Raisonnement clinique interprofessionnel : décider en équipe

Il est deux heures du matin dans le service. L'interne révise la prescription d'un monsieur hospitalisé pour une pneumonie et décide de maintenir le plan. Une demi-heure plus tôt, l'aide-soignante avait remarqué qu'il était plus confus et avait noté dans le bilan hydrique que la diurèse avait baissé. La pharmacienne, pendant l'après-midi, avait remarqué qu'un des antibiotiques nécessitait un ajustement selon la fonction rénale. Chacune de ces personnes détenait une pièce du tableau. Aucune d'elles n'avait le tableau entier, et personne n'a assemblé les pièces avant le lendemain matin.

Cette scène résume le problème du raisonnement clinique interprofessionnel. Le diagnostic et la conduite dépendent rarement d'une seule personne, mais l'enseignement et la culture traitent encore le raisonnement comme quelque chose qui se passe dans la tête du médecin. Ce guide explique ce que signifie raisonner en équipe, ce que la recherche montre sur la façon dont l'information circule entre les professions, quel rôle chacun a dans le processus diagnostique, ce qui gêne et ce qui aide, et comment les étudiants et les tuteurs peuvent entraîner cette compétence dès la formation initiale.

Points principaux

• La principale recommandation d'un rapport de référence sur le diagnostic était d'améliorer le travail en équipe, avec le patient, le médecin et l'équipe soignante comme noyau de l'équipe (Graber et al., 2017).
• La performance du raisonnement en équipe dépend de la façon dont l'information est distribuée, échangée et récupérée entre les membres (Kiesewetter et al., 2017).
• Un pharmacien présent lors des visites dans une unité de soins intensifs a été associé à une baisse de 66 % des événements indésirables évitables liés à la prescription (Leape et al., 1999).
• L'échange d'information au sein de l'équipe est l'un des facteurs qui pèsent le plus sur la performance du raisonnement collectif (Kiesewetter et al., 2017).
• La formation interprofessionnelle améliore les attitudes et les connaissances sur la collaboration, avec des preuves plus limitées pour le changement de comportement et le bénéfice au patient (Reeves et al., 2016).
• On peut s'entraîner très tôt, avec des cas discutés par des étudiants de filières différentes.

Sommaire

• Qu'est-ce que le raisonnement clinique interprofessionnel
• Le diagnostic comme travail d'équipe
• Ce que montrent les preuves sur les équipes
• Ce qui gêne le raisonnement en équipe
• Comment enseigner et apprendre en équipe
• La scène du service, refaite en équipe
• Raisonnement partagé dans NEXO
• Questions fréquentes
• Checklist pour raisonner en équipe

Qu'est-ce que le raisonnement clinique interprofessionnel

Le raisonnement clinique est le processus qui consiste à réunir des données, à formuler des hypothèses, à les tester et à décider. Quand ce processus se déroule avec des professionnels de domaines différents, chacun apportant ses propres informations et connaissances, on parle de raisonnement clinique interprofessionnel, ou collaboratif. L'idée semble évidente, mais la recherche sur le sujet est récente. Une revue de portée a trouvé un intérêt croissant dans ce domaine et a observé que seuls deux articles proposaient des définitions spécifiques du concept (Lee et al., 2024).

Une revue systématique antérieure a réuni les études empiriques et identifié quatre facteurs qui influencent la performance du raisonnement en équipe : la distribution initiale de l'information entre les membres, l'expérience clinique des médecins de l'équipe, l'échange d'information au sein de l'équipe et la façon dont chaque personne récupère et représente l'information du groupe (Kiesewetter et al., 2017). La performance, ici, était mesurée par le diagnostic ou par la conduite proposée.

Différent de travailler côte à côte

Travailler dans le même service n'est pas la même chose que raisonner ensemble. Dans beaucoup de services, chaque profession fait son évaluation, la consigne dans le dossier et poursuit. L'information reste rangée à des endroits différents, avec des langages différents, et il revient à quelqu'un de la rassembler. Le raisonnement interprofessionnel suppose autre chose : que les hypothèses soient partagées, que chacun sache ce que l'autre pense et qu'il y ait un moment où le tableau est assemblé en commun. Un programme européen consacré au sujet a affronté exactement cette difficulté, car la compréhension du raisonnement clinique variait entre les professions et à l'intérieur de celles-ci, et il a fallu parvenir à une vision commune avant d'enseigner (Hege et al., 2023).

