Annoncer une mauvaise nouvelle : SPIKES dans l'enseignement

L'interne de cinquième année entre dans la salle avec le compte rendu de biopsie à la main. La patiente est assise avec sa fille, toutes les deux en silence. La préceptrice lui a demandé de mener la conversation, et l'interne a déjà répété la première phrase dans le couloir. Mais, en s'asseyant, elle se rend compte qu'elle ne sait pas ce que la patiente imagine déjà, ne sait pas combien elle veut savoir et ne sait pas quoi faire si elle pleure. Elle parle vite, emploie deux mots techniques, tend le papier et attend. La fille demande : "C'est un cancer ?". L'interne regarde la préceptrice.

Annoncer une mauvaise nouvelle est l'une des tâches les plus difficiles de la médecine et l'une des moins enseignées. Le protocole SPIKES a été créé justement pour donner une structure à cette conversation. Ce guide explique ce qu'est le SPIKES, ce que chaque étape demande, ce que la recherche montre sur l'enseignement du protocole, quelles sont ses limites et comment étudiants, résidents et précepteurs peuvent entraîner cette compétence avec la simulation, des cas et un retour structuré.

Points principaux

• Le SPIKES comporte six étapes et organise quatre objectifs : recueillir l'information du patient, transmettre l'information médicale, offrir un soutien et construire avec le patient la stratégie pour l'avenir (Baile et al., 2000).
• Dans une revue systématique, l'enseignement du SPIKES s'est associé à davantage de satisfaction, de connaissances et de performance des apprenants, sans étude mesurant les résultats dans le système de santé (Mahendiran et al., 2023).
• Des interventions pédagogiques ont amélioré les compétences évaluées par des observateurs et la confiance des médecins dans une méta-analyse (Johnson et Panagioti, 2018).
• Dans un essai randomisé, les patients pris en charge par des oncologues formés étaient moins déprimés que ceux du groupe contrôle (Fujimori et al., 2014).
• Le patient simulé est la ressource la plus utilisée dans l'enseignement, et les patients virtuels ne semblent pas inférieurs (Dale MacLaine et al., 2021).
• Au Brésil, une enquête menée auprès de résidences de neurologie a trouvé une formation structurée déficiente et peu de retour sur la communication (Lima et al., 2023).

Sommaire

• Pourquoi une mauvaise nouvelle est une compétence, et non un don
• Les six étapes du SPIKES
• Ce que les données disent sur l'enseignement du SPIKES
• Comment enseigner l'annonce d'une mauvaise nouvelle
• De la recommandation à la pratique
• Les limites du protocole
• Entraîner la conversation difficile avec NEXO
• Questions fréquentes
• Checklist pour la prochaine mauvaise nouvelle

Pourquoi une mauvaise nouvelle est une compétence, et non un don

Pendant longtemps, communiquer une mauvaise nouvelle a été traité comme un talent personnel ou comme quelque chose qui s'apprend en regardant les plus anciens. Le problème, c'est que beaucoup des plus anciens ne l'ont jamais appris non plus. Une revue du Lancet a rappelé que les médecins trouvent ces conversations stressantes et que, sans formation efficace, ils peuvent adopter des manières inappropriées d'annoncer la nouvelle et de gérer la charge émotionnelle qui suit (Fallowfield et Jenkins, 2004). L'effet touche les deux côtés de la table.

Un essai randomisé mené auprès de 160 oncologues du Royaume-Uni a montré que les problèmes de communication de médecins expérimentés ne se résolvent pas seulement avec le temps et l'expérience clinique, et qu'un cours intensif a amélioré de façon significative des compétences comme poser des questions ouvertes, exprimer de l'empathie et répondre aux indices du patient (Fallowfield et al., 2002). Autrement dit, la compétence s'améliore avec l'entraînement, et l'expérience seule ne garantit pas cette amélioration.

Qu'est-ce qu'une mauvaise nouvelle

Une mauvaise nouvelle est toute information qui modifie de façon négative la vision que la personne a de son propre avenir. Cela peut être un diagnostic de cancer, mais aussi une maladie chronique, une limitation fonctionnelle, le résultat d'un examen génétique, l'échec d'un traitement ou l'annonce qu'il n'y a plus d'option curative. Ce qui définit la gravité, c'est l'impact pour ce patient, et non la classification médicale. C'est pourquoi la première tâche du médecin est de découvrir ce que le patient sait déjà et ce qu'il attend.

