Internado: prioridad e hipótesis

Ponerse los guantes solo en la sala de procedimientos es una cosa; ponerse los guantes con el paciente y el preceptor mirando es otra. Con la hipótesis diagnóstica pasa lo mismo.

NEXO es un juego diario de diagnóstico médico: un caso clínico por día, seis pistas progresivas y retroalimentación por proximidad en la CIE-10 en cinco niveles.

En el internado, el razonamiento clínico pasa a ocurrir en voz alta, delante del preceptor, y con consecuencias para el paciente. Este texto trata de cómo entrenar dos partes de ese razonamiento: priorizar las hipótesis, pesando gravedad y probabilidad, y presentarlas al preceptor de una manera que muestre lo que pensaste. Cómo estudiar con poco tiempo en el internado está en cómo estudiar en el internado, y las bases de la priorización, en razonamiento clínico.

Puntos principales

• La decisión clínica pesa la probabilidad de la enfermedad junto con las consecuencias de tratar, testar o esperar.
• En un experimento con casos complejos, quienes acertaron más mantuvieron la lista abierta, buscaron más datos y cambiaron de hipótesis ante información contraria.
• Analizar la hipótesis inicial antes de cerrar el diagnóstico mejoró la exactitud de residentes y especialistas.
• El SNAPPS organiza la presentación del caso en seis pasos, y el preceptor de un minuto organiza la enseñanza del preceptor en cinco.
• Las revisiones sobre los dos modelos encontraron más diagnósticos diferenciales y más dudas expresadas, con evidencia de calidad baja a moderada.
• El juego entra en el entrenamiento de la hipótesis en cada pista; la decisión a la cabecera del paciente se entrena con el paciente y el preceptor.

Sumario

• Gravedad y probabilidad juntas
• El diferencial peligroso y la lista abierta
• Presentar al preceptor
• Entrenar la presentación
• Dónde entra el juego en el entrenamiento
• Preguntas frecuentes
• Checklist del razonamiento en el internado

Gravedad y probabilidad juntas

Las tres preguntas de la priorización, cuál hipótesis es la más probable, la más grave y la tratable, están en el texto sobre razonamiento clínico. En el internado, dejan de ser un ejercicio y pasan a orientar lo que se pide, lo que se trata y lo que se observa.

La decisión pesa probabilidad y consecuencia

El enfoque de umbrales en la decisión clínica muestra por qué la probabilidad sola no decide (Pauker y Kassirer, 1980). Los umbrales de test y de tratamiento dependen de la confiabilidad y los riesgos del examen y de los beneficios y riesgos del tratamiento (Pauker y Kassirer, 1980). Los detalles del método están en el texto sobre probabilidad pretest.

En la práctica del internado, eso quiere decir que una hipótesis poco probable puede merecer acción inmediata cuando dejarla pasar cuesta caro y descartarla es seguro. Es lo que la expresión "gravedad antes de probabilidad" intenta resumir, y lo que queda más preciso como "gravedad junto con probabilidad".

Por qué lo peligroso pesa tanto

Una estimación por modelado para Estados Unidos calculó en 795 mil por año las personas que quedan con incapacidad permanente o mueren por enfermedades peligrosas mal diagnosticadas (Newman-Toker et al., 2024). Las enfermedades que concentran esos daños y los signos de alarma de molestias comunes están en el texto sobre cómo estudiar en el internado.

Pensar sobre el propio pensamiento

Una revisión sobre errores cognitivos en el diagnóstico describe varias estrategias para reducirlos y destaca la metacognición: dar un paso atrás en el problema inmediato para examinar y reflexionar sobre el propio proceso de pensamiento (Croskerry, 2003). El catálogo de los sesgos está en el texto sobre diagnóstico diferencial. En el internado, la metacognición cabe en una pregunta corta antes de presentar el caso: "por qué estoy pensando en esto, y qué dejaría pasar si estuviera equivocado?".

