée que celle du questionnaire	Williams, 2019
Échocardiogramme de routine	Données insuffisantes pour le dépistage	Données insuffisantes	Données insuffisantes	Pelliccia, 2021
Test d'effort chez l'asymptomatique de plus de 35 ans	Faible valeur prédictive positive	Nombreux faux positifs	Faible	Pelliccia, 2021

Ces chiffres illustrent la logique de sensibilité, spécificité et valeurs prédictives. Même le meilleur test a une faible valeur prédictive positive quand la maladie est rare : sur sept ECG modifiés, environ un correspond à une maladie réelle. L'interprétation par ceux qui connaissent les adaptations du cœur de l'athlète est ce qui sépare un bon programme de dépistage d'une usine à adressages.

Pourquoi l'ECG de l'athlète exige un lecteur formé

L'entraînement intensif remodèle le cœur. Bradycardie sinusale, bloc atrioventriculaire du premier degré, repolarisation précoce et augmentation isolée de la tension du QRS sont des constatations courantes chez les athlètes et reflètent en général une adaptation (Pieles, 2026). D'autres constatations, comme une inversion de l'onde T dans les dérivations latérales ou une dépression du segment ST, demandent une investigation car elles peuvent être le premier signe d'une cardiomyopathie.

Le document européen pour les athlètes pédiatriques ajoute que l'ECG de l'enfant et de l'adolescent a ses propres tracés et propose des définitions de constatations normales, limites et anormales pour les moins de 16 ans (Pieles, 2026). En l'absence de symptômes et d'antécédents familiaux pertinents, plusieurs de ces tracés ne nécessitent pas d'investigation. La lecture fine du tracé est le sujet du texte sur l'ECG de l'athlète dans cette série.

Le point pour le dépistage est que le même ECG peut donner beaucoup ou peu selon qui l'interprète. Les critères anciens, créés pour la population générale, classaient comme anormaux de nombreux tracés d'athlètes sains. Les critères modernes ont réduit les faux positifs sans perdre de sensibilité, et la directive européenne conditionne la bonne performance de l'ECG à des médecins expérimentés utilisant ces critères (Pelliccia, 2021).

Ce que les programmes de dépistage trouvent

Le programme italien est le plus long et le mieux documenté. Sur 11 ans, 22 324 enfants de 7 à 18 ans ont passé 65 397 évaluations annuelles avec anamnèse, examen physique, ECG de repos et test d'effort (Sarto, 2023). Des maladies à risque ont été identifiées chez 69 enfants, parmi des cardiopathies congénitales, des canalopathies, des cardiomyopathies et une cicatrice ventriculaire non ischémique avec arythmies.

Deux détails de cette étude comptent pour la pratique. La majorité des diagnostics, 91 sur 100, sont survenus à partir de 12 ans, et 64 sur 100 sont apparus lors d'une réévaluation, pas à la première consultation (Sarto, 2023). Chaque diagnostic a exigé, en moyenne, une dépense estimée à 73 312 euros. Pendant un suivi de 7,5 ans en moyenne, un enfant au dépistage normal a eu un arrêt cardiaque récupéré pendant le sport (Sarto, 2023).

L'étude de Pádua, portant sur 25 251 jeunes athlètes de 8 à 15 ans, a trouvé 26 diagnostics nouveaux, avec un rendement plus élevé à partir de 12 ans (Graziano, 2024). Deux athlètes au dépistage négatif ont eu un arrêt ou une mort subite inexpliquée pendant le suivi. Sur la base de ces données, le document européen pour les athlètes pédiatriques recommande l'anamnèse, l'examen physique et l'ECG à 12 dérivations en commençant au plus tard à 12 ans (Pieles, 2026).

Aux États-Unis, la pratique varie. Dans une enquête auprès de médecins des principales conférences universitaires, 45 sur 65 ont répondu ; tous faisaient l'anamnèse et l'examen physique, et 58 sur 100 incluaient aussi l'ECG pour tous les athlètes (Miars, 2018). Pour les joueurs de basket masculin, l'inclusion de l'ECG montait à 71 écoles sur 100 (Miars, 2018). Parmi les médecins qui avaient conçu le protocole sans tenir compte de l'épidémiologie de la mort subite, la majorité a dit qu'elle ne changerait pas sa pratique même devant les données actuelles. Le constat montre que le choix du protocole dépend aussi des ressources, des habitudes et de la culture institutionnelle, en plus des preuves. Pour qui travaille dans un service sans accès facile à un ECG lu par un spécialiste, une anamnèse et un examen physique bien faits restent le point de départ, à condition que leurs limites soient connues et expliquées à l'athlète et à la famille.