Le contexte change aussi la conversation. La revue du Lancet a accordé une attention particulière à trois scénarios : des parents recevant des nouvelles en obstétrique et en pédiatrie, des personnes en situation de traumatisme aigu dans les services d'urgence et des patients atteints de cancer (Fallowfield et Jenkins, 2004). Aux urgences, par exemple, il n'y a presque jamais de lien préalable, le temps est court et la famille arrive sans préparation. En pédiatrie, celui qui reçoit la nouvelle n'est pas le patient. Dans chaque scénario, les étapes du protocole restent utiles, mais le poids de chacune change, et il vaut la peine de s'entraîner avec des situations variées, et pas seulement avec le diagnostic oncologique au cabinet.

Ce que les patients disent qui compte

Dans un centre d'oncologie du Royaume-Uni, 244 patients ont répondu sur la manière dont ils préféraient recevoir le diagnostic. La majorité accordait plus d'importance au contenu du message qu'aux aspects de soutien, et parmi les insatisfaits, la plainte la plus fréquente était le ton peu empathique ou pessimiste du médecin (Brown et al., 2011). La majorité voulait aussi participer aux décisions. Une étude qualitative allemande a renforcé ce constat et recommandé d'inclure la perspective des patients dans la gestion de la qualité de ces conversations (Krieger et al., 2023).

Les six étapes du SPIKES

Le protocole a été publié en 2000 par Walter Baile, Robert Buckman et leurs collègues, pensé pour le patient atteint de cancer, mais applicable à d'autres contextes (Baile et al., 2000). Le nom vient des initiales, en anglais, de chaque étape. Le tableau résume ce que chacune demande et un exemple de phrase.

Lettre	Étape	Ce qu'il faut faire	Phrase possible
S	Setting (préparer le cadre)	Un endroit à l'abri, s'asseoir, couper les distractions, demander qui doit être présent	« Préférez-vous que votre fille reste avec nous ? »
P	Perception (perception)	Découvrir ce que le patient sait ou imagine déjà	« Qu'avez-vous compris des examens jusqu'ici ? »
I	Invitation (invitation)	Demander combien il veut savoir et de quelle manière	« Voulez-vous que j'explique les détails ou préférez-vous l'essentiel d'abord ? »
K	Knowledge (connaissance)	Annoncer la nouvelle avec un avertissement préalable, en langage simple, par étapes	« Malheureusement, le résultat n'est pas celui que nous espérions. »
E	Emotions (émotions)	Reconnaître et nommer l'émotion, répondre avec empathie	« Je vois que cela a été un choc. C'est beaucoup à entendre. »
S	Strategy and summary (stratégie et résumé)	Résumer, convenir des prochaines étapes, vérifier la compréhension	« Convenons ensemble de ce que nous faisons à partir de maintenant. »

Étape par étape, avec les erreurs les plus fréquentes

Chaque étape a un piège typique, et les connaître aide plus que mémoriser l'acronyme :

• Cadre : annoncer la nouvelle debout, dans le couloir, ou avec le téléphone qui sonne.
• Perception : passer directement à l'explication sans savoir ce que le patient imagine déjà.
• Invitation : présumer que tout patient veut tous les détails d'un coup.
• Connaissance : employer le jargon, tout donner d'un coup ou tellement adoucir que la nouvelle n'est pas comprise.
• Émotions : remplir le silence avec plus d'information technique au lieu d'accueillir la réaction.
• Stratégie : terminer sans convenir de la prochaine étape, laissant le patient désemparé.

L'étape de la connaissance mérite une attention particulière. Dans une étude avec le programme Oncotalk, seuls 16 % des participants utilisaient le mot « cancer » en annonçant la nouvelle avant la formation, et 54 % l'ont utilisé après (Back et al., 2007). Éviter le mot semble une gentillesse, mais laisse souvent le patient confus sur ce qui se passe réellement.

Le silence fait aussi partie de la technique

Après la nouvelle, beaucoup de médecins ressentent une urgence de parler. Le patient, lui, a souvent besoin de quelques secondes pour absorber ce qu'il a entendu. Rester en silence, maintenir le contact visuel et attendre la première réaction est une réponse empathique, et non un vide. Quand la réaction vient, nommez l'émotion avant de revenir à l'information. L'explication technique qui arrive trop tôt se perd presque toujours.

La scène du début, refaite avec le SPIKES

Revenez à l'interne avec le compte rendu à la main. Avant d'entrer, elle aurait pu convenir avec la superviseure de qui conduit et à quel moment la superviseure entre, si besoin. Une fois dans la salle, s'asseoir à côté, et non derrière le bureau, et demander si la patiente veut sa fille présente remplit la première étape en moins d'une minute.