Decir las dos cosas en voz alta

En el internado, la priorización aparece en el habla. Como sugerencia práctica, al presentar un caso, di la hipótesis más probable y la más grave en frases separadas, con el motivo de cada una: "pienso primero en X por causa de A y B; necesito descartar Y porque C". El preceptor ve, en una frase, que pesaste las dos cosas, y puede corregir el peso que le diste a cada una.

El diferencial peligroso y la lista abierta

Poner la hipótesis grave en la lista es el primer paso. El segundo es mantenerla ahí hasta descartarla, incluso cuando la hipótesis favorita parece confirmada. Anclaje y cierre prematuro están en el texto sobre diagnóstico diferencial; aquí, el foco es lo que muestran los estudios sobre quién logra mantener la lista abierta.

Persistir y aceptar el cambio

En un experimento con 75 participantes, 25 estudiantes de tercer año, 25 residentes de clínica médica y 25 docentes resolvieron cuatro casos complejos (Krupat et al., 2017). En las primeras cuatro rondas de información, los casos apuntaban a pocas posibilidades; a partir de la quinta, los datos contradecían lo anterior (Krupat et al., 2017).

La exactitud no difirió entre los tres niveles de formación (Krupat et al., 2017). En todos los niveles, acertó más quien tenía listas de diferencial más largas, quien persistió pidiendo más rondas de información y quien cambió la hipótesis principal ante datos contrarios (Krupat et al., 2017). Los autores sugieren enseñar a los clínicos a superar las tendencias ligadas al error (Krupat et al., 2017).

El estudio también midió la certeza en el diagnóstico y la tendencia a cambiar de hipótesis, además del tamaño del diferencial y la persistencia en la recolección de datos (Krupat et al., 2017). Como los docentes ciertamente saben más que los estudiantes, y la exactitud fue parecida, los autores apuntan a factores cognitivos, y no solo al conocimiento, como objetivo de la enseñanza (Krupat et al., 2017).

Analizar la primera hipótesis

En un estudio con 9 nefrólogos y 6 residentes de nefrología, los participantes dieron un diagnóstico inicial a partir de la presentación de cada caso y después analizaron los datos restantes (Bass et al., 2013). Después de analizar la hipótesis inicial, la exactitud de los nefrólogos pasó de 31,1% a 65,6%, y la de los residentes, de 40,0% a 70,0% (Bass et al., 2013). El estudio es pequeño y de una sola especialidad, pero sugiere que vale la pena tratar la primera hipótesis como un comienzo, que debe analizarse.

Qué cambia esto en el internado

Como sugerencia práctica, use tres hábitos con cada paciente:

1. Diga la hipótesis temprano, pero como hipótesis: "mi primera idea es X".
2. Busque el dato que contradice: ¿qué esperaría encontrar si fuera Y, la alternativa grave?
3. Acepte cambiar: cuando un dato nuevo no encaja, dígalo en voz alta y rehaga la lista.

El peso del contexto

El razonamiento en el internado también depende de quién está al lado. Una revisión de alcance sobre evaluación del razonamiento clínico incluyó la presentación oral del caso entre los métodos de evaluación en el ambiente de trabajo, junto con la observación directa y las notas escritas (Daniel et al., 2019). La revisión incluyó 377 artículos y organizó los métodos en tres grupos: evaluaciones fuera del ambiente de trabajo, como preguntas de opción múltiple y pruebas de concordancia de guiones; evaluaciones en ambiente simulado, como las estaciones de prueba práctica; y evaluaciones en el ambiente de trabajo (Daniel et al., 2019). Los autores recomiendan combinar métodos complementarios, porque cada uno capta una parte diferente del razonamiento (Daniel et al., 2019). Por eso vale la pena cuidar la presentación: es uno de los lugares en que el razonamiento aparece para quien evalúa.

Presentar al preceptor

Dos modelos organizan esta conversación. El SNAPPS fue creado para que el estudiante conduzca la presentación; el preceptor de un minuto fue creado para que el preceptor conduzca la enseñanza. Los dos caben en el ritmo del internado.