Pourquoi le sujet a pris de l'ampleur maintenant

Trois changements aident à expliquer l'intérêt récent. Le premier est la complexité des patients : plus de personnes vivent avec plusieurs maladies chroniques et prennent de nombreux médicaments en même temps, et aucun professionnel seul ne maîtrise toutes les interactions entre eux. Le deuxième est la fragmentation des soins : le même patient passe par plusieurs gardes, services et unités au cours d'un seul épisode de maladie, et l'information se perd dans les transitions. Le troisième est l'attention croissante portée à l'erreur diagnostique comme problème de sécurité, qui a déplacé le regard de la compétence individuelle vers le système dans lequel le diagnostic est posé.

La revue de portée de Lee et de ses collègues a souligné que des modèles théoriques explicites, comme ceux proposés par Blondon et par Kiesewetter, sont essentiels pour faire avancer la recherche et comprendre la dynamique du raisonnement en équipe (Lee et al., 2024). Pour qui étudie, cela a une conséquence pratique : il ne suffit pas de dire que collaborer est bon. Il faut regarder comment l'information entre dans l'équipe, qui la reçoit, comment elle est discutée et comment elle devient une décision, car c'est à ces points que le raisonnement de groupe gagne ou perd en qualité. Les biais individuels, décrits dans le post sur des exemples d'heuristiques dans le raisonnement clinique, apparaissent aussi dans les équipes, parfois amplifiés.

Le diagnostic comme travail d'équipe

En 2015, un rapport des Académies nationales des États-Unis sur l'amélioration du diagnostic a formulé une série de recommandations. La première était d'améliorer le travail en équipe dans le processus diagnostique, ce qui représente une rupture avec la vision classique du médecin comme seul responsable du diagnostic (Graber et al., 2017). Dans la nouvelle vision, centrée sur le patient, le noyau de l'équipe est le patient, le médecin et l'équipe soignante. L'équipe élargie inclut les pathologistes, les radiologues, les professionnels d'autres domaines de la santé, les bibliothécaires et d'autres.

Qui apporte quoi

Chaque profession a accès à des informations et à des façons de regarder que les autres n'ont pas. Le tableau ci-dessous résume des contributions fréquentes, sans prétendre épuiser le rôle de quiconque :

Professionnel	Information dont il dispose habituellement	Contribution au raisonnement
Patient et famille	Symptômes, chronologie, contexte, valeurs	Des données qu'aucun examen ne montre et ce qui compte dans la décision
Soins infirmiers	Observation continue, changements subtils, signes vitaux répétés	Détecte l'aggravation tôt et teste l'hypothèse tout au long du service
Pharmacie	Liste des médicaments, interactions, ajustements de dose	Explique les symptômes par un effet indésirable et évite les erreurs de prescription
Kinésithérapie	Fonction, mobilité, profil respiratoire	Montre l'impact réel de la maladie et la réponse au traitement
Nutrition	Apports, perte de poids, examens de l'état nutritionnel	Replace les constats dans leur contexte et aide à prioriser
Laboratoire et imagerie	Résultat et limite de chaque examen	Aide à choisir le bon examen et à l'interpréter
Médecin	Synthèse des hypothèses et stratégie diagnostique	Organise, priorise et assume la décision finale, avec l'équipe

Le rôle des soins infirmiers dans le diagnostic

Les soins infirmiers méritent d'être soulignés car c'est souvent la profession la plus présente aux côtés du patient. Un groupe d'auteurs a proposé un modèle conceptuel pour le rôle de l'infirmier dans la prévention de l'erreur diagnostique, en rappelant que la profession participe déjà beaucoup au diagnostic et en signalant des obstacles de culture, de formation, d'organisation et de réglementation pour que cette participation soit pleine (Gleason et al., 2017). Dans une analyse de dossiers pour erreur, les cas de surveillance physiologique où la communication entre professionnels était un facteur contributif étaient associés à une plus grande probabilité de décès (Gleason et al., 2021).

Les mêmes auteurs soutiennent que la formation en soins infirmiers traite explicitement du processus diagnostique, avec des compétences individuelles et d'équipe, car les infirmiers contribuent de façon significative au diagnostic médical dans tous les contextes, même si ce rôle a été peu reconnu (Gleason et al., 2021).

Ce que les données montrent sur les équipes

L'exemple classique vient de la pharmacie. Dans une étude menée en unité de soins intensifs cliniques, la présence d'un pharmacien aux visites, comme membre à part entière de l'équipe, s'est associée à une baisse de 66 % des événements indésirables évitables liés à la prescription, tandis que le taux dans l'unité témoin est resté pratiquement identique (Leape et al., 1999). Le pharmacien a formulé 366 recommandations, et 99 % d'entre elles ont été acceptées par les médecins (Leape et al., 1999). Le résultat montre que la contribution d'une autre profession n'a pas besoin d'être imposée : quand elle arrive au bon moment et au bon endroit, l'équipe l'intègre.