L'athlète d'âge moyen : une autre cible, d'autres limites

Après 35 ans, la maladie coronarienne devient la cible principale (Pelliccia, 2021). La directive européenne recommande d'estimer le risque cardiovasculaire avec des scores comme le SCORE et d'envisager l'évaluation avant le sport chez les personnes les plus susceptibles d'avoir une maladie. L'épreuve d'effort de routine chez l'adulte asymptomatique a une faible valeur prédictive positive et beaucoup de faux positifs, et elle est réservée à ceux qui ont des symptômes ou un risque élevé.

Une étude néerlandaise a testé ces règles chez 25 hommes de 35 à 50 ans qui se préparaient pour leur premier marathon (Laily, 2024). Le dépistage de l'American College of Sports Medicine les a tous classés comme ne nécessitant pas d'autorisation médicale ; celui de la société européenne en a classé deux comme à haut risque. L'évaluation complète, avec échocardiogramme, épreuve cardiopulmonaire et IRM, a trouvé trois affections graves qui exigeaient une restriction : anévrisme de l'aorte, cardiomyopathie hypertrophique et fibrose myocardique après myocardite.

Le dépistage américain a laissé passer les trois, et l'européen n'a marqué qu'un de ces trois hommes comme à haut risque, en raison d'une dyslipidémie et non de la cardiomyopathie (Laily, 2024). L'étude est petite et ne change pas les recommandations à elle seule, mais elle montre que les questionnaires et les scores laissent échapper une maladie structurelle. La tension entre investiguer davantage et éviter l'excès est la même que celle discutée dans la probabilité pré-test par le raisonnement de Bayes.

Les limites du dépistage et ce qu'il faut dire à l'athlète

Tout programme de dépistage laisse passer des cas. Une partie des morts subites survient avec un cœur structurellement normal, sans anomalie détectable avant l'événement (Peterson, 2021). Les anomalies coronariennes laissent souvent l'ECG normal. Et des maladies comme la myocardite peuvent apparaître après une évaluation sans anomalie.

Le document européen pour les athlètes pédiatriques recommande d'informer les athlètes et les parents des limites du dépistage et de leur demander de signaler tout symptôme futur (Pieles, 2026). Cette conversation fait partie de l'évaluation, ce n'est pas un avertissement en bas de page. Le tampon d'aptitude peut créer une fausse sécurité qui retarde la recherche d'aide quand la syncope à l'effort apparaît.

L'autre moitié de la prévention se trouve hors du cabinet. Le dépistage réduit la chance d'un événement, et la réponse d'urgence sur le lieu du sport, avec réanimation immédiate et défibrillateur accessible, change l'issue quand l'événement se produit. Dans la série américaine, 158 des 331 athlètes ont survécu à l'arrêt (Peterson, 2021). Le principe de prioriser la réanimation apparaît aussi dans des situations rares, comme les lésions par la foudre.

Il vaut aussi la peine de rappeler le biais qui consiste à juger le dépistage par son résultat. Quand un athlète évalué meurt, la tendance est de conclure que l'évaluation a été mal faite, même si elle a suivi les recommandations. Séparer la qualité de la décision de l'issue, comme on le discute dans les biais rétrospectif et de résultat, aide à évaluer les programmes avec équité.

Retour au joueur de basket

L'adolescent de la scène initiale appartient à l'un des groupes de plus forte incidence décrits dans la surveillance américaine (Peterson, 2021). La consultation change quand on interroge spécifiquement sur la douleur thoracique et la syncope pendant l'entraînement, et non sur un « tout va bien ». Elle change aussi quand l'auscultation est faite debout et accroupi, quand les pouls fémoraux sont palpés et quand la famille est interrogée sur une mort subite chez des parents de moins de 40 ans (Pieles, 2026).