SNAPPS: el estudiante conduce

El SNAPPS fue descrito para la enseñanza ambulatoria como un modelo en el que la presentación del caso se convierte en una conversación activa entre estudiante y preceptor (Wolpaw et al., 2003). Los autores partieron de la observación de un estudiante relativamente pasivo, que solo relataba la historia y el examen al preceptor (Wolpaw et al., 2003). El nombre es un mnemónico de seis pasos (Wolpaw et al., 2003):

Paso	En inglés	Qué hacer
S	Summarize	Resumir brevemente la historia y los hallazgos
N	Narrow	Estrechar el diferencial a dos o tres posibilidades relevantes
A	Analyze	Analizar el diferencial, comparando y contrastando las posibilidades
P	Probe	Preguntar al preceptor sobre dudas, dificultades o abordajes alternativos
P	Plan	Planear el manejo de los problemas del paciente
S	Select	Elegir un tema del caso para estudiar por cuenta propia

Pasos traducidos de Wolpaw et al., 2003.

El modelo se apoya en el trabajo de Bordage sobre aprendizaje cognitivo y en estudios sobre práctica reflexiva de educadores (Wolpaw et al., 2003). La idea central es dar al estudiante la iniciativa de la conversación, y al preceptor el papel de facilitar, en un intercambio en el que los dos tienen una función definida (Wolpaw et al., 2003).

En el estudio piloto, con estudiantes de tercer año y sus preceptores, la respuesta fue entusiasta y destacó la importancia de entrenar a ambos lados (Wolpaw et al., 2003).

Cada paso, en el internado

El SNAPPS nació en el ambulatorio, pero los pasos se aplican a otros escenarios. Como sugerencia práctica, lo que cada paso te pide en el internado:

• Resumir: una o dos frases, con los hallazgos que cambian la lista; el resumen del problema está en el texto sobre razonamiento clínico.
• Estrechar: dos o tres hipótesis, incluida la grave que debe descartarse.
• Analizar: para cada hipótesis, lo que la apoya y lo que pesa en contra.
• Preguntar: la duda real, y no una pregunta para agradar.
• Planificar: una propuesta, aunque el preceptor cambie después.
• Elegir: un tema lo bastante pequeño para estudiar el mismo día.

Lo que mostró el ensayo del SNAPPS

En un ensayo aleatorizado con 64 estudiantes de tercer año en prácticas de medicina de familia, un grupo recibió entrenamiento en SNAPPS, otro entrenamiento en retroalimentación, y el tercero siguió la enseñanza habitual (Wolpaw et al., 2009). Los estudiantes grabaron las presentaciones de casos en la última semana de las prácticas, y el grupo del SNAPPS superó a los otros dos en todas las categorías de expresión del razonamiento y de las dudas (Wolpaw et al., 2009). Las presentaciones con SNAPPS no fueron más largas que las habituales, y fueron 1 minuto más largas que las del grupo de la retroalimentación (Wolpaw et al., 2009).

Preceptor de un minuto: el preceptor conduce

El modelo de las "microhabilidades", conocido como preceptor de un minuto, fue propuesto para médicos de familia de la comunidad que enseñan a tiempo parcial y para docentes al inicio de su carrera (Neher et al., 1992). Tiene cinco pasos (Neher et al., 1992):

1. Obtener un compromiso: pedir al estudiante que diga lo que piensa.
2. Buscar las evidencias: preguntar qué sostiene esa idea.
3. Enseñar reglas generales: sacar del caso una lección que valga para otros.
4. Reforzar lo que se hizo bien.
5. Corregir los errores.

Pasos traducidos de Neher et al., 1992.

En un estudio con 116 preceptores de siete universidades que vieron videos guionizados, quienes vieron el modelo del preceptor de un minuto evaluaron mejor las habilidades de los estudiantes y se sintieron más seguros al evaluarlas (Aagaard et al., 2004). Los preceptores también juzgaron el modelo más efectivo y más eficiente que el tradicional (Aagaard et al., 2004). El estudio mide la evaluación de los preceptores, y no el aprendizaje de los estudiantes.