Communication en boucle fermée

Une technique simple venue des équipes d'urgence est la communication en boucle fermée : celui qui donne une consigne nomme le destinataire, celui qui la reçoit répète la consigne et signale quand elle a été exécutée. Dans une étude observationnelle en réanimation de traumatologie pédiatrique, l'usage de cette technique s'est associé à des tâches terminées plus vite (El-Shafy et al., 2018). Dans le raisonnement, la même logique vaut pour les hypothèses : dire à voix haute ce que l'on pense, demander à quelqu'un de confirmer ou de contester, et fermer la boucle quand une donnée nouvelle arrive.

Ce que la recherche ne sait pas encore

Les données sur les interventions de collaboration interprofessionnelle restent fragiles. Une revue Cochrane a conclu que la certitude des études était faible à très faible et qu'il n'y avait pas assez de données pour tirer des conclusions claires sur les effets de ces interventions dans la pratique clinique (Reeves et al., 2017). Cela ne veut pas dire que collaborer ne fonctionne pas. Cela veut dire que c'est difficile à mesurer, et qu'il vaut mieux se méfier de ceux qui promettent de grands résultats avec une seule formation.

Ce qui gêne le raisonnement en équipe

Les études sur le raisonnement en équipe restent peu nombreuses, et la plupart des définitions et des modèles sont récents (Lee et al., 2024). Pourtant, les obstacles décrits par ceux qui travaillent et enseignent en équipe se répètent : la façon dont l'information est distribuée et échangée (Kiesewetter et al., 2017), la compréhension différente de ce qu'est le raisonnement clinique selon la profession (Hege et al., 2023) et la difficulté de parler quand la hiérarchie pèse (O'Donovan et McAuliffe, 2020).

Les obstacles qui reviennent le plus au quotidien peuvent se résumer ainsi :

• Hiérarchie : celui qui est plus bas dans l'échelle hésite à contester une hypothèse de celui qui est plus haut.
• Information fragmentée : chaque profession consigne à un endroit, avec ses propres termes.
• Absence de temps commun : il n'y a pas de moment fixe pour discuter du patient ensemble.
• Méconnaissance du rôle de l'autre : le médecin ne sait pas ce que la kinésithérapie évalue, et inversement.
• Biais d'ancrage collectif : la première hypothèse de la relève contamine toute l'équipe.
• Peur de se tromper en public : personne ne veut être l'auteur de la suggestion qui s'est révélée fausse.

Sécurité psychologique

Beaucoup de ces obstacles se résument à une question : les personnes se sentent-elles en sécurité pour parler ? La sécurité psychologique est la perception qu'il est possible de soulever un doute, de signaler une erreur ou de proposer une hypothèse sans être humilié ni puni. Un éditorial sur les équipes d'anesthésie a montré comment des leaders expérimentés façonnent les normes sur le moment et la manière de parler dans les phases de forte charge cognitive (Rudolph et al., 2022). Une revue systématique sur les interventions visant à accroître la sécurité psychologique et la prise de parole dans les équipes a conclu que des formations isolées ont un effet limité sur des comportements ancrés, et que des interventions longitudinales, avec un soutien visible des directions et impliquant plusieurs niveaux de l'organisation, sont nécessaires (O'Donovan et McAuliffe, 2020).

Le lien avec le raisonnement est direct. Une équipe où seul le médecin parle raisonne avec une seule tête. Une équipe où tous parlent raisonne avec plusieurs, et a plus de chances de repérer la donnée qui ne colle pas. C'est le même principe que la pause diagnostique, faite en groupe.

Comment enseigner et apprendre en équipe

La formation interprofessionnelle réunit des étudiants de cursus différents pour apprendre avec, de et sur les autres. Une revue systématique a montré que les étudiants réagissent bien à ce type d'enseignement, que les attitudes et les perceptions mutuelles s'améliorent et qu'ils rapportent un gain de connaissances et de compétences de collaboration, avec des preuves plus limitées, mais croissantes, pour un changement de comportement, de pratique organisationnelle et de bénéfice au patient (Reeves et al., 2016).

Des résultats similaires apparaissent dans des études portant sur des cursus spécifiques. Dans une méta-analyse menée auprès d'étudiants en pharmacie, la formation interprofessionnelle a amélioré les attitudes envers les équipes de santé, avec une différence moyenne standardisée de 0,41 (Ni et al., 2024). Dans une revue menée auprès de professionnels et d'étudiants en médecine et en soins infirmiers, tous les résultats évalués se sont améliorés, mais avec un niveau de certitude très faible des preuves (Shuyi et al., 2024).