Si le service utilise l'ECG, il doit être lu avec des critères pour sportifs. Si l'ECG montre une inversion de l'onde T latérale, l'étape suivante est une investigation ciblée, et non l'autorisation. Si tout est normal, le certificat est délivré accompagné d'une consigne claire : une syncope ou une douleur thoracique à l'effort exigent de s'arrêter et de consulter. Ce filet de sécurité, avec le temps utilisé comme outil, suit la logique d'attendre avec un filet de sécurité.

Populations aux besoins propres

Les para-athlètes ont des problèmes de santé liés au type de handicap et au sport, et rencontrent souvent des barrières d'accès aux soins (Pinheiro, 2024). La déclaration de consensus sur l'évaluation périodique des para-athlètes recommande de revoir l'histoire de santé, d'adapter l'examen aux exigences de la discipline et au handicap et d'utiliser la consultation pour l'éducation préventive. L'évaluation périodique aide à compenser la tendance à sous-déclarer les problèmes.

Les enfants de moins de 12 ans sont un autre groupe particulier. Le rendement du dépistage est plus faible dans cette tranche, et les événements sont plus rares (Graziano, 2024). Le document européen admet qu'une échocardiographie unique peut aider à identifier une maladie structurelle invisible à l'ECG, à condition que la structure nécessaire existe (Pieles, 2026).

Comment NEXO aide à entraîner ce raisonnement

Dans NEXO, le cas du jour est fictif, avec une présentation clinique réelle et jusqu'à six indices progressifs, et vous proposez le diagnostic en cherchant le code dans la CIM-10.

Les limites d'usage du jeu sont décrites sur la page Économie de NEXO. Si vous faites de la recherche sur l'enseignement du raisonnement clinique, la page pour les Researcher explique comment nous contacter. Les professionnels qui écrivent ou révisent des cas trouvent des informations dans Curator et dans Creators, et les institutions peuvent découvrir la proposition sur la page pour les partenariats. Lire chaque indice comme un test et connaître le score canadien de risque de syncope complètent cet entraînement.

Questions fréquentes

Que recherche l'évaluation pré-participation ?

Les maladies cardiovasculaires associées à la mort subite à l'effort : cardiomyopathies, canalopathies, anomalies coronaires et, après 35 ans, maladie coronarienne (Pelliccia, 2021).

Le questionnaire et l'examen physique suffisent-ils ?

Leur performance est faible. Dans l'étude prospective menée auprès d'adolescents, le questionnaire en 14 points a détecté 18,8 athlètes sur 100 atteints d'une maladie, contre 87,5 sur 100 pour l'ECG (Williams, 2019).

L'échocardiographie doit-elle être faite chez tous ?

La recommandation européenne juge les preuves insuffisantes pour une échocardiographie de routine dans le dépistage (Pelliccia, 2021). Elle intervient quand l'histoire, l'examen ou l'ECG montrent une anomalie.

À partir de quel âge faire l'ECG ?

Le document européen pour les sportifs pédiatriques recommande de commencer au plus tard à 12 ans, quand le rendement du dépistage augmente (Pieles, 2026 ; Sarto, 2023).

Un coureur amateur de 45 ans a-t-il besoin d'une épreuve d'effort ?

Cela dépend du risque. L'épreuve de routine chez les personnes asymptomatiques a une faible valeur prédictive positive et est réservée à celles qui ont des symptômes ou un risque élevé (Pelliccia, 2021).

Un dépistage normal garantit-il la sécurité ?

Il réduit le risque, mais des cas avec un dépistage normal ont été décrits (Sarto, 2023). Le sportif doit savoir signaler des symptômes nouveaux (Pieles, 2026).

Messages à retenir

• L'évaluation pré-participation recherche des maladies spécifiques, et la cible change avec l'âge.
• Chez le jeune, les cardiomyopathies, les anomalies coronaires et les maladies électriques dominent les causes ; après 35 ans, la maladie coronarienne.
• Une syncope à l'effort évoque une cause cardiaque jusqu'à preuve du contraire.
• L'ECG interprété avec des critères pour sportifs surpasse l'histoire et l'examen physique, mais sa valeur prédictive positive est limitée.
• De nombreux diagnostics apparaissent à partir de 12 ans et lors des réévaluations.
• Chez les adultes d'âge moyen, les questionnaires et les scores laissent échapper une maladie structurelle.
• Informer sur les limites du dépistage et garantir une réanimation sur place complètent la prévention.

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Références

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