Lo que dicen las revisiones

Una revisión sistemática con metaanálisis sobre los dos modelos incluyó 12 estudios en la revisión y 10 en el metaanálisis (Teixeira Ferraz Grünewald et al., 2023). En los ensayos aleatorizados, los modelos mejoraron la duración de la presentación y de la discusión, el número de diagnósticos diferenciales justificados y el número de dudas expresadas, con mejores resultados para el SNAPPS (Teixeira Ferraz Grünewald et al., 2023). La literatura, en conjunto, estaba formada sobre todo por estudios cuasiexperimentales de baja calidad (Teixeira Ferraz Grünewald et al., 2023).

Otra revisión, solo de ensayos aleatorizados del SNAPPS, encontró 5 estudios con estudiantes y residentes (Flores-Cohaila et al., 2024). Con certeza baja a moderada, el SNAPPS aumentó la duración de la presentación, y puede aumentar el número de diagnósticos diferenciales y de dudas expresadas (Flores-Cohaila et al., 2024). Ningún estudio midió efectos en el servicio o en los pacientes, y el modelo pareció más útil para residentes que para estudiantes (Flores-Cohaila et al., 2024). Si investigas la enseñanza del razonamiento, el NEXO Researcher es el programa para investigadores e instituciones que quieran proponer estudios sobre aprendizaje y razonamiento diagnóstico con NEXO.

Lo que esta evidencia permite decir

Los dos modelos cambian la forma de la presentación: más diferencial, más dudas dichas en voz alta, más discusión. Esto es coherente con su objetivo, que es hacer visible el razonamiento. Lo que aún falta medir es si ese cambio lleva a mejores diagnósticos en el servicio y a mejores resultados para los pacientes (Flores-Cohaila et al., 2024). Usar el modelo como estructura de conversación es una elección razonable; esperar de él más que eso aún depende de nuevos estudios.

Los dos modelos lado a lado

	SNAPPS	Preceptor de un minuto
Quién conduce	El estudiante (Wolpaw et al., 2003)	El preceptor (Neher et al., 1992)
Número de pasos	Seis (Wolpaw et al., 2003)	Cinco (Neher et al., 1992)
Punto fuerte	Dudas y diferencial dichos en voz alta (Wolpaw et al., 2009)	Compromiso con una hipótesis y regla general
Evidencia	Certeza baja a moderada (Flores-Cohaila et al., 2024)	Sobre todo estudios de baja calidad (Teixeira Ferraz Grünewald et al., 2023)

Entrenar la presentación

Conocer el modelo es el comienzo; usarlo al ritmo del servicio pide entrenamiento. Las sugerencias de abajo son sugerencias prácticas del Editorial.

Un ejemplo de presentación

Un ejemplo de presentación en SNAPPS, en un caso de dolor torácico, para mostrar la estructura:

• Resumir: "Hombre con dolor en el pecho al esfuerzo, con factores de riesgo cardiovascular, sin dolor en el momento."
• Estrechar: "Pienso en síndrome coronario; necesito descartar disección de aorta y embolia pulmonar."
• Analizar: "El dolor al esfuerzo favorece la primera; la ausencia de dolor en la espalda y de falta de aire pesa contra las otras dos, pero no las descarta."
• Preguntar: "¿Qué hallazgo usaría usted para descartar la disección aquí?"
• Planear: "Propongo electrocardiograma y exámenes de laboratorio, y discutir con el equipo el próximo paso."
• Elegir: "Voy a estudiar los hallazgos que separan disección de síndrome coronario."

El ejemplo sirve para mostrar la estructura; la conducta de cada caso es del equipo responsable.

Cuando el tiempo es corto

No toda presentación cabe en los seis pasos completos. En la guardia o en una visita corrida, como sugerencia práctica, guarda tres: el resumen, la hipótesis más probable con la grave a descartar, y la pregunta al preceptor. Los otros pasos pueden venir después, en la discusión del caso o en el estudio del día.