Des formats qui fonctionnent bien

Certains formats reviennent souvent dans les expériences décrites :

1. Ateliers avec des cas partagés : des étudiants en médecine et en pharmacie travaillent ensemble sur un cas et construisent le diagnostic différentiel. Dans un atelier de ce type, 71 % des étudiants en pharmacie ont déclaré que ceux en médecine avaient élargi le diagnostic différentiel, et 54 % des étudiants en médecine ont déclaré que ceux en pharmacie avaient aidé à le justifier (Lang et al., 2024).
2. Entraînement à la visite en service hospitalier : des étudiants de plusieurs professions simulent une visite et discutent de chaque patient, un format bien accueilli dans une étude pilote allemande (Nikendei et al., 2016).
3. Simulation en équipe : des scénarios d'urgence où chacun a un rôle et où l'information parvient à des personnes différentes.
4. Patients virtuels : des bibliothèques de cas courts que des étudiants de cursus différents résolvent ensemble, une option peu coûteuse et sûre (Eriksen et Gögenur, 2024).
5. Discussion après la garde : dix minutes pour revoir un patient présent pendant le service, chacun disant ce qu'il a observé.

La simulation est le format le plus étudié, et l'article sur la simulation de prise en charge explique comment monter un scénario utile. Pour le raisonnement, l'essentiel est que l'information soit répartie : si tous reçoivent les mêmes données, il n'y a rien à assembler.

Que faire pendant l'internat

Même sans programme formel, vous pouvez vous entraîner au quotidien. Demandez à l'équipe infirmière ce qui a changé chez le patient depuis la dernière visite, avant de regarder les examens. Lisez les notes d'évolution de la kinésithérapie et de la nutrition. Quand vous avez une nouvelle hypothèse, dites-la à voix haute et demandez à quelqu'un de la contester. Demandez au pharmacien si un symptôme peut être un effet d'un médicament. Lors de la transmission de garde, dites ce que vous ne savez pas encore, et pas seulement ce que vous avez déjà décidé. Ce sont de petites habitudes, qui changent la qualité de la conversation. L'article sur le raisonnement clinique pendant l'internat aide à organiser les hypothèses avant de les présenter à l'équipe.

Pour ceux qui encadrent

Le tuteur donne le ton. Si vous demandez l'avis de l'infirmière devant les internes, vous enseignez que cet avis compte. Si vous remerciez quelqu'un qui signale une erreur de votre part, vous enseignez que signaler est sans risque. Une façon pratique de faire est de terminer la discussion de chaque patient par la question : quelqu'un a-t-il vu quelque chose qui ne colle pas ? La réponse vient souvent de celui qui se taisait. Cette attention rejoint le thème du leadership clinique.

La scène du service hospitalier, rejouée en équipe

Il vaut la peine de revenir à la scène du début et d'imaginer comment elle aurait pu se dérouler. Rien en elle n'exige une technologie nouvelle ni un programme institutionnel. Elle exige que l'information parvienne à qui en a besoin et que quelqu'un assemble le tableau avec les pièces de tous.

Un scénario de conversation courte

Lors de la transmission de l'après-midi, la pharmacienne signale : l'antibiotique doit être ajusté parce que la créatinine a augmenté. L'interne note l'information et demande à l'équipe infirmière si le patient a changé. L'aide-soignante raconte qu'il est plus confus et que la diurèse a baissé. Avec ces trois pièces, l'interne reformule l'hypothèse à voix haute : ce n'est peut-être pas seulement la pneumonie, il y a peut-être une atteinte rénale, la confusion est peut-être un effet d'un médicament ou d'un trouble métabolique. Il demande à l'équipe de confirmer si cela a du sens, convient de réévaluer le patient dans une heure et boucle la boucle en annonçant ce qu'il a décidé.

La conversation entière prend quelques minutes. Ce qui change n'est pas la quantité de connaissances disponibles, qui étaient déjà dans le service, mais la façon dont elles circulent. C'est exactement le facteur que la revue de Kiesewetter et ses collègues a mis en avant : l'échange d'informations au sein de l'équipe et la façon dont chacun récupère ce que le groupe sait (Kiesewetter et al., 2017).