La deuxième étape change tout. Une question comme « que savez-vous déjà sur la raison de la biopsie ? » montre si la patiente imagine quelque chose de grave, si elle croit qu'il s'agit d'un examen de routine ou si elle a déjà entendu d'un autre médecin le mot que personne n'a dit. La réponse définit le point de départ. Si elle dit « le médecin a dit que ça pouvait être une tumeur », l'interne ne part pas de zéro. Si elle dit « je pense que c'est juste une inflammation », l'écart entre l'attente et la nouvelle est grand, et l'avertissement préalable doit être plus prudent.

À la troisième étape, l'interne demande comment la patiente préfère recevoir l'information. Certaines personnes veulent le tableau complet, d'autres seulement l'essentiel dans un premier temps. À la quatrième, elle prévient avant ("j'ai une nouvelle difficile concernant le résultat"), fait une pause et le dit clairement, en utilisant le mot que la fille a demandé. À la cinquième, quand la patiente se tait ou pleure, l'interne attend, offre un mouchoir si cela a du sens et nomme ce qu'elle voit : "j'imagine que c'est très difficile d'entendre cela". C'est seulement quand la patiente recommence à poser des questions que l'explication technique a du sens.

À la dernière étape, l'interne résume ce qui a été dit, demande ce qui a été compris et convient de la prochaine étape concrète : la consultation avec la spécialiste, la date, vers qui la patiente peut se tourner si un doute surgit avant cela. La conversation entière peut ne pas être plus longue que la version précipitée. Ce qui change, c'est l'ordre, et l'ordre change ce que la patiente emporte chez elle.

Le rôle du tuteur dans la salle

Quand un étudiant mène la conversation, le tuteur a deux tâches. La première est de protéger le patient : intervenir dans la conversation si quelque chose d'important est dit de façon erronée ou si l'émotion reste sans réponse. La seconde est de protéger l'apprentissage : ne pas s'approprier la conversation sans nécessité et garder les observations pour le retour juste après. Un retour utile commence par demander comment l'étudiant s'est senti, passe par une ou deux choses qui ont fonctionné et se termine par un seul changement concret pour la prochaine fois.

Ce que les données disent sur l'enseignement du SPIKES

L'article original lui-même rapportait que les oncologues, les résidents et les étudiants qui avaient appris le protocole se sentaient plus confiants pour communiquer des informations défavorables (Baile et al., 2000). La confiance est un début, mais elle ne prouve pas que la conversation s'est améliorée pour le patient. Les études ultérieures ont tenté de mesurer davantage que cela.

Une revue systématique sur le SPIKES a recensé des interventions allant de cours magistraux à des jeux de rôle avec patients simulés, des vidéos, des séances de débriefing et des simulations sur ordinateur, et a conclu que le protocole est associé à davantage de satisfaction, de connaissances et de performance des apprenants (Mahendiran et al., 2023). Aucune des études incluses n'a évalué les résultats dans le système de santé.

Une méta-analyse sur les interventions d'enseignement en général, pas seulement le SPIKES, a trouvé une amélioration modérée et significative des compétences à annoncer la nouvelle évaluées par des observateurs, avec une différence moyenne standardisée de 0,74 sur 19 comparaisons, et une amélioration de la confiance des médecins, avec 0,60 sur 9 comparaisons (Johnson et Panagioti, 2018). Une seule étude a évalué la dépression ou l'anxiété des patients.

L'effet sur le patient

Cette étude qui a mesuré le patient est japonaise. Dans un essai randomisé, des oncologues ont suivi une formation fondée sur les préférences des patients, et les patients pris en charge par eux après le cours étaient significativement moins déprimés que ceux pris en charge par des médecins du groupe contrôle (Fujimori et al., 2014). La satisfaction des patients à l'égard du style de communication, cependant, n'a pas changé dans la même étude. C'est un résultat important et encore isolé.

L'effet dure-t-il ?

Un suivi de l'essai britannique, 12 à 15 mois après le cours, a montré que les médecins avaient intégré les compétences principales à la pratique clinique, avec 81 % d'interruptions en moins et davantage de résumés des informations (Fallowfield et al., 2003). En même temps, les expressions d'empathie ont diminué par rapport à l'évaluation à trois mois. La leçon est que la formation a un effet durable sur une partie des compétences, et que d'autres ont besoin d'être renforcées.

Comment enseigner à annoncer une mauvaise nouvelle

La ressource la plus utilisée dans l'enseignement est le patient simulé, une personne formée pour représenter le patient dans une conversation planifiée. Dans une revue systématique auprès d'étudiants en médecine, la plupart des modèles utilisaient des acteurs, et l'impact a été décrit comme uniformément positif, bien que des comparaisons de qualité entre formats fassent défaut (Dale MacLaine et al., 2021). La même revue a trouvé quelques données indiquant que les patients simulés virtuels étaient aussi utiles que les présents en personne.