Entrenar en voz alta antes

El gancho del texto recuerda que la misma tarea se vuelve más difícil con alguien mirando. Antes de presentar, di el SNAPPS en voz baja, solo, en el intervalo entre el examen del paciente y la discusión. Con el grupo, altérnense: uno presenta, otro hace el papel del preceptor y usa los cinco pasos del preceptor de un minuto.

Pedir el compromiso a uno mismo

El primer paso del preceptor de un minuto, obtener un compromiso (Neher et al., 1992), también sirve de autoentrenamiento. Antes de oír la opinión de alguien, escribe tu hipótesis y el motivo. Cuando el preceptor no esté de acuerdo, sabrás exactamente dónde tu razonamiento se separó del suyo.

Elegir el tema de estudio

El último paso del SNAPPS, elegir un tema del caso para estudiar (Wolpaw et al., 2003), conecta la presentación con el estudio del día. Cómo usar ese tema con poco tiempo está en cómo estudiar en el internado.

Cuando el preceptor no está de acuerdo

El desacuerdo es la parte más útil de la presentación, siempre que sepas dónde está. Como sugerencia práctica, cuando el preceptor proponga otra hipótesis u otro plan, pregunta qué dato pesó para él. Si es un dato que no viste, el problema estaba en la recolección; si es un dato que viste pero pesó distinto, el problema estaba en la interpretación. Los dos piden estudios diferentes, y anotar cuál fue el caso ayuda a elegir el tema del último paso del SNAPPS.

El quinto paso del preceptor de un minuto, corregir los errores, y el cuarto, reforzar lo que se hizo bien (Neher et al., 1992), también valen para ti. Después de cada discusión, anota una cosa que salió bien en tu razonamiento y una que necesita cambiar.

Errores comunes en la presentación

• Relatar sin concluir: contar la historia entera sin decir lo que piensas; el SNAPPS nació justamente para cambiar ese patrón (Wolpaw et al., 2003).
• Una sola hipótesis: sin diferencial, el preceptor no ve lo que consideraste.
• Esconder la duda: la duda dicha en voz alta es lo que el preceptor puede enseñar (Wolpaw et al., 2009).
• Olvidar la hipótesis grave: tiene que aparecer, aunque sea para decir cómo se descartó.
• No elegir el tema de estudio: el último paso conecta la presentación con el estudio del día.

Una semana de entrenamiento

El plan de abajo es una sugerencia práctica del Editorial.

Día	Enfoque
Lunes	Decir la hipótesis más probable y la grave en cada presentación
Martes	Buscar, en cada caso, el dato que contradice la hipótesis favorita
Miércoles	Presentar un caso completo en SNAPPS
Jueves	Llevar una pregunta real al preceptor en cada caso
Viernes	Revisar con el grupo un caso del Diario, uno presentando y otro como preceptor

Dónde entra el juego en el entrenamiento

El razonamiento del internado tiene dos partes que se entrenan en lugares diferentes. La hipótesis ante cada dato nuevo se entrena bien con casos en pistas; la decisión junto a la cama del paciente, con el examen, la conversación y la conducta, se entrena con el paciente y el preceptor.

Hipótesis ante cada pista

En NEXO, cada caso llega en hasta seis pistas, y cada pista es un dato nuevo para poner a prueba la hipótesis, como en las rondas de información del experimento sobre cierre prematuro (Krupat et al., 2017). Diga la hipótesis antes de cada intento, busque la alternativa grave y cambie cuando la pista contradice: son los tres hábitos de la sección anterior, en formato de juego.

Proximidad en la CIE-10

Cada intento muestra la proximidad en la CIE-10 en cinco niveles. Un intento en el grupo correcto, pero en la enfermedad equivocada, muestra que la dirección era correcta y faltó el detalle que separa a las vecinas. En la tercera pista aparece el área del caso y, en la quinta, la franja de la CIE, lo que ayuda a reorganizar la lista a mitad de camino.