Trois questions qui débloquent la conversation

Quelques questions simples aident à faire d'une transmission de garde bureaucratique une discussion de raisonnement :

• Qu'est-ce qui a changé depuis la dernière fois que vous avez vu le patient ? Cela ouvre un espace pour l'observation continue de l'équipe soignante.
• Un médicament peut-il expliquer cela ? Cela invite la pharmacie à entrer dans l'hypothèse.
• Qu'est-ce qui ne colle pas encore ? Cela donne la permission de soulever la donnée discordante, qui bien souvent fait tomber une hypothèse ancrée trop tôt.

Ces questions aident aussi à gérer l'incertitude, parce qu'elles rendent explicite ce que l'équipe ne sait pas encore. L'article sur l'incertitude diagnostique propose des stratégies pour bien décider quand le tableau n'est pas encore fixé.

Le retour ensuite

Quand l'issue devient claire, il vaut la peine de revenir vers l'équipe et de raconter ce qui s'est passé. Ce retour boucle le cycle d'apprentissage pour tous, y compris pour celui qui a soulevé le doute qui a changé la conduite. Sans lui, l'aide-soignante ne sait jamais que son observation a été décisive, et l'interne perd la chance de calibrer sa propre lecture des indices. L'article sur le feedback dans les cas cliniques montre comment donner un retour qui enseigne vraiment.

Le raisonnement partagé dans NEXO

NEXO travaille la partie du raisonnement qui se produit quand les données arrivent peu à peu. Dans le cas du jour, le diagnostic arrive en six indices au maximum, un à la fois, et vous décidez à chaque indice si vous avez déjà une hypothèse ou s'il vous faut plus d'informations. La proximité dans la CIM-10 montre à quelle distance chaque hypothèse est restée de la réponse. Les cas sont fictifs avec une présentation clinique réelle.

Ce format peut devenir un exercice interprofessionnel simple. Dans un groupe réunissant des étudiants en médecine, en soins infirmiers et en pharmacie, chacun lit l'indice à voix haute et dit ce qu'il change dans l'hypothèse, du point de vue de sa profession. La discussion montre souvent comment le même indice est lu de façons différentes. Le guide sur ce qu'est NEXO explique toute la partie, et le blog de NEXO réunit d'autres textes sur le raisonnement clinique.

Si vous coordonnez une faculté, une ligue ou un internat et que vous voulez des cas pour des activités en équipe, découvrez NEXO Closer. Les chercheurs en éducation médicale peuvent proposer des études via NEXO Researcher. Les médecins qui révisent des cas participent via NEXO Curator, et ceux qui créent du contenu de santé sur les réseaux peuvent participer via NEXO Creators.

Questions fréquentes

Qu'est-ce que le raisonnement clinique interprofessionnel ?

C'est le raisonnement clinique mené par des professionnels de domaines différents qui réunissent des informations et des hypothèses pour décider au sujet du patient. Le domaine manque encore de définitions claires (Lee et al., 2024).

Pourquoi le diagnostic est-il un travail d'équipe ?

Parce que chaque professionnel a accès à des informations différentes, et la première recommandation d'un rapport de référence a été d'améliorer le travail en équipe dans le diagnostic (Graber et al., 2017).

Qu'est-ce qui gêne le plus le raisonnement en équipe ?

La hiérarchie, l'information fragmentée, le manque de temps commun, la méconnaissance du rôle de l'autre et la peur de se tromper en public. La façon dont l'information circule pèse sur le résultat (Kiesewetter et al., 2017).

La formation interprofessionnelle fonctionne-t-elle ?

Elle améliore les attitudes, les connaissances et les compétences de collaboration, avec des preuves encore limitées pour le comportement et le bénéfice au patient (Reeves et al., 2016).

Qu'apporte la pharmacie ?

Dans une étude en réanimation, la présence du pharmacien lors des visites a été associée à moins d'événements indésirables évitables liés à la prescription (Leape et al., 1999).

Comment s'entraîner pendant les études ?

Avec des ateliers de cas partagés, de la simulation en équipe et des patients virtuels discutés par des étudiants de filières différentes (Lang et al., 2024).

Checklist pour raisonner en équipe

• Écoutez avant de décider : demandez ce que l'équipe a vu depuis la dernière évaluation.
• Dites votre hypothèse à voix haute : et demandez à quelqu'un de la contester.
• Fermez la boucle : confirmez que l'information est arrivée et a été utilisée.
• Demandez ce qui ne colle pas : la donnée discordante se trouve souvent chez quelqu'un d'autre.
• Révisez ensemble : après la garde, revenez vers un patient que vous avez vu pendant le service.

Vous voulez entraîner votre raisonnement avec des indices qui arrivent peu à peu ? Jouez le cas du jour sur NEXO.

Références

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