Une revue rapide sur les patients virtuels est arrivée à une conclusion similaire : ils sont précieux par rapport à aucune intervention et non inférieurs aux patients simulés, avec le bénéfice supplémentaire de l'enregistrement, mais avec l'obstacle du manque d'émotion et d'interaction (Kang, 2024). L'article sur les patients virtuels examine quand ce format fonctionne le mieux.

Des exemples travaillés avec des indices

Tout enseignement n'a pas besoin d'un acteur. Dans une expérience menée avec des étudiants, des exemples travaillés de conversations de mauvaise nouvelle, en vidéo ou en texte, préparaient mieux à la simulation lorsqu'ils comportaient des indices marquant chaque étape du SPIKES (Schmitz et al., 2020). Le format, vidéo ou texte, n'a fait aucune différence. L'indice, oui. Cela ouvre une alternative peu coûteuse : des transcriptions commentées de conversations, discutées en groupe avant chaque simulation.

Une séquence possible pour la classe

Une façon d'organiser l'enseignement sur quelques semaines :

1. Lecture courte sur le protocole et les préférences des patients.
2. Exemple travaillé en texte ou en vidéo, avec les étapes marquées.
3. Jeu de rôle entre collègues, avec un observateur utilisant une liste de vérification.
4. Simulation avec un patient simulé ou virtuel, enregistrée quand c'est possible.
5. Débriefing structuré, en commençant par l'émotion de la personne qui a mené la conversation.
6. Conversation réelle supervisée, avec un retour juste après.

Le débriefing est l'étape qui manque le plus souvent. Sans lui, la simulation n'est qu'une expérience, et non un apprentissage. L'article sur la simulation de consultation propose un canevas de débriefing.

Enseigner en équipe

Une mauvaise nouvelle est rarement annoncée par une seule personne. Infirmiers, psychologues et assistants sociaux sont souvent dans la salle ou accompagnent le patient ensuite. Une revue de portée sur les approches interprofessionnelles pour enseigner l'annonce d'une mauvaise nouvelle a trouvé peu d'initiatives et appelé à davantage de recherche sur la manière d'intégrer des compétences de collaboration à cet enseignement (Lackie et al., 2024). Le texte sur le raisonnement clinique interprofessionnel montre comment organiser la conversation entre professions.

De la recommandation à la pratique

Les données des programmes de résidence montrent l'écart entre ce qui est recommandé et ce qui est pratiqué. Au Brésil, par exemple, dans une enquête avec 172 réponses de résidents et de directeurs de 47 programmes de neurologie, 59 % des directeurs ont reconnu que le retour sur la communication n'était pas une pratique standard et environ 32 % ont signalé l'absence de toute formation spécifique (Lima et al., 2023). Les résidents se sentaient capables d'annoncer une mauvaise nouvelle, mais la plupart n'avaient eu ni cours, ni simulations, ni retours, et rapportaient de la tristesse et un sentiment d'impuissance dans ces conversations.

Ce décalage entre se sentir capable et avoir été formé est un signal d'alarme. La confiance sans retour peut consolider de mauvaises habitudes. Pour l'étudiant, la conséquence pratique est de chercher activement des occasions de formation et de retour, même quand le cursus ne les propose pas : ligues académiques, simulations, conversations avec des précepteurs disposés à observer.

Les limites du protocole

Le SPIKES est un appui, et non un canevas rigide. Une revue de la littérature antérieure au protocole trouvait déjà des recommandations cohérentes, comme annoncer la nouvelle au rythme du patient, transmettre un peu d'espoir et parler avec empathie, mais rappelait qu'il manquait des preuves empiriques sur ce qui fait réellement la différence (Ptacek et Eberhardt, 1996). La critique reste valable : le protocole est né d'un consensus et de la pratique, et la recherche mesure encore ses effets.

Une autre critique consiste à traiter la mauvaise nouvelle comme un événement unique, alors qu'en pratique elle est un processus, avec plusieurs conversations au fil des jours ou des mois. Deux auteurs ont proposé une version révisée, appelée S-P-w-ICE-S, qui traite la communication d'une mauvaise nouvelle comme un processus, de la préparation à la documentation et à la réflexion après la conversation (Meitar et Karnieli-Miller, 2022). Le changement de nom importe moins que l'idée : la conversation continue après que vous avez quitté la salle.