Entrenar el cambio de hipótesis

Las pistas también entrenan el tercer hábito, aceptar cambiar. Cuando una pista nueva no coincide con la hipótesis que tenía, dígalo antes del próximo intento y rehaga la lista. Al final del caso, mire en qué pista cambió de idea y si el cambio llegó temprano o tarde: es un retrato de su razonamiento que se puede comparar de un caso a otro.

El caso del Diario con el grupo

El Diario trae un caso por día, el mismo para todos. Con el grupo del internado, el caso se convierte en un entrenamiento de presentación: una persona presenta el caso en SNAPPS, y el grupo hace el papel del preceptor. El Archivo reúne los casos anteriores para entrenar un área del internado. Para entender los límites de cada modo, vea la página de economía de NEXO.

Para llevar este formato a la facultad, a la liga o a la residencia, conozca NEXO Closer. Si usted es médico y quiere repasar los casos de su especialidad, conozca NEXO Curator. Si usted crea contenido para estudiantes de Medicina y quiere usar casos de NEXO, conozca NEXO Creators. Otras herramientas de casos, como los pacientes virtuales, están en el texto sobre pacientes virtuales.

Preguntas frecuentes

¿Cómo entrenar el razonamiento clínico en el internado?

Entrene la priorización diciendo en voz alta la hipótesis más probable y la más grave, mantenga la lista abierta y presente los casos con un modelo como el SNAPPS. En un ensayo aleatorizado, los estudiantes entrenados en SNAPPS expresaron más razonamiento y más dudas en las presentaciones (Wolpaw et al., 2009).

¿Qué es SNAPPS?

Es un modelo de presentación de caso en seis pasos: resumir, acotar el diferencial, analizar, preguntar al preceptor, planificar y elegir un tema de estudio (Wolpaw et al., 2003).

¿Qué es el preceptor de un minuto?

Es un modelo de enseñanza para el preceptor, con cinco microhabilidades: obtener un compromiso, buscar las evidencias, enseñar reglas generales, reforzar lo que se hizo bien y corregir los errores (Neher et al., 1992).

¿SNAPPS y preceptor de un minuto funcionan?

Las revisiones encontraron más diagnósticos diferenciales y más dudas expresadas en las presentaciones, con evidencia de calidad baja a moderada y sin estudios de efecto en los pacientes (Flores-Cohaila et al., 2024).

¿SNAPPS funciona fuera del ambulatorio?

El modelo fue descrito para la enseñanza ambulatoria (Wolpaw et al., 2003). Los pasos se pueden usar en otros escenarios como estructura de conversación, pero la revisión de los ensayos no encontró estudios sobre efectos en el servicio (Flores-Cohaila et al., 2024).

¿Qué preguntar al preceptor?

La duda real del caso: por qué una hipótesis y no la otra, qué dato descartaría la hipótesis grave, o cuál sería un abordaje alternativo. Preguntar sobre dudas, dificultades o alternativas es el cuarto paso del SNAPPS (Wolpaw et al., 2003).

¿Por qué priorizar la hipótesis grave si es poco probable?

Porque la decisión pesa la probabilidad junto con los riesgos y beneficios de testear y tratar (Pauker y Kassirer, 1980). Cuando dejar pasar cuesta caro, la hipótesis grave merece ser descartada temprano.

¿Cómo evitar cerrar el diagnóstico demasiado temprano?

Mantenga la lista abierta, busque más datos y acepte cambiar de hipótesis. En un experimento con casos complejos, estos tres comportamientos se asociaron con la precisión en todos los niveles de formación (Krupat et al., 2017).

¿Cuántas hipótesis llevar al preceptor?

El SNAPPS propone reducir el diferencial a dos o tres posibilidades relevantes (Wolpaw et al., 2003). Conviene incluir la hipótesis grave que debe descartarse, incluso cuando no es la favorita.

¿Cómo lidiar con la presión de presentar con el preceptor mirando?