Culture, famille et préférence individuelle

Le protocole part d'une vision où le patient décide de ce qu'il veut savoir. Dans de nombreuses cultures, cependant, il est courant que les proches demandent au médecin de ne pas informer le patient. L'étape de l'invitation aide face à ce dilemme : demander au patient lui-même comment il souhaite recevoir les informations et qui il veut à ses côtés respecte son autonomie sans bousculer la famille. Quand le patient dit qu'il préfère que sa fille décide, c'est aussi un choix de sa part. L'article sur l'empathie et le raisonnement clinique en consultation approfondit la façon dont l'écoute change la décision.

Celui qui annonce la nouvelle ressent aussi

Annoncer une mauvaise nouvelle pèse sur celui qui parle. Les internes brésiliens ont rapporté de la tristesse et un sentiment d'impuissance (Lima et al., 2023), et la revue du Lancet décrit le stress que ces conversations provoquent chez les médecins (Fallowfield et Jenkins, 2004). Il vaut la peine de parler à quelqu'un après une conversation difficile, et de reconnaître que ressentir quelque chose n'est pas un manque de professionnalisme. Quand la charge s'accumule, le sujet rejoint celui du burnout en faculté de médecine.

S'entraîner à la conversation difficile avec NEXO

NEXO ne simule pas la conversation de mauvaise nouvelle. Ce qu'il entraîne, c'est la partie qui précède : arriver au diagnostic avec assurance. Dans le cas du jour, le diagnostic arrive en six indices au maximum, et la proximité dans la CIM-10 montre à quelle distance chaque hypothèse s'est située de la réponse. Les cas sont fictifs avec une présentation clinique réelle, et beaucoup se terminent sur un diagnostic qui, dans la vie réelle, exigerait une conversation difficile.

Cela permet un exercice simple pour les groupes d'étude et les ligues. Après avoir joué le cas du jour, chaque participant écrit comment il ouvrirait la conversation avec ce patient, en suivant les étapes du SPIKES, et le groupe compare les versions. L'exercice réunit raisonnement diagnostique et communication, qui au cabinet se déroulent ensemble. Le guide sur ce qu'est NEXO explique toute la partie, et le blog de NEXO réunit d'autres textes sur l'enseignement médical.

Si vous coordonnez une faculté, une ligue ou un internat et que vous voulez des cas pour des ateliers de communication, découvrez NEXO Closer. Les chercheurs en éducation médicale peuvent proposer des études via NEXO Researcher. Les médecins qui révisent des cas participent via NEXO Curator, et ceux qui créent du contenu de santé sur les réseaux peuvent participer via NEXO Creators.

Questions fréquentes

Qu'est-ce que le protocole SPIKES ?

C'est un protocole en six étapes pour communiquer les mauvaises nouvelles, publié en 2000 par Baile, Buckman et leurs collègues, qui organise la conversation autour du cadre, de la perception, de l'invitation, de la connaissance, des émotions et de la stratégie (Baile et al., 2000).

Le SPIKES fonctionne-t-il ?

L'enseignement du protocole est associé à davantage de satisfaction, de connaissances et de performance chez les apprenants, mais des études sur les effets chez les patients et dans le système de santé manquent (Mahendiran et al., 2023).

La formation change-t-elle quelque chose pour le patient ?

Dans un essai randomisé, les patients d'oncologues formés étaient moins déprimés (Fujimori et al., 2014). C'est un résultat encore peu répliqué.

Comment s'entraîner pendant le cursus ?

Avec des exemples travaillés, des jeux de rôle, des patients simulés ou virtuels et un débriefing structuré (Dale MacLaine et al., 2021).

Dois-je employer le mot cancer ?

En général, oui. Éviter le mot peut laisser le patient sans comprendre le diagnostic, et la formation augmente son emploi (Back et al., 2007).

Que faire si la famille demande de ne pas informer le patient ?

Demandez au patient combien il veut savoir et qui il veut à ses côtés, comme le demande l'étape de l'invitation. Cela respecte son autonomie et la présence de la famille.

Liste de vérification pour la prochaine mauvaise nouvelle

• Préparez le cadre : un endroit réservé, assis, sans interruptions.
• Demandez avant d'expliquer : ce que le patient sait déjà et combien il veut savoir.
• Annoncez et dites clairement : des phrases courtes, sans jargon, par étapes.
• Attendez et accueillez : le silence, nommer l'émotion, répondre avec empathie.
• Convenez de la prochaine étape : un résumé, les prochaines étapes et la date de la prochaine conversation.
• Prenez soin de vous ensuite : parlez à quelqu'un et demandez un retour à celui qui a observé.

Vous voulez entraîner le raisonnement qui précède la conversation ? Jouez le cas du jour sur NEXO.

Références

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