Entrenar antes ayuda: decir el SNAPPS en voz baja, a solas, y alternar con el grupo en el papel de preceptor. Los ensayos muestran que el entrenamiento en el modelo cambia la forma de la presentación, con más razonamiento y más dudas expresadas (Wolpaw et al., 2009).

¿Basta la experiencia para no cerrar el diagnóstico temprano?

En un experimento con casos complejos, la precisión no difirió entre estudiantes, residentes y docentes; lo que pesó fue mantener la lista abierta, persistir y aceptar cambiar (Krupat et al., 2017).

¿Cómo ayuda NEXO en el razonamiento del internado?

Cada caso llega en hasta seis pistas, para entrenar la hipótesis con cada dato nuevo, y la proximidad en la CIE-10 muestra si estás en el grupo correcto. El caso del Diario, el mismo para todos, sirve para entrenar la presentación con el grupo.

Checklist del razonamiento en el internado

1. ¿Dices la hipótesis más probable y la más grave, con el motivo de cada una?
2. ¿La hipótesis grave permanece en la lista hasta ser descartada?
3. ¿Buscas el dato que contradice la hipótesis favorita?
4. ¿Aceptas cambiar de hipótesis cuando un dato nuevo no encaja?
5. ¿Presentas el caso con una estructura, como el SNAPPS?
6. ¿Llevas una pregunta al preceptor en cada caso?
7. ¿Escribes tu hipótesis antes de escuchar la opinión de alguien?
8. ¿Eliges un tema del caso para estudiar el mismo día?
9. ¿Entrenas la presentación en voz alta antes, a solas o con el grupo?
10. ¿Usas casos en pistas para entrenar la hipótesis con cada dato nuevo?

¿Quieres entrenar hoy? Juega el caso del día en NEXO.

Referencias

1. Croskerry P. The importance of cognitive errors in diagnosis and strategies to minimize them. Acad Med. 2003. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12915363/
2. Pauker SG, Kassirer JP. The threshold approach to clinical decision making. N Engl J Med. 1980. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/7366635/
3. Newman-Toker DE, Nassery N, Schaffer AC, et al. Burden of serious harms from diagnostic error in the USA. BMJ Qual Saf. 2024. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37460118/
4. Krupat E, Wormwood J, Schwartzstein RM, Richards JB. Avoiding premature closure and reaching diagnostic accuracy: some key predictive factors. Med Educ. 2017. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28857266/
5. Bass A, Geddes C, Wright B, Coderre S, Rikers R, McLaughlin K. Experienced physicians benefit from analyzing initial diagnostic hypotheses. Can Med Educ J. 2013. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26451203/
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7. Wolpaw TM, Wolpaw DR, Papp KK. SNAPPS: a learner-centered model for outpatient education. Acad Med. 2003. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/14507619/
8. Wolpaw T, Papp KK, Bordage G. Ensayo aleatorizado con grupos de comparación sobre el SNAPPS y la expresión del razonamiento clínico y de las dudas (título original en inglés en PubMed). Acad Med. 2009;84(4):517-24. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19318792/
9. Neher JO, Gordon KC, Meyer B, Stevens N. A five-step "microskills" model of clinical teaching. J Am Board Fam Pract. 1992. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/1496899/
10. Aagaard E, Teherani A, Irby DM. Effectiveness of the one-minute preceptor model for diagnosing the patient and the learner: proof of concept. Acad Med. 2004. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/14690996/
11. Teixeira Ferraz Grünewald S, Grünewald T, Ezequiel OS, Lucchetti ALG, Lucchetti G. One-minute preceptor and SNAPPS for clinical reasoning: a systematic review and meta-analysis. Intern Med J. 2023. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36625402/
12. Flores-Cohaila JA, Vizcarra-Jiménez SF, Bermúdez-Peláez MF, et al. Effects of SNAPPS in clinical reasoning teaching: a systematic review with meta-analysis of randomized controlled trials. Diagnosis (Berl). 2024. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38446132/